【目的要求】
1．掌握肝的位置、形态，了解肝叶、肝段的划分法。掌握肝内管道。
2．掌握肝外胆道的组成，胆总管的分段与毗邻。
3．掌握空肠、回肠、结肠及其血供。
4．掌握阑尾的常见位置、血供、体表投影，术中寻找阑尾的方法。
5．掌握肝门静脉的组成及其主要属支、行程和毗邻。
6．了解腹膜后隙的位置和界限，主要脏器及其对腹膜外手术的意义。
7．掌握肾的位置、毗邻及其临床意义，肾蒂内主要结构的排列。了解肾血管的常见变异。
【重点与难点】
1．肝段的概念与肝叶、肝段的划分法。
2．空、回肠和结肠的动脉分布及其血供特点，结肠中动脉的局部解剖。
3．阑尾的位置与根部的体表投影。
4．肾的位置与毗邻、肾的被膜。
【授课方式及学时】
解剖操作与实习观察（4学时）。
【标本教具】
1．尸体。尸体仰卧。
2．瓶内、外标本。
（1）游离的肝、肝段标本。
（2）腹腔血管标本，要求有完整的肠系膜上、下动脉及伴行的同名静脉与它们的分支分布；小肠血管弓及从弓上发出的垂直血管和结肠的边缘动脉。
（3）腹腔脏器（肝、脾、空肠、回肠、大肠、肾、肾上腺）游离标本。
（4）肾的被膜、输尿管行程的观察标本。
3．相关内容的挂图。
4．“肝”“腹主动脉”“泌尿系统”录像片。
【实习内容与方法】
（一）肝的解剖与观察
1．观察肝的位置和形态
（1）肝的位置：肝位于右上腹部，几乎占右季肋区全部和腹上区大部分以及左季肋区小部分。肝上界后方一般平第8胸椎，腋中线平第6肋，右锁骨中线约平第5肋，过剑胸结合向左终于第5肋间隙心尖下方。肝下界右侧多与右肋缘一致自右肋缘斜向左上越过胸骨下角至左侧第8肋软骨相交左肋缘处，再转向上与上界左侧端相续。7岁以下儿童一般均于右肋缘下可触及肝。
通常以下述3点的连线标志肝的体表位置。第1点于右锁骨中线与第5肋交点，第2点右腋中线与第10肋交点，第3点左侧第6肋软骨距中线约5cm处。
（2）肝的形态：肝近似楔形，分为上、下两面和前、后两缘。
肝的上面又称膈面，是肝脏向上隆凸与膈穹隆相应的贴邻部分，有镰状韧带附着，成为外形上分为左、右肝叶的标志。
肝的下面又称脏面，对向后下方，邻贴许多脏器而形成表面高低不平。脏面有1条横沟和2条纵沟，横沟是位于中间部偏后的横行沟，是肝固有动脉左右支、左右肝管、肝门静脉左右支和淋巴管以及神经等出入肝脏的门户，称肝门。横沟左侧端可见一纵行左纵沟，其前部称肝圆韧带裂，从肝下缘处连于肝门左侧端，其中包有肝圆韧带，肝圆韧带是胎儿时期脐静脉闭锁后的遗迹；后部称静脉韧带裂，从横沟左侧端向后行达腔静脉窝，其中有静脉韧带通过，静脉韧带连于肝门静脉左支和下腔静脉或肝左静脉之间，是胎儿时期静脉导管的遗迹。横沟右侧亦有一纵行右纵沟，前部为胆囊窝从肝下缘向后达横沟右侧的浅窝，容纳胆囊；后部为腔静脉窝。上述各沟、裂于脏面相连续呈“H”形组列，以此为依据从外形上将肝分为4叶，即右叶、左叶、方叶和尾状叶。
肝的两缘即前、后缘形成肝脏上、下面的分界线。前缘锐扁可见有2处切迹，即脐切迹和胆囊切迹，脐切迹见于镰状韧带附着处，较深；胆囊切迹距正中平面约4～5cm，胆囊底常于此处露出肝下缘。
2．观察肝蒂和肝门
（1）肝蒂：出入肝的血管、肝管、淋巴管以及神经等结构被肝十二指肠韧带所包被而成。肝蒂的右缘是网膜孔前界，向上延续至肝门。在肝门处诸结构的毗邻关系如下。
前后方位是肝门静脉及其左右支位置居后，肝总管和左、右肝管偏右前方，肝固有动脉及左、右肝动脉偏左居中间位。
从上下关系看，肝门静脉分叉点居中，肝固有动脉分叉点最低，而左、右肝管于肝门处的汇合点位于肝门静脉分叉点的前上方，位置最高。
（2）肝门
第一肝门：位于肝脏的脏面，由横沟、右切迹（右切迹系指从横沟右端向右前方延伸的斜沟）、肝圆韧带裂和静脉韧带裂之间的部分共同组成。肝门静脉、肝固有动脉以及肝管等结构在第一肝门处的解剖关系是肝门静脉多数于第一肝门处分为左、右支，位于横沟偏右侧，下腔静脉前方。左、右肝管均位于肝门静脉左、右支前上方并行。肝固有动脉分叉点较低，肝左动脉行经左肝管左侧上行，肝右动脉多经肝总管和肝门静脉之间右上行，发出胆囊动脉越过胆囊肝三角至胆囊颈和胆囊。
第二肝门：入肝的血液经过肝的循环过程，由肝静脉系汇集入下腔静脉，肝静脉离肝汇入下腔静脉的区域，多位于腔静脉窝上段，肝右、肝中和肝左静脉分别汇入下腔静脉，常见肝中静脉和肝左静脉共干。第二肝门和第一肝门相距很近，两者间仅隔尾状叶相对应。
第三肝门：位于腔静脉窝下段处，该处见有右半肝或尾状叶的一些小静脉统称肝短静脉汇入下腔静脉，其中常有大支如右后下静脉收集右肝后下段静脉血回流，该静脉出现率很高。
3．观察肝的血管和胆管 肝内的肝门静脉、肝动脉、胆管和肝静脉组成4套管状结构装置，前3者相互伴行并被结缔组织鞘膜包绕构成格林森（Glisson）系统。肝静脉在肝内的行程、分布与汇集自成体系，独具特征构成肝静脉系统。
（1）肝门静脉及其分支
肝门静脉组成与行程：肝门静脉在胰颈后方由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成，沿肝十二指肠韧带游离缘两层腹膜之间右上行，达肝门处分为左、右2支。全长6～8cm，宽约1．5cm，其分叉处正相当于第12胸椎平面，下腔静脉右侧缘处。
肝门静脉右支：横行向右，经横沟于右切迹处分为右叶前、后2支入肝实质。一般长1～2cm，直径约1cm，由于右支较粗且其与肝门静脉主干之间的夹角较大常被视为肝门静脉的直接延续。其后方贴邻尾状叶，前上（或下）方通常与肝右动脉、右肝管伴行。
肝门静脉左支：较右支细而长，行向左偏向前上方，过横沟进入肝门直部，全程可分为4段，即横部（长约2．2cm）、角部（长约1cm）、矢状部（约2．1cm）和囊部。角部、矢状部和囊部均位于镰状韧带附着处的深面。常可见肝圆韧带连接于囊部，静脉韧带连于肝门静脉左支横部或角部后壁处。
（2）肝固有动脉：通常肝固有动脉于近肝门处分为2支，即肝右动脉和肝左动脉，或分为3支，即出现肝中动脉。
肝右动脉：经肝门静脉与肝总管之间右上行，入肝之前发出胆囊动脉和尾状叶动脉供尾状叶右侧部分，肝右动脉终支分为右前叶和右后叶动脉供给相应的肝实质区域。
肝左动脉：于肝门静脉前面，沿左肝管左上行。
肝中动脉：国内文献报道50%～80%的个体存在，主要分布至左内侧叶。
（3）肝静脉：有大的肝静脉，还有中、小肝静脉，后者统称肝短静脉，均直接回流入下腔静脉。肝静脉3大支分别为肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉。3大肝静脉均从肝的前下缘区域弯曲行向上越过肝门静脉主要分支上方，呈扇形状向下腔静脉方向汇集，肝右静脉从下腔静脉右侧或右前壁汇入，肝中静脉和肝左静脉均从下腔静脉左前壁汇入，开口处均位于下腔静脉肝后段上1／4处。
（4）胆管：肝细胞分泌的胆汁经毛细胆管、小叶间胆管、肝管等逐级汇合形成左、右肝管，于第一肝门处汇合成肝总管。左肝管细长，多由左外侧叶肝管和左内侧叶肝管于肝门静脉左支角部的内侧处汇合而成，然后靠贴肝门静脉左支横部的前上缘行向右。右肝管较左肝管为粗短，行于肝门静脉右支的前上缘向左与左肝管合成肝总管。多由右前叶和右后叶肝管合成。
4．观察肝的分叶和分段 根据肝内管道结构的生理功能和解剖分布特点，以肝门静脉、肝动脉和胆管三者伴行的格林森系统为依据，作为肝脏分叶、分段的基础，结合肝静脉3大支主干及主要属支分别穿行于肝门静脉分支之间，其经过之处正相当肝门静脉分支分布的间隙。这种形态学上的分布情况正是肝脏分叶、分段的良好标志。肝内的裂隙有正中裂，左、右叶间裂，左、右段间裂和背裂等。现将我国和国际上通常采用的肝分叶、分段方法综述如下。
（1）我国统一的分叶、分段法：将肝分为左、右半肝；右半肝分为肝右前叶和右后叶；左半肝分为肝左外侧叶和内侧叶。肝右后叶和肝左外侧叶各分为上、下两段；尾状叶分为左、右两半分别属于左叶和右叶。从而将肝脏概括分为两半肝、五叶、六段。
（2）Couinand’s分法：是国际上通用的分叶、分段法。此法亦将肝分为右半肝和左半肝；同样分为右前叶、右后叶和左内侧叶、左外侧叶以及尾状叶；再将右前叶和右后叶与左外侧叶分为上、下两段；左内侧叶不分段，尾状叶视为一整体。这样将肝脏分为八段，并标以顺序编号。从膈面看顺时针方向标示S2～S8段；从脏面看逆时针方向标示S1～S7段。前者不见尾状叶S1，后者不见右前叶上段S8，可见将尾状叶标示为S1。
（二）空、回肠及其血管的解剖与观察
1．观察与解剖空、回肠 首先提起大网膜并将其与横结肠一道翻向上，再将小肠襻推向右侧，在横结肠系膜根部下方的脊柱左侧（相当于第2腰椎水平），重新找到十二指肠空肠曲，此即空肠起点处。由此向下直达回肠末端，依次观察空、回肠的位置和形态，肠系膜根的起止及其附于腹后壁和附于小肠两部分的不同长度、宽度、形态等。然后将空、回肠翻向左下方，平展肠系膜，可见肠系膜根自十二指肠空肠曲斜向右下，直到右髂窝的回盲部。从上向下，依次提起空、回肠，仔细观察走行于肠系膜两层之间的肠动脉分支吻合成一系列动脉弓，以及从动脉弓发出的直动脉分布于肠壁的情况。
空肠位于左上腹，回肠位于右下腹，在游离的空肠、回肠标本上可见空肠管壁较厚，管腔较大，血管较多；而回肠管壁较薄，管腔较小，血管较少；在剖开的空回肠标本上可见空肠内壁上有孤立淋巴滤泡，而在回肠内壁上可见集合淋巴滤泡。
2．观察与解剖肠系膜上、下动静脉 沿肠系膜根右侧小心切开肠系膜的右层，在切开处把腹膜向下成整片揭向小肠，于肠系缘处切断剥下（保留肠系膜左层），以暴露肠系膜上动脉和静脉各级分支、属支（动脉在静脉的左侧）。从空肠上端开始，边清理、修洁血管边观察，直到回肠末端。可见从肠系膜上动脉的左侧发出12～18条空、回肠动脉布于空、回肠，这些肠动脉在布于小肠之前，均形成动脉弓，从上向下大致为1～4级或5级弓（弓的级数可作小肠分段的参考）。
再将横结肠连同其系膜向上翻，剥去其系膜的后层以及小肠系膜根至升结肠和回盲部之间的壁腹膜，修洁并观察由肠系膜上动脉右侧发出的分支，即从上而下依次追踪中结肠动脉，右结肠动脉至升结肠和结肠右曲，回结肠动脉至回盲部、阑尾和升结肠等，仔细追踪观察阑尾动脉的起始和走行于阑尾系膜内的情况，以及各动脉之间的吻合情况。同时一并清理上述3支动脉的伴行静脉主干。
然后将全部小肠袢推向右侧，在腹后壁的左下方、腹主动脉下段的左前方、透过壁腹膜可见一圆条状隆起，此即肠系膜下动脉本干。切开其表面的腹膜后，可清晰见到本干，且可见其上段无静脉伴行。稍加清理本干后，从其左侧壁自上而下修洁由其发出的左结肠动脉、乙状结肠动脉；再找出该动脉的终支直肠上动脉直至骨盆上口处。观察并追踪左结肠动脉与中结肠动脉以及各分支之间的吻合。
3．观察肠系膜淋巴结 在修洁肠系膜上、下动脉的各级分支时，可见其周围有许多淋巴结，计有沿空、回肠血管排列的肠系膜淋巴结，沿右结肠和中结肠血管的右结肠和中结肠淋巴结，沿左结肠和乙状结肠血管排列的左结肠淋巴结和乙状结肠淋巴结，以及肠系膜上、下动脉根部的肠系膜上、下淋巴结等。此外，其周围尚有神经丛伴行。由于这些结构的缠绕覆盖，故清理时最好只用刀背拨开寻找，以防损坏。
（三）腹膜后间隙的解剖与观察
1．观察与解剖腹主动脉分支 剔除腹后壁残存的壁腹膜，即可暴露腹膜后间隙。观察腹主动脉和下腔静脉周围的淋巴结后将其剥除，小心修洁腹腔干和肠系膜上、下动脉的根部，观察腹腔神经节，腹腔丛和肠系膜上、下丛，腹主动脉丛等。追踪和修洁腹主动脉的成对脏支和壁支，即肾上腺中动脉、肾动脉、睾丸动脉（卵巢动脉）、膈下动脉、4对腰动脉及其伴行静脉等。
2．观察与解剖肾上腺及其血管 修洁左、右侧的肾上腺，观察左、右肾上腺形态的不同。寻找来源不同的肾上腺上、中、下动脉，并观察其静脉注入情况。注意观察左、右睾丸静脉（卵巢静脉）注入的静脉及注入处所夹角度等的不同。
3．观察腰交感干 沿腰大肌内侧缘与脊柱之间，修洁交感干腰部（腰交感干），观察腰交感干神经节和交通支。
4．观察与解剖肾及肾筋膜
（1）肾的位置：注意观察左、右肾高度的不同，观察左、右肾与十二肋的关系。在肾前方，用刀切开肾筋膜后，剥除一侧肾筋膜，观察脂肪囊各部的差异。最后切开纤维囊，从肾表面撕剥此囊，观察此囊与肾实质的贴附情况。解剖一侧肾蒂，观察肾动脉、肾静脉和肾盂的排列关系。将肾动脉、肾静脉分别修洁至腹主动脉和下腔静脉处，观察左、右侧的不同。自肾盂向下修洁输尿管腹部至骨盆上口处，注意输尿管与肾盂移行处是其第1个狭窄处，注意输尿管与睾丸血管和结肠血管的毗邻关系。
（2）肾筋膜：是一层明显的胶原结缔组织膜包绕着肾、肾上腺、肾相连的近端结构，肾周脂肪。注意观察肾筋膜分前、后2层，2层在肾的上方和外侧相互融合形成锥外筋膜经升、降结肠后贴附于结肠旁沟处的壁层腹膜。2层在肾的下方互相分离，其间有输尿管通过。在肾的内侧，前层延至腹主动脉和下腔静脉的前面，与对侧肾筋膜前层相续连。
（3）肾的结构：在肾的游离切面标本上观察肾的结构肾门、肾蒂、肾窦、肾皮质、肾髓质、肾乳头、肾柱、肾小盏、肾大盏、肾盂等。
（四）观看“肝”“腹主动脉”“泌尿系统”录像片
【自我检测】
在实习基础上，自我检测一下能否在标本上认识如下结构。
【思考与创新】
1．肝外胆道是如何组成的？胆总管的分段及毗邻如何？
2．在腹腔手术中如何区别大肠（指盲肠与结肠）与小肠？如何确定十二指肠空肠曲？如何区分空回肠？
3．在肠切除时为何切线要与肠管横轴呈20°～30°，即切除较多的对系膜缘肠壁？
4．阑尾位置有哪些？术中如何寻找阑尾？化脓性阑尾炎为何易引起肝脓肿？
5．结肠的血液供应如何？有何特点？
6．肝门静脉高压症时，门腔静脉间有哪些侧支循环途径？可能出现哪些症状和体征？
7．思考肝门静脉的组成、毗邻、主要属支及结构特点。
8．总结出入肝的管道都有哪些？各有何功能？
9．胰头部肿瘤是如何导致黄疸的？胰腺癌经常转移至肝脏，引起显著肝大。为什么肝脏是最常见的转移器官？胰腺周围还有什么器官容易被侵犯？
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