肛瘘切开挂线术

挂线疗法早在明代已广泛采用，首载于徐春甫《古今医统》，治疗的原理是利用结扎线（丝线或橡皮筋）的机械作用，以其紧缚所产生的压力或收缩力，使局部组织的血循环受阻，导致缺血性坏死，而缓慢切开，达到治疗目的的方法。

对于高位肛瘘采用低位部分切开、高位部分挂线的方法，称为“肛瘘切开挂线术”，是目前治疗高位肛瘘常用的手术方法。

【适应证】瘘道主管贯穿肛管外括约肌深层或耻骨直肠肌以上，包括骨盆直肠间隙瘘和直肠后间隙瘘。

【禁忌证】低位单纯性肛瘘。

【术前准备】

（1）术前肛肠专科检查、肛门直肠超声检查或MRI检查，明确瘘管数量、走行及内口位置。（2）术前晚清洁灌肠。肛门皮洁。

【麻醉】局麻，椎管内麻醉或全身麻醉。

图5—16　球头探针自内口穿出，并拉出肛门外

【体位】根据瘘管的位置采用侧卧位、俯卧折刀位或截石位。通常位于肛门前侧的瘘管以折刀位为佳，而位于肛门后侧的瘘管可采用截石位。

【手术技巧】

（1）用球头探针从外口纳入，轻柔探查瘘道的走向、分支及有无脓腔，并结合肛内细致的指检，大致确定内口位置。球头自内口穿出并拉出肛门外（图5—16、彩照5—1）。

（2）切开或切除肛瘘低位部分所有管道、脓腔，清除纤维化管壁及外口周围的瘢痕组织。术中注意保护肛管直肠环（图5—17）。

（3）用丝线做成双套结，将橡皮筋线结扎在自内口穿出的球头探针的头部，再由内口回入管道，将球头探针连同橡皮筋从外口抽出，使橡皮筋与丝线贯穿瘘管管道内外两口（图5—18～图5—19，彩照5—2～彩照5—3）。

图5—17　肛瘘的低位部分切开

图5—18　橡皮筋结扎于球头探针的头部

图5—19　橡皮筋贯穿瘘管管道内外口

（4）提起橡皮筋两端拉紧，合并一处，血管钳收紧贯穿肛瘘高位部分管道处的橡皮筋，用丝线缚扎（图5—20、彩照5—4～彩照5—5）。

图5—20　用止血钳收紧橡皮筋，于钳下做双重结扎

（5）修剪创缘，以利引流通畅，创面填塞油纱条压迫止血及引流，常规包扎固定。

【术中要点】

（1）术中需仔细探查瘘管管道，以免形成假道，而不能达到治愈的目的。

（2）当球头探针连同橡皮筋从外口抽出时，丝线可以暂时保留在管道内，以备橡皮筋线在结扎折断时，用以另外引橡皮筋线作更换之用。

【术后处理】

（1）口服抗生素，预防伤口感染。

（2）术毕次日起每日早晚常规换药1次。

（3）保持大便通畅，可使用缓泻剂。

（4）换药时拭净创面、橡皮筋及丝线上的脓腐组织，引流纱条应填塞到底，以利创面从基底部向上生长。

（5）挂线脱落后，如原挂线部位创面脓腐较多，可将提脓祛腐药九一丹或八二丹撒敷在创面上以利祛腐。

（6）视挂线处理组织多少，一般在术后10日左右挂线脱落，如术后15日仍不脱落，可能挂线松弛，应视情况给予再次紧线，或直接切开。

【述评】

（1）将高位肛瘘的低位部分切开、高位部分挂线的“切开挂线术”是目前处理高位复杂性肛瘘的主流术式，该术式结合了肛瘘切开术和挂线术两者的优点（去除病灶和预防肛门失禁）。近年来，挂线疗法在临床上仍然应用十分普遍，但在具体方法及应用目的上，有较大的发展，主要表现在以下几方面：① 挂线的目的：分切开挂线和引流挂线两种，根据所需目的不同，可以选用引流为主的挂线（类似西方的泄液线），用于肛瘘伴有深部高位脓腔者和以慢性切割为主的切开挂线。② 对有两处同时需要切开挂线的，可以一处先紧线，另一处先挂浮线，待紧线切开后再紧浮线，这样既可以预防肛门失禁，又可以避免二次手术。

（2）对于高位肛瘘应用切开挂线术，挂线是缓慢切开，使断端与周围组织之间产生炎症性粘连，可防止因肛管直肠环突然断裂回缩而引起肛门失禁的后遗症。

（沈 　晓）