智齿接触到了下颌神经需要拔吗

一、垫的治疗作用机制

(一)生物机械性调节机制

垫的作用机制首先源于生物机械性调节作用。垫以其厚度占据一定的空间,或以其设定的面形态,或提供生物杠杆支点,诱导下颌位发生改变,进入预期的治疗性颌位。X线观察到垫戴入后髁突在关节凹中的位置立即出现变化,表明这是一种机械性调节。垫能诱导髁突位移,使颞下颌关节结构趋于协调,症状得以改善。垫通过升高垂直距离对咀嚼肌产生的拉伸作用也有临床治疗意义。

张豪等曾用多导颞下颌关节内压力测量仪对22例受试者作穿刺测量,用配对T检验对戴稳定垫前后正中咬合和大张口状态下的压力数值作统计比较分析。结果表明在正中咬合状态下戴垫后关节内压力值小于戴垫前压力值,两者差异有显著性,而在大张口状态下的测值在戴垫前后没有显著性差异。此研究结果与焦国良等人在动物试验中观察到的情况一致。张豪等推测关节内压力的降低可能是由于垫升高了咬合垂直距离,使得在正中咬合过程中髁突位置在咀嚼肌的作用有向下移动的趋势,进而使颞下颌关节内的间隙有增大的倾向。关节内压力的降低有助于恢复关节滑膜的血液供应,关节内炎性物质的排出,减轻关节的疼痛症状。

(二)神经－肌肉反射调控机制

垫另一个可能的作用机制是通过神经－肌肉反射调控。颞下颌关节紊乱多源于与咀嚼肌和（或）颞下颌关节不协调而导致各种症状,由接触的改变和肌肉受拉伸引起神经传入信号的变化,调节有关肌肉收缩的组合方式和力度。无论是通过直接或间接的机制,此装置能调节并稳定下颌位及髁突在关节凹中的位置,减小关节内压,改善颞下颌关节的“工作环境”。肌电图研究表明,戴用垫后患者咀嚼肌息止颌位肌电活动幅度显著下降,静息期出现频度降低且持续时间缩短,双侧同名肌的活动趋向对称平衡,这些都是咀嚼肌功能改善的客观指标。而肌肉功能的改善对调节关节结构、合理分配关节内应力也是有利的。

(三)心理作用机制

心理作用也是一个可能的作用机制,曾有研究者用覆盖硬腭而不涉及面的夹板装置治疗一组颌面肌肉疼痛的患者,其中40%病例的症状得到缓解。这里除应考虑到基托占据了口腔内舌的活动空间,从而通过神经－肌肉反馈调节机制对有关肌肉功能产生了影响之外,亦需考虑到心理作用的影响。由此推论,通常临床所用各种类型的垫,其疗效也有可能部分地来自心理暗示作用。

除了对咀嚼系统整体结构功能的调节作用以外,垫还能在局部发挥一些有益的功效,如可以分散力、联接固定松动牙、减少面磨耗(特别是对于夜磨牙患者)、抑制无对颌牙的牙齿过长等。

二、垫的分类

(一)依据垫接触关系特点的分类方法

1.前牙接触型垫垫仅覆盖牙列前部切缘,通常被置于上颌。此类垫的面通常为一平面(图9-6)。

图9-6　前牙接触型垫

2.后牙接触型垫垫仅覆盖牙列后部面,可被置于上颌或下颌。此类垫的面可能为平面或具有尖窝交错解剖形态(图9-7)。

3.全牙列接触型垫　又可进一步分为单颌型和双颌型。单颌型垫可被置于上颌或下颌,双颌型垫则是上颌与下颌均覆盖有垫。此类垫的面可能为平面或具有尖窝嵌合解剖形态,采用解剖面形态设计时通常在正中位建立牙尖交错咬合关系,如果在特定的治疗性颌位建立关系则成为后面提到的诱导型(又称为“复位”型或“导向”型)垫。全牙列接触型垫的结构特征将在后面详细介绍。

图9-7　后牙接触型垫

4.特殊接触型垫　其接触关系的特殊设计表现为:

(1)软弹性垫:制作垫的材料具有软弹性,可被置于上颌或下颌。

(2)枢轴型垫:被置于下颌,仅在牙列远中端提供接触点。

(3)诱导型垫:又称复位垫，采用解剖面形态设计,但牙尖交错咬合关系建立在特殊设定的治疗性颌位,可被置于上颌或下颌。

枢轴型垫和诱导型(复位)垫的结构特征将在后面详细介绍。

(二)依据垫对颌位关系约束的分类方法

Dawson依据对颌位关系约束情况将垫分为释放型和导向型两类。

1.释放型垫　释放型(permissive)垫面平坦光滑,对颌牙的牙尖顶在垫面上形成均匀的点状接触,在此状态下咬合时下颌不会被牙尖斜面上的早接触点所引导滑动,咀嚼肌及其神经控制中枢以往形成的“程序”因垫的介入而产生“去程序化”效应,咀嚼肌依照自身的相互协调重组收缩组合模式,肌肉的紧张度降低。此时下颌位可能出现微小调整,垫平坦光滑的面不会阻碍对颌牙牙尖的滑动,关节内部结构也可由此获得有益的调整。释放型垫能通过均匀广泛的接触消除因干扰形成的异常传入冲动,同时消除了牙尖斜面对颌位的机械性“导向”作用,从而使下颌有机会“选择”较适宜的新颌位,此颌位主要是由咀嚼肌和颞下颌关节中的感受器所发出的传入信号反馈地调节形成的,因而对减少咀嚼肌和颞下颌关节的应力,改善其功能状态有利。鉴于在医师接诊颞下颌关节紊乱病例的初期往往尚有许多不明情况,采用释放型垫不但能减轻症状,还能自然地诱导下颌达到生理性的位置,在临床上应用较广。

2.导向型垫　导向型(directive)垫面具有尖窝解剖形态,咬合时下颌会被这些交错的尖窝导向特定的颌位。在采用导向型垫时,医师应该已经确认患者的生理性颌位关系,在此颌位上建立尖窝交错的面形态,这种情况也称为解剖型垫。或是有意识地通过治疗性将患者的下颌导向一个治疗性的颌位,例如通过牵引下颌向前达到使髁突与关节盘恢复正常关系(复位垫)。导向型垫适用于对患者病变机制已有较明确了解的情况下,这种类型垫面的解剖形态使其具有较好的咀嚼效率,因此适用于需要戴着垫进食的病例。释放型垫有时仅覆盖少部分牙列,而导向型垫通常都覆盖全部牙列。

三、常用垫类型及其适应证

1.临时性开口垫　通常仅覆盖两个上颌中切牙并部分地延伸至硬腭,面平坦属释放型。它的主要使用目的是临时分离接触起到去程序化的作用,有时戴用短时间即可解除肌痉挛所致的开口受限。

2.前牙垫　一般作在上颌,由腭托、固位卡环(或可通过与被覆盖牙齿轴面间的摩擦力取得固位)和覆盖在两侧尖牙之间舌侧的平板构成,也属Dawson所称的释放型垫。下前牙与此平板均匀接触,而从第一前磨牙以远中的接触则被隔开。前牙垫多被用于与颌位关系不协调的病例。戴此种垫后原有的牙尖嵌斜面导向作用被解除,干扰作用于牙周膜感受器造成的异常传入冲动被阻断,原先存在于神经-肌肉中的习惯型(便利型)闭合道的“记忆”可被消除,重新建立利于肌肉生理位置。因对过度紧张的咀嚼肌有放松的治疗作用,这种垫又被称为松弛垫。由于戴用前牙垫时后牙脱离接触,有导致牙齿移位的潜在风险,其应用范围仅局限于:①治疗方案中包括有正畸目的(对深覆病例“压低下前牙”等)；②短期戴用作为治疗兼诊断措施；③预期在较短时期内能取得疗效并结束垫治疗；④在垫治疗的初期阶段使用。如前牙垫有疗效但未能治愈的病例应过渡到全牙列接触型垫(参看图9-5)。

3.稳定垫　平坦面覆盖全牙列,下颌牙的尖、嵴与垫的面形成均匀的点状接触,属释放型垫。此类垫在平坦面的形态细节上又有不同处理方式。如密西根型垫的平面在尖牙尖顶接触点的前外方形成丘状尖导形态,使垫在正中关系位时能与对颌牙切嵴尖顶同时、广泛、均匀地形成点状接触,而在非正中运动过程中除尖牙外其他牙均与垫脱离接触,类似真牙列的“尖牙保护型”。另一种称为俄亥俄型垫在正中关系位时后牙工作尖能与垫平面形成广泛、同时、均匀的接触,前牙无接触。下颌滑动前伸时前牙切缘能与垫形成广泛均匀同时接触,后牙则脱离接触,类似于真牙列的“相互保护型” (图9-8)。

图9-8　稳定垫是临床应用最为广泛的,常用者有密西根(A)、俄亥俄(B)等类型

单颌型稳定垫安排在上颌较易处理接触关系,临床较多用。但上颌垫异物感较大,对发音、美观的影响也较明显,患者在这些方面要求较高时,可考虑采用下颌垫。

稳定垫也可设计成双颌型,在上、下颌牙列都做垫,互以平板的面相向。由于需较多地增高垂直距离,适用范围较窄。

4.解剖型垫面有尖窝沟嵴解剖形态,咬合关系建立在患者的正中关系位,适用于个体的生理性颌位关系比较明确,并且需要较长时间(特别是在进食咀嚼时)戴用垫的病例。Dawson认为这种垫的面上虽然有牙尖,但只要患者的习惯闭口弧能够直接到达正中关系接触位而不在牙尖斜面上滑动,就归类为释放型垫。解剖型垫可被设置在上颌或下颌牙列,也可设计成双颌型(图9-9)。

图9-9　解剖型垫适用于需要较长时间(包括进食咀嚼时)戴用的病例

5.复位垫面也有尖窝沟嵴解剖形态,但并非对在原有正中关系位关系的复制,而是利用牙尖斜面解剖形态诱导下颌滑向特定的治疗颌位。这种垫常被应用于关节盘可复性前移位的保守治疗。复位垫以其厚度升高垂直距离,同时以设定的尖窝关系诱导下颌向前滑动,如此使髁突“追上”前移位的关节盘并保持这一位置,将两者的关系调节到较适宜的状态,因而弹响疼痛症状可暂时消失或减轻。在垫的“夹板”作用下,盘突之间的受损韧带纤维可在此较稳定的治疗性颌位关系中逐渐修复。最终,在撤除垫后盘突仍能保持正常关系,弹响疼痛症状消失(图9-10)。

图9-10　A.复位垫以设定的尖窝关系诱导下颌向特定的治疗颌位滑动以恢复紊乱的盘突关系；B.治疗前的MR图像,显示关节盘向前移位；C.治疗后的MR图像,显示关节盘突恢复正常关系

在一些病例,复位垫虽未能成功地将关节盘“捕捉”回关节窝中与髁突相协调的位置,但如能显示出一个患者感到舒适和能较好发挥功能的前伸治疗颌位。可通过调选磨或修复措施重建关系,将前伸位的咬合关系永久性地稳定地建立起来。复位垫是一种典型的导向型垫。

6.枢轴型垫　一般设置在下颌,面同稳定垫一样成平坦状,只是在远中端做一尖丘状突起,使之与对颌牙有接触,其余区域无接触。此接触点起到杠杆支点(枢轴)的作用,依靠咬合时升颌肌群收缩力,并借头帽颏兜的辅助,形成使下颌向前、上方旋转的力矩,髁突被牵向下向前,关节间隙加宽内压减低,有利于关节盘在后方附着韧带的牵引下达到复位。枢轴垫适用于不可复性关节盘前移位伴开闭口绞锁障碍的患者,使用期间应24小时昼夜持续戴用,配合半流质饮食。如开口度增加且出现弹响表明盘的移位已转入可复状态,枢轴垫已产生预期效果,可换用复位垫以图进一步使盘、突关系恢复正常(图9-11)。

7.软弹性垫　用具弹性的软塑胶片在患者牙列模型上热压成型,修剪成覆盖全牙列的垫,置于上、下颌均可。软弹性垫对牙齿硬组织和牙周支持组织有保护作用,加工技术较简便,患者也较易适应,常用于治疗夜磨牙症。但近年也有报道称这种垫控制夜磨牙的效果不如硬树脂材料的垫。需要特别指出的是,软垫的厚度不宜过大,否则可能对后牙造成医源性的损害。

图9-11　枢轴型垫通过在牙列远中端形成接触点起杠杆支点(枢轴)的作用,牵引髁突移动以图解除不可复性盘移位

四、垫临床应用要点

以下几个关键环节是垫治疗取得成功的要点。

(一)建立适宜的治疗性颌位关系

采用垫治疗多是因考虑患者原有的与颌位关系中存在不协调致病因素,因此首要的问题是确立一个适宜的治疗性颌位。

1.垂直方向上的颌位关系　过去多认为下颌处于姿势位时咀嚼肌纤维处于其生理长度,表现为肌电活动幅度最低,亦即肌紧张度最低, 据此提出垫所升高的垂直距离不应超出息止间隙的范围。但近年的一些研究表明,最小幅度肌电活动(称为基础紧张电位，basal tonic EMG activity)出现于升颌肌群受到一定程度拉伸的状态。Drago曾作临床实验,让6名患者在夜间分别戴用厚度为2mm、4mm、6mm的垫,并用肌电图仪连续观察睡眠中的夜磨牙发生情况,结果表明6mm厚度垫的治疗效果最好。Christensen等也称,通过垫升高垂直距离6～8mm有助于提高咀嚼肌的痛阈水平。肌电图研究还证实,咀嚼肌一般能在几小时至几天内适应6～8mm幅度的垂直距离改变。现在看来,息止间隙并非不可逾越的“禁区”。这些关于咀嚼肌生理特性研究的新进展对口腔医师确定合理的垫厚度提供了理论依据。

2.水平方向上的颌位关系　确定垫水平方向上的颌位关系采用与修复治疗确定正中关系时同样的材料和技术。考虑到颞下颌关节紊乱患者的咀嚼肌功能更可能处于异常状态,因而即使在用垫解除了原有的牙尖嵌合限制,使肌肉有机会选择“代表自己利益的颌位”,其最初的“选择”可能也是不够合理的,应被视作暂时性、试验性的治疗颌位。医师一方面通过平坦的垫继续为患者提供颌位调整的便利条件,一方面应在较频繁的复诊中密切观察颌位的变化情况。在咀嚼肌功能逐渐趋于正常的过程中,机体通过自身的反射性调节而形成颌位的改变,垫也应作相应的磨改以适应这种变化,始终保持牙列与垫间广泛均匀的接触关系。前述的临时性开口垫和前牙垫因接触点数较少,有利于颌位在水平方向的调整,常被应用于垫治疗的初期。稳定垫平滑的面也能方便牙尖在水平方向上调整位置。而当采用解剖型垫时,应注意接触点所在的窝沟形态应较“宽松”,勿使对颌牙尖陷入紧密嵌合关系而妨碍颌位的调整。垫的戴入从某种意义上说既是治疗的开始也是诊断的继续,通过戴用垫而使生理的颌位关系逐渐调整并显现出来。

复位垫所构成的颌位关系完全是由医师确定的,因此必须在明确的治疗指征时才可应用,并应密切观察由颌位变化带来的反应,如肌肉的反应和盘突关系的调整,以便对垫作相应的修改。

(二)单颌垫放在上颌还是下颌

从原理上说单颌垫放在上颌或下颌效果应该是一样的,从减小垫体积、美观、发音和减少异物感的角度考虑放在下颌似乎较好些,但实践中医师大多将垫放在上颌,因为这样的设计容易形成有效的前导,下颌在水平位置上“微调”颌位关系时也较容易保持均匀稳定的接触。只有当患者对美观、发音和异物感的要求较高,并且下颌牙列的弓形及平面条件明显比上颌差时才适于将垫安排在下颌。

(三)垫的解剖面设计制作

为了便于调整颌位关系,一般首选将垫设计制作成具有光滑平坦的面。对下列病例可将其面设计制作成具有尖窝解剖形态:

（1）永久性(特别是金属铸造的)垫:镍铬合金的硬度和抗磨耗能力大于牙齿,因此单颌的金属垫应该慎重使用。

（2）经过一段时间平坦面的稳定垫的戴用后,已明确了生理性治疗颌位,需以更长一段时间戴用垫以巩固疗效。

（3）需患者全天戴用垫并咀嚼进食。

（4）意在利用垫的尖窝嵌合关系将下颌导向既定的治疗性颌位。

(四)枢轴垫的接触点位置

对枢轴垫来说,惟一的后方接触点起到使下颌发生旋转的支点作用,因此对其位置应作认真的杠杆分析。如其位置偏前,则可能不构成一类杠杆,失去治疗意义甚至可能有副作用。

(五)垫前导的设计制作

首先在后牙区域形成广泛均匀的正中关系接触点,并使平面相对较平坦,保证非正中运动自由。然后调整垫的尖牙引导区,形成30°～45°的斜面,使下尖牙在前伸和侧前伸运动中保持与垫的接触,同时后牙与垫脱离接触。

(六)需要升高垂直距离时的架处理技术

当垫需要较多地升高垂直距离时,应尽量选用与颅颌系统等效性较好的架,并转移铰链轴位置,或是制取与预期垫相近厚度的蜡转移上架,以避免因架与下颌开闭弧不一致而导致的接触误差。垫应先在架上行初步调,其意义不仅在于减少临床口腔内调的椅旁时间,更是为了避免垫上不正确的接触关系造成对颌位的“误导”。

(七)对垫调选磨的技术

解剖型垫的调方法与义齿调的要求相似,如前所述对沟窝形态应通过调达到较“宽松”的嵌合关系以利于颌位的调整。

对平坦面调时,关键在于保持接触点的面积尽量小,真正成为一个“点”,且在其周围形成一个光滑的平面。当患者曲线度过大,或是错较严重,难以在垫上形成一个统一的平面时,可采用阶段平面,以保证每个接触点周围都有一个小“平台”。对过于倾斜、过长的对牙,应使其与垫脱离接触,以免在垫上形成斜的接触面(图9-12)。

复诊时应密切注意接触状态(点数、位置、轻重)的变化。一些夜磨牙患者在复诊时可发现垫面上有划痕,可利用其来指导监视夜磨牙的程度。对咬合时单侧颞下颌关节疼痛者,可调使患侧接触较对侧稍轻并在垫复诊时进行严格地监视咬合的变化。每次调后都应将磨削过的部位重新抛光,以避免粗糙面刺激黏膜构成异常传入冲动。

待症状缓解、颌位稳定后,尚需通过调逐次磨除垫。垫被磨穿露出真牙尖,常可在这些部位发现早接触干扰点并予以消除。

图9-12　对释放型垫调时应使接触点的面积尽量小,且在其周围形成一个光滑的平面

(八)垫制作工艺的要求

垫虽属短期戴用的治疗装置,卡环固位、表面抛光等仍需予以足够注意,有研究指出表面粗糙的垫有诱发磨牙症的可能。垫的基托伸展影响到舒适感,有时还应注意垫的美观效果,因为这些因素会影响患者是否愿意在治疗过程中尽可能长时间地戴用垫,而这对垫的疗效有着重要意义。

(九)垫治疗的疗程

各种垫有不同的疗程时限:

枢轴垫的疗程一般不应超过1周,如未产生效果应改用其他疗法。

前牙垫的疗程一般限制在2～3周内,最好是昼夜连续戴用, 如仅在夜间戴可适当延长戴用期, 延长期一般不超过4周。全牙列接触垫的疗程通常为6～8周, 但更长时期戴用也不致有明显的副作用。如用于治疗夜磨牙的稳定垫,有相当比例的患者并未能通过垫有效地抑制副功能,但常年在夜间睡眠时戴用仍有保护牙齿硬组织免于过度磨耗的作用。

还有一些需要升高垂直距离但因各种原因不能采用冠桥固定修复,可设计制作永久性垫长期戴用。永久性垫除对颞下颌关节紊乱病的考虑外,还应兼顾行使咀嚼、吞咽、言语等功能的需要, 并应做得更牢固轻巧美观,以利患者适应。

(十)垫治疗的结束方式

垫通常是一种临时性的诊断－治疗装置,能暂时隔断而非彻底消除的干扰。因此,通过垫治疗缓解症状可以证明干扰为致病因素。发现认定干扰早接触点位置后,应迅速作出下一步治疗计划,采取调、修复、正畸等手段,以图最终解决干扰问题。有些患者在垫产生疗效后自行中止复诊并停戴垫,常造成症状复发。也有人不来复诊但长期地戴用垫(特别是前垫)造成关系紊乱,或产生心理依赖感(摘下垫反而出现感觉异常)。因此,必须从垫治疗开始就向患者强调说明。垫治疗必须在医生的严格控制下进行,患者必须要有良好的治疗依从性,垫的治疗应由医师决定何时结束,一般情况下应以逐层磨除的方法施行。当垫治疗无效或效果不明显时,医师亦有责任及时地作出改变治疗方案的决定。

五、垫的副作用

垫虽然是一种可逆性的咬合治疗手段,但如果医师对垫治疗缺乏全面的认识,患者对治疗的依从性不高,垫治疗也会导致严重的不良作用。垫的副作用可以表现为以下几个方面:

(一)垫治疗后咬合紊乱

咬合紊乱是不良垫治疗的最常见的副作用,主要是垫设计不合理、就位不良、调整不到位所致。如果垫就位不理想势必导致垫的组织面和其下的牙列缺乏均匀的接触,使得部分牙齿没有接触,部分牙齿接触过重,导致牙齿的移位引起咬合紊乱。

(二)垫依赖

在某些情况下垫能显著改善患者的症状和体征,使得个别患者对此产生心理上的依赖,但如果患者的口腔状况和客观体征不支持采用永久性垫,就应该及时与患者交流沟通。医师可逐渐磨除垫,逐渐减少其对垫的依赖,恢复咬合的本来状况，或是采取其他永久性治疗措施。

(三)垫治疗后关节内结构紊乱

垫通过改变咬合关系间接地对关节内的结构产生影响,特别是对于已有关节内结构紊乱的患者,如果治疗性颌位选择不当、垫咬合调整不理想、以及患者不注意限制特定的口腔动作,可能会在垫治疗过程中出现急性的不可复性关节盘前移位,在这种情况下应该及时停止使用垫,通过手法复位等措施恢复关节盘的正常位置,并采取进一步的治疗。

(四) 口腔卫生不良引起牙周病变和继发龋坏

有些种类的垫需要在口腔内长时间(包括进食时)戴用,部分患者不注意口腔卫生,致使食物残渣等在垫和口腔内组织之间存留,引起口腔黏膜和牙龈的红肿炎症,并容易在垫覆盖部位出现继发龋坏。因此对使用垫患者应特别强调口腔卫生的重要,避免上述情况的出现。

总之,垫虽然是一种比较安全的可逆性治疗手段,仍然需要叮嘱患者定期复诊,以确保整个疗程在医生的严密控制下进行和结束。

六、近期关于垫治疗作用的深入探讨

随着循证医学方法的普遍应用,许多以往被普遍接受的观念受到重新检验,关于垫的治疗作用也出现各种不同观点,以下列举被讨论得较多的两个题材。

(一)复位垫治疗颞下颌关节弹响的机制和效果

TMD关节弹响(可复性盘前移位)通常被认为是垫治疗的适应证,稳定垫可改善疼痛不适等症状,但一般不能治疗关节弹响(Goharian 和 Neff,1980; Mejersjo 和Carlsson,1983; Lundh 等, 1985)。自1971年Farrar首次报道以来,复位垫已广泛用于治疗TMD关节弹响。随后Clark(1984)报道25例复位垫治疗TMD关节弹响,追踪1～2年,保持跟踪的20个病例中的10个(50%)仍有关节弹响,但70%主诉症状已有明显减轻。Clark的另一个研究(1988)报道复位垫治疗随访19个月,39%弹响症状改善。Okeson(1988)报道复位垫治疗结束时关节弹响大多可以消除,但两年半后,约有66%的患者弹响复发。Moloney和Howard(1986)报道241例复位垫治疗病例,在治疗结束的1年内,约有70%的患者关节杂音得到了控制,但2年后却降至53%,3年后仅剩36%。现实是,复位垫治疗关节盘前移位(关节弹响)有效,MRI显示盘-突关系可以恢复正常关系,但有较高的复发率。这跟临床适应证的选择有关。比如:开口初弹响比开口末弹响治疗效果会更好,病史短的比病史长的效果更好。关键是我们可能对复位垫治疗机制理解不完全正确。文献中认为复位垫能通过使髁突前移捕获(recapture)前移位的关节盘,但根据北京大学口腔医学院颞下颌关节病及口颌面痛诊治中心一项正在进行的研究显示这一说法并不确切。

Lundh等(1985)比较了复位垫、稳定垫和不作处理三组,72名患者随机分组。1年后,所有稳定垫组和81%不作处理组患者仍有关节弹响,24名接受复位垫患者22名弹响消失。但摘掉垫后18名又出现弹响,他们随后采用永久性垫,除2名患者外均有良好的长久肯定效果。Lundh和Westesson(1989)报道15例后牙全冠修复而永久前移下颌的方法,3年后,13例弹响消失,82%恢复正常的关节盘位。

(二)关于稳定垫治疗咀嚼肌疼痛的机制和效果

稳定垫对治疗关节弹响无效,但一般认为可有效缓解咀嚼肌疼痛。咀嚼肌疼痛(包括MPD)多是因为咀嚼肌损伤疲劳或颞下颌关节牵涉痛引起咀嚼肌功能异常。稳定垫可能通过消除异常肌功能活动,阻止肌肉进一步损伤。

Clark(1979,1981)分析了肌功能异常、咀嚼肌疼痛和稳定垫治疗三者之间的关系。52%(共25名)咀嚼肌疼痛患者存在明显的肌活动水平低下,戴垫后80%患者自觉症状缓解。Agerberg和Carlsson(1974)报道71%戴用稳定垫患者可缓解肌疼痛症状。类似的报道并不少见。稳定垫还可用于治疗夜磨牙,Pierce和Gale(1988)按随机对照(RCT)设计原则比较了稳定垫、生物反馈、训练和不治疗组(共100名),结果发现稳定垫可显著干扰夜磨牙。不过,以前的研究大多不符合随机对照临床试验(RCT)设计要求。尤其是TMD的治疗,疼痛不适和功能障碍伴有很多情绪因素,医师评价也会有主观影响。所以有很多因素(如病人选择标准、是否随机分组、是否盲法评测,病人对治疗措施的依从性,是否按要求随访等,亦即研究设计是否遵循RCT原则)会明显影响临床观察结果。Forssell等(2004)在TMD咬合治疗循证医学观点一文中报道,搜索了1960－1999年TMD咬合治疗的所有文献,仅有14篇垫治疗RCT论文,共15个对照组(16个组间比较),只有三组显示比对照组有好的治疗效果,另13组与对照组比较无显著性差异。1999－2003年新查到5篇RCT论文,2篇符合循证医学分析要求(Forssell等,2004)。Raphael和Marbach(2001)报道63名MPD病人随机分成平面板(flat-plane)组和腭板(对照)组,6周后比较疼痛程度、肌肉压痛点数、主诉减轻程度以及心理指标。虽然板可以缓解症状,但与对照组相比差异无统计学意义。但是,Ekberg等(2003)把60名MPD患者随机分为稳定垫组和腭板组,治疗10周后,疼痛等主观症状改善程度稳定垫组要好于腭板组。

(三)小结

1.复位垫可有效治疗TMD关节弹响,消除症状,并且可以使关节盘复位,其治疗效果跟医师的临床经验有很大的关系,但有较高的复发率,治疗不当会引起咬合的紊乱。

2.稳定垫可能缓解TMD关节疼痛或咀嚼肌疼痛症状、改善口颌功能,但效果并不比其他保守治疗措施(如药物、理疗、认知行为等)有更好的效果,但仍可作为一治疗选择。

3.垫治疗所带来的效果可能跟咬合改变没有关系。