妊娠高血压疾病

【概述】

妊娠高血压为妊娠20周以后出现的血压升高、蛋白尿、全身水肿为特点的一组综合征，是常见的、严重影响母婴安全的疾病。据统计，我国死亡孕产妇中，妊娠期高血压疾病原因约占10%，是造成孕产妇死亡的第二大原因。故其防治是极为重要的，提高产前检查及处理，则可使妊娠期高血压疾病引起的孕产妇死亡率明显降低。

【临床表现】

1．症状和体征

（1）妊娠期高血压：妊娠期首次出现，BP＞140／90mmHg，但尿蛋白（－），产后12周内恢复正常。

（2）子痫前期：妊娠20周后出现，BP＞140／90mmHg，且尿蛋白＞300mg／24h或（＋）。若病情进一步发展，血压可高达160／110mmHg或更高；24h尿内蛋白量达到或超过5g；可有不同程度的水肿，并有一系列自觉症状出现。

（3）子痫：在子痫前期的基础上进而有抽搐发作，或伴昏迷，称为子痫。少数病例病情进展迅速，子痫前期征象不明显而骤然发生抽搐。子痫典型发作过程为先表现眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续1min左右抽搐强度减弱，全身肌松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。抽搐临发作前及抽搐期间，患者神志丧失。抽搐次数少及间隔长者，抽搐后短期即可苏醒；抽搐频繁持续时间较长者，往往陷入深昏迷。在抽搐过程中易发生种种创伤。如唇舌咬伤、摔伤甚至骨折，昏迷中呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。

子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫；少数发生于分娩过程中，称产时子痫；个别发生产后24h内，称产后子痫。

（4）慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇于妊娠20周前无蛋白尿，20周后出现尿蛋白＞300mg／24h或（＋）；或妊娠20周前突然出现血压进一步升高，尿蛋白增加。

（5）妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前发现高血压，但妊娠期无明显加重。

2．辅助检查

（2）血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血黏度、凝血功能。

（3）肝肾功能测定：肝细胞受损时可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白／球比例倒置。肾功能受损时，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度平行。

（4）眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。

【治疗原则】

1．一般治疗原则

（1）治疗目的：防止子痫等并发症的发生、保证母儿健康、降低围生儿死亡率。

（2）加强孕期保健，及早发现和诊断，重症者积极的解痉降压，适时终止妊娠，减少母儿并发症。

2．药物治疗原则　镇惊止抽、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿。

3．手术治疗　适时终止妊娠。

处　　方

（1）镇惊止痉

1）硫酸镁仍为治疗妊娠期高血压疾病的首选药物。国内外临床实践证明，硫酸镁仍为最好的解痉药物；在治疗先兆子痫及子痫时，仍为首选药物，可以很好地控制和预防子痫的发作。硫酸镁的剂量与给药途径：国内外对于硫酸镁的应用剂量至今未能统一。

①Pritchard在治疗子痫患者时，硫酸镁首次剂量（负荷量）为静脉注射4g，肌内注射每侧臀部各5g，即首次为14g。并以肌内注射途径用于硫酸镁的维持量，方法是尿量≥100ml／h及膝反射存在，则可给予5g／4h，行深部肌内注射。给维持量时，血清Mg2＋浓度相等于静滴维持量2g／h的血清Mg2＋浓度。

②Zuspan采用负荷量4g静脉注射，以后以1～2g／h为维持量，但一般认为1g／h静脉滴注为维持量是不够的。

③上海医科大学妇产科医院对于先兆子痫或子痫患者硫酸镁的应用，首次剂量为25%硫酸镁10ml加50%葡萄糖液20ml静脉缓注，或用硫酸镁5g加入50%葡萄糖液100～200ml于1h内静脉滴注，以后可再用硫酸镁60ml加右旋糖酐或葡萄糖液1　000ml，以每小时1．5～2g的速度的静脉滴注，于夜间再加用硫酸镁5g肌内注射，第一个24h硫酸镁总量为20～22．5g。如首次剂量为5～10g／h，血清镁溶度立即上升，1h后达高峰，2h后开始下降。如首次剂量为10～14g（包括静脉滴注及肌内注射），24h总量达30～35g时，血清镁的最高浓度可达2．5～3mmol／L，临床上可见显效。然而中国孕妇的体重较国外轻，特别是欧美者体重较我国重得多，所以我国的妊娠期高血压疾病患者应用硫酸镁的剂量如≥30g／d时，必须得慎重，应在严密观察下使用。

2）抗胆碱能药物：可解痉、改善微循环、提高血液渗透压、兴奋呼吸中枢。

①东莨菪碱：以0．3mg／ml的注射剂直接静脉注射，或稀释于10%的葡萄糖溶液30ml内静脉滴注，10min滴完，每日3次。常用剂量为0．02～0．04mg／kg，一次极量为0．5mg。

②山莨菪碱（654－2）：5～10mg肌内或静脉注射，每日1～2次；或20mg加5%葡萄糖500ml静脉滴注。

（2）扩容治疗：在重度妊娠期高血压疾病患者有不同程度的低血容量，在血容量下降同时常伴有不同程度的血黏稠度增加和血液浓缩，必导致子宫胎盘血流灌注不良，严重者可致先兆子痫或子痫，患者出现低排高阻抗性心力衰竭，所以对重症患者伴有血浆和全血黏度增加者应予扩容治疗。

1）扩容治疗的原则：解痉基础上扩容，扩容基础上脱水，提高胶体渗透压。

因为妊娠期高血压疾病特别是重症患者常伴有低血浆蛋白，肺小动脉痉挛，肺楔形压（PAWP）升高，所以易于发生肺水肿，因而在扩容治疗前及治疗时须注意心电图监护以及脉搏、血压、尿量及肺部听诊等。如未注意提高胶体渗透压而只予以输入大量晶体溶液，有时反可导致肺水肿。

2）扩容治疗的优点

①增加血容量，改善组织灌注。

②改善微循环淤滞，增加脑血流量，改善脑组织缺氧。由于微循环灌注好转，则有助于防止弥散性血管内凝血的发生。

③子宫胎盘血流灌注增加，胎儿－胎盘功能好转，胎儿宫内缺氧情况改善，围生儿死亡率降低。

3）扩容治疗的指征和禁忌证

①指征：若血细胞比容＞0．35，全血黏度比值＞3．6，血浆黏度比值＞1．6～1．7者，可考虑予适当的扩容治疗。

扩容后给予脱水药：即有脑水肿表现者，如剧烈头痛、恶心、呕吐等，有视网膜水肿或伴渗出物者，扩容治疗后，每小时尿量＜25～30ml，需鉴别肾功能情况，一般采用25%甘露醇250ml快速静脉滴注，如尿量增加，提示血容量不足，而非肾功能不全或肾衰竭，可继予扩容治疗，补足血容量。如尿量仍不增加，提示肾功能不全，则应严格限制入水量，需按肾衰竭治疗。

②扩容治疗的禁忌证：有肺水肿或心功能衰竭先兆者，或肾功能不全者均属禁忌。另外，在未了解血细胞比容及尿比重之前，亦忌快速扩容治疗。

4）扩容剂的选择：由于妊娠期高血压疾病严重程度不同，血液浓缩情况也各有差异，而贫血程度及尿蛋白的丢失等都需选择不同的扩容制剂，目前仍为胶体溶液和晶体溶液两大类，具体类别见表7－1。

表7－1　各种扩容剂的作用

（续　表）

5）影响扩容治疗效果的因素

①扩容剂选择使用不恰当：在重度妊娠期高血压疾病患者中多有高血黏度、血液浓缩，可根据化验结果予以右旋糖酐－70或右旋糖酐－40、平衡液，以增加和稀释血液。当胶体渗透压＜2．7kPa时，治疗应采用胶体液治疗（人体白蛋白或全血）不可用右旋糖酐或其他晶体液。

②输入速度及量不足或过多，均可影响疗效。所以在治疗前、后及疗程结束后，必须测定血细胞比容、尿比重、A／G比值、血液流变学指标，并结合临床表现以判断其效果。

（3）降压药物的应用

1）用药原则：①以不影响心排血量、肾血流量与胎盘灌注量为原则；②凡舒张压≥14．7kPa（110mmHg）者当予以静脉滴注。

2）肼屈嗪（Apresoline）：可阻滞α受体，使外周血管扩张而血压下降。优点是使心排血量增加，肾、脑血流增加，其不良反应为心率加快，面部潮红，伴有恶心、心悸等不适。剂量为12．5～25mg加入葡萄糖液250～500ml，静脉滴注，一般为每分钟20～30滴，血压维持在18．6～12．0kPa（140／90mmHg）即需减慢滴速，以维持之。

3）拉贝洛尔（labetalal）：为水杨酸氨衍生物，对α、β肾上腺素能受体有竞争性拮抗作用。优点为降压作用良好，血管阻力降低，肾血流量增加而胎盘血流量无减少，并有促进胎儿胎成熟、减少血小板消耗和增加前列环素水平等作用。静脉滴注时，血压可渐下降，但无心悸、潮红、呕吐等不良反应，较肼屈嗪更为患者所接受。剂量：50mg或100mg加5%葡萄糖液500ml静脉滴注，每分钟20～40滴，根据血压调整滴速，5d为1个疗程。血压稳定后，可改口服100mg，每日3次。

4）硝苯地平（nifedipine）：为钙离子慢通道拮抗药。可阻止细胞外钙离子穿透细胞膜进入细胞内，并抑制细胞内在肌浆网的钙离子释放进入细胞质。肌原纤维ATP酶存在于细胞质内，阻止钙离子进入细胞质，继之阻止ATP酶的激活及ATP的裂解，中断了平滑肌收缩所需的能量来源。药理作用的结果是使全身血管扩张，血压下降。另由于平滑肌收缩受抑制，所以对妊娠期高血压疾病伴有微弱宫缩者不仅使血压下降，而且有助于防止先兆早产。剂量：10mg含舌下，每日3次或每6h1次，24h总量不超过60mg；7d为1个疗程，可用3～5个疗程，疗程之间，不必间歇。

经上述治疗后，平均动脉压可下降1．6～2．8kPa（12～21mmHg），疗效较好，而且服用方便。少数病人可出现头晕、潮红、心慌等，但一般均可耐受，在用药2～3d后，症状自行消失，无需停药。

5）卡托普利：为血管扩张素转换酶（ACE）抑制药，其作用机制为ACE抑制因子使血管紧张素Ⅰ（AT－Ⅰ）不能转化成血管紧张素Ⅱ（AT－Ⅱ），从而达到降压作用，并有抑制醛固酮的作用。剂量为12．5～25mg，每日2次口服，降压效果良好。由于可显著扩张血管，同时可扩张肾血管，增加肾血流量，且无不良反应。

6）硝普钠：少数重度妊娠期高血压疾病患者血压很高，经上述药物治疗未能控制者，可在严密观察下使用本药。硝普钠主要作用于血管平滑肌，扩张动静脉，降低外周血管阻力及降低心脏舒张末期压力，使血压迅速下降和改善心功能，增加心排血量。必须注意的是硝普钠静脉滴注后，可迅速透过胎盘进入胎儿循环，而且胎儿血内浓度比母体高，对胎儿有毒性作用。动物实验证明孕羊应用硝普钠静脉滴注，连续24h后，可致羊仔因氰化物中毒而宫内死亡。所以对于重症妊娠期高血压疾病患者只有在其他降压药物无效时，为母体安全而采用。或用于产后重症患者控制血压。剂量：50mg加5%葡萄糖液500ml，相当于每毫升含硝普钠100μg，开始6滴／min，以后每分钟增加2滴（即12μg），直至出现满意的降压效果为止，一般使血压控制在18．7／12～13kPa（140／90～100mmHg），并需要5～10min测量血压1次，最大剂量为100mg／24h。

7）哌唑嗪：为α－肾上腺素能受体阻滞药，使小动脉扩张，外周血管阻力降低，血压下降，可使心脏前、后负荷降低，因而使左心室终末期压力下降，改善心功能。首次剂量为0．5mg，以后可改为0．5～1mg，每日3次口服，并可逐加剂量。在服用第一次药物时，可能出现首次剂量现象，即在服药后发生较严重的头晕不适，但以后再服用时，即可无此反应。

8）青心酮：化学名称为3，4－二羟基苯乙酮，由秃毛冬青叶中分离提取的一种有效成分，具有扩张血管，调节PGI2－TXA2的平衡作用，体内及体外用药对由ADP诱导的血小板聚集皆有抑制作用，而且作用迅速、不良反应极少。剂量：100mg加5%葡萄糖液500ml，每日2次静脉滴注。

（4）镇静药

1）地西泮（安定）：具有较强的镇静、抗惊厥、催眠、肌肉松弛等作用。对于子痫或临床表现即将发生抽搐的先兆子痫患者，可用地西泮10～20mg加入25%葡萄糖液20～40ml，缓慢静脉推注，5～10min内注毕，可迅速控制抽搐。如已用硫酸镁静脉注射者，则用地西泮10mg静脉注射为宜。对中度妊娠期高血压疾病患者，亦可给地西泮2．5mg，每日3次口服。

2）吗啡：为较强的镇痛药。子痫抽搐时，皮下注射10～15mg可较快见效。由于可抑制呼吸，致呼吸性酸中毒，降低排尿量，并可增加颅内压，故近年来已较少用于控制子痫的治疗。根据临床经验，对于重度先兆子痫患者，行剖宫产结束分娩后，予以吗啡止痛，可以收到防止产后子痫发作的效果，故仍是值得应用的。在山区、农村、遇有子痫患者转院治疗时，可先予吗啡10～15mg皮下注射，有利于途中安全。

3）苯巴比妥及巴比妥钠：具有一般巴比妥类药物的作用特点，大剂量有抗抽搐作用，如过量则有麻醉作用，甚至可抑制呼吸。本药的催眠作用较长，6～8h，常用剂量：口服0．03～0．06g，每日3次，或用巴比妥钠0．1～0．2g肌内注射。

（5）利尿及脱水药的应用：妊娠期高血压疾病者虽常伴有水肿，但近年来认为不可常规使用利尿药。

1）应用利尿药的缺点

①可致电解质平衡失调，并可导致胎儿发生急性胰腺炎而死亡。

②可使胎儿血小板减少而易致出血。

③孕妇体重减轻但蛋白尿并无好转。

④使孕妇血液浓度增高，加重微循环障碍，造成临床表现有体重减轻，似乎病情好转的假象。

⑤应用利尿药者，新生儿体重明显较对照组为轻。

⑥噻嗪类药物可使子宫收缩受抑制，而致产程延长。

2）应用利尿药的指征

①肺水肿、心力衰竭者。

②全身性水肿者。

③血容量过高，重度贫血者。

对妊娠期高血压疾病患者仅下肢水肿即予以口服利尿药，仅医务人员的自我安慰，对病情无益。

3）利尿药的选择

①呋塞米（速尿）：用于上述指征者，其作用部位可能在髓襻升支，但对近曲小管也有一定作用。其特点为作用快，有较强的排钠、钾作用，因而可导致电解质紊乱和缺氧性碱中毒。

妊娠期高血压疾病心力衰竭及肺水肿患者以利尿药与洋地黄类药物同时应用，疗效很好。常用呋塞米20～40mg加5%葡萄糖液20～40ml，静脉注射，并可按病情予以重复使用，可有良效。剂量可酌情加大或改肌内注射均可。

②甘露醇：本品为脱水药，亦为渗透性利尿药。静脉注射后，可以提高血浆渗透压，造成血、脑间的渗透压差，使脑内水分移向血循环，从而降低颅内压，减轻脑水肿。由于甘露醇不进入细胞内，故一般不致引起颅内压反跳现象。静脉快速滴注后，由肾小球滤过，极少由肾小管再吸收，在尿内排出甘露醇时，即带出大量水分。如肾功能不全及颅内压增高时，给予本药可有一定疗效。剂量为20%甘露醇200～250ml或山梨醇200～250ml，每8h1次，或每日2次，于15～20min内迅速静脉滴注，但可致低钠血症，故必须得定期检测血钾、钠等。

③心钠素（ANP）：具有较强的排钠、利尿及扩张血管作用，因可抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统（R－A－A－S），故可改善肾功能，因心钠素对肾小管的抑制作用甚微，主要为增加肾血流量，对体内的电解质紊乱及酸碱失调有一定的纠正作用，对妊娠期高血压疾病并发心肾功能不全者将为重要的药物之一。

④其他利尿药：如氢氯噻嗪（双氢克尿塞）或氨苯蝶啶等由于具有上述的特点，近年来多不主张广泛应用于妊娠期高血压疾病患者。

总之，治疗妊娠期高血压疾病的常用药物以解痉、降压为主，扩容、利尿需按病情、化验指标决定是否应用。

（6）中药治疗：轻、中度妊娠期高血压疾病可适当加用中药治疗。

（7）适时终止妊娠

1）引产指征：妊娠期高血压疾病患者治疗后，适时终止妊娠为重要措施之一。

①重度妊娠期高血压疾病积极治疗48～72h无明显好转者。

②重度妊娠期高血压疾病治疗好转，已≥36周者。

③妊娠期高血压疾病病程已8周以上，特别是伴有原发性高血压或胎儿宫内发育迟缓而孕周已达36周以上者。

④子痫控制12h以上者。

2）终止妊娠方式

①凡子宫颈条件成熟者，可破膜引产。

②子宫颈条件不够成熟，但无胎儿窘迫表现，且病情好转者，可先用硫酸普拉睾酮（脱氢表雄酮）100mg加注射用水20ml，静脉注射，促子宫颈成熟，再予人工破膜或缩宫素引产。

3）引产后注意事项

①予以胎心监护仪持续监护。

②如有贫血或胎儿宫内生长迟缓或肝功能异常者，应争取行生物物理指标监测，以便及早发现胎儿是否有宫内缺氧，适当改变分娩方式。

4）剖宫产指征

①凡病情严重，特别是平均动脉压≥18．7kPa（140mmHg）者。

②重症患者而子宫颈条件不成熟，不能在短期内经阴道分娩者。

③人工破膜引产失败者。

④胎儿－胎盘功能明显低下或B超检查生物物理指标评分在6分以下者。

⑤子痫反复发作，给足量的解痉、降压、镇静药仍不能控制者。

⑥初产妇妊娠期高血压疾病心脏病、肺水肿心衰控制后，也以剖宫产较妥。

5）妊娠期高血压疾病患者剖宫产注意事项

①以持续硬膜外麻醉为安全，但需左侧卧15°以防子宫胎盘而流量降低。

②术后24h内可继续用酸镁静脉滴注，对防止产后子痫有利。

③定时在术后24h内予以哌替啶50mg，每6h1次，防止伤口疼痛，并用缩宫素或小剂量麦角新碱肌内注射。在应用硫酸镁情况下，既达到减弱术后伤口疼痛，又可加强子宫收缩及防止子痫。

④最重要的是此等患者处在血液高凝状态，而选择性剖宫产子宫未开，所以极易发生宫腔积血。因而术后医生和护理人员要定时观察，注意脉搏、宫底高度和子宫质地。如未能警惕，只定时予以镇痛药，可延误病情，甚至失去抢救时机，危及产妇生命。