慢性血栓性肺动脉高压临床表现

（一）肺栓塞

肺栓塞是由各种原因造成的肺动脉梗阻，如果同时伴有支气管动脉的梗阻则出现肺栓塞。栓塞的原因常见的有下肢静脉血栓脱落或房颤造成的左房附壁血栓脱落，另外，肿瘤的栓子的脱落也常造成肺栓塞。少数静脉注射物，如吸毒，也可以造成肺栓塞。肺栓塞在非增强扫描上可能出现血管纹理和肺透过度的改变，但根据这些改变不能诊断肺栓塞。作为定性和定量诊断，增强扫描是必不可少的。随着多层螺旋CT的广泛应用，增强CT已经逐渐取代血管造影而成为肺栓塞诊断的首选检查。

【病例】　右下肺动脉栓塞（右肺动脉主干内肿瘤栓子附着）

1．胸部CT增强扫描（图2－3－20）

2．报告书写要点肺栓塞的诊断关键是在增强检查中发现肺动脉内的栓子，在断层平面的观察中，难以区分肺动脉和肺静脉，所以必须在四个心腔同时显影的条件下才能诊断肺栓塞，否则容易把未充盈的肺静脉误诊为肺栓塞。另外，肺栓塞经常为多发性，须仔细观察才能准确发现全部病变。三维重建对诊断有一定帮助。肺内的继发改变有利于发现病变，但对确定诊断无决定价值。

3．报告示范肺窗：双肺透过度正常，肺血管纹理走行正常。左肺舌段可见1cm大小胸膜下小结节影。纵隔窗（增强）：纵隔内未见增大淋巴结影，左右心室及左右心房均见造影剂充盈。右肺动脉主干内部分可见充盈缺损。右下肺动脉未见造影剂充盈。其余软组织未见异常。

图2－3－20　右下肺动脉栓塞（右肺动脉主干内肿瘤栓子附着）
A、B．肺窗；C、D．增强扫描纵隔窗

（二）肺动静脉瘘

又称肺动静脉畸形，多数为先天发育异常所致，少数可由胸部外伤、肿瘤侵犯或特殊病变继发改变所致。病变的形态学基础是毛细血管网的缺陷造成动静脉的直接交通。按照病变的复杂程度可分为单纯型和复杂型，前者指输入、输出都只有一条血管；后者即输入为多条血管，输出为一条或多条血管。患者多数出现单纯性呼吸困难和发绀。诊断上，由于是血管源性病变，增强CT检查是必要的。

【病例】　左下肺动静脉畸形（复杂型）

1．胸部CT平扫（图2－3－21）

图2－3－21　左下肺动脉畸形（复杂型）
A．肺窗；B．纵隔窗

2．报告书写要点　单纯型肺动静脉畸形在非增强扫描上表现为圆形或不规则肿块，多位于肺野外带，可见与之相连的肺动脉和肺静脉，一般肺动脉的直径与肿块直径相当。复杂型多表现为与肺动脉相连的多发肿块和蚯蚓样增粗。增强检查可以确定肺动静脉畸形的程度、范围及是否存在并发症。

3．报告示范　肺窗：可见左肺下叶多条增粗的血管纹理，增粗血管在中外带汇合成多个不规则团块，左下肺静脉也相应增粗。其余肺野透过度良好，肺纹理未见异常。纵隔窗（增强）：纵隔内未见增大淋巴结影。左下肺病变呈均匀软组织密度影，增强后可见左下肺多条增粗的肺动脉及肺静脉与肿块相连，肿块与肺血管呈同等强度强化，内部未见充盈缺损影。未见造影剂外溢。