急性肠梗阻

一、病因和分类

（一）病因

按发病原因分为机械性、动力性及血供性肠梗阻三大类。

1．机械性肠梗阻　最常见，常由于下列原因造成肠腔狭窄，使肠内容物通过受阻。

（1）肠腔堵塞：如寄生虫、粪块、大胆石、异物等。

（2）肠管受压：如肠粘连带压迫、肠扭转、嵌顿性疝、腹腔内肿瘤压迫等。

（3）肠壁病变：先天性肠道闭锁、肿瘤、炎性狭窄等。

2．动力性肠梗阻　较少见。肠腔本身无器质性狭窄，而是因神经反射或毒素刺激引起的肠道功能紊乱。如胰腺炎、腹部手术后的肠麻痹属此类。

3．血供性肠梗阻　随着人口老龄化，动脉硬化疾病增多，其发病率有所增高。由于肠系膜血管栓塞或血栓形成使肠管血供障碍继发肠麻痹，导致肠内容物不能运行。

（二）分类

1．按引起梗阻原因分类　机械性、动力性及血供性。

2．按肠壁有无血供障碍分类　单纯性和绞窄性。

3．按梗阻的部位分类　高位和低位。

4．按梗阻的程度分类　完全性和不全性。

5．按梗阻发展过程的快慢分类　急性和慢性。

6．闭襻性肠梗阻　指一段肠管两端均受压且不通畅者，易发生肠坏死和穿孔。

二、肠梗阻的病理机制

病理和病理生理肠梗阻发生后，肠管局部和机体将出现一系列复杂的病理和病理生理变化。

（一）各类型的病理变化

不全一致单纯性机械性肠梗阻一旦发生，梗阻以上肠蠕动增加，以克服肠内容物通过障碍。急性完全性梗阻时，肠管迅速膨胀，肠壁变薄，肠腔压力不断升高，到一定程度时可使肠壁血供障碍。最初主要表现为静脉回流受阻，肠壁的毛细血管及小静脉瘀血，肠壁充血、水肿、增厚、呈暗红色。

（二）全身性病理生理改变

主要由于体液丧失、肠膨胀、毒素的吸收和感染所致。

1．体液丧失 体液丧失及因此而引起的水、电解质紊乱与酸碱失衡，是肠梗阻很重要的病理生理改变。

2．感染和中毒 在梗阻以上的肠腔内细菌数量显著增加，细菌大量繁殖，而产生多种强烈的毒素。

3．休克及多器官功能障碍 严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，可引起严重休克。

三、常见肠梗阻的鉴别诊断要点

1．单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别诊断 见表3-2。

表3-2　单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别诊断

2．机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别 见表3-3。

表3-3　机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别

3．高位与低位肠梗阻的鉴别诊断 见表3-4。

表3-4　高位与低位肠梗阻的鉴别诊断

历年考点串讲

肠梗阻近10年以来共考过6题，其中病因和分类4题，各种类型肠梗阻的诊断、鉴别诊断及治疗2题，从试题出现的频率来说，肠梗阻属于每年必考的考点，题量每年基本上0～2题。

常考的细节如下。

1．肠梗阻的诊断

（1）粘连性肠梗阻：①多有腹腔手术、创伤或感染史；②有反复多次急性发作的慢性肠梗阻症状；③可长期无症状，突然出现急性肠梗阻症状；④腹部X线检查可见多个阶梯状液平面和扩张肠管。

（2）肠扭转：有两种情况。①小肠扭转：急性多见于青壮年，常于饱餐后剧烈运动时发生。突然发作，持续伴阵发性剧烈腹部绞痛，多在脐周，常牵涉至腰背部。呕吐频繁，腹胀不明显。腹部可扪及有压痛的肿块。易发作休克。腹部X线检查可见空肠和回肠换位，或不随体位移动的长液平面，“假瘤征”和“咖啡豆征”等。②乙状结肠扭转：发病较缓慢，多见于有慢性便秘、腹痛腹胀发作史的老年男性；主要表现为腹部持续性痛，逐渐隆起，呕吐不多，无排便、排气；腹部呈不对称高度膨隆；X线平片可见极度扩张的马蹄状乙状结肠襻，立位时有两个液平面；钡剂灌肠检查在梗阻部，钡影尖端呈“鸟嘴”形。

（3）肠套叠：三大典型表现是腹痛、血便和腹部肿块。①急性肠套叠：是小儿肠梗阻的常见原因，多发生在2岁以下的儿童。突然发作的阵发性腹痛，患儿常有阵发性哭闹不宁、面色苍白、出汗，伴有呕吐和果酱样血便。右上腹部可扪及有压痛的腊肠形肿块，而右下腹有空虚感。肛门指检指套上有血迹。低压空气或钡灌肠X线检查，可见套叠的肿块影，呈“杯口”状或“弹簧”状。②慢性肠套叠：多见于成人，常与肠息肉和肿瘤等病变有关，多呈反复发作的不全性肠梗阻。可表现为阵发性腹痛发作，症状较轻，便血较少见。常伴可消散的腹部疼痛性肿块。套叠常自行复位则症状消失。钡剂灌肠或纤维结肠镜检查可定位诊断。

2．各类肠梗阻的鉴别：详见表3-2，表3-3和表3-4。

3．肠梗阻的治疗原则：解除肠梗阻和纠正全身生理紊乱。