老师，你有什么办法让我不想

老师，你有什么办法让我不想

———一个有强迫观念学生的心理辅导个案

乐清中学　李见雪

一、来访者基本情况

一般人口学资料：小A（化名），女，18岁，某重点高中高二学生，住校。

初步印象：这个学生长得眉清目秀，非常的文静，进来之后开始犹豫着，在心理教师的鼓励下说出了自己的苦恼。但是在说的过程中始终低着头，目光很少和老师交流。神情有点紧张小心翼翼地诉说着，似乎感到很难为情，偶尔露出一丝苦笑。但是她能够清楚地描述自己的苦恼。

主诉：我最近老是想着同学会不会掉下笔，掉下来要不要帮他捡。其实我知道没必要想这个问题。可是，我实在没办法不想，而且不光上课想连下课也想，即使在阶梯教室也想，有时在家也想。我知道想这个问题很无聊，可是我很难克制。“老师，你有什么办法帮我能够不去想这些问题？”

二、表现出的主要问题

从案例可以看出小A有强迫症状，表现为强迫观念。强迫观念即某种联想、观念、回忆或疑虑等顽固地反复出现，难以控制。来访者体验到冲动和观念来自于自我，意识到强迫症状是异常的，但又无法摆脱。

三、既往生活与当前生活情景

来访学生出生于一个经商家庭。小时候由于父母在外经商，因此从小生活在外婆家。直到小学四年级时父母回到本镇开店她才回到父母身边。但由于外婆家离自己家很近，放学后她还是常到外婆家去，有时干脆又吃住在外婆家，因为她感觉在外婆家特别地自在和开心。直到上初中了去外婆家的次数才少了。家里还有一个比他大一岁的哥哥，她认为爸爸妈妈和哥哥都对她比较好，而且自己从小学习不错，有时爸爸妈妈还说哥哥没她学习认真。从小大人都夸她乖，夸她做事认真，是老师和家长眼里的好孩子。可是在自己家里，她始终感到比较压抑，在家很少说话，到现在和父母一起吃饭都觉得不自在，害怕和父母目光交流。刚考上高中时比较高兴，一是考上了让人羡慕的重点高中，二是觉得住校不会像在家那样不自在。但进来之后却发现班级同学不但成绩优秀，而且许多同学能说会道、能歌善舞，自己性格内向，又没有什么特长，因此感觉很自卑，也很少主动和同学交流。高二分班后，她和几个同学都被插到现在的班级，快一个学期了，她还是感觉自己没适应过来。生活中虽然没和哪个同学有矛盾但缺少朋友，走在路上都是独来独往。回寝室后，同学们有说有笑自己很希望能够也像他们一样，但她觉得自己插不进话感到很孤独。又觉得自己成绩差拖了班级的后腿，认为自己再怎么努力也是跟不上同学，很担心老师和同学看不起她。大概三个月前坐在后面的男生丢下一支笔当时她顺手捡了起来，从此之后老想着别人的笔会不会掉下来，掉下之后要不要帮他捡。

四、生理心理社会因素分析

心理因素：主要原因是长期以来，压力没有得到很好的疏导和宣泄积累而成。其中来访者从小做事认真，追求完美，由于自己的成绩和周围人有差距，于是非常努力想缩小与他人的距离，但目标总是难以实现，于是内心总会在现实与目标的差距中挣扎。此外，自幼胆小怕事、敏感脆弱，和别人交往甚少，对自己缺乏信心，遇事谨慎造成在长期的紧张压抑中焦虑恐惧。

生理因素：由于高中学生正处于性能量旺盛的时期。她第一次为这个问题所困就是因为把后座男生掉下来的笔捡起来，那位男生冲着她笑了笑，从此产生了困扰。而平时和男生几乎没什么交流，这是生理及心理上的需求但自我的约束又常使其处于冲动与抑制，需要与压抑的心理冲突之中。近年来也有不少研究表明，有些强迫症状与脑部病变有关。但考虑到来访者起病时间不长，心理因素和社会因素比较明显，因此暂时不考虑她的脑部病变。

社会因素：从小生活在外婆家，缺少父母的关爱，缺少安全感。进入重点高中自认为什么都比不上别人，高二分班又感觉自己是插班生，缺少人际交往，一直没适应高中生活，社会支持系统不良，膨胀了压力。

五、既往健康状况与咨询史

身体健康，家族中没有精神疾病遗传史，来访者没接受过其他老师其他咨询机构咨询。

六、分析评估与咨询方案

（一）诊断和鉴别

1．诊断依据：来访者的痛苦是因为自我强迫和自我反强迫而造成的精神痛苦。根据许又新的关于神经症的评定方法，总分为5分可以认为是可疑性神经症。来访者的病程为三个月左右，评分1分；精神痛苦程度，自己摆脱不了，需要别人的帮助或处境的改变，评分为2分；社会功能较有影响，上课无法集中注意力，学习效率下降，害怕与人接触，评分为2分。

90项症状清单（SCL90）测评结果：其中以下三项因子分数显得比较高：强迫3．2；焦虑2．0；人际关系1．8说明小A的突出症状为强迫症状，同时伴有焦虑和人际关系问题。

2．初步诊断：严重心理问题或可疑性神经症

3．鉴别诊断：首先来访者自知力完整，知情意统一，个性相对稳定，无精神病性症状，可与重性精神病相鉴别；其次来访者既有强迫观念又有焦虑症状但从内容和时间来看，又区别于神经症；第三，来访者的心理冲突既不是大家公认的重要生活事件，又不带明显的道德色彩，但来访者却深感痛苦，社会功能已经受影响，因而又区别于一般心理问题。

（二）咨询方案的确立

根据小A的情况比较严重，我觉得自己的辅导室还缺少一些更科学的评估，怕耽误了学生，因此向其家长和本人建议去看心理医生。小A去了两次其他的专业机构，从情绪上看要好些。但是她认为学校两周放一次假去外面咨询不方便，她还是希望我能够帮助她。既然学生希望得到老师的帮助，该生也需要进行全面的综合性辅导，于是我也就开始认真分析她的问题并考虑如何帮助她。从表面来看，她的主要问题是帮助她消除强迫观念，但小A的强迫观念产生时间不长，而且强迫症状是因为受家庭背景、成长经历以及个人性格、价值观等长期压力造成的，因此应从小A产生强迫观念的根源入手，帮助小A正确认识自己，减轻压力，激发小A的自信，帮助小A感受家的温暖，满足其爱和尊重的需要，进而进行情绪辅导、社交辅导、自我意识辅导。从环境方面来讲，要协调学校和家庭两个系统，特别是改善家庭支持系统，这才是解决小A问题的关键。

七、咨询过程及分析

第一次咨询后，我查阅了相关资料，根据小A的实际情况，并与小A的班主任和家长取得联系，再和小A讨论咨询方案并开始对她实施有计划的心理辅导。

第一阶段：与小A建立良好的关系，利用“房树人测验。帮助其分析原因，指明她的努力方向。当小A吞吞吐吐描述了自己的困惑之后，我表示对她目前的处境的理解。具体询问她第一次有这种想法的情景：一个坐在后座的男生因为笔掉下来，她捡了起来，男生朝她笑笑，她感觉很好。因为从小和男生没什么交往，即使在家和哥哥也有隔阂，从来没有过像别的兄妹一样打打闹闹。她把青春期渴望和男生的交往的需要压抑了。第二次我请她画了一幅“房树人”的画，她只用了4分钟不到的时间完成，有点像写意画。问她为什么这么快？她说“缺少灵感”，可见平时自我要求较高。她画的过程比较流畅，描绘顺序符合正常人所描绘的顺序和规律。我这样分析她的画（当然在她面前没必要这么仔细描述）

1．房子：对房子的描绘是被测者对客观环境的认识。房子画得简单，只有一扇窗，没有门，看得出乎时可能比较规矩比较封闭自己，对外界有较强的防御心理，拒绝他人与自己的接近。

2．树：单线条，树干细长不粗壮，没有树根，没有地平线，只有几根光秃秃的树枝，没有一片树叶，爪状的树枝向外伸展着，树干不粗，冰冷，缺少活力。估计被测者性格内向和客观环境的感知被压抑较伤感。这棵树需要成长，它需要强有力的树干树根来支撑它，来为它输送养分。这种支撑需要由现实中的家人、老师和同学朋友来提供。

3．人：画的人是正面的，是个笑脸，但只有上臂，上肢远离身体，两腿呈立正状，四肢缺少手脚，半空悬着的感觉。来访者可能平时比较刻板、拘谨，缺少归属感，有无力感。

4．在画房子・树・人时，在空间比例的大小方面：窗户偏低偏小并被栅栏遮住，缺少门。来访者对人际交往可能存在过分紧张，封闭自己的状况，但右侧有一条通往外界的路，人的左右分别是树和向日葵，左上方画有太阳，也许她的内心是渴望温暖，渴望被接纳，渴望和别人交往的。

首先，采用“疏泄净化法”帮助其宣泄、倾吐内心的想法，实现“心理净化”。这个阶段一方面和她分析作品中暴露出来的问题和她拥有的资源。和她讨论形成这种强迫性观念的原因（在学生面前没提及“强迫”的词语，考虑到学生身心尚不成熟，不宜贴标签）由于理解了她内心的苦闷，她对我也有了充分的信任。她说当她有几次实在克制不住自己时，就问同学“你的笔如果掉下来，我不帮你捡”，说完之后，别的同学都觉得莫明其妙，奇怪地看着她，自己问了之后又很后悔，心里非常难受。她泣不成声地说“他们怎么能够理解我呢！”我静静地听；她倾吐压抑心中已久的苦闷，让其感情得到自由释放。因为在这之前她从未遇到过这样耐心又积极鼓励她和赞美她的人，尤其她感到心理老师很理解她。因此她说自己“似乎有什么东西被卸掉，有一种轻松的感觉”。

其次，帮她作认知调整：我和她讨论她的问题尽管有三个月的困惑了，但只要自己的压力有缓解，症状也能缓解。我鼓励她走出困境，因为事物都如硬币有正反面，我帮她寻找自己身上的优点：漂亮文静、善良谦和、诚实上进等，学会接纳自己、欣赏自己，尽管她是高二分文理科之后到这个班级的，她也是班级的主人，其实同学们也渴望能进入她的生活。在这个阶段我还和她的班主任及其家长取得了联系。我向家长委婉地指出孩子幼年时期和父母一起生活的重要性，家长开始很吃惊有点不敢相信自己女儿居然会有这种烦恼。但为了女儿好，觉得老师都这么热心，他们非常愿意配合，并保证今后会多给女儿情感上的关爱与生活上的关心。班主任也表示可以通过创造和谐的班级氛围，减轻小A在班级内的孤独感和自卑感，使其获得自我价值的体现，认识到个人的力量。她说五一期间，学校要求他们参加一些社会实践，老师安排她和几个同学一起去一个同学家的工厂参观，他们在那儿体验工人的生活，在同学家玩她觉得很开心，好像和同学们的距离也亲近了许多（后来我知道她班主任在物色和她一起的人选时是用了一点心思的）。

第二阶段：这个阶段基本隔十来天来一次，共用了三次。

一是采用“简快心理疗法”，帮助她重建自信。小A从小寄养在外婆家，缺少父爱和母爱，没有建立安全感和信任感。这些问题影响了她的自信心和尊严，也影响了她的生活，使她既想和人交友又害怕和人交友，总认为自己不如人。在这个阶段我采用了李中莹先生的简快心理疗法帮助她建立自信。先让她闭上眼睛做放松训练，让她整个人在完全放松的情况下回忆以往一些成功的体验，她慢慢地回忆起了小学和初中时学业成绩优秀，受学校嘉奖的经验，尤其在一次上台领奖的情景，引导她回忆当时领奖的场面，重新找回她站在领奖台上的喜悦骄傲的感受，让她把这份感受充满内心，做几次深呼吸，让这些感受从内心涌向全身每一处，让全身心都沉浸在这份美好的感受中，此时小A满面通红，嘴角肌肉跳动微笑，我感觉她的这份感受已经达到高峰，就让她紧握双拳“安装经验掣”，然后，让她放松双手，做了打破状态，再次让她紧握双拳，她能立即找回那份感受，安装了这个经验掣，并告诉她，在以后的生活中，在陌生人面前，经常运用这个经验掣，会帮助他克服自卑，重建自信，因为她曾经有过非常成功骄人的成就。

二是采用“生活疗法”帮助其转移注意力。“生活疗法”是指有意识地把自己的生活和学习安排得紧凑而有规律，多培养些生活情趣，以建立新的兴奋灶去抑制强迫症状的兴奋灶。结合小A的实际情况，她表示课外活动时可以去打乒乓，可以试着主动和老师、同学以及陌生人打招呼。两个月以后，她说自己尽管这种强迫观念还是有，但人际关系改善了许多。在家里吃饭时和家里人说说话感觉不错，也开始主动地帮父母看管店铺，顾客常常在她父母面前夸她长得漂亮文静，听了感觉很好。打乒乓时认识了一位别班的男生，那个男生对她很友好，在那位男生的指导下她说自己的球技提高了不少。同寝室的一位女生有次感冒严重，她说自己陪她去医务室，给她倒水送药，那位女生很真诚地说感谢她，她感觉自己开心了很多。

第三阶段：运用“森田疗法”中的“顺应自然”和“为所当为”的治疗原理，以平常心对待症状，做自己该做的事。因为有强迫症状的人往往求治愿望心切，而事实上治疗效果又往往不是很明显，这时患者往往会失去信心，于是患者越急着想根除就对自己越没有信心，越没有信心治疗效果就越不明显。因此采用森田的“顺应自然”和“为所当为”的治疗原理反而能起到较好的效果。森田认为，人的感情变化有它的规律：注意越集中，情感越加强；听其自然不予理睬，反而逐渐消退。其实这个阶段中采用的方法和第二阶段的“生活疗法”也有相通之处。只是来访者因为症状还没有消失，有时候会对自己没信心因此本阶段用了两次咨询时间，主要是要求患者对症状首先要承认现实，不必强求改变，要顺其自然。改变患者的症状，一方面要对症状采取顺应自然的态度，另一方面还要随着本来有的生的欲望，去做应该做的事情，通常症状不会即刻消失，在症状仍存在的情况下，尽管痛苦也要接受，把注意力及能量投向自己生活中有确定意义，且能见成效的事情上，努力做应做之事；把注意力集中在行动上，任凭症状起伏，都有助于打破精神交互作用，逐步建立起从症状中解脱出来的信心。于是，我鼓励小A要对自己的强迫观念不做评判，不做抵抗，做自己应该做的事。就像感冒了，你仍带着感冒在学习，该干什么还是干什么，把它当作生活中的一部分，不与之对抗。我们能做的事情，就是了解、理解、认可、接受，带着问题生活，问题就不是问题了。在与她妈妈的接触过程中，我发现她妈妈比较信佛，有次我们聊到关于放生的问题，她妈妈很感兴趣问是否她也可以带孩子放生。我觉得这也是一个很好的机会就提醒她妈妈带女儿放生时，注意引导孩子去体会把鱼放到水里的感受。后来小A说“当我把鱼放到河水里时，鱼通常游出去之后又可能会游回来，我妈妈说鱼也有感应，它游回来是对我的一种感恩”。她说这次放生有了一次从未有过的感受。这种活动一方面能够让学生体会什么叫“自然”，另外她也会去领悟生命的意义。

最后阶段（巩固强化阶段）：当小A第9次走进咨询室时，小A面带微笑，脚步轻盈。我知道她的状况已经好多了，于是我安排她再做一次“房树人测验”。

通过绘画一方面肯定她的进步一方面指出她还有些什么问题。她这次画的时间用了八分钟时间，画树时反复作了修改，涂改的结果，新产生的画面质量，明显好于原来的画，可见她的追求完美。但是她画的这棵树已经完全不同于半年前的树了（详见附图）。她画了一棵椰子树，树冠很大，树上结满了果子，她可能有一些自豪感和成就感了。她画的人也不再没手没脚，手远离躯体，双手向外伸展的，说明她的活动力增强，焦虑减轻了。最后我请她解释一下这幅“房树人”的组合图，她说她画的是海边的景色，她很向往海边的辽阔和宁静，所以她画了椰子树、船、贝壳。她说她今年暑假曾提出要去青岛玩，但是妈妈说今年奥运会期间，住宿一定很紧张，人一定很多。不过妈妈说明年考完大学和奶奶一起去，自己则想和同学结伴去。我问她“当时你妈妈这样说，你有什么感受？”她说她能理解妈妈是为了她好。不过她又补充道：“我希望妈妈能够坦诚地和我说话，比方开学时军训远足，我们走了四十公里的山路，很累很累，我好希望妈妈能多问问我的情况，我希望我也能在妈妈面前撒撒娇，但当时妈妈没说什么？”于是我进一步问“你觉得妈妈还不是很细心？”。她说“那也不是吧，大概妈妈可能也不知道说些什么吧，有时候妈妈好像在我面前也有点小心翼翼的。”我反馈给她“我觉得你自己分析得很对。在长期的生活中，你由于小时候和父母分开，尽管后来回到父母身边，但心理学上有个关键理论，在婴幼儿时期是与父母建立感情的关键期，过了这个时期，感情纽带的建立相对来说比较困难。这既不能说妈妈对你缺乏爱，也不是说你对妈妈没有爱，而只是大家觉得表达出来都有些困难。然后我又结合她的这幅画所表现出来的一些问题，因为她画的房子虽然门和窗都是开着的，但房子的台阶都很高，可能她既希望别人走进她的内心，但她自己的防御心理还是比较强。于是我趁机鼓励她“以后你也可以尝试着向妈妈表达爱，回家多说说自己在学校的情况，发表你对事情的一些看法。和同学相处也一样，其实同学们也想和你交朋友的。”这次咨询结束后，我和她妈妈通了一次电话，她妈妈知道女儿的进步后很感动，她妈妈也说自己感觉到了女儿的进步，并表示对我的感谢。我也趁机鼓励这位妈妈在家如何走进女儿的心灵，她激动得一再表示很愿意和女儿一起进步，说老师都这么关心她女儿，做妈妈的更加有责任关心女儿了。另外我又和小A讨论了她画的椰子树，她自己发现了：“树干下面部分显得太细，有点支撑不起的感觉”，我提醒她：“你在生活中有什么东西让你感觉沉甸甸的”“我觉得我学习成绩还不够好，我不够自信！”于是我约她再来一次。

第二次我通过催眠，用积极的暗示语言巩固她意识中新建立起来的合理认知和行为方式，继续帮助她寻找温暖，寻找她的支持系统，鼓励她接纳自己，建立自信。她如约到咨询室时说自己很想感谢老师的帮助，因为她认为自己不再为原来老想着捡笔而烦恼了，但还是不够自信。如最近有次站起来回答问题，当时说什么想不起来，一坐下就想出来了。觉得自己还有点“要面子”，现在虽然人际关系还可以，在班级也没有陌生感了，但很渴望在自己班有知心朋友（有一个很要好的朋友在原来的班级）。这次催眠我主要结合她最后这幅画暴露出的一些问题，帮助她认识这样一个道理：实际上别人对你的态度，不仅仅取决于你的“条件”，更多的是取决于你的态度。如果你自己对自己接纳，虽然也知道自己有缺点，但是仍旧爱自己，那么，你在和别人交往时，你的态度就会在无形中传递出这样一个信息：“我是一个可爱的人，我有自信，我也会在学习上取得成功的”，这样你就会自信、主动，也就会得到别人的接纳，在学习上也就有了自信和动力。反之，假如你觉得自己是一个不值得理睬的人，别人就很自然地不会理睬你，仿佛你会用一种无声地语言告诉别人，我是不值得交往的，我是没有价值，我不是读书的料。如果你接纳自己，喜欢自己，那么，你现在的成绩不理想是因为你的成功比别人晚一点，你所有的一切都是优点，而且，你身边的人也会渐渐这样认为。这次催眠治疗我同样结合了李中莹的简快心理疗法中的，“安装经验掣”，让小A感受到了生活的快乐，感到自己是个有用的人，借此她会更好地巩固已经取得的效果，她的强迫观念基本消除，亲子沟通、人际交往、学习状态都有所改善。

八、效果分析与体会

1．效果分析

（1）他评效果。家长和班主任都觉得她现在开心了很多，性格也开朗了许多。我作为她的心理咨询老师，已经很明显地看出了她的进步。不光是她的强迫症状得以改善，而且她的自我意识、人际交往、个性心理等等都有所提高。无论从她的谈话内容以及最后的几次表情都可以看得出，她甚至在校园里当着很多同学的面都能够大方地和我打招呼了。记得以前到我这儿咨询之后，她都不好意思回教室，只怕同学知道她来咨询室。一次我为了趁机锻炼她的心理素质，还陪着她走到教学楼的楼梯口；一次我还特地借给她书，以便让同学们觉得她是到那儿看书或去其他老师办公室了。现在的她已经读高三了，倘若高三这年她都能像现在这样顺利渡过，相信她将来的情况就会好起来。

（2）自评效果。记得小A最后一次来咨询室的情景，她笑着说自己很想说感谢我的话，我说对于她的进步我也很开心。然后我让她自己作了一个评估。她说自己不再会为捡笔的事而烦恼了，因为她现在说自己已经这样想了：“别人掉了一支笔，他一定还有第二支笔，所以掉了没关系。其实我用不着去想怎么对待这件事，等到了一定时间再说”“我想来想去反正就是这样，所以现在倒不会为别人掉笔的事而烦恼了”她说在家里也感觉好多，我每次回家妈妈都会去买我最喜欢吃的鱼，这样我反而不好意思了。此时我作了一次自我暴露：“我也有一位和你同样大的孩子，我也像你的妈妈一样，到周六就会买儿子喜欢吃的菜，毕竟你们在学校的伙食是大锅菜，只要孩子吃得高兴，做父母的自然很开心的”。以便促进她和妈妈的关系。她认为自己在学校里和同学关系也融洽了很多，不再觉得自己是插班生了，学习也有了一些进步，最近的一次八校联考成绩和高二上学期比，名次前进了不少。

（3）测验评估。通过SCL90量表测试来访者各项因子都显阴性，她的问题改善非常明显。另外，在对她的咨询过程中，“房树人测验”起到了很好的帮助作用，一方面帮助小A第一次认识到了她的真实自我，也帮助我能够深入地分析小A的主要问题，同时利用她后来的作品看出了她的成长，咨询效果非常明显，也给了我成就感。

2．咨询体会

望着小A轻松地离开咨询室，我也特别开心，同时也陷入了沉思：

（1）从她第一次畏缩、紧张、不安地走进咨询室，到现在轻松、自信地走出咨询室，小A的变化多大呀！在近半年的时间里，她经历的不仅是十次的咨询，更是对真实自我的全面认识和重新定位。

（2）目前专家们认为真正的强迫症患者，治疗非常困难。本案例说明如果在学生中发现有强迫症状的，教师能尽早地给予有效的帮助，干预效果就会非常明显，而且能提供学生各个方面的帮助。中学生处于生理、心理、社会化全面发展时期，因此对来访者某一问题的辅导还应该是多方面的，如自我意识、人际交往、学习压力、认知方式等方面都要同时进行辅导。

（3）许多问题比较严重的学生，往往小时候都不是由自己父母亲自带大的。这种现象一方面提示来访者的问题往往来源于家庭关系及其早期经历，辅导老师在处理这样的来访者时，不仅要对其本人进行辅导，也要和他们的家长以及班主任进行适当的沟通，使来访者能够有效的改变。另一方面，社会现实还不断地产生“留守儿童”，不管是落后的内地，还是发达的沿海地区。这种隔代家庭教育再度兴起，不仅深刻改变着家庭教育的现状，而且产生了相当广泛的社会影响。因此，希望家长、学校、社会和国家共同努力，真正从关心下一代成长的大局出发，设身处地地解决—些实际问题，不要再让“留守儿童”成为隔代教育的牺牲品！

（2008年浙江省学校心理健康教育“三优”成果评比优秀个别辅导方案一等奖）