认识冠心病

冠心病通常是一种进展性疾病，平时可以没有任何症状，但随着时间的推移，病变和病情可能会逐渐地加重，不容小觑。

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病。由于脂质代谢异常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病少见发病机制是冠状动脉痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如果痉挛超过30分钟，也会导致急性心肌梗死（甚至猝死）。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。

冠心病危害一：冠状动脉树长期硬化情况下，最终会导致远端下游相应的灌注区域的心肌缺血。发生缺血的原因主要是冠状动脉供血和心肌需血之间的矛盾。慢性供血量不足主要是由严重狭窄或闭塞所致；急性供血量不足则主要是由于血管的痉挛或斑块破裂，诱发管腔内血栓形成导致管腔的突然狭窄加重或闭塞。如果临时发生的供需矛盾所致的心肌缺血可以在短时间内解除，在临床上则表现为心绞痛。如果短时间（大都超过30分钟）内无法解除时，导致相应冠状动脉下游远端灌注区的心肌坏死，临床上则表现为急性心肌梗死。慢性缺血一般都是由于冠状动脉慢性固定性严重狭窄或闭塞所引起，慢性缺血情况下，由于心脏对于缺血逐渐地得到了适应，或侧支循环的代偿性增粗，供血得到了部分代偿，因此一般不会发生心绞痛和心肌梗死。心绞痛可分为稳定性和不稳定性两种。稳定性心绞痛一般不会诱发急性心肌梗死，不稳定性心绞痛则容易发生急性心肌梗死。

冠心病危害二：冠心病的危害除了可以发生心绞痛和心肌梗死以外，还可以因为心肌缺血导致各种心律失常，以及心脏扩大和心力衰竭。最严重的心律失常是心室颤动，临床上表现为突然死亡（医学上称之为猝死）。心绞痛、心肌梗死、心律失常、心脏扩大和心力衰竭可以互为因果而同时存在。猝死是冠心病死亡的主要形式。

虽然冠心病的危害比较大，但我们也不要过于恐惧冠心病。因为，冠心病是一种现代生活方式病，是一种可以预防发生（一级预防）的疾病。即使已经患上了冠心病，也可以通过二级预防得到很好的治疗效果。

临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五个类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。

隐匿型冠心病：患者有冠状动脉硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或患者痛阈较高因而无疼痛症状，称为隐匿性冠心病。

心绞痛型冠心病：心绞痛最常见的临床综合征，是由于心肌耗氧量和供氧量暂时失去平衡而引起。心绞痛既可因心肌耗氧量暂时增加超出了已狭窄的冠状动脉供氧能力而发生（劳力型心绞痛）（例如可以在体力活动、情绪激动、寒冷、暴饮暴食等影响下发作），亦可因冠状动脉痉挛导致心肌供氧不足而引起（自发型心绞痛）。综合上述，心绞痛型冠心病是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临床综合征。主要表现为：1.胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持续1~5分钟，偶有长达15分钟，可自行缓解。2.疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指。3.疼痛在心脏负担加重（例如，体力活动增加、过度的精神刺激和受寒）时出现，在休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消失。4.疼痛发作时，可伴有（也可不伴有）虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、恶心或头晕症状。

胸部疼痛是冠心病的典型症状。

心肌梗死型冠心病：心肌梗死是指由于绝对性冠状动脉功能不全，伴有冠状动脉供血区的持续性缺血而导致的较大范围的心肌坏死。绝大多数（95%）的心肌梗死局限于左心室一定范围，并大多累及心壁各层（透壁性梗死），少数病例仅累及心肌的心内膜下层（心内膜下梗死）。而心肌梗死型冠心病是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。通常表现为：1.突发时胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或他处放射，且疼痛持续半个小时以上，经休息和含服硝酸甘油不能缓解。2.呼吸短促、头晕、恶心、多汗、脉搏细微。3.皮肤湿冷、灰白、重病病容。4.大约十分之一的患者唯一表现是晕厥或休克。

心力衰竭型冠心病：心肌纤维化，心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，以致纤维组织增生所致。

猝死型冠心病：冠状动脉性猝死较为常见，且多见于30~49岁的人，男性比女性多3.9倍。发病通常有两种情况：1.在某种诱因作用下发作：如饮酒、劳累、吸烟、争吵、斗殴等。患者可突然昏倒在地、四肢肌肉抽搐、小便失禁，或突然发生呼吸困难、口吐泡沫、大汗淋漓，很快昏迷。症状发作后迅即死亡，或在1至数小时死亡。2.在夜间睡眠中发病：多在家中或集体宿舍中死亡，且往往不被人察觉，所以多无目击者。所以，猝死型心脏病是指患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常所致。

没有症状：这种类型的患者没有什么临床症状，只是在做心电图检查时，发现有异常的改变，因此又称“隐性冠心病”。有些老年人平时看起来很健康，可偶尔一次因为过度劳累或强烈的精神刺激，便突然发病倒地而死亡，医学上叫“猝死症”。医学统计资料表明，各种心脏病是造成老年人猝死的常见病因，其中隐性冠心病在心脏病猝死的病因中占据首位。

心绞痛：主要是由于劳累或激动引发心肌暂时缺血，引起心前部或胸骨后剧烈疼痛，感觉呼吸困难、胸口憋闷。原因是冠状动脉狭窄明显，侧支循环差，当心肌耗氧量大于其所能得到的血液供给时，临床上可引起心绞痛的症状。

心肌梗死：由于冠状动脉粥样斑块破溃、水肿、血栓形成，或冠状动脉持久痉挛，造成冠状动脉完全堵塞，致使冠状动脉血流中断，心肌长时间严重缺血，导致心肌坏死，从而引起了剧烈的心痛症状，以及心电图和化验上的改变，形成具有一定特征的临床候群。

心肌缺血：某些冠心病患者有时心肌缺血却无心绞痛等症状，可能是因为缺血时间短、程度轻、范围小，也可能与体内的痛觉感受系统、痛觉传导神经系统异常有关。而多支冠状动脉病变，往往由于心肌长期的慢性缺血、低氧，导致心肌弥漫性纤维化、心肌萎缩、心脏扩大，终致发生慢性心力衰竭或心律失常。

以下人群，应注意预防冠心病：

患病年龄：占3/4的患者年龄在40岁以上，虽然起病于青少年时期，但步入中年后应多加防范。

职业：脑力劳动者患此病的比例比体力劳动者几乎高1倍。

高脂血症患者患病率较高：如检查血液的胆固醇含量高于26%毫克者，冠心病发病率比一般人高5倍。

高血压患者：约60%的冠心病患者伴有高血压。收缩压在180毫米汞柱者患病率比一般人高8倍。

肥胖者：肥胖者与消瘦者的患病比例约为5:1.

老年人是冠心病的高发人群。

吸烟者：吸烟者比不吸烟者的发病率高5~10倍。

糖尿病患者：在45岁以上的糖尿病患者中，有半数人患有冠心病。

遗传因素：父母患有冠心病者，子女的患病机会比常人高1倍。

情绪因素：精神紧张、易怒、忧虑、多疑者的病发率，比文静、开朗者高1.5倍。

总之，冠心病是以高血压、高胆固醇血症、糖尿病、高脂血症、肥胖以及嗜好吸烟者为主要危险诱因的疾病。

气候：寒冷的天气或冬春季节，冠心病心绞痛和心肌梗死的发病率就会增加。在寒冷、潮湿和大风天气，冠心病发病率高是因为寒冷刺激，易使交感神经兴奋，使心率加快，血压升高，体循环血管收缩，外周阻力增加，心肌耗氧量增多，同时，也可诱发冠状动脉痉挛，使管腔持续闭塞，或挤压斑块使内膜损伤，血小板聚集，血栓形成使管腔急性堵塞，也可导致急性心肌梗死。因此，在高发季节里，冠心病患者应注意御寒保暖，减少户外活动，以防疾病发生。

性别：冠心病多发生在40岁以后，男性多于女性。大多数是由于男性的不良生活习惯所造成的，如吸烟等。

生活习惯：冠心病患者应拥有良好的生活习惯，如减少盐的摄入，以渐进的方式做运动，培养良好习惯来缓解精神紧张，不抽烟，不饮酒，多吃果蔬杂粮，定期到医院体检等。

年龄：冠心病的发病随年龄的增长而增高，程度也随年龄的增长而加重。有资料表明，自40岁开始，每增加10岁，冠心病的患病率增加1倍。男性50岁、女性60岁以后，冠状动脉硬化发展比较迅速，同样心肌梗死的危险也随着年龄的增长而增长。医生提出，动脉硬化并非从中年开始，而是从幼年开始逐渐出来，只不过是随着年龄的增长，其病变程度加重、速度也加快而已，因此预防冠心病要从儿童做起。

社会心理因素：对于冠心病患者来说，情绪时常波动会对病情起到推波助澜的作用，甚至关系到生死。因为，不良的情绪易引起机体内分泌机制的紊乱，带来生理上的变化，比如呼吸急促、血压升高、脉搏加快、血液黏稠度增加、血中胆固醇和甘油三酯浓度增加等，这些变化都很容易危及心脏。因此，冠心病患者不仅要依赖药物治疗，还必须坚持必要的心理治疗，逐步调节自己的情绪，完善不良性格。

吸烟人群易发冠心病。

高血压：高血压被认为是冠心病的重要危险因素。高血压患者动脉粥样硬化程度较血压正常者明显，且血压水平越高，动脉硬化程度越重。血压升高不仅加速了动脉粥样硬化，也加速了小动脉硬化，因此高血压患者发生血管闭塞和破裂比正常血压者早约20年。研究证明，无论是收缩压还是舒张压的增高都能够强有力地预测冠心病的危险性。

目前对于重度高血压的危害已无异议，而轻度高血压的影响存在争议，大多数专家认为虽然此类患者血压水平较低，引起冠心病的危险较小，但在人群中所占比例仍不容忽视。

高脂血症：高血清总胆固醇已被证明是冠心病的危险因素。在血清总胆固醇较低的东方人群中也是如此。饮食是影响血清胆固醇水平的重要因素，从而也影响到冠心病的发病率和死亡率，多种研究都证实了这一点。饮食脂肪的类型也很重要，饱和脂肪酸的增加会使血清胆固醇升高，而多不饱和脂肪酸的增加会使其降低。

糖尿病：糖尿病和糖耐量异常使心脑血管疾病的危险性增加。高血压、肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高甘油三酯血症、低HDL-C经常共同存在，这些因素均会加速动脉粥样硬化。

肥胖：肥胖者冠心病的发病率较高，尤其是短期内发胖或极度肥胖者发病率更高。因为过度的体重增加，使心脏负荷和血压均上升。高热量的饮食摄入习惯，使血脂、血压水平增高，冠状动脉粥样硬化形成并加重。肥胖后体力活动减少，妨碍了冠状动脉粥样硬化病变者侧支循环的形成。但是，如果不考虑年龄因素或者不并发高血压、高脂血症、糖尿病等疾患，肥胖不能成为真正的危险因素。

其他疾病：1.肥厚梗阻性心肌病：由于左室流出道梗阻和心肌肥厚，可有心绞痛、晕厥或呼吸困难，多与活动有关，胸痛在服用硝酸甘油后反而加重，查体可以听到胸骨左缘的收缩期杂音。2.瓣膜病：主动脉狭窄也可有心绞痛，应行超声心动图检查。怀疑有冠状动脉疾病，应行冠状动脉造影检查。3.其他疾病累及冠状动脉疾病：如冠状动脉畸形或先天发育异常、冠状动脉肌桥、风湿性疾病引起冠状动脉炎，冠状动脉夹层或急性主动脉夹层累及冠状动脉，冠状动脉栓塞、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞。4.X综合征：X综合征多见于女性，为冠状动脉系统毛细血管功能不良引起，与冠状动脉内皮功能失调有关，临床表现为劳力型心绞痛，运动试验可以阳性，但冠状动脉造影无固定狭窄或冠状动脉痉挛，预后相对好。

X综合征多见于女性。

冠心病可通过以下方法进行诊断：

心电图检查：心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。心电图使用方便，易于普及，当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况，并能连续动态观察和进行各种负荷试验，以提高其诊断敏感性。无论是心绞痛或心肌梗死，都有其典型的心电图变化。

心电图负荷试验：心电图负荷试验是诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。增加心脏负担以激发心肌缺血，运动方式主要有分级运动平板或蹬车。心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（从J点后0.06~0.08秒），持续2分钟作为阳性标准。运动中出现步态不稳、室性心动过速或血压下降时，应即停止运动。心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、心力衰竭、严重心律失常或急性疾病者禁做运动试验。

酶学检测：酶学检测是急性心肌梗死的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变，可明确诊断为急性心肌梗死。

冠状动脉造影：冠状动脉造影是目前世界公认的诊断冠心病的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。同时，进行左心室造影，可以对心脏功能进行评价。冠状动脉造影的主要指征为：1.对内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术。2.胸痛像心绞痛而不能确诊者。

64 排螺旋冠脉成像：冠状动脉造影是目前世界公认的诊断冠心病的“金标准”，但属于有创检查，存在一定风险，对于某些患者从心理上难以接受；另外该项检查明显受医院条件限制，费用高，因此寻找一种无创、安全的冠脉影像技术非常具有现实意义。近年来快速发展起来的多层螺旋CT(MSCT)已经在心脏影像领域取得了可喜成绩，冠状动脉成像技术发展尤为迅速，MSCT具有较强的时间分辨力、密度分辨力和空间分辨力，扫描速度快、覆盖容积范围大、球管功率高等优点。

放射性核素检查：根据病史、心电图检查不能排除心绞痛时，可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动试验再显像，可提高检出率。

X线检查：X线检查对判断原有的心脏病、心力衰竭的早期诊断及其严重程度，都具有意义。胸部X线检查主要用于肺炎行实变、纤维化、钙化、肿块、肺不张、肺间质病变、肺气肿、空洞、支气管炎症及扩张、胸腔积液、气胸、胸膜肥厚粘连、纵隔肿瘤、心脏、血管性态、乳房肿块诊断。而冠心病患者心绞痛发作时，少数心绞痛患者X线平片上可见左室增大等表现。

二维超声心动图：心脏超声可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂等有重要的诊断价值。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度，是一项有发展前景的新技术。

动态心电图：是一种可以长时间连续记录并编集分析心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法。常规心电图只能记录静息状态短暂仅数十次心动周期的波形，而动态心电图于24个小时内可连续记录多达10万次左右的心电信号，可提高对非持续性异位心律，尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率，因此扩大了心电图临床运用的范围，并且出现时间可与患者的活动与症状相对应。

化验检查：心肌酶学检查是急性心肌梗死的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变，便可明确诊断为急性心肌梗死。

冠心病可通过以下方法进行鉴别：

冠心病的鉴别参考标准：1.有典型的心绞痛发作或心肌梗死，而无重度主动脉瓣狭窄、关闭不全、心肌病等证据。2.休息时心电图有明显的心肌缺血表现或心电图运动试验阳性，而无其他原因（如各种心脏病、显著贫血、阻塞性肺气肿、自主神经功能紊乱，应用洋地黄药物及电解质紊乱等）可查。如患者仅有心电图的缺血表现而无心绞痛者，可诊断为无症状性心肌缺血。3.40岁以上患者有心脏增大、心力衰竭，以及乳头肌功能失调等症状，而不能用心肌疾病或其他原因解释，并有下列三项中的两项者：原发性高血压、高胆固醇血症、糖尿病。

心绞痛是冠心病的典型症状。

典型心绞痛的症状与鉴别诊断：

心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：1.部位：主要在胸骨体上中段后方，可波及心前区，手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部、牙齿，或后背部。2.性质：胸痛常为压迫、发闷、紧缩性、烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。3.诱因：体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克、排便等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不在一天或一阵劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较低有关。4.持续时间：疼痛出现后常逐步加重，在3~5分钟内逐渐消失，偶有持续15~20分钟。可以反复发作。5.缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。6.体征：一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律，暂时性心尖部收缩期杂音。

急性心肌梗死的临床症状与鉴别诊断：1.不稳定型心绞痛：是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。特征是心绞痛症状进行性增加，新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。2.主动脉夹层：胸痛一开始即达到高峰，常有高血压，两侧上肢的血压和脉搏常不对称，此为重要特征，少数可出现主动脉瓣关闭不全的听诊特点。没有AMI心电图的特征性改变及血清酶学的变化。X线、超声心动图、CT和磁共振有助于诊断。3.肺动脉栓塞：胸痛、咯血、呼吸困难、休克等表现。有引起肺动脉栓塞的诱因，常有急性肺源性心脏病改变，与AMI心电图改变明显不同。4.急腹症：急性胆囊炎、胆石症、急性坏死性胰腺炎、溃疡病合并穿孔，常有急性上腹痛及休克的表现，但常有典型急腹症的体征。心电图及心肌坏死标志物与心肌酶不增高。5.急性心包炎：胸痛与发热同时出现，有心包摩擦音或心包积液的体征。心电图改变常为普遍导联ST段弓背向下型抬高，T波倒置，无异常Q波出现。彩超可诊断。