现代医疗与知情权保护

现代医疗与知情权保护

2003年初的非典事件的突发与应对，给我们的重大启示是：必须重视公众知情权。知情权的缺失会给信息社会里的全体公民带来消极影响。现代社会必须重视知情权，切实保护知情权，才能为全体社会公众提供一个理性的信息环境，让人们有一个正确的生活选择。现代医疗中，患者知情权尤其重要。医院能否落实好患者知情权，将直接影响到医疗工作的开展和医患关系的处理。医护人员与患者之间存在信息不对称，医护人员处于专家地位，如果不向患者及其家属披露有关医疗信息，患者及其家属无法获得真实信息，既影响下一阶段的有效治疗，又可能造成医疗事故与医疗纠纷。

医疗纠纷在我国一般是属于专家民事责任范畴，需要追究刑事责任的则由刑法加以调整。回顾我国的医疗状况，对患者知情权的忽视，不仅仅妨碍了医疗事业的发展，而且为医疗纠纷埋下了隐患。因此，现代医疗对于患者知情权的尊重非常重要。患者知情权是一种特殊的消费者权益。因此，在建设法制国家和医疗事业不断发展完善的现代社会，从知情权的宏观视野出发来谈谈现代医疗中的知情权保护的内容、发展、意义，以及如何从各方面完善现代医疗中的知情权保护，从而为我国患者权益保障、医疗制度改革等提供一些建设性的意见。

一、知情权与患者知情权

（一）知情权的来源及其发展

宪法视野中的公民知情权，或称“了解权”、“知悉权”、“知的权利”。作为一个一般性的概念，知情权的产生、发展已经历了数百年，但系统的法律理论和法律制度则是在“二战”后才逐步形成的。知情权作为一个特指权利主张的法学概念，是由美国的一位叫肯特·库泊（Kent Copper）的记者在1945年1月的一次演讲中首次提出的。美国在20世纪50～60年代兴起“知情权运动”，使“知情权”逐渐普及。《世界人权宣言》规定：“人有权享有主张和发表意见的自由；此项权利包括持有主张而不受干涉的自由、通过任何媒介和不论国界，寻求、接受和传递消息和思想的自由。”^[1]《公民权利和政治权利国际公约》第19条第2款也规定了与以上基本相同的内容。到1984年，《世界人权宣言》确定知情权为基本人权之一。

一般认为，知情权的概念有广义和狭义之分：广义的知情权，是指公民、法人或其他组织依法享有的、要求义务人公开一定的信息的权利和在法律允许的范围内获取各类信息的自由，它既属于公法意义上的权利，又属于私法意义上的权利；既包括抽象的权利又包括具体的权利；既包括民主权利、政治权利也包括人身权利、财产权利等。狭义的知情权，即知政权，是指公民、法人或其他组织对国家机关掌握的信息享有的知道的权利。国家机关包括立法、司法和行政机关，一般以行政机关为主。狭义的知情权的核心是信息公开请求权（或称情报公开请求权）。同时，知情权的涵义又包括“知悉”和“获取”两个层次。其中，“知悉”，主要指权利人从主观上知晓，即“知的权利”；而“获取”则指权利人索取、查阅某种记录着信息的有形载体。这种载体可以是文字、图片，也可以是录音带、录像带、光盘等），即“知的自由”。

我国关注知情权是从20世纪80年代末始。但到目前为止，学者关注的更多的是公众信息的知情。理论界存在不同的主张：有人认为知情权包括四种权利：行政知情权，即公民依法享有知道国家行政活动、了解行政事务的权利；司法知情权，即公民对司法机关侦察、检察、审判等活动依法享有的了解案件有关情况的权利，特别是了解同自己相关的指控及其根据的权利；社会知情权，即公民有权知道社会所发生的他所感兴趣的问题和情况，有权了解社会的发展和变化；个人信息知情权，即指公民有权知悉有关其本人情况的资讯档案、记录资料及其用途。也有人认为知情权包括五种权利，即行政知情权、社会知情权、个人信息知情权、司法知情权和法人知情权。还有人认为知情权包括知政权（行政知情权和司法知情权合二为一）、社会知情权和个人信息知情权。相对于理论界对知情权研究的忽视，我国各个领域的立法对知情权因应社会实践在不断完善其保护措施。现行行政诉讼法、行政处罚法、证券法、消费者权益保护法、选举法、价格法等法律中都出现了数量不等的旨在确认和保障公民知情权的法律规范，这些法律规范为我们确认各个领域的知情权提供了法律依据。

权利发展与社会发展是互动的。我国历经二十几年改革开放和现代化建设的实践，社会生活已经发生了天翻地覆的变化，人民渴望获得信息。我国已先后加入《经济、社会、文化权利国际公约》和《公民权利和政治权利国际公约》。作为“两个人权公约”的缔约国，中国必将履行“两个人权公约”所设定的国家义务。知情权作为《公民权利和政治权利国际公约》所规定的基本权利，也存在国内法与国际法如何衔接的问题。宪法对知情权的明确规定将是一个明确的趋势。同时，知情权从应然的权利上升到实然的权利已经成为时代的要求。

（二）患者知情权

患者知情权即医患法律关系中的患者知情权。具体指患者在医疗活动过程中，有询问和接受医疗信息、选择医疗措施的权利。权利主体，广义上是指患方，包括患者、患者的代理人（法定代理人和委托代理人）、患者的家属和单位组织等；狭义上是指有完全行为能力的患者。

1.患者知情权主体的限定

在美国，曾经发生过一起医疗纠纷：一位建筑工人某一椎骨压缩骨折。医生在脊管X线造影后发现椎间盘突出，当时建议外科手术，患者请求使用别的方法。医生再次建议他第二天进行手术，患者则不能肯定是否想做手术并且告诉外科医生的助手，在进一步复查之前他不会做出决定。当日晚些时候，他拒绝接受麻醉。第二天早晨，患者被给予术前注射。当他的妻子到达时，他已失去知觉。他的妻子认为丈夫肯定已同医生谈过话并同意手术，便签字同意。患者手术后没能康复，他对外科医生提出了控告。医生辩称患者在住院期间从来没有表示过不赞同手术的意见，且提供了患者妻子签字同意的有力证据。一审法院判决患方败诉。但上诉法院认为，现在法规允许已婚者对其配偶接受某些治疗可以表示同意，但他（或她）必须了解自己的配偶是否有自我决定能力。允许一个人同意已被其有决定能力的配偶所拒绝的手术是毫无道理的。因此，医生在实施任何治疗前应征得患者本人的同意。如果医生不这样做，患者有理由控告医生，不论患者在这过程中是否受到损害。只有患者在失去知觉的情况下被送到医院时，配偶的同意才是有效的。从美国的这起医疗纠纷来看，法院充分地尊重了患者的知情选择权，并且将知情权的主体限定在狭义上的权利主体。同时由此可见，美国社会各界对患者知情权的重视。

在我国，往往会出现这样的一幕，当产妇出现难产将危及其生命时，由其丈夫决定究竟是要小孩还是要大人。难道妻子的生与死要由丈夫来决定吗？当然这一点，我国1994年《医疗机构管理条例》第33条有明确规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；”家属或关系人都不在场或遇特殊紧急情况时，“主治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”根据这一条文的规定，医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗，首先应取得患者本人同意，并取得家属或者关系人同意；在“无法”取得患者意见时，才由家属或关系人来决定是否同意。

在前面引述的美国医疗纠纷判例中，医生没有征得患者同意而施行手术，导致败诉。我国医疗实践中，外科手术有择期手术和即时手术两种，因此除紧急情况的即时手术外，凡择期手术，都应在手术前征得患者同意，并取得其签字，这样的诊疗行为在法律上才是具有法律效力的合法行为，否则应当视为违法。在分娩手术中，产妇进手术室之前，医院完全有充分时间征得患者本人同意。我国医疗中的情况一般是；患者分娩出现意外情况时再由其丈夫决定，或者在手术前大多数医院也不由产妇本人决定而让其丈夫来签字同意当意外情况出现时的具体事项的选择权。这与越来越重视患者知情权的现状是相背离的，与我国民法中所规定的“成年人为完全民事行为能力人，完全行为能力人的一切事务应由其本人自主决定”的精神也是相违背的。因此，患者知情权的主体限于患者本人，只有在患者本人无法同意或者告诉患者不利的情况下，才由患者亲属或关系人代为同意。

2.患者知情权的具体内涵与特征

对知情权的保障，使公民有机会充分获取对个人至关重要的各种信息，使得个人发展自身人格以及实现自身价值成为可能，在一定程度上可以说知情权是公民其他权利得以实现的基础。在医疗行为中，既有医方知情权又有患者知情权。医方知情权指医疗机构及医务人员有权获悉与疾病有关的病情、病史、病因、治疗经过、家族史、过敏史等相关信息以作出正确的诊断，确立适当的治疗方案。患者知情权指患者及其家属有权知道自己的病情、自己做何种检查项目、检查目的、可能出现的医疗风险和影响自己病情转归应注意的事项，来判断自身处境，作出是否接受某种检查、是否实施手术、是否试用某种药物、是否采取某种措施的决定；患者还有权知道如何选择医生，看病时应遵守的医院诊疗秩序和规章制度，知道自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续，知道发生医疗纠纷时依法解决问题的程序等。

患者知情权的基本特征为：一是发生在医疗活动过程中，建立在正常的医患法律关系的基础上。患者和医院建立了法律关系后，患者才获得了知情权，而医务人员也就承担了相应的告知义务。二是患者有主动询问病情，被动接受医务人员的告知和自主选择诊疗方案的权利。在尊重患者知情权和选择权的同时，医务人员在提供信息时，应尽量避免对患者产生不利后果。如患者查出患恶性肿瘤，不能如实告诉本人时，医务人员应当将有关情况通知患者的近亲属等，然后由患者的最主要亲属作出医疗选择，并签署相应的医疗协议。具体而言，患者知情权包括：其一，从过程上看，患者知情权包含病症知情权、治疗方案和手段知情权、用药知情权、护理过程知情权和治疗结果知情权以及医疗风险知情权等；从形式上看，则由口头获悉权和书面获悉权构成，前者指患者享有由医疗者口头告知有关医疗情况的权利，后者指患者有获取自身病历、检查报告、图片等书面或影像资料的权利。其二，在不干扰医院医疗秩序和正常临床工作的情况下，患者及其家属有权利按规定程序查阅其病历记录，了解病案的信息；出院时有权要求复印或复制病历、查询医疗费用账单，并有权要求院方逐项作出具体解释。

二、患者知情权保护的意义

医疗行为中的知情权，最初的意义在于，患者只有获知有关医疗信息，才能自主地对医疗者、医疗方案与手段进行比较、权衡与筛选。如若出现医疗纠纷，只有事先有效地保护了知情权才能更好地保护医患双方的合法权益。患者知情权为患者的合法权益，患者知情权的保护对现代医疗制度的进行，患者治疗方案的及时确定、患者治疗措施的有力实行和医疗纠纷的减少均有重大意义。

（一）知情权是患者选择权（自决权）的基础

知情权是选择权（自决权）的基础。患者选择权是指头脑正常的成年患者对自己的身体和财产享有的自我决定权。患者自决权的理念是由法学领域渗透至医学领域的，那种认为医生能为患者作出最好决策的观点现在已不再通行。患者的自决权包括两层意义：其一，患者对自己的身体有自主权，即患者有权从医方知道自己身体的真实情况（医方估计患者知情后会引起不良后果的，可将实情告知患者家属或其他相关人），同意或拒绝对他的身体作医学检查和治疗。其二，患者在接受医疗技术服务时，对自己的财产享有自主权，具体表现为在患方知道病情的前提下，尽量让其了解医疗行情，从而自愿、公平、合理地支付医疗费用。显然，患者的自决权必须建立在知情权的基础上，患方知情权充分实现有赖于医方（医师）忠实地履行告知义务。

患者及其家属在所住医院的帮助下，可了解到如下情况：患者的一般健康状况、疾病情况；医务人员对患者健康状况、疾病性质和严重程度做出的诊断、分析以及疾病的发展趋势；可能出现的预后情况和意外情况；实施药物治疗的必要性、存在的毒副作用、药物治疗的性质（诊断性或者试验性等）、使用药物治疗的几种可行方案和各自的利弊；手术治疗，包括术前检查和讨论的诊断，预定实施的手术名称、性质（如探查性、治疗性等）和范围、手术的几种可行方案和各自的利弊；不采取治疗措施的危险性，可能出现的风险、伴随的痛苦和不适，其他替代治疗措施成功的可能性和危险性等。在院方提供了详尽的介绍后，患者可利用选择权做出治疗选择。2002年9月1日施行的《医疗事故处理条例》明确规定：医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗风险、医疗措施等如实告知患者。但在具体的医疗活动中，怎样才算做到知情同意？医务人员向患者提供信息怎样才算充分的或合适的？怎样才算患者已经知情？《条例》没有作出明确规定。这还需要不断探索和总结。

（二）知情权是心理护理的一个重要组成部分

现代医疗不再限于传统的药物治疗、生理治疗。心理护理已经成为患者及时康复的一个重要条件。有的医疗专家曾经做过实验：对于两组进行绝育术的妇女进行实验，甲组在绝育术前后每例进行心理护理，告诉她们绝育术是一种小手术，不会损伤身体其他部位。通过指导消除了受术者的疑虑，许多受术者说：“这样我们就可以安心上手术台了。”乙组没有进行心理护理，术后甲、乙两组发生心理障碍的差异非常显著。甚至有的乙组妇女术后走出手术室，弯腰缓行，不能挺直腰部，愁眉苦脸，护士见状，立即上前指导，一边用科学道理解释，一边帮其腰部挺直，大胆行走，患者立即恢复正常体位，苦恼表情随即消除。还有一例妇女在手术台上，听手术医师说：“这条把它剪断。”术后她竟不能下手术台走路，抬到病床后，经神经系统检查绝无异常，肌力和肌张力均正常，即告诉患者，身体器官无损伤，你完全可以起床走路，护士当即扶她起床下地，缓慢行走，很快恢复正常。这充分说明，手术前后的心理护理，对于患者的身体康复具有良好的疗效。医生对患者知情权的侵犯，经常会导致患者对自身生理状况的怀疑，进而进一步影响治疗的疗效。

（三）知情权是现代医疗制度的重要组成要素

现代医疗应当尊重知情权。现代医疗重视医患双方的关系，重视医疗工作中医疗机构与医疗服务对象的双方关系。医疗作为一项公益事业，应当越来越重视其对象的知情权与选择权。基因采集必须经采集对象的同意，并事先告知基因采集的相关信息，如实告知采集对象采集行为对健康的可能损害。以目前在城乡广泛开展的儿童预防接种为例，它对婴幼儿进行基础免疫和适时的强化免疫，以达到预防相应传染病的目的，它关系到孩子的健康和千家万户的幸福。但是，预防接种可能引起机体疼痛、发热、皮疹、过敏性休克等局部或全身反应。在家长不知情的情况下不良反应一旦发生，就可能引起医疗纠纷。因此，预防接种工作中医疗机构必须重视家长的知情权。作为儿童的法定代理人，家长对儿童享有监护权，有权知道孩子为什么要做预防接种，明白该做哪些，能预防什么病，明白什么情况下进行接种，接种后有什么不良反应，有哪些注意事项等。如果家长对预防接种的程序、方法有正确掌握，这就保证了孩子能够得到全程、有效的预防接种，从而预防传染病的发生，提高儿童生存质量，减轻家庭、社会经济负担。如口服脊髓灰质炎疫苗可以预防小儿麻痹症，服用时应用冷开水化服。如果家长不清楚而将疫苗放在热开水或热食物内服用，就会将疫苗烫死，起不到免疫效果，很可能会引起小儿麻痹症，导致终生残疾。因此，确保医疗对象的知情权对于减少医疗纠纷，正确处理医患关系，维护现代医疗制度的正常运行是非常必要的。

（四）防范医疗纠纷产生

医疗纠纷是一种特殊的民事纠纷，是各医院力求防范的。医患关系中，如果医院违规操作，侵犯了患者的知情权和选择权，构成民事侵权，即应当承担医疗风险，依法给患者以赔偿。在医患关系中，医院的权利主要包括治疗权（疾病检查权、自主诊断权、医学处方权）；医学研究权；医护人员的人权尊严权等。医院的义务主要包括：依法开业及执业的义务；依法或依照双方约定提供医疗服务的义务；对社会及患者的忠实诚信义务；向患者及家属说明病情、治疗措施、注意事项等告知义务；医疗转诊义务；报告义务；职业道德方面的义务。患者享有的权利主要包括生命健康权；人格权（隐私权、姓名权、肖像权、名誉权）；财产权；公平医疗权；自主就医权（包括选择医疗机构和医护人员）；知情与同意权。医疗文件的查阅权、复印权；监督权；索赔权；请求回避权。比如，医院的处方一般是被称为“天书处方”，在患者要求解释处方时医生一般拒绝解决，这便是对患者知情权的不尊重。医疗纠纷一般通过三种途径解决：一是自行协商；二是行政解决；三是司法裁决。医疗纠纷影响医患之间的关系，影响医院的声誉，一直是各大医院极力防范的。尊重患者知情权能在一定程度上沟通医患关系，促进双方理解，减少医患纠纷。

三、如何尊重并保护患者知情权

现代医疗制度越来越重视患者的知情权和选择权。2002年颁行的《医疗事故处理条例》规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当尽量避免对患者产生不利后果。^[2]这是现代医疗制度向文明化、制度化的一大进步。可以预见，尊重并保护患者知情权将成为我国医疗制度今后发展的一个取向，各级医疗机构与医务人员都必须重视这一趋势，适应这一趋势。在此，我从法学角度来谈谈如何在医疗实践中强化患者知情权的保护。

（一）我国医疗中患者知情权的法律依据

建设法治国家，离不开十六字方针“有法可依、有法必依、违法必究、执法必严”。有法可依是前提。医疗法制的前提是存在完善的医疗法律依据可以遵循。

医疗中的患者知情权，是在一系列的医疗法律法规中加以规定的。我国早在20世纪80年代卫生部颁布的《医院工作制度》中，就有了知情同意的规定。之后，在《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《执业医师法》中均作了相应的规定。《执业医师法》规定：“医师应当如实向患者或其家属介绍病情，但应避免对患者产生不利的后果，”“医师进行试验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或家属的同意。”《医疗机构管理条例》规定：“医疗机构施行手术，特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意并应当取得其家属或关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，主治医师应当提出医疗处理方案，在取得医疗机构负责人或被授权负责人员的批准后实施。”“对有一定危险性、可能产生不良后果的检查和治疗，由于患者体质特殊或者病情危重可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗，临床试验性检查和治疗，可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗等等，都应该如实告知患者，并取得其承诺。”2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》明确规定，医疗侵权案件适用举证责任倒置原则，其出发点也与知情权密切相关。2002年颁布的《医疗事故处理条例》中，第10条规定患者有权复印或者复制其门诊病历和客观性住院病历资料（包括住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录）。这就在法律上明确了患者享有知情权，医务人员负有告知义务。第11条明确规定“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”这也是迄今为止我国对知情权最明确、最详细的法律规定。鉴于我国现有的医疗管理法规制度，医疗机构、医疗人员有向医疗对象如实提供信息的义务。

（二）如何切实尊重和保护患者知情权

这一问题，是医疗机构与医疗人员最为关心的，也就是说，怎样保证患者的知情权不受侵犯，医疗机构与医疗人员更为有效地避免医疗纠纷。

1.充分履行医务人员的告知义务，客观如实地告知医疗信息

患者知情权的实现，取决于医务人员能否充分履行其告知义务。医务人员告知义务是指医务人员对医疗行为的内容、性质、风险等事项有向医疗对象进行说明的法律义务，并在此基础上取得医疗对象的承诺。医务人员传递医疗信息，履行告知义务应注重四个层面：一是医务人员在相同或类似的情况下都会或应该要提供的医疗信息；二是提供的医疗信息量足够一个完全行为能力的人做出某项决定；三是提供的医疗信息力求通俗易懂，使信息的接受者能够完全理解；四是对特定的对象提供特定的医疗信息，如癌症患者、艾滋病患者等。四个层面应该综合考虑，不可空缺。尤其需要注意的是，对于不同治疗的对象、进程选择告知的对象和内容。比如对于病情相对稳定、维持生命时间长的患者，多提倡告知，这样，患者容易接受，从而面对现实，积极配合治疗。对于病型存活率低的患者，“知情”往往加重患者心理负担，加重病情，多不主张告知本人，但可以告知患者的家属。因此医疗机构对于病人患病后是否让其知情及知情程度不能一概而论，要根据不同患者区别对待，因人而异，决定患者应否知情。不可盲目向患者介绍病情，以免引起不良后果。

医疗信息包括病情、医疗措施、医疗风险、护理过程、治疗结果、具体医疗费用开支情况等。具体包括：一是根据专业标准医务人员在相同或类似情况下都会提供的合乎理性的医疗信息；二是提供一个合乎理性的人能够做出某项决定所需要的信息；三是提供特定的患者所需要的信息。告知范围具体应包括：（1）告知可能的诊断和病因；（2）告知将要实施的诊疗行为；（3）告知诊疗行为的目的和意义；（4）告知实施过程中可能发生的并发症和需承担的风险；（5）告知诊疗行为成功的概率；（6）告知一旦发生不确定危险时有哪些对策；（7）告知该行为不实施可能的后果；（8）各种诊疗方法的优劣利弊，等等。

需要重点注意的是：

第一，医疗信息的传递应客观、充分、真实。医师对患者实施治疗前，应当提供的是一个理性的人能够做出某项决定所需要的信息。在医疗活动中，强调最多的是医师告知的时机和方式是否恰当；告知的态度是否讲究了语言艺术和效果；履行告知义务是否侵犯了患者的隐私权等等。医师有被告知的权利，患者也有向医务人员陈述真实病史的义务。正确的治疗取决于正确的诊断，而正确的诊断一定程度上要从患者的陈述中获得信息。患者出于种种考虑，会有不愿启齿甚至故意隐瞒病史的情形发生。如果医师获得的信息不真实，便难以做到向患者传递正确的医疗信息供其权衡利弊。因此，医师应当告知患者及其家属，患方提供的不真实陈述或故意隐瞒重大病情的不利后果。

第二，医疗风险应使患者达到充分理解。医疗过程中，患者往往将术后不良后果的责任全部推给医师，认为自己虽然同意手术，但并不知道术后会有什么不良后果。实际上是患者没有理解医师告知的医疗信息。在医患沟通中，影响患者接受医疗信息的情况主要有：一是提供的信息不全面，有的医师出于种种考虑将风险说的特别少，或将风险夸大。二是术前谈话流于形式，谈话内容过于专业化，患者很难理解。三是提供信息时机不当，如恶性肿瘤患者，应暂缓告知或向其亲属如实告知，避免在患者情绪不稳时向他介绍病情或治疗风险。四是告知时不看对象，不分患者年龄、经历、文化程度、观念及工作、家庭环境的不同采取同一方式方法。因此医师在与患者沟通时，要树立“以人为本”的观念，注重人文关怀，充分考虑患者的认知能力，以患者充分理解为前提，介绍病情时，忌用“没事”、“不可能”、“一定会”等不负责任和不确定的表达；在术前，要向患者交待清楚术中、术后可能发生的并发症和意外及具体的预防措施；涉及患者观念方面的问题应尊重其个人意愿，提供多种方案供患者选择，让知情权真正落实到患者身上。

第三，医疗措施实施前应尊重患者的意愿。落实患者知情权的另一方面就是医务人员在采取医疗措施时应该尊重患者的意愿。患者的自主选择是指有完全行为能力的患者，根据医务人员提供的医疗信息，不受其他任何人的影响和控制，个人自由地按照自己的意愿，选择决定要做何种检查项目、何种治疗方案、可能要承担的医疗风险和影响自己病情转化的事项等。当有完全行为能力的患者的意见与其亲属的意见不一致时，医务人员首先应当考虑并尊重患者的意见，患者亲属的意见原则上不能代替患者的意见。当然，医务人员还需要考虑患者的理解能力的差异性。在医务人员提供了充足的医疗信息前提下，患者能否理解检查、治疗的程序和目的，能否权衡检查、治疗的利弊得失，能否理解采取相应医疗措施的后果等等，这些都与患者的文化知识、社会背景有关，呈现一定的差异性。医务人员在危重疾病抢救时，不能一味追求患者的自愿同意，而应当不失时机地向其父母、配偶、其他亲人或法定监护人说明情况，由他们来代表患者做出决定。

医务人员在医疗行为特别是创伤性医疗措施实施前，应使患者明白自己的病情，应做何种检查项目，可能出现的医疗风险和影响自己病情转归应注意的事项等，在没有暗示的情况下，让患者自己独立判断并做出同意与否的决定。在不违背保护性治疗制度的前提下，首先应考虑并尊重患者的意见。当然，医生尚需考虑患者的同意能力，同意能力是指患者能够理解检查、治疗程序，能够权衡检查、治疗的利弊得失，能够理解采取相应医疗措施的后果，能够对自己的决定做出评价等。对于缺乏判断能力（精神病患者、婴幼儿、弱智者等）者和危重疾病抢救，医务人员不必一味追求患者同意。而应及时向其父母、配偶、其他亲人或法定监护人说明情况，由他们来替代患者做出决定，但患者亲属的意见原则上不能替代患者的意见。由于历史、文化的原因，在我国，患者的家属往往希望医院将病情和医疗风险不要告知患者，避免对其产生不利影响，患者也默认由亲属代替同意。但如果患者出现不良后果，患者及其家属常以患者不知道为由上告医院，特别是《医疗事故处理条例》实施以后，这种情况屡见不鲜，使医务人员常常处于尴尬境地。为避免这种尴尬，许多医院在患者入院时，提供一份告知书，明确患者的权利，要求患者对自己的医疗知情权作出书面委托，被委托人可以是患者本人，或患者认为可以信赖的亲属，可以是一个人，也可以是多人，被委托人也以书面的形式接受委托。这样就把医患的告知义务和知情同意关系理顺了。今天，告知义务已不再是各方争论的焦点问题，重心已转移到医生针对不同的患者该遵循何种告知标准以及告知范围上。

2.注重知情权实现的具体形式

患方行使知情权的形式有两种：一种是由医疗者口头告知有关医疗情况；另一种是获取自身病历、检验报告等原始书面或影像资料。《医疗事故处理条例》中规定了患者具有复印病历的权利，但是患者所能复印的只是门诊病历、住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单、手术同意书、医学影像检查资料、手术及麻醉记录单、病理报告等记录患者客观情况的客观病历，而医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的主观病历资料，患者不能复印。这里我们必须强调两项文件：一是诊疗同意书；一是诊断书。

诊疗同意书（包括特殊检查同意书、手术同意书和麻醉同意书等）是最易发生医疗纠纷，也是目前争论很多的地方。有的认为这是一种定式合同关系；有的认为是签“生死状”。诊疗同意书应是医务人员履行告知义务的格式规定，患者或其家属在诊疗同意书上签字只表明已了解诊疗的内容并对诊疗中可能出现的医疗意外、诊疗固有创伤和风险表示理解，而不是订立合同的行为和医疗风险的转移。诊疗同意书是履行告知义务最有力的书面证据。在诊疗过程中，根据诚实信用原则的要求，医生在治疗条件不具备或者治疗效果不理想的情况下，有义务劝导患者转诊、转院，即转诊的告知义务。转诊、转院的劝导义务实际上是医院对于本院的科室设置、临床设备、医疗条件、技术水平及医生的专业所长、临床经验等重要信息的告知义务的必然延伸。因为患者选择医院是建立在对医院的信赖之上，但事实上医院是否有条件、有能力展开适当的治疗取决于多种因素，对此患者并不一定都知情。患者知情权并不是绝对的，在客观上不能履行告知义务时（比如急、危、重患者的抢救），医疗机构的告知义务得以免除。

诊断书是目前社会各界反映最为强烈的。《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范（试行）》已正式实施，明确要求医生书写病历应当文字工整、字迹清晰。但是，至今为止，许多医生书写的病历仍然如同“天书”一般，令人难以看懂，真正做到书写规范的如同凤毛麟角。病历是医疗纠纷中的重要证据，书写潦草对医院极其不利。《医疗事故处理条例》规定，医生书写病历应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如同“天书”一般的病历对医疗纠纷的处理不利，医疗纠纷要求医院承担举证责任。病历作为一种证据，如果字体难以辨认，那么鉴定的时候将被视作无效证据或证据不足。因此，各级医疗机构与医务人员必须高度重视病历的书写，否则在日后的医疗纠纷处理中则可能置自己于不利地位。

3.寻求医患双方权利的平衡，理性对待患者知情权

告知医疗信息是医疗机构和医务人员的法定义务。医疗机构对患者实施治疗前，应当实事求是地给患者提供让其做出同意决定有关的信息。患者的知情权应当有一个法律边界，即取决于医学的判断和治疗的需要。医疗机构在明确诊断后，一般应首先向患者及其家属如实告知。履行告知义务应避免对患者的疾病治疗和康复产生不利影响。

这里涉及患者的选择权、决定权与医生的诊断权之间的平衡。如果患者亲属的意见与患者本人不一致时，在不违背保护性治疗原则的前提下，首先应当考虑并尊重患者的意见，患者亲属的意见原则上不能代替患者的意见。同时，应考虑患者的同意能力，即患者能够理解检查、治疗的程序，能够权衡检查、治疗的利弊得失，能够理解采取相应医疗措施的后果，能够对自己的决定做出评价等。对于危重疾病抢救的，缺乏判断能力的（如精神病患者、婴幼儿等），拒绝了解相关诊疗信息的，医务人员不能一味追求患者的自愿同意，而应向其父母、配偶、其他亲人或法定监护人说明情况，由他们来代表患者做出决定。尊重患者的要求是：在通常情况下，医务人员有义务主动提供足量信息、适宜环境和必要条件，以保证患者充分行使自主权；尊重患者及其家属的自主性或自主决定；治疗要经患者知情同意；保守患者的秘密，尊重患者的人格。但在临床实践中，当遇到下列情况时，医生行使干涉权是合理和必要的：（1）患者病情十分危急，需要立即处置和抢救，来不及经任何人知情同意；（2）患者患“不治之症”，将治疗权全权授予医生；（3）身边没有或难以找到任何代理人，本人缺乏或丧失自主能力，不能行使自主权又需急救的患者；（4）患者患有对他人、社会有危害的疾病，又坚持其不合理要求和做法，比如非典型肺炎；（5）患者或其家属错误地行使自主权，所做出的决定明显对患者的健康和生命构成危害，或是患者家属的代理决定明显违背患者本人意愿。医生行使干涉权时必须慎重，严格地按照有关法律法规的要求进行。

4.增强医务人员的法律意识，尊重患者的知情权

现代医学模式已从生物模式转变为生物——心理——社会的综合模式，卫生服务随着医学模式的转变而逐步扩大服务范围，由生理服务扩大到心理服务；由医院内服务扩大到医院外服务；由医疗服务扩大到预防服务；由技术服务扩大到社会服务。医务人员不能简单、粗糙地把必要的医疗信息告知给患者或其家属，要充分考虑患者的认知能力、同意能力和行为能力，以患者充分理解为前提。介绍病情时，忌用“没事”、“不可能”、“一定会”等不负责任的表述。对待患者及其家属的咨询，决不能有“生、冷、硬、推”的态度，也不能敷衍了事、嫌麻烦。要注意尊重患者，保护患者的隐私。同时也应该注意选择告知的时机和方式，以及谈话的技巧，讲究语言艺术和效果，充分尊重患者知情权。

应当承认，不少医务人员的思想仍然停留在过去的卫生管理体制中，没能及时转变观念。以前出现医疗纠纷、医疗事故往往都是由卫生行政部门进行调解、解决的，医疗鉴定也是由上级卫生行政管理部门组织的；而现在一旦出现医疗纠纷或医疗事故，患者可以直接向法院起诉医疗机构和医务人员，医疗鉴定由中华医学会组织进行，也可以申请司法鉴定。这样，医疗机构和医务人员没有了以前那种“缓冲”过程而直接面对法律，所以提高法律意识已成当务之急。对医疗机关必须普及医疗法律常识，需要注意：一是医疗机构的管理者要牢固树立“依法管理”、“依法行医”的思想观念，把普法教育工作放到重要日程安排上来，重视法制在现代医疗工作中的重要性。二是医疗机构要组织全体医务人员进行卫生法律法规的普法教育，要让每位医务人员深深感到懂法是行医的必备条件之一，而不是过去那种“可有可无”的观点。三是医疗机构在抓医疗安全、医疗质量工作的同时，注重提高法律认识水平，分析医疗纠纷要从医疗技术和法律关系的层面进行，找一找医务人员有哪些法律义务未尽到，针对这些问题，进行专题教育，帮助医务人员提高法律意识。四是各级医疗机构需要定期的法律服务，可以通过聘请律师等作为常年法律顾问或培养既懂医又懂法的专业人才，通过事前的防范来减少医疗纠纷。

5.完善医疗法律法规，健全患者知情权的保障制度

我国现有的医疗法律法规已经形成了一定的体系，通过不断建立和完善医疗服务管理相关法律、法规，加快了医疗行业管理法制化进程。近年来，我国先后出台了《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》、《医疗美容服务管理办法》等法律、法规和规章。这些法律法规的颁布实施，为规范医疗行为，遏制医疗事故，减少医疗纠纷奠定了法律基础。但是，这些法律法规的配套性制度还有待健全，法律法规之间的协调性系统性还有待加强。在知情权保护方面，需要继续建立与完善的制度包括：其一，公示制度，即以一定的形式将有关医疗信息如医疗技术和医疗手段、医疗措施及其后果等公诸于众，旨在使不特定的社会公众获悉；其二，公开制度，即面向个案中的特定对象将相关信息予以开放，包括个案病情、治疗方案、病历及其他原始资料，允许患者或家属了解、查阅和复制；其三，告知制度，即主动或被动地将与其相关的医疗情况告诉患者，明确规定哪些事项是经请求必须告知的，哪些事项则属无须请求便应直接告知。只有通过完善相应的制度体系才能使患者知情权落到实处，遏制医疗纠纷的产生，更理性地处理好医患关系，促进我国医疗工作的健康有序发展。

最近，在湖南长沙，湖南省人大通过的《湖南省消费者权益保护条例》明确规定要保护患者的知情权，要求医生在开什么药尤其是贵重药品，须先经过患者的同意才行。还规定，医疗机构应尊重患者的知情权、治疗选择权以及隐私权。医疗机构除实施紧急抢救之外，应当事先向患者或者其家属告知需要进行的检验检查项目及收费标准、需要使用药品的作用及价格；应当允许患者或其家属依法查阅、复印有关医疗资料；使用贵重药品或者特殊器械，应当事先征得患者或者其家属同意。这一条例弥补了“法律空白”。这在立法上是一大进步，能更为切实地保障患者知情权和选择权。

结束演讲之前，我想引述一个发生在美国的医疗纠纷：美国新泽西州一名男性患者去某医院泌尿科医生处就诊，该医生曾为其治疗过膀胱感染，此次针对患者的肾结石病情，该医生推荐手术治疗。由于这个医生平时习惯与另两名医生合作共同手术，除非患者有特别要求，他们一般只是在术前才决定由谁承担手术。但这个患者特别要求该泌尿科医生为其手术，并签字授权该医生和他的助手来处理他的病情。手术当天该医生没有履行职责，另两名医生和助手为其实施了手术。患者3周后因并发症再次就诊时才知道了谁为他做的手术。患者以医疗失当为由控告了这3名医生。一审法院和上诉法院均裁决原告患方胜诉。新泽西州最高法院认为，如果两名医生对其进行手术没有经过患者同意，他们便侵犯了患者的身体权，应当对损害承担责任，同时本应实施手术的那名医生应负医疗失当之责。该法院还在判决理由中阐明：“没有紧急情况，患者不仅有权决定是否进行手术，而且有权决定由谁来做手术。一个外科医生没有得到患者同意便进行手术，处于一种未经授权的境地，即损害。”从医疗伦理学来看，患者委托医生对其实施外科手术，其实是赋予了医生高度的信任感即把他（或她）的生命交给一个知道的、可信赖的医生予以处置。一般情况下患者有权知道谁将会为其实施手术，并且有权做出自己的决定，由其本人选择的医生为他实施手术，这是一个患者知情权最起码的体现。常常听到，患者“到了医院就成案板上的肉任人宰割。”医生是谁不知情，病情如何不知情，治疗方案不知情，药费为何高到难以承受也不知情！目前的医疗事故纠纷多以医疗机构胜诉告终。我国正在实施由“患者选择医院，患者选择医生”的制度，全国不少城市医院在门诊处也挂出了该院各医师的职称、专长等，供患者选择，但患者知情权是否得到了切实有效的落实？目前卫生改革中出现了“患者选择医院，患者选择医生”的良好发展趋势，但实践中患者是否也可享受手术中的知情权和选择主刀大夫的权利呢？我们必须承认我们还有一定差距，但毋庸置疑的是，尊重患者权益已越来越受到全社会的重视。如果当某一天患者及其家属起诉因为并非事先要求的主刀医生实施手术从而引起并发症时，医疗机构和医务人员如何应对？如此看来，无视患者知情权只会给医疗机构和医务人员带来更多的医疗纠纷，进而妨碍正常医疗工作的进行和现代医疗制度的发展。

因此，在日益深入的医疗卫生改革中，我们应当突出维护患者权益尤其是维护患者的知情权，它是医疗卫生改革与卫生立法能否保证正确方向的关键，也是有效贯彻“三个代表”重要思想中的最根本——人民群众的根本利益的重要环节。可以预见，医疗水平将逐渐提高，医疗法制将逐渐健全，我们也期望医疗机构、医疗人员更切实地尊重患者的知情权，同时提高医疗水平与法制水平，倍加光荣地承受“白衣天使”的美誉！

（本文系2003年11月28日在贵阳医学院“庆祝建院65周年学术论坛”上的演讲稿）

【注释】

[1]《世界人权宣言》第19条。

[2]《医疗事故处理条例》第11条（2002年）。