有些异常分娩经积极正确的产程处理而转为顺产;但有些正常分娩因素转化为异常因素,却因疏忽预防和处理而造成不同程度的母儿损伤,临床上屡见不鲜,应提高警惕,切忌掉以轻心。
一、正常分娩期仍存在损伤因素
1.分娩期母儿机体发生复杂的生理变化,严重时并发病理现象;当产妇焦虑、恐惧、疼痛等不适时,则影响情绪及进食;因频频用产力,消耗大量体能;不断增强的产力和宫缩使心血管系统发生血流动力学改变;胎儿在产力的推动下,产道被动扩张,胎头在骨盆与产道的相互挤压中下降,有时也会出现损伤。
2.正常分娩因素在动态的产程变化中,有可能转变为异常分娩因素。例如,产妇不正确用力则造成产程进展缓慢。因产力欠佳,胎儿俯屈不良转为异常胎位;过期妊娠胎头超常硬化而可塑性差,不适应骨产道而导致相对头盆不称,胎儿下降困难,使产程受阻。
3.会阴、阴道裂伤:当胎先露越过阴道口时,会阴及阴道壁极度伸展扩张,助产士指导用力方法,保护会阴,避免产妇随意移动臀部或用力不当,导致胎儿损伤及会阴、阴道裂伤。
4.胎儿骨折:臀先露若以正确方式在合适的时机完成外倒转,或以正确助产手法娩出胎儿身躯及肢体,可预防骨折。
5.新生儿窒息:当胎儿娩出后,应以仰卧位头部轻度仰伸安放新生儿,及时吸净其口、鼻、气管的分泌物及羊水,防止窒息及吸入肺部等。
6.产后出血:产后清除产道内全部血块,观察及加强宫缩,预防产后出血及感染。
二、分娩与神经损伤
在我国现代产科,关于产妇在分娩期的神经损伤的报道不多见,国外文献却有许多相关的报道。事实上,妊娠期和分娩期都有可能发生周围神经和神经干损伤,损伤可能由于胎头的压迫、产钳的使用、产妇分娩时下肢腿架安放不当,产妇截石位时双腿过度屈曲、外展、受挤压,血肿,剖宫产手术创伤等原因,并有无创伤原因可查的情况存在。
分娩期常见的神经压榨综合征有:感觉异常性股痛、股神经病、腰骶神经丛病(产后足下垂)较常见;闭孔神经病并不多见。
诊断主要靠查体、MRI(磁共振成像)可显示去神经肌肉信号增强,由此鉴别病变在何阶段神经或神经根,查找有无压迫,有无去髓鞘证据,并请神经专科医师会诊。
与分娩后神经损伤相关的因素有:初产妇、第二产程延长、产钳或负压吸引助产。
常见产科神经损伤有以下几种。
(一)股外侧皮神经损伤
股外侧皮神经来自L2、L3神经前支的后股,在腰大肌中分外侧缘穿出,斜向外下方,经髂肌前面,于髂前上棘内下方穿经腹股沟韧带深部至股部分为两支,前支分布于大腿前外侧,直至膝关节的皮肤;后支穿出阔筋膜,分布于大转子至大腿中部的皮肤。股外侧皮神经在腹股沟韧带易受卡压。
1.股外侧皮神经损伤临床表现 以股外侧刺痛、灼烧、麻木和感觉异常为主要表现,故又称感觉异常性股痛。
2.股外侧皮神经损伤的常见病因
(1)产前因素:妊娠、肥胖。
(2)分娩过程中:截石位时双腿过度屈曲、挤压、产妇主动用力时间过长使腹内压增加、长时间固定体位(分娩镇痛产妇)。
(3)剖宫产手术横切口过大、切口过度牵拉。
3.股外侧皮神经损伤的恢复 感觉异常性股痛的症状具有自限性,大多可自行缓解,产后应避免长时间站立,避免穿紧身衣裤,可适当进行按摩促进舒适。
(二)股神经损伤
股神经是腰丛最大的分支,由L2～4脊神经前支后股组成,起始于腰大肌背面,自腰大肌外侧缘穿出,沿髂肌前方下行,经腹股沟韧带终点稍外侧进入股三角。在股三角内分出肌支支配股四头肌、耻骨肌、缝匠肌;关节支支配髋关节、膝关节;皮支分布于大腿前侧。
1.股神经损伤临床表现 产妇产后往往表现为髂腰肌及股四头肌肌力减弱,患者坐位不能伸腿,直腿伸髋试验阳性,屈髋、屈膝无力,膝反射减弱或消失;腹股沟区或股前区感觉障碍。多数患者为一侧股神经损伤,部分表现为双侧损伤。
2.股神经损伤常见病因 分娩时产妇截石位腿过度屈曲、外展使股神经于腹股沟韧带内受挤压至缺血损伤;同时过度的外旋、外展使股神经髂腰段过度伸展、拉伸。有尸检研究显示股神经髂腰段血供较股神经其他部分供血少,因此股神经过度拉伸时在髂腰段易受髂腰肌筋膜挤压。
3.股神经损伤常见病因 初产妇、第二产程延长、头盆不称或难产、胎头过大、胎儿过大都是造成股神经损伤的直接因素。但也有学者提出质疑,依照股神经的解剖走行,股神经并未下行进入真骨盆,因此其认为胎儿或胎头不可能成为压迫股神经的因素。此外,手术损伤、自动拉钩的牵引也是股神经常见的损伤原因。
4.股神经损伤的恢复 产后股神经损伤具自限性,通常于产后数周或数月内自愈。
(三)腓总神经损伤
腓总神经是坐骨神经在腘窝上角处除胫神经外的又一分支,较胫神经细小,斜向外下侧,延腘窝上外侧缘、股二头肌的内侧下降,至腓骨头向后并绕过腓骨颈,于腓骨长肌深处分为腓浅神经、腓深神经两终支支配小腿前部肌肉及外侧和足背皮肤感觉(图3-7)。由于腓总神经绕行腓骨颈处位置表浅,且与骨膜紧贴,故腓总神经在此处易受损伤。
1.腓总神经损伤临床表现 多为患者单侧足下垂、小腿外侧和足背麻木或感觉缺失。
2.腓总神经损伤病因 由于腓总神经在腓骨颈处易受损伤,因此,产妇截石位时腿架放置不当、分娩过程中医务人员施压于产妇双膝协助产妇向下用力都有压迫腓总神经造成损伤的可能。
3.腓总神经损伤 腓总神经损伤症状可永久存在,但大多数患者症状可于6个月内缓解或消失。
(四)闭孔神经损伤
闭孔神经起源于L2～4脊神经前支,在腰大肌内侧下行至小骨盆侧壁,穿闭膜管至股内侧部,支配股内收肌群和闭孔外肌。
1.闭孔神经损伤临床表现 闭孔神经损伤时患侧大腿不能内收、内旋、屈曲,并出现股内侧皮肤感觉障碍。
2.闭孔神经损伤原因
(1)截石位使闭孔神经离开闭孔时成角加重。
(2)闭孔神经进入小骨盆,沿骨盆侧壁前行,在穿越骨盆边缘时易受胎头挤压或产钳损伤。
(3)阴部神经阻滞造成血肿,血肿导致包裹其中的闭孔神经的挤压损伤。
(五)脊神经根损伤
1.脊神经根损伤的临床表现 下肢出现相应节段感觉异常、疼痛、麻痹、运动障碍、甚至截瘫等症状。
2.脊神经根损伤病因 椎管内麻醉、椎间盘突出、破裂、妊娠期激素水平改变、脊柱负重增加、脊柱因隆起腹部而发生的强迫体位都是造成椎间盘突出及破裂的诱因;蛛网膜炎、脊髓或硬膜外肿瘤、外伤、感染、肌痉挛。
图3-7 腓总神经
(六)足下垂
腰骶干损伤、坐骨神经损伤、腓总神经损伤均可造成足下垂。患足呈下垂、内翻状,不能主动背屈、外翻,小腿外侧和足背皮肤感觉减退或消失。足下垂的病因如下。
1.腰骶干神经损伤:胎儿巨大、胎儿先露异常、产钳助产、产妇骨盆形态异常都是造成腰骶干神经损伤的直接因素。
2.坐骨神经损伤:发病机制不清,有学者认为与截石位时神经过度牵拉,以及截石位的妇产科手术操作有关。
3.腓总神经损伤。
(七)护理措施
1.避免产妇长时间的膀胱截石位,可采用较舒适的产床,双腿给予足够的支撑,不可长时间固定一种姿势,避免腿部过度屈曲、外展、施压、捆绑等。
2.对于实施分娩镇痛的产妇,助产士也要协助产妇活动下肢,避免强迫体位。
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