每名新生儿都是在准父母的期盼中降生,无论是新生儿的父母或是看护产程的医务人员,都希望新生儿出生后能平安的过渡,产房中每一声婴儿的啼哭,都让人那么激动和幸福,这哭声预示着新生命有一个良好的开端。但是,胎儿在娩出过程中有时充满了危险。出生时,从胎儿到新生儿需要立即进行生命中最大的一次生理调整,大部分新生儿能够很好地完成生理调整,但少数新生儿需要我们的一些帮助才能顺利地来到这个世界上。虽然需要帮助的新生儿不多,但是如果这些新生儿没有得到及时的正确的复苏,所造成的后果有时是非常严重的,甚至危及生命。全世界每年约有400万新生儿死亡,其中23%的新生儿死于出生时窒息,因此助产人员要掌握新生儿窒息复苏技术,并在需要时熟练应用,改善窒息儿的预后,保证新生儿的安全。
一、新生儿出生时发生的生理变化
从胎儿到新生儿,新生命要完成一系列的适应性变化。孕期中,胎儿成长发育的氧气和养分由母体通过胎盘输送,因此胎儿不需要呼吸得到氧气,胎肺的肺泡中充满了羊水。流经胎肺的血液很少,肺小动脉处于收缩状态。右心室的血液由于无法进入肺而通过主动脉分流。
出生后,新生儿要完成自己供氧。脐动脉收缩、脐静脉关闭,以及脐带的结扎,提高了新生儿的体循环压力。新生儿呼吸使得肺泡内的液体被挤压到周围的组织,通过吸收进入肺淋巴组织中,肺泡内空气代替了液体,氧气弥散到肺泡周围的血管中。由于肺泡的充气和氧含量增加,肺组织中的血流增加,肺血管扩张,有充足氧含量的血液被输送到新生儿的全身,新生儿完成了正常的过渡。产程中,子宫规律的收缩,产道温柔的挤压,以及新生儿出生后的大声啼哭,都会帮助胎儿肺部的液体排出和肺泡的扩张。
影响新生儿正常过渡的因素如下。
1.出生后新生儿没有有力的呼吸(或大声啼哭),导致通气不足。
2.新生儿失血造成低血容量。
3.肺小动脉不能扩张。
二、造成新生儿窒息的相关因素
1.产前因素 孕期中孕妇有合并症(糖尿病、妊娠高血压疾病、慢性高血压)、妊娠晚期出血、感染、合并内科疾病(心脏病、肾病、甲状腺疾病、肺病等)、羊水异常(过多、过少、胎粪污染)、胎膜早破、高龄初产、胎儿慢性缺氧、过期妊娠、多胎妊娠、胎动异常、孕妇年龄<16岁等。
2.产时因素 分娩过程中产妇使用全身麻醉药、早产、急产、胎位异常、胎膜早破时间过长、产程停滞、巨大儿、子宫强直收缩、分娩前4h使用过麻醉药、胎儿宫内窘迫、羊水胎粪污染、胎盘早剥、前置胎盘、手术助产(产钳、电吸)等。
助产士在观察产程中,要能识别产妇是否存在高危因素,有异常时通知医师及时纠正处理,做好抢救新生儿的人员、仪器设备和药品的准备。同时,一些产前和产时没有高危因素的产妇分娩后,新生儿有时也需要复苏。因此,每一次分娩都应该有经过新生儿窒息复苏培训的助产人员在场,一旦新生儿出现窒息症状,复苏技术能够立即实施。
新生儿窒息复苏中应遵循的步骤:新生儿窒息复苏按照ABC步骤进行,在进行每一步骤之前都要对新生儿进行评估,根据评估结果决定下一步实施何种措施。
三、新生儿窒息复苏流程的改变
下文所述为新生儿窒息复苏第6版教程中的复苏流程改变。
1.快速评估:快速评估由4项变为3项,去掉羊水胎粪污染评估一项,将羊水胎粪污染的评估放到初步复苏的“清理气道”中。如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑制,肌张力低下和(或)心率<100/min(即无活力),应即刻气管插管吸引胎粪。
2.初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸(喘息是在缺氧和缺血的情况下出现的一系列单次或几次深的呼吸,它表示新生儿有严重的神经和呼吸抑制),或心率<100/min,应立即给予正压通气辅助呼吸,同时用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和血氧饱和度。
3.发绀的处理:初步复苏后如心率、呼吸正常,仅有发绀,不再评估肤色及常压给氧。研究证明新生儿出生后由宫内到宫外的正常转变,血氧饱和度由大约60%(正常宫内状态)增加至90%以上需要数分钟时间,因此,新生儿出生后的头几分钟可以有轻微的发绀,会自行恢复,不必给氧。
4.出生后1～10min有相应的氧饱和度目标值。
如果新生儿有呼吸,心率>100/min,但有呼吸困难,持续发绀,给予清理气道、血氧饱和度监测,可给予持续气道正压通气(CPAP),特别是早产儿。
正压通气后如心率<100/min(>60/min),给予矫正通气步骤。
5.关于给氧的建议:新生儿窒息低氧造成组织损害,过多的氧也对新生儿有害。为防止氧浓度对新生儿的危害,新指南提出应用脉搏氧饱和度仪和空氧混合仪。可对足月儿用21%的氧复苏,然后用氧饱和度仪进行指导,用空氧混合仪调整给氧的浓度,达到正常分娩的足月新生儿的标准氧饱和度。如果复苏开始用低于100%的氧,出生后90s没有改善,给氧尝试应当加到100%的纯氧。很多<32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度,建议应用空氧混合仪并在脉搏氧饱和度的指导下进行调整。开始用稍高于空气的氧浓度(30%～40%),然后用氧饱和度监测值做指导,用空氧混合仪调整给氧浓度,使达到正常新生儿的标准氧饱和度,这样可避免血氧过高和血氧过低。
6.有效正压通气30s后,如心率持续<60/min须做胸外按压。当开始胸外按压时,给氧浓度增加至100%,然后在脉搏氧饱和度仪的指导下调整氧浓度使氧饱和度达到目标氧饱和度值。研究指出,为恢复冠状动脉灌注压,胸外按压应持续45s或更长。因此在建立了协调的胸外按压和人工通气后,要在至少45～60s或以后才能够短时间停下来测定心率。2010年指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3∶1.如果已知心搏骤停是由心脏原因引起,可考虑胸外按压与人工通气的较高比例(15∶2)。
7.肾上腺素应用:患儿的心肌可能缺氧时间过长,以致在灌流富氧血液后心肌也不能有效收缩,给予肾上腺素刺激心脏可能对患儿有益。脐静脉给药是首选途径。推荐新生儿静脉剂量是1∶10 000溶液0.1～0.3ml/kg(相当于0.01～0.03mg/kg),有证据证明较大剂量可导致脑和心脏损害。静脉给药时应用0.5～1ml生理盐水冲洗,确保药物到达血液(图4-1)。
当静脉通路正在建立或没有条件做静脉插管时可考虑自气管导管给药,但要加大剂量,给1∶10 000溶液0.5～1ml/kg(相当于0.05～0.1mg/kg),给药后给几次正压通气促进药物弥散吸收。
图4-1 新生儿复苏流程
(引自2010美国心脏学会、儿科学会,2010,126:1400-1413)
8.对早产儿复苏给予特别关注:新指南对早产儿的复苏和复苏后处理提出了更高的要求。极低出生体重(<1500g)的早产儿可采取塑料膜保温,出生后不擦干,将躯干四肢放于塑料膜中,头部在外。早产儿肺发育不成熟,复苏时吸气峰压不可过高(20～25cm H 2 O),要有恒定的吸气峰压及呼气末正压。由于早产儿脑生发层基质的存在,易造成脑室内出血,因此要注意:操作要轻巧;要监测血压,保持颅压稳定;避免过高的气道压力;避免输液速度过快;避免使用高渗药物。早产儿对高动脉氧分压非常敏感,易造成氧损害,因此须规范用氧,限定用氧浓度、时间、进行血气及经皮氧饱和度的监测及定期随访。早产儿肝发育不成熟,围生期窒息更易发生低血糖症。窒息后的低血糖加重脑损伤,因此一定要监测血糖,维持血糖在正常水平。
四、复苏需要的人员、设备、物品和药品
(一)复苏的人员准备
对每一位出生的新生儿都要做好复苏的准备,因为有时新生儿窒息是不能预料的。因此,每次分娩都应当至少有一名经过新生儿窒息复苏培训,掌握复苏技能的人员在场,如果产妇存在高危因素或估计复苏情况复杂,应请更多的人员到场(其中包括儿科医师、产科医师、助产士等)。
(二)复苏的环境准备
产妇分娩时室温应调节到26～28℃,胎儿娩出前提前打开辐射台预热(足月儿温度设定在28～30℃,早产儿32～34℃,或根据儿科医师指示),同时应预热擦干和包裹新生儿的毛巾。关闭门、窗、空调(冷气),减少空气对流。
(三)复苏的设备
空氧混合仪、脉搏血氧饱和监测仪、T-组合复苏器、低压吸引器、吸氧装置、喉镜、复苏气囊、喉罩气道等。
(四)复苏的物品和药品
一次性物品:各种型号空针(1ml、2ml、5ml、10ml、20ml、30ml、50ml等)、气管插管(内径为2mm、2.5mm、3mm、3.5mm、4mm)、胎粪吸引管、吸球或吸痰管、吸氧管、胃管、胶布、剪刀等。
药品:10ml生理盐水1支、100ml生理盐水1瓶(袋)、盐酸肾上腺素1支。
上述设备、物品、药品应在每位产妇分娩前提前准备好,而且所有设备应处于完好状态;物品为无菌一次性使用;药品在有效期内。助产士在准备物品时应对复苏器械做检查:复苏气囊减压阀是否在工作状态、气囊是否破裂、活瓣是否有粘连或漏气;喉镜的电池是否安装,灯泡亮不亮,有没有旋紧;低压吸引器是否能达到吸引标准。
助产士应养成按顺序检查设备、物品、药品的习惯,避免准备物品时因杂乱无章造成遗漏影响复苏时使用(表4-1)。
表4-1 复苏设备、物品、药品检查顺序
(续 表)
五、助产士在新生儿窒息复苏中的作用
助产士作为分娩现场的人员,应该严密观察产妇的产程进展,评估产妇是否有高危因素存在。在观察产妇待产过程中及时发现异常情况,观察到异常情况时,如母亲生命体征、宫缩、产程进展、胎位、胎心、羊水等异常,应及时通报医师处理,并做好新生儿窒息复苏的准备(调节室温,复苏物品、药品到位并检查是否在功能状态,打开辐射台提前预热)。安抚产妇,简洁地向产妇和家属说明胎儿情况和处理方法,同时通知儿科医师提前到场,主动向儿科医师介绍产妇的情况。新生儿娩出后,给予初步评估和初步复苏步骤,如果新生儿有正压通气的指征,给予气囊正压通气。再次评估后有胸外按压的指征,可以与医师配合进行胸外按压。需要气管插管时协助医师选好合适的气管插管。需要给予药物时,遵医嘱准备药物和给药。助产士的工作重点在产程观察、物品准备、新生儿初步复苏、配合医师操作、遵医嘱给药等项目上。
六、有关早产儿
遇到发生早产时,更应做好充分的复苏准备,因早产儿更危险。早产儿与足月儿有着以下不同。
1.肺发育不成熟,肺泡缺乏表面活性物质,可能会导致通气困难。
2.出生后体位常呈外展状,加之表皮薄、体表面积大、皮下脂肪少,造成产热少、散热快而致体温丢失。
3.大脑发育不完善,加上脑血管脆弱,易出血,造成呼吸困难。
4.出生时容易受到感染。
5.肌张力低,可能自主呼吸困难。
6.血容量少,一旦发生失血,易造成低血容量。
7.复苏时用氧不当易造成用氧过度的损害。
因此,如果有早产的孕妇即将分娩,助产士除了严密观察产程,注意胎儿情况以外,在早产儿出生之前应提前通知有复苏技术的儿科医师到场准备抢救和指导用药。助产士根据早产儿孕周准备相关环境、设备、物品和药品。
七、新生儿窒息复苏知识和技能
复苏流程按照:A建立通畅的气道;B建立呼吸;C建立正常的循环;D药物治疗。其中为新生儿开放气道和给予通气是复苏中最为重要的部分,大部分新生儿窒息时在实施了ABC复苏步骤后就能恢复正常,很少再需要用药。
在复苏过程中应始终遵循评估、决策、实施步骤的循环。
(一)初步评估
新生儿出生时,接产的助产士或负责复苏的人员应评估以下问题(用3～5s完成)。
1.孕周:是否是足月(单胎?多胎?)。
2.羊水性质(清亮?粪染?)。
3.有无呼吸或哭声(哭声好?没有呼吸或只有喘息?)。
4.肌张力情况(肌张力好?肌张力差?)。
(二)建立通畅的气道
A——又称复苏的最初步骤,用30s完成,其中包括3～5s的初步评估。
初步复苏包括:保持体温,摆正体位,清理气道,擦干全身,重新摆正体位,给予触觉刺激。
1.保暖(保持体温) 助产士将新生儿初步断脐后放在辐射保暖台上(新生儿辐射台应提前预热。初步断脐是指用两把止血钳将脐带血流阻断后,将脐带剪断,新生儿一侧脐带长度保留10cm左右)。
2.摆正体位
(1)接生者可以在胎头娩出时,用手将口鼻中的大部分黏液挤出,清理鼻腔黏液时应两侧鼻孔交替进行。
(2)初次断脐:在距离新生儿脐轮10cm左右剪断脐带。
(3)将新生儿移至辐射台上,使其仰卧。使用肩垫(肩垫高2～3cm即可)帮助抬高肩部,将新生儿颈部轻度仰伸呈“鼻吸气状”,使呼吸道通畅(该体位使新生儿咽后壁、喉、气道呈一直线)。
3.清理呼吸道 黏液多的新生儿,则应把头部转向一侧,使黏液积聚在口腔一侧,并尽快吸出。吸引黏液时,顺序为先清理口腔后清理鼻腔,以免刺激新生儿呼吸,将羊水或黏液吸入肺部。吸引的负压和吸引管插入的深度都要适度。用吸引管吸引时要边吸边转动吸管,以避免吸管持续吸在一处气道黏膜上造成损伤。用吸球者,应先捏瘪吸球排出球腔内的空气再放入口腔或鼻腔吸引,这样可避免气流把黏液推入气道深部。用电动吸引器时,应使用新生儿专用低压吸引器,最大负压应不高于100cm H 2 O,负压过高易致新生儿气道黏膜损伤。
对于羊水有胎粪污染的新生儿,应在胎头娩出产道时即用手法将胎儿口鼻中的黏液挤出,待新生儿全身都娩出后,迅速初次剪断脐带置于保暖台上,再次用手挤口鼻黏液。如新生儿开始大声啼哭,呼吸有力;四肢活动,肌张力好;心率>100/min,表明新生儿有活力(新生儿有活力的定义为:哭声响亮或呼吸好,肌张力好,心率>100/min),则新生儿不需特殊处理,常规给予清理呼吸道即可。反之,新生儿无活力[新生儿呼吸抑制,肌张力低下和(或)心率<100/min,即新生儿有活力的定义中任何一项被否定时称之为无活力],负责新生儿复苏的儿科或产科医师应立即用新生儿喉镜暴露气管,使用一次性气管插管吸净呼吸道羊水和胎粪,减少胎粪吸入综合征的发生,然后再继续下一步操作。
4.迅速擦干 待吸净气道羊水或黏液后,用事先预热的毛巾迅速擦干新生儿全身羊水、血迹,注意将头部擦干(新生儿头部大,头发湿漉更易造成体温快速散失),并撤掉湿毛巾。
5.重新摆正体位 在撤掉湿毛巾时,新生儿的体位有可能变动,应重新摆正体位(新生儿仰卧,头部轻度仰伸——鼻吸位)。观察新生儿是否有呼吸或哭声。如果此时新生儿仍没有哭声或呼吸,给予触觉刺激诱发呼吸。
6.触觉刺激 新生儿被擦干刺激以后仍没有呼吸或哭声时,可给予触觉刺激诱发呼吸。安全和适度的触觉刺激方法有以下两种。
(1)操作者用一只手轻柔地在新生儿背部或躯干或四肢轻轻地摩擦。
(2)轻弹或轻拍足底。
新生儿大声啼哭,表示呼吸道已通畅,诱发呼吸成功。
上述步骤又称新生儿初步处理,应在30s内完成。初步处理完成后,应对新生儿进行再评估,评估内容为:呼吸、心率。
7.常压给氧 如果新生儿给予触觉刺激诱发呼吸成功,就进行常规护理。若新生儿有呼吸,但躯干皮肤发绀,应观察数分钟左右,如没有改善应给予常压吸氧,氧流量调节到5L/min。对于触觉刺激2次无效者(不能诱发新生儿呼吸),应立即改用气囊面罩复苏器进行人工呼吸(正压通气)。复苏时短期常压给氧者,可用鼻导管给氧,氧流量以5L/min为宜。长时间给氧者,氧气要预热并湿化,以防止体温丢失和气道黏膜干燥,有条件者应监测新生儿血氧饱和度情况。
8.初步复苏步骤流程 评估→保暖→摆正体位→清理气道→擦干→触觉刺激→常压吸氧(必要时)。
(三)建立呼吸
B——气囊面罩、T-组合复苏器或气管插管下正压通气,30s完成。
1.正压通气的指征 新生儿在给予初步处理后,仍然没有呼吸(喘息时应视为没有呼吸)或心率小于100/min。
出现正压通气的指征时,抢救人员应立即进行正压通气(助产士可以做此操作),同时其他人员将脉搏血氧饱和度仪的传感器安放在新生儿右手腕上(此处接受动脉导管前主动脉的血,动脉导管后主动脉的血可能混合由肺动脉经由主动脉来的低氧血流)。
2.正压通气设备
(1)自动充气式复苏气囊组成:由面罩(有不同大小,使用时可根据新生儿体重及孕周选择)、气囊、储氧器、减压阀组成。助产士准备复苏气囊时,应检查减压阀是否在工作状态。
(2)T-组合复苏器:该装置需要压缩气源。吸气峰压和呼气末正压可以手工调控。呼吸是由操作者的手指交替打开和关闭装置(与面罩或气管导管连接)的T形管上方的开口来控制的。
3.面罩的安置 操作者位于新生儿的头侧或一侧,新生儿头部轻度仰伸,即“鼻吸位”使气道通畅。操作者右手持复苏气囊,面罩放置时按下颏、口、鼻的顺序放置,注意解剖形面罩要把尖端放在鼻根部。操作者一手拇、中指呈C形环绕在面罩边缘帮助密闭,其余手指注意不要压迫颈部致使气道受阻,另一只手挤压气囊。操作者将面罩紧贴患儿面部形成密闭的空间,但不可过分用力压紧面罩,致使新生儿体位改变和眼部、面部受压损伤。面罩放置正确后,即可挤压气囊加压给氧。加压给氧时,要注意观察患儿的胸廓有无起伏。
(1)若挤压气囊,胸廓随之起伏,说明面罩密闭良好,此时两肺可闻及呼吸音。如果胸廓抬高呈深呼吸状或听到减压阀开启的声音,则说明充气过量,应减轻挤压气囊的力度,以防大量气体进入新生儿肺泡内造成破裂,发生气胸。气囊面罩加压给氧一段时间后,如观察到患儿上腹部隆起,是气体进入胃内所致,应置胃管将胃内气体、液体抽出,防止因胃膨胀使膈肌抬高挤压胸腔,造成通气困难【知识扩展1】。
(2)若挤压气囊,患儿胸廓起伏不明显,应检查原因。可能的原因有:①面罩密闭不严,挤压气囊时感觉有气体从固定面罩的手下漏出;②新生儿体位不当(不是鼻吸位——头部轻度仰伸);③口鼻内有羊水或黏液阻塞,导致气道受阻;④新生儿口未张开;⑤按压气囊的压力不足。上述步骤又称矫正通气步骤,字母缩写词MRSOPA。
4.挤压气囊的速率与压力 气囊正压通气的速率为40～60/min,与胸外按压配合时速率为30/min,首次呼吸所需压力为30～40mm Hg,以后挤压气囊的压力为15～20mm Hg。注意:为很好地控制正压通气的频率,操作者应大声计数(大声数1、2、3,当数到1时,按压气囊,数到2、3时,松开气囊)。如果使用T-组合复苏器,应在操作之前根据新生儿情况(足月还是早产)设定最大气道压、PIP(吸气峰压)和PEEP (呼气末正压)【知识扩展2】。T-组合复苏器给予流量控制和压力限制,只有当压缩气源的气体进入时才能工作。
5.气囊面罩正压通气后评估与插入胃管 实施30s后,必须对新生儿状况进行评价,评价内容:心率(这时脉搏血氧饱和度仪因时间短还未显示数据,固定安装后约1min显示)。若心率>100/min,皮肤红润且有自主呼吸,可停止加压给氧,并给予触觉刺激使其大声啼哭。若心率低于第一次评估次数,根据血氧饱和度监测指导用氧,应给予矫正通气
【知识扩展3】。
矫正通气步骤完成后再通气30s,再次评估心率和血氧饱和度监测值。
若心率<60/min,血氧饱和度低于标准值,则须继续正压通气,并同时增加心脏按压(须双人配合完成)。
使用面罩正压通气超过数分钟时,应插胃管吸净胃内容物,并保留胃管至正压人工呼吸结束。插入胃管的长度为:从新生儿鼻梁部至耳垂再至剑突和脐之间连线中点的距离。胃管插入后用20ml注射器吸净胃内容物,取下空针将胃管用胶布固定在新生儿面部,保持胃管外端开放,以便进入胃内的空气继续排出。
6.正压通气的流程
(1)初步复苏后新生儿没有呼吸或心率<100/min。
(2)给予正压通气(使用气囊面罩或T-组合复苏器)30s。
(3)给予矫正通气步骤,再正压通气30s。
(四)建立正常的循环
C——胸外按压。
胸外按压必须与正压通气有效配合,正压通气应在气管插管下进行。助产士协助医师进行气管插管,之后将复苏气囊连接在气管插管上。
1.胸外按压的指征 经过30s有效的(矫正)正压通气后,对新生儿进行评价,评价内容同上。新生儿如心率<60/min时应在实施正压通气的同时实施胸外心脏按压。
2.胸外按压的方法 胸外按压时新生儿仍须保持头部轻度仰伸“鼻吸位”。操作者可位于新生儿一侧,站在能接触到新生儿胸部并能正确摆放手的位置,同时不干扰另一位复苏者的正压通气即可。按压部位在胸骨下1/3处,即两乳头连线与剑突之间(避开剑突),按压深度为新生儿前后胸直径的1/3。按压手法有拇指法和双指法两种。
(1)拇指法:操作者用双手环绕新生儿胸廓,双手拇指端并排或重叠放置于胸骨下1/3处,其余手指托住新生儿背部,而且拇指第一指关节应稍弯曲直立,使着力点垂直于胸骨。
(2)双指法:操作者用一只手的中指和示指或中指和环指,手指并拢指端垂直向下按压胸骨下1/3处,另一只手放在新生儿背部做支撑。
(3)按压频率:每按压3次,正压通气1次,4个动作为1个周期,耗时2s,故1min内做120个动作,其中90次胸外按压,30次正压通气。胸外按压与正压通气的比例为3∶1。
胸外按压注意事项:要有足够的压力使胸骨下陷达前后胸直径1/3,然后放松,放松时用力的手指抬起,但不离开胸壁皮肤,否则每次按压都需要重新定位,不仅耗时,而且按压的深度、速率和节律不易掌控。
胸外按压与正压通气相配合时,由胸外按压的人员大声计数,负责正压通气的人员进行配合。负责胸外按压的人员大声计数:“1、2、3,吸”。数到:“1、2、3”同时给予3次胸外按压,当说到“吸”时,负责胸外按压的人手抬起使胸壁回弹,但手指不离开皮肤,负责正压通气的人同时挤压气囊给予一次正压通气,两人须默契配合。
评估:有效的胸外按压和正压通气实施45s后,应对新生儿情况进行评价(评估内容同前),以决定下一步的复苏该如何进行。
观察血氧饱和仪上显示的心率及血氧饱和度数值(如果没有安置脉搏血氧饱和度仪,可用听诊器测心率,为节约时间,每次听心率6s)【知识扩展4】,当心率已达60/min以上时,胸外按压可以停止,正压通气仍须继续。若心率仍<60/min,心脏按压和正压通气应继续实施,同时给予肾上腺素(遵医嘱给药)。心率达到100/min或以上,新生儿又有自主呼吸,应停止正压通气,根据血氧饱和度仪监测的数值决定是否常压给氧。助产士应观察复苏进展,估计需要给药时应提前将肾上腺素配成1∶10 000浓度做好给药准备【知识扩展5】。
3.胸外按压的流程 初步复苏实施30s,评估:无呼吸或心率<100/min➝正压通气30s,评估:心率仍然无改善或继续下降➝矫正通气30s后,评估:心率<60/min➝正压通气加心脏按压45s。
(五)复苏后的护理
新生儿经过复苏,生命体征恢复正常以后仍有可能恶化,应给予严密观察和护理。
护理分为:常规护理、观察护理、复苏后护理。
1.常规护理 新生儿出生前没有危险因素,羊水清、足月,出生后正常过渡或只接受了初步复苏步骤就能正常过渡者,可将新生儿放在母亲胸前进行皮肤接触,并继续观察呼吸和肤色以及反应情况。
2.观察护理 新生儿出生前有危险因素,羊水粪染、出生后呼吸抑制、肌张力低、皮肤发绀,新生儿经过复苏后应严密观察,经常评估生命体征,必要时转入新生儿室进行心肺功能和生命体征的监测。病情稳定后,允许父母去探望、抚摸和搂抱新生儿。
3.复苏后护理 应用正压人工呼吸或更多复苏措施的新生儿需要继续给予支持,他们有再次恶化的可能,应转送到新生儿重症监护室。复苏后护理包括:生命体征、血氧饱和度、心率、血压等监测。
气管插管的指征:需长时间正压通气、气囊面罩正压通气无效或效果不佳、需要胸外按压、需要气管内给药及可疑膈疝者。
(六)新生儿窒息复苏部分知识扩展
【知识扩展1】胃管插入长度测量
由新生儿鼻梁到耳垂然后到剑突与脐之间的中点。使用8F胃管,量好后可在胃管上做一个标记,然后进行插管,确保胃管插入胃中(不能过浅,也不能超出胃部)。胃管经口腔插入,鼻腔用来通气。置好胃管后要尽快恢复通气。插入胃管到预期长度,迅速连接20ml空针,轻轻地将胃内容物抽出。确认抽吸干净后,取下注射器,胃管的口保持开放,使胃内的空气能够继续排出。用胶布将胃管固定在新生儿的面颊部,保证胃管不因继续正压通气而被拉出。胃管应选择合适大小,太大的胃管因需要保留,继续正压通气时可能因为胃管影响而密闭不严,太细的胃管可能影响黏稠的胃内容物吸出,造成堵塞。
【知识扩展2】T-组合复苏器
应用前应提前做好准备,并按照新生儿的孕周大小提前调好压力。T-组合复苏器需要压缩气源,有一个可调节的气流控制阀,调节所需要的持续气道正压,或有一个可调节的气流控制阀,调节所需要的吸气峰压和呼吸末正压。需要连接面罩并与新生儿面部紧密接触,可用于21%～100%氧的常压给氧。
优点:压力恒定;可靠地控制吸气峰压和呼气末正压;可以用于常压给氧;操作者不易疲劳。
缺点:要求有压缩气源;需要事先设定压力;在复苏过程中,改变压力需要停止正压通气,调节好后进行;有吸气时间过长的风险。
【知识扩展3】矫正通气(MRSOPA)
在经过30s的正压通气后,评估新生儿心率没有改善或仍<100/min时,应进行矫正通气(表4-2)。
表4-2 矫正通气的步骤与操作
【知识扩展4】新生儿出生后导管前氧饱和度的目标值(表4-3)。
表4-3 新生儿出生后1～10min的氧饱和度值
【知识扩展5】肾上腺素给药剂量
给药途径不同,剂量不同,但肾上腺素浓度都为1∶10 000。
1.通过气管插管内给药 按照每千克体重0.5～1ml,如3000g的新生儿气管插管内给予肾上腺素的剂量为1.5～3ml。
2.脐静脉给药 按照每千克体重0.1～0.3ml,如3000g的新生儿脐静脉内给予肾上腺素的剂量为0.3～0.9ml。给药速度为快速给药。
八、助产士在新生儿窒息复苏培训中的问题与应对
助产士作为产程观察者、产妇的照顾者、新生儿护理者,应该熟练掌握新生儿窒息复苏技术,以便对胎儿出生时出现的窒息,能够立即应用新生儿复苏技术开始复苏。助产士不仅应注意新生儿窒息复苏理论的学习,更应该注意操作技能的掌握。因此,助产士应该注重平时的培训和训练,多在模型上进行操作练习,做到新生儿窒息复苏流程烂熟于心,技术娴熟。临床工作中遇到的新生儿严重窒息比较少,但复苏被延迟进行或错误执行会给新生儿预后带来严重后果,因此每年助产士都应进行复训,便于知识和技能的巩固、更新。
新生儿窒息复苏流程分为ABCD步骤,这四部分在抢救过程中环环相扣,只有严格地按照复苏的流程进行才能使新生儿复苏成功的概率增加。
以往我们在培训学员的过程中发现学员容易出现一些操作错误,这些错误可能在实际抢救中导致严重的后果,因此在培训中注意强化错误的纠正练习,使学员在模拟情形中进行正确的操作,强化正确的操作方法和技巧。
(一)物品准备中容易被忽视的问题和对策
1.容易出现的问题 每一个新生儿在降临人世时都可能出现问题,最严重的问题就是窒息。在新生儿窒息复苏流程中为新生儿通气是最有效的措施。增加通气最常用和简便的方法是应用气囊面罩或T-组合复苏器进行正压人工呼吸,为保证使用时新生儿安全,气囊面罩复苏器安装有减压装置,又称安全阀,当操作者挤压气囊用力过大(超过40cm H 2 O)时,减压阀弹起将一部分气体泄出,不至于因操作者按压压力过大造成新生儿肺泡破裂,甚至发生气胸。因此,要求使用前检查安全阀是否在工作状态。绝大部分受训者在复苏物品准备中,重视了复苏气囊是否配件完整、有无裂痕、破损等,而没有有效地、明确地检查安全阀是否在工作状态。
2.解决对策 针对此问题,在新生儿窒息复苏物品准备阶段重点强调安全阀的检查,示教给受训者简单有效的方法:操作者右手持握复苏气囊,将氧气输出端放在左手上,并密闭,右手挤压气囊给予一个冲击力(压力超过40cm H 2 O),告诉受训者听到“吐噜,吐噜”的特殊声音或看到压力阀抬起表示减压阀在工作状态,此方法简便有效。
(二)新生儿初步复苏步骤操作中容易出现的问题与对策
1.容易出现的问题 初步复苏步骤包括:保暖(减少氧耗)、摆正体位(打开气道)、清理呼吸道(通畅气道)、擦干全身、撤掉湿巾(进一步保暖)、重新摆正体位、触觉刺激诱发呼吸。上述步骤操作简单,但通过上述操作,可以帮助90%左右的新生儿正常过渡。一些受训者认为新生儿发生窒息时,应该立即给予人工呼吸和使用药物,没有认识到初步复苏的措施可以帮助新生儿正常过渡和为进一步复苏打下基础。
以下几方面出现的问题较多。
(1)不重视为新生儿保暖,没有提前打开新生儿辐射台开关,使设备提前预热。新生儿出生时才打开预热。新生儿没有一个温暖的环境,造成体温迅速下降,增加了新生儿的身体氧耗,也未体现出爱婴精神。
(2)未正确地使用肩垫帮助新生儿保持“鼻吸气”位(肩垫放在颈下或不使用)。
(3)使用吸球清除呼吸道黏液时,应将球腔内的气体排空后再放入新生儿口鼻中进行吸引。若是放入口鼻中后挤压球腔,会造成气流将口鼻中的黏液进一步推入气道深部。
(4)先擦干身体,后清理呼吸道。这样做可能刺激新生儿呼吸,由于擦干在清理气道之前,新生儿有可能吸入羊水。
(5)为新生儿擦干全身后,没有及时撤掉湿巾(新生儿身下的湿巾使其体热快速散失)。
2.解决对策 除了理论上强调初步复苏步骤的重要性,在模拟操作中反复强化学员操作的动作,利用“旁观者清”的特点,操作时分小组进行。一个受训者操作时,让其他的成员为她(他)挑错误;示教擦干全身,撤掉湿巾时,用夸张的动作将湿毛巾扔到一边,加深受训者的印象,使其达到在模型和模拟情景下操作练习熟练的目的等。
(三)气囊面罩辅助通气操作时容易出现的问题与对策
1.容易出现的问题
(1)没有事先选择好合适的面罩:没有根据新生儿孕周选择合适面罩,造成正压通气时更换面罩耽误时间或给新生儿造成危险。如早产儿使用足月儿的面罩(太大)会密闭不严,压迫新生儿眼部。足月儿使用了早产儿面罩(太小)不能覆盖住口、鼻,还可能压迫鼻子造成鼻孔堵塞。
(2)气囊面罩人工呼吸是增加窒息新生儿体内氧量的有效方法。要求挤压气囊给氧要有节律,操作者大声计数,每分钟达40～60次,太快或太慢都不利于新生儿体内气体交换。容易出现的问题是:挤压气囊的频率快。
(3)挤压气囊时,如新生儿胸廓起伏不良,排查原因不全面。
2.解决对策
(1)在模拟情景时,如果学员没有在准备物品阶段安装合适的面罩,在接下来的练习中,通过给予的模拟情景条件改变来提醒学员注意,反复强化做到正确选择。
(2)为帮助受训者控制挤压气囊的频率,要求受训者在操作时大声计数(数1、2、3,数到1时挤压气囊,数到2和3时手放松气囊)。对于用计数的方法不能控制速度的受训者,让其计数时按照华尔兹舞步的频率计数,能够帮助他们很快记住和掌握正确的人工呼吸频率。
(3)正压通气胸廓起伏不良时,首先提醒受训者在正压通气时新生儿胸廓没有起伏,让其分析原因排除故障,为方便受训者记忆查找原因总结出“5字”顺序排除障碍法:“体、面、口、鼻、压”(也就是矫正通气步骤:检查体位是否正确、面罩密封是否严密、口是否张开、口鼻里是否有分泌物、气囊压力是否合适)。
(四)胸外按压和人工呼吸操作时容易出现的问题与对策
胸外按压时需要与人工呼吸相配合。胸外按压有两种方法:拇指法和双指法,根据新生儿体重和抢救时是否操作方便来选择,操作时要求手指垂直下压新生儿胸骨下1/3部位(拇指法时,要求双拇指放在新生儿胸骨下1/3,双拇指第一指关节稍立起垂直胸骨下压,其余手指环抱新生儿胸廓做支撑。双指法时,要求一只手的示指和中指或中指和环指并拢垂直胸骨,另一只手放在新生儿后背做支撑),有效地、有节律地压迫心脏,帮助心脏完成泵血功能。
1.容易出现的问题
(1)拇指法时,第一指关节不立起,不能做到垂直下压。
(2)双指法时,不能保持两指垂直,指端同时作用在胸骨上,往往是一手指压在胸骨上,另一手指悬空。受训者容易忘记另一只手放在新生儿背部做支撑。
(3)两人不能默契配合。
2.解决对策 反复强调和强化垂直下压,要求学员在新生儿模型上反复练习直到正确掌握;双指端平齐练习时,技巧是中指掌侧关节后移使两指端保持平齐。操作者需要反复练习达到配合默契。
(五)新生儿窒息复苏给药时容易出现的问题和对策
新生儿窒息复苏过程中需要的药物其中有:肾上腺素,用药时要求稀释成1∶10 000浓度,给药量根据新生儿体重和给药途径计算,给药速度为迅速给药。
1.问题 给出新生儿模拟体重数值,不能快速计算出给药剂量。
2.对策 给予不同的新生儿模拟体重和给药途径,进行反复练习直至熟练。
九、新生儿窒息复苏案例
(一)案例介绍
【案例1】
产妇XX,孕1产0孕39周,孕期经过顺利。于2012年10月10日晚自然临产,第一产程10小时25分钟,现在宫口开全1h,产妇生命体征平稳,助产士监测胎心和宫缩、胎先露下降情况。当胎头拨露3cm×3cm大小时,胎心率下降至100/min,宫缩间歇时胎心能够恢复正常,但恢复缓慢,助产士给予产妇吸氧,告诉产妇胎心情况并继续鼓励和指导用力。责任助产士和巡台助产士准备接产和新生儿复苏物品、药品。
助产士打开辐射台开关,温度调节到30℃,准备接产物品和新生儿复苏物品、药品[检查复苏气囊减压阀是否在工作状态,选择一个足月新生儿面罩安装好、安装吸氧装置和吸氧管、检查低压吸引器、检查喉镜,安装1号叶片,检查灯泡是否明亮、选择3.5号气管插管、胎粪吸引器、空针(2ml、5ml、10ml、50ml各1个)、听诊器、胶布等。将T-组合复苏器吸气峰压调节到30cm H 2 O,呼气末峰压调节到5cm H 2 O,安装好足月新生儿面罩,调节好空氧混合器浓度,连接在T-组合复苏器上],以备需要时使用。
助产士开始刷手准备接生,指导产妇正确用力。铺产台,将无菌台布铺在新生儿辐射暖台上,将一块接生巾(有的医院叫作治疗巾)做好肩垫并放置好。巡台助产士继续监测胎心变化,20min后胎儿娩出。助产士立即对新生儿情况进行初步评估:后羊水清亮;新生儿没有哭声,只观察到有一次喘息;肌张力低下。接产助产士立即为新生儿做初步断脐,将新生儿转移到事先预热的辐射台上。助产士置新生儿仰卧位,将肩垫置于新生儿肩下,使其头部轻度仰伸(有利于呼吸道处于最通畅的状态)。用吸球或吸痰管清理呼吸道,先清理口腔,再清理鼻腔,确认口鼻中的黏液清理干净后用预热的毛巾快速将新生儿的全身擦干。助产士首先将新生儿的头部擦干(因头发湿漉容易造成体温散失),擦干全身后撤掉湿巾,将新生儿放置在干燥的毛巾上,重新摆正体位(头部轻度仰伸)。助产士观察新生儿仍然没有啼哭,用手在新生儿的足底轻轻弹了两下,新生儿仍没有呼吸,助产士用手在新生儿背部快速抚摸刺激,新生儿仍没有呼吸,皮肤颜色发绀。巡台助产士用听诊器听新生儿心率为9次/6秒(1min约为90次)。助产士立即用复苏气囊给予正压通气(因该新生儿为足月新生儿,母亲没有妊娠合并症,助产士用气囊面罩正压通气没有连接氧源,首先用空气复苏)。保持正压通气频率在每分钟40～60次,助产士在做正压通气时观察到新生儿胸廓有起伏。巡台助产士将脉搏血氧饱和度仪探头连接在新生儿右手腕部监测脉搏和血氧饱和度(连接后1min左右显示数值),电话通知儿科医师到场。经过30s的正压通气,巡台助产士监测新生儿心率为6次/6秒(1min约为60次)。助产士开始矫正通气步骤,重新检查新生儿体位,摆成鼻吸位,使气流通畅。巡台助产士用听诊器听呼吸音,没有听到呼吸音,助产士停止正压通气,再次用吸球清理呼吸道黏液,将新生儿口轻轻张开,适当增加复苏气囊的压力(矫正通气步骤),然后继续给予30s的正压通气。再次评估心率,脉搏血氧饱和度仪显示心率50/min,血氧饱和度为65%。巡台助产士帮助将氧气管连接在复苏气囊上(氧流量调到5L/min),提供100%氧进行复苏,助产士和儿科医师一起准备为新生儿做正压通气和心脏按压。助产士协助儿科医师气管插管,并连接复苏气囊。儿科医师负责正压通气,助产士负责心脏按压。经过45s的操作,巡台助产士报告新生儿心率又恢复到90/min,血氧饱和度70%。助产士停止心脏按压,儿科医师继续正压通气,不久新生儿皮肤变红润,面部有哭的表情,心率显示110/min。儿科医师停止正压通气,轻轻地拔出气管插管。助产士给予轻弹足底刺激,新生儿大声啼哭。助产士给予常压吸氧【知识扩展1】,继续观察新生儿反应,血氧饱和度维持在85%以上时,不再常压给氧。助产士为新生儿做断脐处理和结扎,抱给母亲辨认清新生儿性别后交给台下助产士。巡台助产士协助母婴进行皮肤接触,并向母亲解释下一步的护理措施。助产士继续观察新生儿生命体征,密切监护全身情况,注意可能发生的问题。
【案例2】
产妇XXX,孕2产0孕37周,妊娠高血压,孕期血压控制在130～150/ 90～100mm Hg,因早破水,规律下腹痛5h,宫口开大2cm送入产房。待产过程中助产士密切注意产妇血压变化和产程进展。当宫口开大8cm时胎心出现减慢至90/min,助产士观察到产妇阴道流出的羊水颜色为黄绿色(Ⅱ度污染),给予产妇氧气吸入,指导产妇左侧卧位,继续观察产程进展和胎心变化。1h后宫口开全,责任助产士做好接产和新生儿抢救的准备,电话通知儿科医师提前到场(准备步骤和方法同案例1)。胎儿娩出后,助产士评估新生儿是否有活力【知识扩展2】,新生儿没有哭声(无呼吸)。助产士立即为新生儿初步断脐,将新生儿仰卧位放在辐射台上,协助儿科医师进行气管插管,气管插管置好后连接胎粪吸引管和低压吸引器,进行3～5s的气道吸引,清除新生儿气道内黏稠的污染羊水,吸出黏稠羊水约2ml。然后助产士给予新生儿快速的全身擦干并撤去湿毛巾,重新为新生儿垫好肩垫,摆好体位。新生儿没有呼吸,助产士给予触觉刺激诱发呼吸,但新生儿仍没有反应。巡台助产士用听诊器听心率为9次/6秒。
儿科医师给予新生儿气囊面罩正压通气,保持正压通气频率在60/min,通气同时观察新生儿胸廓有起伏。经过30s正压通气后新生儿心率恢复到110/min,助产士给予触觉刺激,新生儿开始大声啼哭,儿科医师给予新生儿常压氧吸入,并逐渐撤离氧气至新生儿呼吸空气也能保持皮肤红润。助产士为新生儿做脐带结扎,交给巡台助产士进行母婴皮肤接触和继续观察。
【案例3】
产妇XXX,孕5产0,孕33周,因早破水,规律下腹痛2h来医院急诊就诊,检查宫口开大2cm,因先兆早产收住院。入院后经过保胎治疗无效,宫口开大3cm送产房待产。待产过程基本平顺,7h后宫口开全。胎心监护胎心基线为120～130/min,有两次宫缩时胎心降至80/min,宫缩后恢复缓慢。助产士观察到产妇宫缩频繁,持续时间约1min,给予产妇吸氧,准备接产。同时做好早产儿复苏的准备,将辐射台温度调节到32℃,提高室温至28℃。复苏气囊面罩、喉镜叶片选择早产儿的,气管插管准备2.5号(内径为2.5mm)和3.0号(内径为3.0mm)(其他物品准备同案例1),并通知儿科医师到场。儿科医师到场后了解到即将分娩的是早产儿,准备T-组合复苏器,将吸气峰压调节到25mm H 2 O,呼气峰压调节到5mm H 2 O,氧气浓度调节到30%,连接早产儿面罩。
新生儿娩出后,助产士发现后羊水血性并有胎粪块混在其中,新生儿没有呼吸,肌张力差,立即初步断脐,并将新生儿仰卧放在辐射台上。儿科医师为新生儿气管插管,巡台助产士准备3.0号插管放到辐射台上,接产助产士协助儿科医师做好气管插管,连接胎粪吸引管将新生儿气道中的羊水和胎粪吸出。助产士迅速轻柔地擦干新生儿全身,撤掉湿巾,重新摆正新生儿体位,在新生儿足底轻弹了两下,诱发新生儿呼吸,新生儿仍没有任何反应,儿科医师听诊新生儿心率7次/6秒,决定给予正压通气。
儿科医生使用T-组合复苏器为新生儿进行正压通气,巡台助产士在新生儿右手腕处安装了脉搏血氧饱和度仪的探头。经过30s的正压通气,新生儿仍没有自主呼吸,巡台助产士听心率60/min。儿科医师进行矫正通气【知识扩展3】30s,新生儿心率为50/min。巡台助产士为复苏气囊连接氧源,提高供氧浓度至100%【知识扩展4】。
儿科医师决定在气管插管下行正压通气和心脏按压。助产士再次协助儿科医师进行气管插管,然后连接复苏气囊进行正压通气,儿科医师进行心脏按压,两人配合。经过30s的正压通气加心脏按压,脉搏血氧饱和度仪上显示心率没有改善,仍是50/min,血氧饱和度为65%。儿科医师医嘱:气管导管内给予1∶10 000的肾上腺素1ml(新生儿估计体重约2000g),巡台助产士立即执行医嘱给药。助产士和儿科医师继续给予正压通气和心脏按压,30s后脉搏血氧饱和度仪显示心率70/min,血氧饱和度70%。儿科医师停止心脏按压,助产士继续正压通气,逐渐地新生儿出现自主呼吸,肤色逐渐红润,再次评估心率110/min,血氧饱和度80%。助产士撤掉气管插管,给予常压吸氧,轻弹新生儿足底,新生儿大声啼哭,助产士观察新生儿情况逐渐撤去氧气。处理脐带完毕后,巡台助产士遵照儿科医师医嘱,为新生儿保暖,送新生儿到NICU继续监护。
【案例4】
产妇XXX,孕5产0孕34周,孕中期检查B超报告前置胎盘,因白天逛商场约2h,回家后开始感觉下腹坠胀,不久开始腹痛和阴道出血,家人紧急将其送往医院急诊室。急诊室医师为孕妇查体,血压100/70mm Hg,胎心100/min左右,阴道出血约50ml,子宫收缩后放松不好,怀疑有胎盘早剥的可能,建议行B超检查确诊。B超检查报告:胎盘部分早剥。急诊室医师请示上级医师,决定立即剖宫产。急诊室护士立即行手术前准备,电话通知手术室做好抢救新生儿和产妇的准备。助产士和儿科医师被电话通知到手术室做好抢救和处理新生儿的准备。助产士一边准备一边了解孕妇孕周及胎心羊水情况。助产士打开辐射台将温度调节到33℃,测试复苏气囊并安装早产儿面罩,连接氧源,将氧气流量调节到5L/min并去掉复苏气囊上的储氧袋【知识扩展5】。检查低压吸引器、喉镜并安装0号叶片。准备2.5号(内径为2.5mm)、3.0号(内径为3.0mm)气管插管等物品,备好肾上腺素、生理盐水等药品。
胎儿娩出,后羊水血性,助产士接过新生儿立即观察新生儿:没有呼吸、肌张力低下。将新生儿平卧位放在辐射台上,肩下垫肩垫,保持新生儿气道开放体位。立即用吸痰管清理气道,然后迅速擦干全身,撤掉湿毛巾,重新摆正新生儿体位,新生儿仍没有呼吸,给予轻弹足底和轻摸背部刺激,新生儿仍没有呼吸,肌张力低下,肤色青紫。儿科医师听心率约为60/min。儿科医师立即用气囊面罩给予正压通气,巡台助产士将脉搏血氧饱和度仪探头安装在新生儿的右手腕部。正压通气30s后,助产士评估心率50/min,儿科医师开始进行矫正通气步骤。又经过30s的正压通气,脉搏血氧饱和度仪显示:新生儿心率仍为52/min,血氧饱和度60%。儿科医师指示提高给氧浓度,巡台助产士将复苏气囊的储氧袋安装上。实施胸外按压前,行气管插管,在气管插管下行正压通气和心脏按压。助产士协助儿科医师气管插管,将复苏气囊安装在气管插管上。儿科医师继续负责通气,助产士与儿科医师配合给予心脏按压,在进行正压通气的同时按照3∶1的比例进行胸外按压,两人相互配合【知识扩展6】。手术室护士通知另一位儿科医师到场。经过30s的按压,新生儿心率55/min、血氧饱和度62%。儿科医师指示给予肾上腺素气管插管内给药,估计新生儿体重2000g。手术室巡台护士将事先配好的1∶10000浓度的肾上腺素1ml快速推入气管插管。儿科医师和助产士继续正压通气和心脏按压,又经过30s的正压通气和心脏按压,新生儿心率和血氧饱和度没有改善,同时观察到新生儿皮肤苍白,脉搏细弱,考虑到后羊水血性,新生儿可能存在低血容量情况。儿科医师决定给新生儿扩容,儿科医师和助产士继续正压通气和心脏按压,另一位儿科医师为新生儿做脐静脉置管【知识扩展7】,助产士为脐静脉置管的儿科医师腾出更多空间改变了按压心脏的站位。儿科医师安置好脐静脉导管后开始用20ml生理盐水从导管内缓慢推入进行扩容【知识扩展8】。新生儿心率开始逐渐上升到65/min,血氧饱和度72%,助产士停止心脏按压,儿科医师继续正压通气,当观察到脉搏血氧饱和度仪显示心率上升到100/min以上,血氧饱和度达到目标值时,儿科医师停止正压通气,给予常压吸氧,并逐步撤去氧气。助产士继续观察新生儿并为新生儿做脐带处理和结扎。因为是早产儿又经过复苏,儿科医师建议送到新生儿重症监护室继续观察和治疗。助产士将新生儿处理完毕后,系好腕带,让新生儿与母亲局部皮肤接触后【知识扩展9】,用新生儿转运车转送新生儿【知识扩展10】。
(二)新生儿窒息复苏案例中知识扩展
【知识扩展1】常压吸氧方法
1.用面罩连接吸氧管,扣在新生儿口鼻上进行给氧。
2.用气流充气式气囊放在新生儿口鼻处可以给予常压氧吸入(注意:大多数医院现在使用的都是自动充气式气囊,它不能用于常压给氧)。
3.操作者用手,将吸氧管夹在示指与中指的指根部,吸氧导管不能探出手掌面太多,用手做成面罩状,扣在新生儿的口鼻上给予常压吸氧,操作者的手不能按压在新生儿的面部。
【知识扩展2】羊水粪染时,判断新生儿是否有活力
新生儿有活力是指:呼吸好(大声啼哭),心率>100/min,肌张力好。新生儿没有活力是指上述的任何一项不好都称为没有活力。
【知识扩展3】矫正通气
30s的正压通气后,新生儿心率仍没有改善应进行矫正通气,包括:重新摆正新生儿体位——鼻吸位、密闭面罩、吸引气道黏液、使新生儿口稍张开、增加按压气囊的力度,然后继续正压通气30s。
【知识扩展4】新近的研究建议可以给足月新生儿用21%氧浓度(空气)进行复苏
有证据表明使用100%氧对围生窒息的新生儿有害。出生前,胎儿在宫腔内发育过程中,氧饱和度在60%左右。出生后新生儿脐带剪断开始呼吸,正常足月新生儿的氧饱和度逐渐增加到90%以上。健康足月新生儿需要10min或更长时间达到此正常血氧饱和度值。在复苏过程中足月新生儿开始使用21%(空气)复苏,当矫正通气后新生儿心率仍没有改善,这时应该给予100%浓度的氧气复苏,直到脉搏血氧饱和度仪显示的数值稳定时,根据血氧饱和度值调节氧浓度使血氧饱和度达到目标值。
【知识扩展5】自动充气式气囊调节氧浓度
自动充气式气囊不连接氧源,给予的空气,氧浓度21%;连接氧源,给予的氧浓度为40%左右;连接氧源使用开放式储氧袋氧浓度为90%左右;连接氧源安装密闭式储氧袋氧浓度为100%。
【知识扩展6】新生儿窒息复苏需要两人配合
负责通气的人站在新生儿头侧,保证面罩密封和观察新生儿胸廓是否有起伏。负责胸外按压的人站在新生儿一侧,以便接近新生儿将手放在正确的位置。如果需要同时进行静脉导管置管,负责胸外按压的人应使用双指法,使用双拇指法时,应面向新生儿足部方向站立,避免相互妨碍操作。
【知识扩展7】安置脐静脉导管
脐静脉给药是新生儿最快速直接的给药途径,脐静脉给药时需要首先安置脐静脉导管。操作人员戴手套(需要无菌操作)初步断脐后,脐带保留长度约10cm,用碘酒、乙醇消毒脐带,然后沿脐带根部用线打一个松松的结,如在切断脐带后出血多,可将此结拉紧止血。用生理盐水预注入脐静脉导管(选3.5F或5F脐静脉导管)连接三通管和5ml注射器。导管应只有一个端孔。关闭连接导管的三通管防止液体流出和空气进入。在距离脐根部1～2cm处用无菌脐带剪剪断脐带,暴露脐带断端寻找脐静脉。脐静脉是看似一个管腔大、壁薄的血管,通常在时钟11～12点的位置。两根脐动脉管壁较厚、管腔小、互相靠近,通常在时钟的4～8点的位置,但两根动脉在脐带内旋转盘绕。如果余留的脐带越长,所描述的血管位置愈可能改变。将脐静脉导管插入脐静脉,深度为2～4cm(早产儿更短),打开导管和注射器间的三通管,轻轻抽吸注射器见出现回血后即可推入药物。注意脐静脉导管不可插入过深,否则注入的药物可能直接进入肝,造成肝损伤。肾上腺素脐静脉给药后,用0.5～1ml的生理盐水冲洗导管内的药物使之进入患儿体内。给药后,当转运至新生儿病房时,可撤除导管或保留其作为静脉通道。一旦消毒区域被污染,不要继续插入导管。撤出脐静脉导管后,可将脐带上的线活结拉紧防止出血。
【知识扩展8】扩容
新生儿复苏过程中,根据病史判断和新生儿对复苏的反应判断新生儿是否存在低血容量,该名新生儿母亲有胎盘早剥,娩出时羊水血性,复苏效果不佳,考虑有失血的可能。在扩充血容量时首选生理盐水。按照每千克体重10ml的量,手术室护士应提前用大号空针抽好备用。给药速度为5～10min推完,必要时遵医嘱重复给药。
【知识扩展9】剖宫产新生儿的皮肤接触
剖宫产时由于新生儿娩出后,母亲还没有结束手术,因此手术室中的母婴皮肤接触只做局部的接触,让新生儿与妈妈面部接触,妈妈亲一亲宝宝,接触时间不少于30s。产妇手术结束后,回到母婴同室再进行皮肤接触,时间为不少于30min。
【知识扩展10】在转运新生儿时严禁工作人员抱着新生儿进行转运
因为转运途中需要为新生儿保暖,工作人员怀抱新生儿转运不仅不利于保暖,而且因新生儿病情重,接头人员难免急躁,走路快容易跌倒,造成不安全。
十、新生儿窒息复苏知识和技能培训内容
从培训助产士的角度来说,因为助产士是分娩现场的人员,要求每年对助产士进行新生儿窒息复苏的新理论、新知识复训,内容包括:新生儿窒息复苏的概论、原理、物品准备、初步复苏、正压通气、心脏按压、气管插管和给药配合等,技能方面要求每年要通过上述内容的操作考核。新上岗的助产士要求熟悉复苏流程,操作技能要求熟练物品准备和初步复苏步骤,并通过考核。
十一、新生儿窒息复苏培训中的理论测试题
(一)物品准备
1.新生儿出生时,室温应调节到多少度?
2.在为足月儿准备新生儿辐射台时,需要提前预热,温度应该调节到多少?
3.在检查复苏气囊时,如何判断减压阀在工作状态?
4.产妇孕39周,估计胎儿体重约3000g,应准备什么型号的气管插管?
5.产妇孕足月,孕期没有合并症,新生儿出生后如果出现窒息,此时可以应用的氧浓度是多少?
6.为新生儿复苏时,应准备几个型号的气囊面罩?
7.喉镜的叶片有几个,分别是什么型号?
8.为新生儿复苏的药物应准备什么?
9.为足月新生儿复苏时胃管应准备什么型号的?
10.新生儿气道吸引时,为保证安全,低压吸引器的最大压力不应超过多少?
(二)初步复苏
1.能使新生儿气道最通畅的体位是什么样的?
2.新生儿复苏时,如何保证体温散失最少?
3.在初步复苏中为保证新生儿不将羊水吸入,应如何做?
4.擦干新生儿后为保证体温不进一步散失,应如何做?
5.在为新生儿清理气道时,应遵循什么样的顺序?
6.如果观察到新生儿末梢青紫和皮肤温度凉,可能的原因是什么?
7.如果在擦干新生儿以后,新生儿仍没有呼吸,下一步该干什么?
8.触觉刺激有几种?如何做?
9.常压吸氧的方法有几种?
10.何时停止常压给氧?
(三)正压通气
1.正压通气的指征?
2.正压通气的设备?
3.复苏气囊的面罩有几种形状?如何放置在新生儿面部?
4.正压通气的频率?
5.如何控制自动充气式气囊的压力?
6.矫正通气(MRSOPA)步骤包括几个步骤?
7.如何利用气囊面罩复苏器的装置调节给氧浓度?
8.在给予正压通气时,如果观察到新生儿胸廓没有起伏或过度起伏,分别表示什么?
9.用气囊面罩正压通气时,何时给新生儿留置胃管?
10.胃管的深度如何测量?
11.正压通气有效时,新生儿表现如何?
12.早产儿给氧浓度应如何?
13.何时需气管插管?
14.何时停止正压通气?
15.如果新生儿为膈疝该如何进行正压通气?
16.如何评估正压通气的效果?
(四)正压通气和心脏按压
1.心脏按压的指征?
2.心脏按压的部位?如何寻找按压部位?
3.心脏按压的深度?
4.心脏按压与正压通气的比率?
5.正压通气与心脏按压时应几人进行操作?
6.心脏按压的并发症有什么?
7.心脏按压时为保证按压与通气相配合由谁指挥?
8.心脏按压的有效指征是什么?
9.心脏按压的手法有几种?如何操作?
10.何时停止心脏按压?
(五)给药
1.给予肾上腺素的指征?
2.给予肾上腺素的浓度?如何配制?
3.给予肾上腺素的途径为气管插管内给药时,剂量是多少?
4.给予肾上腺素的途径为脐静脉给药时,剂量是多少?
5.肾上腺素的给药速度?
6.扩容的指征?
7.首选的扩容剂是什么?剂量是多少?
8.扩容时的给药速度?
9.如何判断脐静脉的位置?
10.脐静脉导管插入深度是多少?
附:考题参考答案
(一)物品准备
1.新生儿出生时,室温应调节到多少度?
答:应调节到26～28℃,同时应关闭门窗,避免空气对流。
2.在为足月儿准备新生儿辐射台时,需要提前预热,温度应该调节到多少?
答:足月新生儿时温度应调节到28～30℃;如果是早产儿,需要将辐射台温度调节到32～34℃或遵照儿科医师的指示调节,同时新生儿所用衣物应预热。
3.在检查复苏气囊时,如何判断减压阀在工作状态?
答:将新生儿复苏气囊的氧气输出端用手密闭,另一只手用力按压气囊,当看到减压阀抬起说明减压阀在工作状态。
4.产妇孕39周,估计胎儿体重约3000g,应准备什么型号的气管插管?
答:根据孕周和体重,应选择内径3.5mm的气管插管。
5.产妇孕足月,孕期没有合并症,新生儿出生后如果出现窒息,此时可以应用的氧浓度是多少?
答:可以先使用空气复苏(氧浓度21%),如果复苏到90s后(初步复苏、正压通气、矫正通气后),新生儿心率仍继续下降,说明空气复苏效果不好,应增加用氧浓度至100%继续进行正压通气。
6.为新生儿复苏时,应准备几个型号的气囊面罩?
答:两个。大的是为足月新生儿准备的;小的是为早产儿准备的。
7.喉镜的叶片有几个,分别是什么号?
答:两个。1号镜片(大的)为足月儿使用;0号镜片(小的)为早产儿使用。
8.为新生儿复苏的药物应准备什么?
答:生理盐水和肾上腺素。
9.为足月新生儿复苏时胃管应准备什么型号?
答:8F胃管,20ml注射器。
10.新生儿气道吸引时,为保证安全,低压吸引器的最大压力不应超过多少?
答:应使用新生儿低压吸引器,最大压力不超过100mm Hg。
(二)初步复苏
1.能使新生儿气道最通畅的体位是什么样的?
答:“鼻吸位”,即新生儿仰卧位,利用肩垫抬高肩部,使新生儿的头部轻度后仰,这样的体位能使新生儿的鼻、咽、气管相对呈一直线,使气道通畅。
2.新生儿复苏时,如何保证体温散失最少?
答:新生儿出生前,提前预热暖台,关闭门窗提高室温,防止空气对流。将包裹新生儿的衣物提前预热。新生儿出生后应在清理呼吸道之后迅速将新生儿擦干并撤掉湿巾,将新生儿放在干燥的地方。
3.在初步复苏中为保证新生儿不将羊水吸入,应如何做?
答:擦干新生儿要在清理呼吸道之后,因为擦干本身就是一种刺激。如果先擦干后清理呼吸道,可能刺激新生儿呼吸将羊水吸入。
4.擦干新生儿后为保证体温不进一步散失,应如何做?
答:擦干新生儿后,要把湿毛巾撤掉,因为新生儿躺在湿毛巾上也会造成体温快速丢失。
5.在为新生儿清理气道时,应遵循什么样的顺序?
答:为新生儿清理呼吸道时,要先清理口腔后清理鼻腔,因为如果先用吸管或吸球吸引鼻腔会刺激新生儿呼吸,容易将气道中未清理的羊水吸入。
6.如果观察到新生儿四肢末梢青紫和皮肤温度凉,可能的原因是什么?
答:一种可能是新生儿在出生最初几分钟的过渡时期,血氧饱和度没有达到目标值,造成皮肤青紫。如果血氧饱和度达到目标值新生儿仍有四肢末梢青紫、皮肤温度凉是保暖不够造成,应加强新生儿保暖。
7.如果在擦干新生儿以后,新生儿仍没有呼吸,下一步该干什么?
答:给予新生儿触觉刺激诱发新生儿呼吸,触觉刺激一般给予1～2次,如果诱发呼吸无效,应该进行下一步的复苏操作(正压给氧)。过多的给予触觉刺激不但会对新生儿造成伤害,而且还会延误复苏的实施。因为新生儿已经处于继发性呼吸暂停阶段,对触觉刺激没有反应。
8.触觉刺激有几种?如何做?
答:两种。一种是轻拍或轻弹新生儿足底;另一种是用手快速摩擦新生儿的背部或躯体两侧。
9.常压吸氧的方法有几种?
答:三种。一种是导管给氧,可用手夹住吸氧管做一个面罩放在新生儿口鼻处;一种是面罩吸氧;另一种是使用气流充气式气囊常压给氧,自动充气式气囊不能提供常压氧。
10.何时停止常压给氧?
答:如果有条件应该检查新生儿血氧饱和度,如果达到目标值就停止吸氧。另外,为新生儿提供常压氧后,观察新生儿肤色逐渐变红润就慢慢降低吸氧浓度,直到新生儿吸空气也能保证皮肤红润。
(三)正压通气
1.正压通气的指征?
答:在经过30s初步复苏后,新生儿仍没有呼吸或只有喘息或心率<100/min,就要开始为新生儿正压通气。
2.正压通气的设备?
答:自动充气式气囊(复苏器)、气流充气式气囊、T-组合复苏器。
3.复苏气囊的面罩有几种形状?如何放置在新生儿面部?
答:有圆形和解剖型两种形状。放置时要罩住新生儿部分下颌、口和鼻。为了更好更快地放置好面罩,操作者应站在新生儿头侧,先覆盖下颌(部分下颌,如果将全部下颌都罩住,那么面罩不能覆盖住口鼻)再覆盖口鼻操作起来比较容易。通常用拇指和中指环绕面罩的边缘,环指和小指抬起,避免压迫气道,妨碍气体进入。注意不要太过用力下压面罩来帮助密封,那样会损伤新生儿面部,有时还会改变新生儿的鼻吸位。也不要把手指压在新生儿的眼睛上,以免造成眼部损伤。
4.正压通气的频率?
答:每分钟40～60次,为了在抢救时更好地控制按压气囊的频率,操作者应该大声计数。
5.如何控制自动充气式气囊的压力?
答:决定给予新生儿正压通气的压力大小取决于挤压气囊的力度;面罩与婴儿面部间是否密封良好;减压阀开放时的压力。
6.矫正通气(MRSOPA)步骤包括几个步骤?
答:①检查新生儿体位是否为“鼻吸位”;②面罩是否与新生儿面部密闭好;③如果气道中有黏液应吸引口、鼻;④面罩气囊给氧时是通过新生儿口鼻进入,应让其口稍张开;⑤按压的压力不够时,增加按压力度。
7.如何利用气囊面罩复苏器的装置调节给氧浓度?
答:使用自动充气式气囊复苏器不连接氧源时(空气复苏)给予的氧浓度为21%;复苏气囊连接氧源(氧流量5L/min),取消储氧袋,给予的氧浓度40%左右;连接氧源使用开放式储氧袋氧浓度达90%;使用密闭式储氧袋,连接氧源,氧浓度是100%。
8.在给予正压通气时,如果观察到新生儿胸廓没有起伏或过度起伏,表示什么?
答:胸廓没有起伏说明气体没有进入新生儿肺部,应赶紧找原因排除。可能的原因是:体位不好、面罩密封不良、气道中有黏液阻塞、口没有张开、按压气囊的压力不够。如果是胸廓过度起伏,原因是按压气囊的压力过大,进入肺部的气体太多,这时减压阀应该已经打开,按压的人员可能没有注意到,应该立即减小按压力度。
9.用气囊面罩正压通气时,何时给新生儿留置胃管?
答:如果使用气囊面罩复苏超过数分钟或观察新生儿上腹部膨隆,说明胃内有气体,应该插入胃管将胃内的气体和黏液抽出。
10.胃管的深度如何测量?
答:从新生儿鼻根到耳唇,从耳唇到新生儿剑突和脐之间。
11.正压通气有效时,新生儿表现如何?
答:如果通气有效,观察新生儿皮肤应该逐渐红润,心率上升,血氧饱和度增加,新生儿出现自主呼吸。
12.早产儿给氧浓度应如何?
答:早产儿开始给氧时浓度应在30%～40%,如果正压通气后早产儿的心率仍没有改善,在继续复苏时应将氧浓度提高至100%,也可以通过血氧饱和度仪监测血氧饱和度指导用氧。
13.何时需气管插管?
答:胎粪污染的新生儿没有活力,需要气管插管下吸引气道内的羊水和黏液;需要心脏按压时,正压通气要在气管插管下进行;有膈疝的新生儿需要复苏时。
14.何时停止正压通气?
答:当新生儿心率达到100/min以上,血氧饱和度达到目标值就可以停止正压通气了。
15.如果新生儿为膈疝该如何进行正压通气?
答:应在气管插管下进行正压通气,因为患有膈疝的新生儿胃肠道被挤压到胸腔内,如果使用气囊面罩通气会使气体进入到胃肠道,胃肠道膨胀并占据胸腔内的空间挤压肺,使肺更难扩张。
16.如何评估正压通气的效果?
答:新生儿心率增加是有效复苏的最重要的指征。每次实施正压通气后首先评估心率,如果连接了血氧饱和度仪,同时还应该评估血氧饱和度,血氧饱和度达到目标值也是有效通气的指征。通气效果不佳的可能原因:面罩与新生儿面部密封不严;新生儿气道阻塞(体位不是鼻吸位或气道中有黏液);没有足够的压力使新生儿肺扩张。
(四)正压通气和心脏按压
1.心脏按压的指征?
答:在有效的正压通气后(30s正压通气和30s的矫正通气后),新生儿心率仍然<60/min,应该开始在正压通气的同时加入心脏按压。
2.心脏按压的部位?如何寻找按压部位?
答:胸骨下1/3。定位:新生儿两乳头连线下方,避开剑突。
3.心脏按压的深度?
答:新生儿前后胸径的1/3。
4.心脏按压与正压通气的比率?
答:3∶1,按压3次插入一次正压通气,4个动作为一个周期,1min 120个动作,90次按压,30次正压通气。
5.正压通气与心脏按压时应几人进行操作?
答:两人操作,一人负责心脏按压,另一人负责正压通气。
6.心脏按压的并发症有什么?
答:气胸、肋骨骨折、剑突骨折、肝破裂等。
7.心脏按压时为保证按压与通气相配合由谁指挥?
答:由负责心脏按压的人大声计数,负责正压通气的人进行配合。
8.心脏按压的有效指征是什么?
答:新生儿心率逐渐上升,血氧饱和度增加。
9.心脏按压的手法有几种?如何操作?
答:两种,拇指法和双指法。拇指法:操作者用双手拇指按压在新生儿胸骨下1/3,其余四指环抱新生儿胸廓做支撑,按压时拇指稍立起,做到垂直下压胸骨。双指法:操作者用示指和中指或中指和环指垂直下压胸骨下1/3,另外一只手放在新生儿背部做支撑。每按压3次插入一次正压通气,两人默契配合。
10.何时停止心脏按压?
答:监测新生儿心率达到60/min以上,可以停止心脏按压,继续给予正压通气,根据血氧饱和度调节给氧浓度和时间。
(五)给药
1.给予肾上腺素的指征?
答:经过有效的正压通气和心脏按压,新生儿心率仍低于60/min时,应该给予肾上腺素。
2.给予肾上腺素的浓度?如何配制?
答:1∶10 000(原液为1∶1000,1ml/支);用10ml空针抽取肾上腺素1ml,再抽取生理盐水9ml,即为1∶10 000浓度的肾上腺素。
3.给予肾上腺素的途径为气管插管内给药时,剂量是多少?
答:肾上腺素浓度1∶10 000,按照新生儿每千克体重0.5～1ml,操作者要估计新生儿体重准备药量。
4.给予肾上腺素的途径为脐静脉给药时,剂量是多少?
答:肾上腺素浓度1∶10 000,按照新生儿每千克体重0.1～0.3ml,操作者要估计新生儿体重准备药量。
5.肾上腺素的给药速度?
答:无论是气管插管内还是脐静脉给药都是快速给药。
6.扩容的指征?
答:如果母亲有前置胎盘或新生儿有脐带失血,新生儿可能会出现低血容量。新生儿表现皮肤苍白、毛细血管再充盈延迟和(或)脉搏细弱,有持续性的心率慢,有效的正压通气、胸外按压和肾上腺素没有反应,需要扩容。
7.首选的扩容剂是什么?剂量是多少?
答:0.9%的生理盐水。按照新生儿每千克体重10ml准备。
8.扩容时的给药速度?
答:5～10min从脐静脉缓慢推注。
9.如何判断脐静脉的位置?
答:脐静脉看似一个大的壁薄的结构,通常在时钟的11～12点的位置(脐带剪短后观察)。
10.脐静脉导管插入深度是多少?
答:足月新生儿插入2～4cm,早产儿插入深度为2cm左右。
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