护理理论及防线,纽曼健康系统模式

第三章　护理理论

护理学理论是在护理实践中产生并经过护理实践的检验和证明的理性认识体系，是对护理现象和护理活动的本质与规律的总结。自20世纪50年代起，护理学独立的理论体系得以形成和发展，这些理论用科学的方法清晰、准确、全面地描述和解释了护理现象，揭示了护理现象中的规律，从而指导护理实践，预测护理活动的结果，诠释护理工作的性质，阐明护理学的范围和体系，为护理知识体系的初步建立和学科知识范畴的确立打下了良好的基础。本章主要介绍对护理学影响较大的一些护理理论。

第一节　纽曼健康系统模式

贝蒂·纽曼，是美国精神卫生护理领域的开拓者，是一位杰出的护理理论家，他在20世纪60年代逐步发展并完善了其健康系统模式，他的理论代表作为《纽曼系统模式在护理教育与实践中的应用》。

一、纽曼健康系统模式的基本内容

纽曼健康系统模式是以开放系统为基础的、综合的、动态的护理概念性框架，它重点叙述了四部分内容，与环境互动的人、压力源、反应及预防。

(一)人

人是与环境持续互动的开放系统，称服务对象系统，该系统的结构可以用围绕着一个核心的一系列同心圆来表示(图3-1)。

图3-1　纽曼人体结构及整体观示意

1.核心部分　从上图可见，核心部分为基本结构，是机体能量源。它由生物体共同的生存基本要素组成，诸如解剖结构、生理功能、基因类型、反应类型、自我结构、认知能力、体内各亚系统的优势和劣势等。基本结构和能量源受生理、心理、社会文化、精神与发展五个方面的功能状态及其相互作用的影响和制约。当能量源储存大于需求时，个体保持机体的稳定和平衡。

2.弹性防线　弹性防线为最外层虚线圈，位于机体正常防线之外，充当机体的缓冲器和过滤器，其主要功能是防止压力源入侵，缓冲、保护正常防线。一般来说，弹性防线距正常防线越远，弹性防线越宽，其缓冲、保护作用越强。弹性防线常常处于波动之中，可在短时间内急剧变化，受个体生长发育、身体状况、认知技能、社会文化、精神信仰等影响，失眠、营养不足、生活欠规律、身心压力过大、都可削弱其防御效能。

3.正常防线　正常防线为弹性防线内层的实线圈，位于弹性防线和抵抗线之间。机体的正常防线是人在其生命历程中建立起来的健康状态或稳定状态，它是个体在生长发育及与环境互动过程中对环境中压力源不断调整、应对和适应的结果。因此，正常防线的强弱与个体在生理、心理、社会文化、精神与发展等方面对环境中压力源的适应与调节程度有关。与弹性防线相似，正常防线可伸可缩，只是变化速度慢得多，当健康水平增高时，正常方向扩展;反之健康状态恶化，则正常防线萎缩。若压力源侵犯到正常防线，个体可表现出稳定性降低和疾病。

4.抵抗线　抵抗线为紧贴基本结构外层的一系列虚线圈。其主要功能是保护基本结构。它是由支持基本结构和正常防线的一系列已知和未知的元素组成，如白细胞、免疫功能以及其他生理机制。当压力源侵入到正常防线时，抵抗线被无意识地激活，若抵抗性的功能有效发挥，它可促使个体回复到正常防线的康强水平。如果抵抗性功能失效，可导致体能量衰竭，甚至死亡。

上述三种防御机制的抵抗效能取决于个体的生理、心理、社会文化、精神、发展五个变量的相互作用，它们既有先天赋予的，也有后天习得的。三条防线中弹性防线保护正常防线，抵抗线保护基本结构。当个体遇到压力源时，弹性防线首先被激活，如果弹性防线抵抗无效，正常防线遭到侵犯，人体就会发生反应、出现症状，此时，抵抗线被激活，若抵抗有效个体又回复到通常的康强状态，见表3-1。

表3-1　纽曼健康系统模式的三种防御机制及其作用

(二)压力源

压力源是引发个体紧张和导致个体不稳定的所有刺激，纽曼将压力源分为:

1.个体内的压力源　是来源于个体内与个体内环境有关的压力源，如愤怒、悲伤、自我形象改变、自尊紊乱、疼痛、失眠等。

2.人际间的压力源　是指来自于两个或多个个体之间的在近距离内作用的压力源，如夫妻关系、父子关系、上下级关系紧张及护患关系紧张，父母与子女间的角色期望冲突等。

3.个体外的压力源　是指发生于体外，距离比人际间压力更远的压力源，如经济状况欠佳、环境陌生、社会医疗保障体系的变革等。

(三)反应

纽曼认同塞里在压力与适应学说中对压力反应的描述，赞同塞里提出的压力可产生全身适应综合症和局部适应综合症以及压力的三阶段学说。纽曼进一步提出压力反应不仅局限于生理方面，同时这种反应也是生理、心理、社会文化、精神与发展多方面的综合反应。反应的结果可以是负性的，也可以是正性的。

(四)预防措施

纽曼认为护士可根据护理对象系统对压力源的反应，采取以下三种不同水平的预防措施

1.一级预防　一级预防的目的是防止压力源侵入正常防线。当怀疑或发现压力源确实存在而压力反应尚未发生时，一级预防便可开始。主要措施是通过减少或避免与压力源接触，巩固弹性防线和正常防线进行干预。如病因预防，疾病(或伤害)尚未发生时针对病因或危险因素采取措施;健康教育、保护易感人群等。

2.二级预防　二级预防的目的是减轻和消除反应、恢复个体的稳定性并促使其恢复到健康状态。当压力源穿过正常防线，个体表现出压力反应即出现症状体征时，就可开始二级水平的干预，即疾病的早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施。

3.三级预防　三级预防的目的是进一步维持个体的稳定性，防止复发。是指通过积极的治疗之后或个体达到相当程度的稳定性时，为能彻底康复、减少后遗症而采取的干预措施。

二、纽曼健康系统模式与护理的四个主要概念

1.人　纽曼认为人不仅指个体，也包括家庭、社会团体、社区。人是一个多维的、整体的开放系统，包括生理、心理、社会文化、精神、发展五个层面，这五个层面相互关联、与环境中的压力源持续互动。

2.环境　纽曼认为环境是指任何特定时间内影响个体和受个体影响的所有内外因素。人体内部的、外部的、人际间的压力源是环境的重要成分。

3.健康　纽曼认为健康是一种从疾病到强健的连续的、动态的过程，是个体身心、社会文化、精神与发展各方面的稳定和谐状态。当个体产生和储存能量多余消耗时，个体的完整性、稳定性增强，逐步迈向强健;而当能量产生与储存不能满足机体需要时，个体的完整性、稳定性削弱，健康渐失，并逐渐走向衰竭。

4.护理　纽曼认为护理的主要任务就是保存能量，恢复、维持和促进个体的稳定、和谐与平衡。它是通过有目的的干预，减少或避免影响最佳功能状态发挥的压力因素和不利状况，以帮助服务对象、家庭和群体获得并保持尽可能高的健康水平。

三、纽曼健康系统模式与护理实践的关系

纽曼发展了以护理诊断、护理目标和护理结果为步骤的独特的护理工作进程。

1.护理诊断

(1)评估压力源　首先护士需要对个体的基本结构、各防线的特征以及现存的(如个内、个体外、人际间的)、潜在的压力源进行评估。

(2)收集并分析资料　收集并分析个体在生理、心理、社会文化、精神与发展各方面对压力源的反应及其相互作用的资料。

(3)做出诊断并排出顺序　就其中偏离强健的健康问题作出诊断、排出优先顺序。

2.护理目标

(1)护理目标的制定应以保存能量，恢复、维持和促进个体稳定性为护理原则。

(2)与患者及家属一起共同制定护理目标。

(3)针对护理目标制定相应的干预措施并设计预期护理的结果。

纽曼强调应用一级、二级、三级预防原则来规划和组织护理活动。

3.护理结果　是护士对干预效果进行评价并验证干预有效性的过程，评价内容包括个体内、个体外及人际间的压力源是否发生了变化，压力源本质及优先顺序是否改变，机体防御机能是否有所增强，压力反应的症状是否可以缓解等。通过评价促使护理目标及干预措施重新修订。

第二节　奥伦自理理论

自理理论由美国当代著名护理理论家多萝西娅·奥伦提出。奥伦1939年获美国天主教大学护理学士学位，1945年获该大学护理教育硕士学位。1971年奥伦在他的代表作《护理:实践的概念》中系统阐述了自理理论。

一、奥伦自理理论的内容

奥伦认为护理应重视人对自理活动的需要，并提供帮助。奥伦自护模式包括三个相关理论结构:自我护理结构，自理缺陷结构和护理系统结构。

(一)自我护理结构

1.自我护理　自我护理也称自护，是个体为维持自身的完整结构和功能正常，维持生长发育的需要，所采取的一系列自发性的调节活动。

2.自护能力　自护能力是指自我照顾的能力。个人的自护能力是在个人成长过程中逐渐学会的，它受个体的年龄、生活经历、社会文化背景、健康及经济状况等因素的影响。护理所关心的是个体自护能力在特定时期是否能满足其自自理需要。

3.自护需要　是指在特定时期内个体自理活动的总称，包括一般性的、发展性的和健康不佳时的自护需要。

(1)一般性的自护需要　也称日常生活需要，它是人类生存和繁衍的共同需要，其目的在于维持自身结构完整和功能正常。包括摄入足够的空气、水和食物;维持良好的排泄功能;保持活动与休息的平衡;满足社会交往的需要;避免有害因素对机体的刺激;促进人的整体功能与发展的需要等六个方面。

(2)发展性的自护需要　是指在生命发展过程中或在某种特殊情况下产生的新的需求。如青春期、孕期、更年期等的自护需要;失学、失业、失去至亲、面临各种天灾等的调整。

(3)健康不佳时的自护需要　指个体发生疾病、遭受创伤及特殊病理变化或在诊断治疗过程中的需要。

4.治疗性自护需要　是个体通过正确而有效的途径，以满足自己发展及功能的需要。

(二)自理缺陷结构

自理缺陷结构是奥伦自理理论学说的核心部分，阐述了个体什么时候需要护理。奥伦认为:在某一特定的时间内个体有特定的自护能力及自护需要，当个体的这种自护需要大于自护能力时，就出现自理缺陷，她用图具体进行了描述(图3-2)，即当一个人不能或不完全能进行连续的、有效的自我护理时就需要护理的照顾和帮助。

图3-2　奥瑞姆自理缺陷结构示意

(三)护理系统结构

为了说明患者的自护需要如何被满足，奥伦阐述了护理系统理论结构，指出护士应根据患者的自护需要和自护能力的不同，分别采取三种不同的护理系统:全补偿系统、部分补偿系统和支持教育系统。各护理系统的适用范围及护士和患者在各系统中所承担的职责叙述如图所示(图3-3)。

1.全补偿护理系统　患者完全没有能力自护，需要护士进行全面帮助，以满足各方面需要，适用于:①意识和体力上均没有能力从事自理活动的患者，如昏迷患者;②意识清醒但缺乏满足自理需要能力的患者，如高位截瘫患者;③医嘱限制其活动的患者;④智能低下的患者。

2.部分补偿护理系统　护士和患者共同承担患者的自护活动，在满足自护需要方面，能起部分作用。适用于能完成部分自理活动，但在某些方面缺乏自理能力的患者。如手术后患者，尽管它能满足大部分自理需要，但需要护士提供不同程度的帮助，如换药、协助入厕等。

图3-3　奥伦护理系统结构示意

3.支持—教育系统　患者有能力执行或学习一些必要的自护方法，但必须在护士的帮助下才能完成。帮助的方法有支持、指导、教育服务对象或提供促进发展的环境，以提高自理能力。如糖尿病患者需要通过学习，掌握测量血糖及注射胰岛素的技术。

二、奥伦自护模式与护理的4个主要概念

(一)人

人是一个具有生理、心理、社会及不同自护能力的整体，人具有学习和发展的潜能。人能反映自身及其周围环境，能够表达自己的体验，总结经验。人的自护能力是通过后天学习得到的。

(二)健康

良好的生理、心理、人际关系和社会适应是人体健康不可缺少的组成部分，健康就是一种最大限度的自护。

(三)环境

奥伦认为环境是存在于人周围的、影响人的自理能力的因素。人生活在社会中，希望能自我管理，并对自身的健康负责。大多数社会能接受那些不能满足自理需要的人，并根据其现有的能力提供帮助，因此，自我照顾和帮助他人都被认为是有价值的活动，护理体现了这种价值观，是社会非常需要的活动。

(四)护理

护理是预防自理缺陷发生和发展，或为不能满足自理需求的个体提供帮助的活动，是帮助人获得自理能力的过程。护理是一种服务，一种助人方式。护士要根据个人的年龄、发展情况、健康状况及社会文化背景的不同来选择不同的护理方式。

三、奥伦自理理论与护理实践的关系

以自理理论为框架的护理工作方法分以下三步:

(一)评估患者的自理能力和自理需要

1.收集资料确定自理缺陷及其原因　通过收集资料确定患者存在哪些自理缺陷以及是什么原因引起的。

2.评估治疗性自理需求、自理能力以及他们之间的关系　评估患者有哪些治疗性自理需求，自理能力如何，自理需要与自理能力之间的关系等，从而确定患者是否需要帮助。

3.评估服务对象及家属的自理能力　在此阶段，奥伦强调必须评估服务对象及家属的自理能力，以便使他们参与护理活动，尽快达到自理。

(二)设计恰当的护理系统

(1)护士要根据评估的结果、患者目前的实际情况，确定采用何种护理系统。

(2)制定详细的护理计划，包括具体的护理措施、实施的时间，环境条件、所需的仪器设备及其他物品等。计划要求详细、具体、符合患者当前的自理需要。

(三)实施护理措施

根据护理计划提供恰当的护理措施，协调和帮助患者恢复和提高自理能力。护理实践中，护士应根据患者的自理能力选择合适的护理系统。原则是:护士应在患者现有自理能力的基础上，补偿其自理的不足，同时帮助其克服自理的局限性，从而提高患者的自理能力。提倡发挥患者的自理能力，并不是把护理工作推给患者和家属去做，而是护士应起指导、教育和促进健康的作用。护士可根据患者的自理能力和治疗性自理需求灵活采用三种护理系统，对患者从入院到出院整个过程采用不同的护理措施。

第三节　罗伊的适应模式

适应模式是由美国护理理论家卡利斯塔·罗伊提出的。罗伊1963年获护理学学士学位，后又先后获护理、社会学双学士学位以及社会学博士学位。罗伊先后在其理论专著《护理学简介:使用模式》、《护理理论架构:适应模式》以及《罗伊等适应模式》中叙述了其观点。

一、罗伊适应模式的基本内容

罗伊适应模式的内容涉及对五个基本概念的描述，包括人、护理目标、护理活动、健康和环境，其中对人的概念进行了尤为深入系统的研究和阐述。

(一)人

罗伊认为，人是具有生物、心理和社会属性的有机体，人作为护理的接受者，可以是个体，也可以是家庭、群体、社区或社会人群。人是一个适应系统，包含了适应和系统两个方面。首先，人作为一个有生命的、开放系的系统，在不断与其环境进行着物质、能量和信息的交换。其次，由于人与环境间的互动，可以引起自身内在的或者外部的变化，而人在这个变化的环境中必须保持完整性，因此，每个人都需要适应。所以，人被认为是一个适应系统。罗伊用图具体说明了人作为一个适应系统的适应过程(图3-4)。

图3-4　人作为一个适应系统的适应过程

刺激和人的适应水平构成适应系统的输入。刺激是引起反应的信息、物质和能量单位，它来自于外界环境或人体内部。罗伊认为刺激分为三类:主要刺激、相关刺激和固有刺激。主要刺激是指当时面对需要立即适应的刺激。相关刺激是指所有内在的和外部的对当时情景有影响的刺激。固有刺激是指那些可能引起机体反应但未得到证实的刺激。适应水平是指在一般情况下可实现适应性反应的刺激强度。适应水平因人而异，并受应对机制的影响而不断改变。

人的行为是适应系统的输出。输出的行为包括内部和外部行为，这些行为都是可以被观察、测量并记录的。罗伊将输出分为适应性反应和无效反应。适应性反应可促进人的完整性，并使人得以生存、成长、繁衍、主宰和自我实现。无效反应则不能达到这些目的。

罗伊用应对机制来说明人这个适应系统的控制过程。他认为有些应对机制，如对抗细菌入侵的白细胞防御系统是先天获得的，罗伊称其为生理调节器。而有些应对机制，如应用消毒剂清洗伤口，则是后天学习得到的，罗伊称其为认知调节器。生理调节器是通过神经-化学-物质-内分泌途径来进行应答，而认知调节器则是通过感觉、加工、学习、判断和情感等复杂的过程来应答。为了维护人的完整性，生理调节器和认知调节器常需协调一致，共同发挥作用。

生理调节器与认知调节器，共同作用于四个适应层面或称效应器:生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖，通过对以上四个层面个体行为的观察，护士可识别个体所做的反应是适应性反应还是无效反应。

(二)护理目标

罗伊认为，护理目标是促进人在四个适应层面上的适应性反应。适应性反应是对健康有利的，它可以使人得以生存、生长、繁殖、主宰及自我实现。

(三)护理活动

为了达到增进个体适应反应的目标，护士可通过采取措施控制各种刺激，使刺激全部作用于个体的适用性范围之内，同时也可通过扩展人的适应范围，增强个体对刺激的耐受能力，来促进适应性反应的发生。

(四)健康

罗伊认为:“健康是个体成为一个完整和全面的人的状态和过程”，人的完整性表现为有能力达到生存、成长、繁衍、主宰和自我实现。健康也是人的功能处于对刺激的持续适应状态，若个体能不断地适应各种改变，即能保持健康，故可认为健康是适应的一种反映。

(五)环境

罗伊认为“环境是围绕并影响个体或群体发展与行为的所有情况、事件及因素”。包括主要刺激、相关刺激和固有刺激。

二、罗伊适应模式与护理实践的关系

罗伊根据适应模式的发展，将护理的工作方法分为六个步骤，包括一级评估、二级评估、诊断、制定目标、干预和评价。

(一)一级评估

一级评估是指收集与生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖四个方面有关的输出性行为，故又称行为估计。通过一级评估，护士可以确定患者的行为反应是适应性反应还是无效反应。

(二)二级评估

二级评估是对影响患者行为的三种刺激因素的评估，通过二级评估可帮助护士明确引发患者无效反应的原因。

(三)护理诊断

护理诊断是对患者适应状态的陈述或诊断。护士通过一级和二级评估，可明确患者的无效反应及其原因，进而可推断出护理问题或护理诊断。

(四)护理目标

目标是对患者经过护理干预后应达到的行为结果的陈述。制定目标时护士应注意一定以患者的行为反应为中心，尽可能与患者共同制定并尊重患者的选择，制定可观察、可测量和可达到的目标。

(五)干预

干预是指制定和落实护理措施。罗伊认为，护理干预可通过改变或控制各种作用于适应系统的刺激，使其全部作用于个体适应性范围内。控制刺激的方式有消除刺激、增强刺激、减弱刺激或改变刺激。干预也可着重于提高人的应对能力、扩大适应范围，使全部刺激能作用于适应范围内，以促进适应反应。

(六)评价

在评价过程中，护士应将干预后患者的行为改变与目标行为相比较，确定护理目标是否达到，衡量其中差距，找出未达到的原因，然后根据评价结果修订或调整计划。

第四节　佩皮劳人际关系模式

郝得嘉·E·佩皮劳美国护理系学家。佩皮劳人际关系模式的重点是患者或护理对象和护士之间的人际关系的形成与终止过程。1952年佩皮劳出版了《护理人际关系》一书。

一、佩皮劳人际关系模式的内容

佩皮劳人际关系(护患关系)分为如下4个连续的阶段。

(一)认识期

认识期是指护士和患者初次见面相互认识的阶段，是了解患者问题的时期。此期需要护士帮助患者认识所发生的问题，因而护士与患者及其家属在分析情境时的共同合作是极其重要的，只有这样才能一起认识、澄清、和明确存在的问题，然后对所需要的专业服务的方法做出初步计划。

护患双方在此阶段能否建立融洽的关系，与双方对相互给予或帮助的态度有直接关系，尤其是护士，应注意对患者的反应，因为护士的文化、信仰、教育背景，以往的经验以及预先形成的观念和期望都能在对患者的反应中起到作用。

在本阶段开始，护士和患者是陌生的，但在本阶段结束，双方已能齐心协力的辨别问题，相处的比较自然，并做好准备进入下一阶段。

(二)确认期

确认期是确定适当的专业性帮助的时期。在这一阶段，患者应对能满足需要者作出一定的反应，一般有三种不同的情况:独立自主，不依赖护士;与护士分担，相互依赖;被动地完全依赖护士。这一阶段要求双方有更多的理解，才有利于患者做出适当的选择。要使患者通过适当的调整开始具有归属感，对如何处理问题心中有数而乐于接受帮助。

(三)开拓期

此期患者可以得到其需要的所有可能的服务，他会逐渐感到从提供的服务中取得的帮助。为了达到目标患者显示出应有的主动性，他能主动对自我照顾发生兴趣，开始参与自我照顾，并通过自我决定逐渐建立自我责任感，向着自信和独立进行调整。有些患者在此期间，可能会出现一些反复或者提出一些难以接受的要求，护士应使用沟通技巧，了解引起这些行为的原因，并创造一种的和谐的氛围，鼓励患者认识问题，引导他们发挥自己的潜在力量，朝向最佳健康状态努力，从而进行最后的解决阶段。

(四)解决期

此期患者的需要已经在护士和患者的共同努力下得到满足，因而他们之间的治疗性关系可以结束，应注意此时患者不只是躯体上已经基本康复，心理上也应表现出良好的情绪，具备能独立处理问题的能力。在整个过程中，这些阶段之间可能出现部分重叠和相互关联，尤其是第二、三期。

二、佩皮劳人际关系模式与护理实践的关系

佩皮劳人际关系模式为护理实践带来了一种新的思维、新的方法，是一种以理论为基础的并指导护理实践的、有利于患者的治疗性工作，为护理实践开辟了新的方向。

佩皮劳将重点放在护患关系上，要求在建立护患关系的整个过程中，贯穿和谐的、相互理解的、相互尊重的氛围，才可更广泛地理解患者的问题和提出切实可行的方法，从而双方才可能得到满足和成长的体验。

佩皮劳的核心思想是人际间的关系，其基本理论是互动，这是理解护患关系的独特见解。

知识链接

卡利什的人类需要

美国护理学家卡利什将马斯洛的人类基本需要层次论加以修改和补充，在生理的需要和安全的需要之间增加了一个层次，即刺激的需要，包括性、活动、探索、操纵和好奇，成为六个层次，性和活动的需求虽然属于生理的需要，但卡利什认为，这些需要必须在氧气、水分、食物、温度、排泄、休息、避免疼痛等生理需要得到满足后，才会寻求此需要，因此将其列在生理需要之后。

思考题

1.根据纽曼的系统模式说明三级预防分别适用的范围和主要的目的。

2.简述奥伦三种不同护理系统的适用范围。

3.罗伊适应模式与护理实践的关系。

4.王刚，男，18岁。足球比赛受伤，致右下肢胫腓骨骨折，急诊入院手术。术后生命体征:体温38.8℃，脉搏88次/min，血压110/80 mmHg，伤口敷料清洁、干燥，患肢制动并抬高15°，遵医嘱静脉输注抗生素。患者诉伤口疼痛，睡眠欠佳，担心肢体功能不能正常恢复，且认为医院环境陌生。患者渴望尽早康复出院。

(1)请用奥伦的自理理论，评估患者的自理能力和治疗性自理需求。

(2)请为患者选择合适的护理系统并制定护理计划。

(史云菊)