医疗体系改革

三、医疗体系改革

（一）我国医疗卫生改革发展面临的问题

每年的“两会”，教育、医疗和就业等民生问题都将成为热点问题，2011年“两会”也不例外。在人民网、新华网做的调查中，医疗改革又一次成为热点问题。历经三年多的讨论和准备，又经过四个月的公开征求意见和修改，社会各界热切期盼的“新医改方案”终于出炉了，2009年4月6日，中共中央、国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》以及《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》（以下简称新医改方案）。2011年是新医改方案三年计划的最后一年，也是医改的攻坚之年。目前，我国医疗卫生改革面临的问题主要有:

1.卫生资源总量不足，配置不合理。

现有卫生资源多集中在城市，其中优质资源又多集中在大中型医院，城乡和区域之间差距不断加大。同时，公共卫生和城乡基层医疗机构资源不足，服务能力较低，服务质量不高，难以满足人民群众日益增长的对基本医疗卫生服务的需求。

2.医疗保障制度不够健全。

目前，仍有两亿多城乡居民没有参加到医疗保障制度中来，现有新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险制度的受益水平还比较低，不能有效解决“因病致贫和因病返贫”问题。

3.公共医疗卫生公益性质淡化。

政府卫生投入不足，多数公共卫生机构仍通过“有偿服务”和“以医养防”维持运行。医疗机构则存在“以药补医”问题，导致部分公立医疗卫生机构服务行为扭曲，也造成医疗资源浪费，患者负担加重。

4.药品生产流通秩序不规范，价格虚高。

目前，我国医药产业集中度低，流通环节过多，流通费用高，低价药品生产难以为继，一些企业片面追求经济利益，药品安全存在风险和隐患。商业贿赂、药价虚高和不合理用药等现象严重损害了群众利益。

（二）新医改的基本框架和主要内容

1.新医改的基本框架

党中央、国务院确定深化医药卫生体制改革的总体目标是:建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。到2011年切实缓解群众“看病难、看病贵”问题；到2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。

2.新医改的主要内容

（1）近期目标:为贯彻落实《意见》，使改革尽快取得实效，国务院在坚持改革的总原则和总体思路的基础上，明确了2009—2011年需要抓好的五项重点改革任务。

①加快推进基本医疗保障制度建设。加快扩大医疗保险覆盖面，三年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上。提高基本医疗保障水平，2010年各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准。对人民群众的医疗保险要做到应保尽保，要覆盖尽可能多的人群。

②初步建立国家基本药物制度。建立国家基本药物目录遴选调整管理机制，制定和公布基本药物目录。初步建立基本药物供应保障体系，规范基本药物采购和配送。建立基本药物优先选择和合理使用制度。基本药物制度并不是中国首创的，大部分发达国家和主要发展中国家，都有基本药物制度。这是行之有效地保障老百姓用药安全廉价的制度。

③健全基层医疗卫生服务体系。加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设。我们目前“看病贵、看病难”的问题，在很大的程度上是出在我们基层医疗体系的薄弱。转变基层医疗卫生机构运行机制，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。

④促进基本公共卫生服务逐步均等化。这是本次医改面临的非常突出的问题，我们目前无论是农村医保和城市医保，还是城市中的职工医保和居民医保，福利的差别均比较大。逐步按项目向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。逐步提高服务效率和质量，缩小城乡居民基本公共卫生服务差距。

⑤推进公立医院改革试点。2009年起选择部分地区进行公立医院改革试点，逐步改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制。鼓励各地积极探索政事分开、管办分开的有效形式，完善医院法人治理结构。推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问题。加快形成多元化办医格局。通过改进医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，提高服务质量和效率。

（2）远期目标:新医改明确到2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。“基本医疗卫生制度”的含义是我国关于医疗卫生的基本制度，包括医药卫生四大体系的建设，公共卫生体系，医疗服务体系，医疗保障体系，即筹资体系或者保险体系，以及药品保障供应体系等，还要建立与之相对应的管理、运行、投入、价格、监管机制，以及科技、人才、信息和法制建设等在内的医药卫生配套体系。

（三）新医改方案的亮点

新医改方案摒弃了此前过度市场化的做法，承诺把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，过去商业化的医改方向导致公众个体的卫生支出大幅增长，城乡和区域医疗资源配置严重不均衡，只有通过改革才能实现向民众提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务的目标。新医改主要有以下一些亮点:

1.医疗救助覆盖困难家庭。城乡医疗救助制度将覆盖所有困难家庭，对其参保及难以负担的医疗费用提供补助。

2.学生、农民三年内享医保。医保基本医疗保障制度将有一个大提升，医保将覆盖中国90%人口。也就是说，除了城镇职工外，农民、在异地打工的农民工、学生及下岗工人等现没享受到医保的人员将在3年内享受医保。

3.部分医疗服务政府买单。推进公立医院补偿机制改革，采取政府购买服务新模式。届时，一些公共卫生服务和某些基本医疗服务，都由政府全额或部分埋单，减轻公立医院负担。

4.老百姓有望用上低价药。《意见》里提到了大家都很关注的药价问题，以及用药报销的问题，这两大问题可以通过建立基本药品目录和扩大医保受惠人群比例来实现。

5.疾控倾斜妇幼慢性病患。国家“逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务”，其中，可为3岁以下婴幼儿做生长发育检查。

6.大医院人挤人有望缓解。《意见》推行“双向转诊”，大医院对挂钩的社区中心输送、预约的患者都开通了“绿色通道”，以缓解群众耗费大量时间看病挂号的不满。另外，住院病人在基层医疗机构与上级医疗机构之间有序流动，等待床位的时间将有望缩短。

7.医师多点执业首次探索。《意见》探索“注册医师多点执业”的举措，旨在让专家教授“流动”起来，不再只供职于大医院。

8.基层医院都有全科医生。《意见》提到:“我国将加强医药卫生人才队伍建设，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生。”而公共卫生、农村卫生和城市社区卫生机构是重点加强对象。

9.医生分级收费体现价值。建立科学合理的医药价格形成机制。不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价。这种做法可实现医生的价值，提高积极性。

10.以技养医取消药品加成。通过设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入等措施弥补医生、公立医院收入上的缺失，最终从“以药养医”逐步转向“以技养医”。

11.政府加大投入为民减负。中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生和城市社区卫生和基本医疗保障。中央和地方各级财政3年时间投入8500亿元用于医疗卫生体系改革。

（四）新医改的“中国特色”

新医改方案的出台，既借鉴了国外的成功经验，又充分考虑到了我国的基本国情。本次新医改，既有近期目标，也有远期目标。时间紧，任务重，内容丰富，极具“中国特色”。

1.坚持公共医疗卫生公益性。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现人人享有基本医疗卫生服务，是我国卫生发展从理念到体制的重大变革，也是这次医改内容的核心。

2.坚持远近结合的改革思路。把解决群众看病就医突出问题与建立完善基本制度结合起来，既着眼长远，又立足当前。一方面明确了改革的总体目标，重在顶层设计，另一方面，又明确当前的改革重点，增强改革的可操作性。

3.坚持政府主导与发挥市场机制相结合，坚持公平与效率相统一的改革原则。一方面增强政府在基本医疗卫生制度中的责任和在提供公共卫生、基本医疗服务中的主导地位。另一方面，强调注重发挥市场机制的作用，统筹利用全社会的医疗卫生资源，促进有序竞争，提高服务质量和效率，满足群众多层次多样化的需求。

4.坚持突出基本、基础和基层的改革重点。从我国国情和社会主义初级阶段的特点出发，提出首先解决公平问题，保障基本需求，首次提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。把公共卫生服务体系与医疗服务、医疗保障和药品供应保障体系并列，作为构成基本医疗卫生制度的四大体系予以加强，首次提出基本公共卫生服务均等化的目标，缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距；较完整地提出了国家基本药物制度框架和改革措施；着力加强基层医疗卫生服务体系建设，使广大城乡群众不出乡村、社区就能得到比较好的基本医疗卫生服务。