心理医生咨询流程对话

时间：2023-09-19 百科知识版权反馈

【摘要】：本年度上半年在医患关系恶性事件方面骤然突显了中国社会心理问题的紧张性，本质上是整个中国社会“不信任心理”的代表性发作，值得深度反思。医患关系可能会是中国公共社会的一个典型场域。面对这样的紧张性僵局，你不得不认同这样一个判断：“中国现在是一个人们正在逃离的社会，这个社会和我们这些社会成员正在为过去和现在的背离造化而遭到报应。”这种状况是双方关系互为恶化演绎出来的后果。

吕嘉健：从医患关系看一个“不信任的社会”之心理症结

信任在本质上与现代性制度相联。

在存在着具有严重后果的风险因而麻烦不断的背景下，这同时既是主体转变也是全球社会组织转变的过程。

—— 安东尼·吉登斯（1）

一、不信任心理下紧张的医患关系

本年度上半年在医患关系恶性事件方面骤然突显了中国社会心理问题的紧张性，本质上是整个中国社会“不信任心理”的代表性发作，值得深度反思。医患关系可能会是中国公共社会的一个典型场域。

一个是患者之亡，一个是医家之死。大学生魏则西哀诉医疗黑暗背景，牙科医生陈仲伟死于25年前一个患者的报复。前者是在生命衰亡的过程中被腐败掠夺与作弄，后者是被脑残的被服务者丧心病狂地残害。由此引发了舆论界积淀已久的非理性情绪。全中国医学界同仁都在关注陈教授的生死，但，网上出现的却是一堆对受害医生的谩骂。在最具人道主义精神的医患关系中，竟然分裂至此恶性紧张关系，确实让人匪夷所思、心痛莫名！面对这样的紧张性僵局，你不得不认同这样一个判断：“中国现在是一个人们正在逃离的社会，这个社会和我们这些社会成员正在为过去和现在的背离造化而遭到报应。”(2）

在4月8日刊发的《人民日报》评论中，统计了一个扎眼的数据：单单在过去的4月份，见诸报端的医疗暴力事件就多达13起。2014年，全国医疗卫生机构总诊疗达76亿人次；2013年，全国发生医疗纠纷约7万件。这意味着，在庞大的就医人群中，难免会潜藏着高危的犯罪人群，存在突发暴力事件的风险。尽管近年来管理部门加强了防范措施与疏解工作，但导致医患冲突的根源却未见得有效改善。(3）

在司空见惯的医患矛盾的背景上，值得深思的是舆论场声音偏差的负面效应：偏向于患者，选择性地忽视了医生群体的生存压力与道德压力，这显现了问题的所在。“医生没一个好东西”等污名化医生的声讨之音甚嚣尘上，而陈仲伟医生的悲剧并没有引来舆论界理性的同情，幸灾乐祸的舆论点燃了医护界的怒火。不难想见，患者的防范甚至敌视心理势必会导致医家的消极服务态度甚至不负责任的反应，冤冤相报的对待效应正在发生作用。当我们赖以呵护身心健康的服务者成了“坏人”，那么我们生存的社会还有什么安全感！

仔细琢磨一下，如果任何一个公共服务机构坏人当道，那是多么惊心动魄的处境！谴责一切医生的普通人发出恶骂之时没有思考一下判断的真实性，也没有反思自我的责任，从这样的医患关系可以看到我们这个社会正处在一个信任度何等不堪的僵局。吉登斯这样为“信任”定义：“对一个人或一个系统之可依赖性所持有的信心，在一系列给定的后果或事件中，这种信心表达了对诚实或他人的爱的信念，或者，对抽象原则（技术性知识）之正确性的信念。”（4）在我们现在的医院，病家没有了信心，医生没有了信念，病家既没有依赖性，也丧失了何为正确性的理解力。在此之上，爱和诚实没有合乎理性的表现场域。这种状况是双方关系互为恶化演绎出来的后果。

医院和患者其实是一个博弈关系：医院是付出专业服务而后获得利益者，病家是祈求医院治愈和愿意交纳服务费用者。病家对医院而言是弱者，祈求意味着依赖，信任必须是前提。但是如果不信任却又必须依赖，这样就相当危险了。假如医院只考虑收费而忽视了而且不严格坚持专业诚信，那就是自掘坟墓了，那会导致病家的报复。弱者的报复不仅仅是非理性的，完全不讲理的，会把并非事实的想象放大了加以淋漓尽致的发泄。就像传统社会里的农民起义，本来中国农民是最驯良忍耐的，可是被官府和皇帝压榨得没有出路了，他们就会铤而走險，发展成疯狂的毁灭性的行为。中国古代绝大多数的农民起义都是社会的毁灭者，不仅是抢劫、屠杀，还以暴力残害为乐，不仅仅是对官府的报复，而且是对全社会无辜者的任性残杀。

这种紧张性的医患关系只能引导越来越小心眼的敏感心理。很多病家进入医院似乎抱着无赖赌徒似的心态：“输打赢要”，医生必须治好我或者我的家人的病，治不好就一定是医生没有尽责任，首先不信任医院的任何诚意，当然对收费更是非常抵触，在抵触心态下被收费或认为被过度收费，因此更抱着假如你治不好我的病，你就吃不了兜着走！这就把医生放在了火上烤。偏偏当下中国的医疗制度既恶劣、又且全世界的医疗制度都是大难题，在全社会躁郁性人格的敏感状态下的医患关系，双方似乎都成了敌人！

有些问题是需要反思的，例如，我们应该如何理智地明白——疾病并非都是可以救治和痊愈的。大多数具有疗效的治疗都是有效治疗成分和安慰剂效应的未知组合。一个真相是：康奈尔大学心理学家托马斯·吉洛维奇说：“人类拥有如此容易自愈的身体，即使医生不做任何事情，很多寻求医学帮助的人也将体验到积极的疗效。如此一来，当自然康复的比率很高的时候，即使是毫无价值的治疗手段也能显得有效。”（5）关键的是如下观念：如果自然康复没有发生作用的话，只能说明病人身体缺乏积极的生命力，TA缺乏锻炼，没有健康的生活方式，环境恶化等等，那么医院的治疗未必可以帮助病人起死回生。假如都懂得了这样的道理，我们还需要孜孜不倦、耿耿于怀地纠缠着医生给予加强版的治疗吗？而且当无法治愈之时，还需要对医生和医院大兴问罪之师吗？除非医院的治疗确实有严重的错误，而且还要收取天价治疗费用，或者病人家属怀着强烈的转嫁危机的心理。不能不承认，当下中国人在疾病治疗方面，其实对医生有施加强势影响力的惯例，在病家执着的要求下，这种绑架使本来是主导者的医生成了被动者。在变本加厉而并非确实有效的治疗下，医院和医生都有意或者被迫地成了过度治疗的推手，到最后，病人一病不起，而治疗费用已经去到了让人震撼的地步。当病家深感双重缺失之际，原先隐藏着的“不信任和怀疑心理”迅速上升为“恶性归因心理”，悲剧的可能性无地回旋！

现在处在恶性循环状况下。假如医疗腐败，病家任性，患者带着防范心理被迫向冤家对头祈求服务，这样一种被捆绑的紧张性之医患关系，怀疑导致挑剔，小错可能归因为罪过，矛盾升级会成为新常态。最恶劣的是，在误解和不可沟通的前提下，双方失去了合作的可能性，无错的也会被冤枉，正常行为也会成为被过度责难的悲剧主角。更甚者，紧张性的心理会异延和传染，全社会陷入“不信任反应心理”，除了逃离这个社会，剩下的就是在其他领域的报复。互害社会的意思无非如此而已。这是陷入了“囚徒困境”中最坏的一种局面：在第一轮选择中，“你赢得了6美元，而你的朋友损失了6美元。”那么在下一个回合里，你的朋友就会采取和你一样的策略：以牙还牙。互害就是这样生成的。

从医患关系的紧张性冲突，有几个社会心理学的问题值得反思。

其一，中国人对疾病治疗的观念有较高的期待心理。当国人患病之后，有两种情绪性心理在起主导作用：一是希望立即治愈，越快越好，这从小小感冒就要输液的惯例可以见出，动辄使用抗生素，医生想让病人“自然康复”几乎就等于“医生不作为”的罪名。医院正好乐见其自投罗网，而某些不良医院或医生常常愚蠢地声称自己就是妙手回春的圣手，病家豪迈声称本人不差钱，医院投其所好，无所不用其极，最贵的才用。这就是非理性社会相互作用的典型例证。在这条恶性之路上走得越远，双方可以合作的空间会越来越窄。从医学治疗的角度而言，一旦出现相当严重的症状，想要药物治疗见效，似乎就很难了。当人们放弃了自然康复之路，则等于放弃了自我生命的天然积极功能。另一种心理是，中国人似乎更多地认为，所有疾病都是可以治好的，如果治不好，就是医生没有尽到责任，甚至视生命为儿戏。在世界上人口最密集的大社会里，以上两个情绪性心理潜在地埋伏着危机，导致医学资源的紧张，对医生怀着警惕和不信任心理。而且，当每一个医生每天混头昏脑地应对繁重密集的治疗案例时，TA们的医疗水平和精力一定会大打折扣，于是导致患者对医生进一步不信任。恶性循环的结果是，强烈地寄托希望，讨好甚至贿赂，不信任，恶性归因，非理性的压力，等等，颠覆了医生发挥专业智慧的正常秩序，很多时候潜在地，是患者及其家属对医生的要求起了主导作用。

其二，被国家放置到市场的医院们显得非常不明智：在市场化的狂欢中过度地陶醉于金钱的风流。这是一把双刃剑，有多么风流就会有多么折堕（困局或者折磨），权利和责任是紧紧捆绑在一起的。当你在治疗疾病时收取了天价或者巨额的费用，你需要聪明地意识到，在危难时候把所有积蓄交到你手上的弱者，会同时将所有的希望寄托在你的身上。患者及其家属是医学上的无知者，你扮演了上帝的角色，可是你给予的是一个近乎陷阱的泥坑，却无法给他们创造大团圆结局，你给他们造成的打击必然会引发仇恨心理。爱与恨、希望和绝望之心理可以在瞬间互为生成。

其三，中国人尚未形成在现代社会独立负责风险后果的承受心理。恰恰在交易问题上中国人的承受风险之心理较为脆弱，即使中国人在政治及人生命运方面有很好的耐受力，但是一旦涉及利益交涉关系，实用主义的他们便有了归因对象，不愿意自己承担失败的责任。传统文化中的依赖潜意识还在起着重要的影响作用。中国人普遍尚未形成对自己负责的心性，甚至在传统的个人主义习性下，会将自己的不幸归因于外部社会或他人，TA需要寻找释放对象，因为TA内心太多不甘心、吃亏的恼怒、失败的沮丧心理。

二、“本体性焦虑”与难以生长的现代性

魏则西的遭遇不是个案，这种不鲜见的欺骗剥夺所造成的愤怒迁延到对其他医生例如陈仲伟等的伤害。这两个案例之间有其逻辑上的因果相关性。本来应该对“人道天使”报恩的而相反以怀疑、背叛和敌意来报复，使人感到问题已经很严重，这个社会的不信任心理正在逐渐恶化，在人们潜意识中长期蕴藏着不可消释的存在性焦虑，“如果听任这类焦虑发展定型的话，它们就有可能成为在情感与行为方面持续存在并贯穿整个生活的苦闷之源。”（6）

在紧张的医患关系后屡屡出现的“医生没一个好东西”之负面舆论，表面上反映了非理性的极端情绪，本质上体现了中国人当下较广泛的“存在性焦虑（existentialanxieties）”。

存在性焦虑以伤害、困惑、背叛、疑惑和敌意等形式体现。（7）

负面的舆论表达了负面的社会心理，某种逐渐积淀的负面心理会制造出一个假想的责任归因目标，这是相当恶性的社会心理，一种普遍的负面社会心理会引导敏感的怀疑症，会放大了常规问题的矛盾而拒绝正常解决问题的途径。

一个不信任的社会是不能认同现代性风险文化的，这也是当下中国医患关系难题的内在死结之一。缺失现代性制度下产生的不信任心理，使普通的中国人不能接受正常和合理的风险责任。当刚刚开始进入现代性社会时，人们还在用传统思维判断问题，种种误解和过度对抗心理都会出现，尤其是当现代社会来得太快。人们的心性与社会问题之间的不适应，显得过度敏感、脆弱和非理性。这些都源于对风险文化缺乏足够的心理准备和理性认知，而且在个人内在世界里尚未建构起责任理念。我们都一直过于乐观地理解现代性社会的理想性，而完全想不到现代性的世界是一个充满风险和危险的世界。

“医疗职业内部对于风险因素及健康危险的病因都存在有根本性的，有时甚至是极端的意见不一致。”“容易出现的情况是，专家在提供更多的有助于减轻病症方面是无能为力的…大多数的所能获得的治疗方式，不论是在医学专业领域内还是在此之外都是有自相矛盾之处的。”（8）对于认同现代性的人来说，面对一种病症，病家要对不同的方法所提出的各种观点做一个平衡比较，并不存在我们能依赖的无上的权威，这是许多情境中的两难困境特征。于是我们不得不学会“授权”。而“授权”意味着病家与医院同时承担责任：授权似乎是将责任交给了医疗专家，但因为你同意了由这一位专家作决定，就要同时接受这一决定之后出现的风险，授权表明共同参与决策，这是风险的自我认同。不能授权之后拒绝风险而后悔，风险出现后，你认为假如采取其他专家的治疗方式可能会有良好的效果，这是病家的不诚实和不专一，因为这只是一种假设。授权与信任和共同承担风险紧密地联结在一起。

中国人现在前所未有地重视养生，在一个传媒时代，不善于学习的人们只是通过自媒体传播种种近似真实（缺乏严格科学实验可证性）的医学与养生知识，一知半解的病家对医生的质疑、追究甚至否定，致使专业系统的医生无可奈何，反感或者没有积极作为，加剧了双方的对立僵局。

中国还有一个漫长的过渡性社会阶段：当私有财产和个人权利还没有得到充分保护的前提下，这个社会的个人主义还是不合法的，因此无法产生健康的个人主义精神。甚至在混乱的意识形态之干预下，个人主义始终备受骂名，始终不能成为光明正大的人性正能量。没有健康的个人主义精神的社会，多数情况下会任性挥洒恶劣的自私自利心性，尤其是在中央集权的、国家主义和集体主义主导而权贵占尽便宜的社会，会充斥着一种对不公平、腐败的仇视心态，带着黑色的怀疑眼睛，在一切涉及利益敏感的范围里“丑恶归因”，时刻寻找发泄的渠道。当暧昧而羸弱、不能独立而犹抱琵琶的法治远远未能解决种种复杂问题的形势下，目前世界上号称最有竞争进取精神的中国人，同样会采取狠辣的手段，对直接的利益关系对象施以毫不留情的报复。

中国社会严重匮乏“信任”，而“信任在本质上与现代性制度相联”，所以由此可以准确地看到中国现代化进程的程度和问题所在。一个不信任的社会表明全体国民存在着较严重的社会心理症结，其根源有三：

1,变化太快、大跃进式的改革只追求功利主义的结果而基础严重缺失，不是在循序渐进的逻辑上奠定必不可少的稳定性，因之使国民产生本体性焦虑的心理阴影。

2,权力腐败，缺乏制度和法治监控，致使全社会没有一种“本体性安全”(9），这个后果很严重：导致对政治、人性和社会合作的普遍不认同，产生分离感。无法控制的过度市场化和腐败侵害到专业系统，当知识领域的不可靠性成了风险威胁之地，专业知识和专家遭遇到整个社会质疑和鄙视之时，本体性焦虑成了挥之不去的烦恼，普通人带着浓重的失落感，延伸到对一切事情的否定态度。进而使整个社会丧失了“承诺和契约文化”的宝贵信念。这是最彻底的失败。

3,“扩张”的动力进入到每一个人的心性，导致过度追求，因此引发不可靠、无诚信、不真实和无常识的异化泛滥。

只有公正地监督、控制过度治疗和不合理收费，用法治及时地处理医患矛盾，才会使人们有真实性的信任感。法治和制度治理不到位，便会让社会非理性任性泛滥。说到底，中国人多么渴望有强大的公共理性啊！

经过30-40年的现代化改革，“扩张性”使我们自己已经变得面目全非，因为心性扩张而发展出一种时下显著的特性：“过度”。过度饮食，过度享受，过度期待，过度紧张，过度情绪化，过度治疗，过度迷信医学专家，医疗过度市场化等等。“过度”二字使很多事情无法处在正常秩序和常识之中，而使我们失去了平常心。很多风险都是因为超出常规而引致的。过度之人总是处在互相算计、防范，易于狂躁而诉诸暴力、没有底线的心态，因此危及全社会的信任心理。

这就是我们所生存国度的紧张性社会心理之温床，它时刻蕴藏着炸药包，互相之间含着委屈和冷漠，即使遇到真诚尽职尽责的好医生，病家也不存敬畏感恩之心，久而久之，好医生都会在这种沙漠化的环境中炼成铁石心肠。世界上的事情一旦进入互动循环的状态，它会自动生成封闭的机制，很难破局。是之谓“僵局的死结”。生活在一个处处出现死结的社会里，不知道中国人还有多少正常的人性？

我们需要正视“信任危机”的僵局。这是社会合作关系在价值观方面的崩溃，整个社会会缺失了内在默契认同的互相联结的纽带，失去了信念、信赖、信心和信奉，一旦有事，整个社会将无法组织起来，更不能自治与自救。这种危机感何其深刻。我们正在透支未来。风险既然无比的巨大，信任就显得无比的重要。

如何解开死结？吉登斯说：“在存在着具有严重后果的风险因而麻烦不断的背景下，这同时既是主体转变也是全球社会组织转变的过程。”不转变只能是全社会和所有场域的危机，“信任”是一种普适性的社会态度，它预示着对所有知识、技术、专业和品行的尊重。它需要双向促进：一方面外部环境要尽可能诚信地具有正确性和可靠性，另一方面普通人通过认同这种可信性而增强专业系统的专业水平和权威性。认同和授权是对专业的信任和依赖，也是对自我的信任，自我承担不可抗逆的难题，才是一个自信的人。吉登斯指出：对专家系统投信任票是在“与现代性做交易”，这种交易的性质，受到尊重与怀疑、满意与担忧的特殊混杂心理的支配。信任心理学指出：人生和社会存在着很多潜在的麻烦，在正常社会里的大多数人对此有恰当的安全感，不会小题大作地折腾，因为在其早期生活里获得的基本信任的剂量，减弱或磨钝了他们的存在性敏感度。他们接受了一种情感疫苗，用以对抗所有人都可能感染的本体性焦虑。信任是那么的重要，它意味着我们必须学会怎样依赖外在提供者所具有的同一性和连续性，而且也意味着“人可以相信自己”。对他人的信任与内在地构成可信任性交互培育，奠定了自我认同的稳定基础。（10）舍此绝无幸福。