第节，概论

(1/7) 休克的定义与分类

 定义：休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。 本质：氧供给不足和需求增加 分类：低血容量性、感染性、心源性、神经性、过敏性

(2/7) 微循环变化

1.微循环缺血期  休克早期、该期休克容易纠正  交感神经兴奋和肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增多，小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌收缩  “只出不进”

2.微循环扩张期  休克继续进展，病人出现进行性血压下降、发绀、酸中毒  由于组织缺氧，组织胺、缓激肽、氢离子等舒血管物质增多，后微动脉和毛细血管前括约肌舒张，后括约肌敏感性低仍收缩  “只进不出”

3.微循环衰竭期  进入不可逆性休克，多器官功能受损  由于组织严重缺氧、酸中毒，毛细血管壁受损害和通透性升高，微循环内产生播散性血管内凝血，细胞内溶酶体破裂，组织细胞坏死

(3/7) 代谢改变

1.无氧代谢引起的代谢性酸中毒  缺氧→丙酮酸转化为乳酸→血乳酸/血丙酮酸（L/P）升高  PH＜7.2时，心血管系统对儿茶酚胺反应性下降→心率减慢、血管扩张、心排量下降 2.能量代谢障碍 应激状态→交感兴奋→蛋白合成抑制、蛋白分解增加、糖异生增加、血糖升高

(4/7) 内脏器官的继发性损害

(5/7) 临床表现

(6/7) 休克的监测

1）一般监测 精神状态：神志淡漠、昏迷；休克病人神志的改变常先于血压下降。 肢体温度及色泽：休克时四肢皮肤湿冷、苍白。若四肢转为温暖、干燥和色红，表示休克在好转。 血压：收缩压＜90mmHg，脉压＜20mmHg是休克存在的证据。常用指标，但不是敏感指标。 脉率：休克时脉率加快，比血压下降出现得早。 休克指数=脉率/收缩压 ＞1.0-1.5提示有休克； ＞2.0为严重休克 尿量：休克时每小时尿量＜25ml。 每小时尿量＞30ml表示休克基本纠正。 （2）特殊监测 中心静脉压(CVP)：反应全身血容量与右心功能之间的关系 正常值：5~10cmH2O。 ＜5cmH20：血容量不足； ＞15cmH2O：心功能不全； ＞20cmH2O：充血性心力衰竭 肺毛细血管楔压（PCWP）：反应肺静脉、左心的功能状态，比CVP敏感。 正常6~15mmHg； PCWP低于正常反应血容量不足； 增高表示肺循环阻力增加； 肺水肿时，超过30mmHg（4.0kPa）   心排出量（CO）和心脏指数（CI）： 成人CO： 4~6L/min；CI：2.5~3.5L/（min·m2）  动脉血乳酸测定：反映组织灌注情况， 正常值为1～1.5 mmol/L，持续升高提示预后不良； 乳酸盐/丙酮酸盐（L/P）↑ 胃肠黏膜内pH：反映该组织局部灌注和供氧的情况，也可能发现隐匿性休克。 DIC的检测：临床上有休克及出血倾向，加上客观检查可诊断。 客观检查五项检查中出现三项以上异常为阳性： 血小板计数低于80×109/L； 凝血酶原时间（PT）比对照组延长3秒以上； 血浆纤维蛋白原（FDP）低于1.5g/L或呈进行性降低； 3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性； 血涂片中破碎红细胞超过2%。 1999-81-A．下列哪项关于中心静脉压的叙述是不正确的？　  A．中心静脉压的正常值是0．49~0．98kPa（5~10cmH2O）　  B．中心静脉压的变化一般比动脉压变化较晚  C．中心静脉压低于0．49kPa（5cmH2O）时，表示血容量不足  D．中心静脉压高于1．47kPa（15cmH2O）时，提示有肺循环阻力增加，心功能不全  E．中心静脉压受血容量、静脉血管张力等因素的影响  答案：B 2007-156-A．下列关于休克一般监测的叙述，错误的是 A ．血压是反映休克程度最敏感的指标 B ．休克指数＞2 . 0 提示有严重休克存在 C ．轻压指甲，局部缺血苍白，松压后转为正常，表明末稍循环已恢复 D ．血压正常、尿量少、比重低时提示有急性肾衰竭可能 答案：A

(7/7) 休克的治疗

血管活性药物 （1）血管收缩剂   有多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等。 多巴胺是最常用的血管活性药，兼具兴奋β1和多巴胺受体作用，其药理作用与剂量有关。小剂量[＜10 ug/（min．kg）]时，主要是兴奋β1和多巴胺受体作用，可增强心肌收缩力，并扩张肾和胃肠道等内脏器官血管。大剂量[＞15 ug/（min．kg）]时则为α受体作用，增加外周血管阻力。抗休克时主要取其强心和扩张内脏血管的作用，宜采取小剂量。为提升血压，可将小剂量多巴胺与其他缩血管药物合用，而不增加多巴胺的剂量。故对休克病人，尤其是合并肾功能不全者，应首选多巴胺。 多巴酚丁胺对心肌的正性肌力作用较多巴胺强，通过兴奋β受体增加心排出量和氧输送，能改善心泵功能。去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联合应用是治疗感染性休克最理想的血管活性药物。 （2）血管扩张剂  分a受体阻滞剂和抗胆碱能药两类。前者包括酚妥拉明、酚苄明等，能解除去甲肾上腺素所引起的小血管收缩和微循环淤滞并增强左室收缩力。其中酚妥拉明作用快，持续时间短。 抗胆碱能药物包括阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱。较多用的是山莨菪碱（人工合成品为654-2），可对抗乙酰胆碱所致平滑肌痉挛使血管舒张，从而改善微循环。还可通过抑制花生四烯酸代谢，降低白三烯、前列腺素的释放而保护细胞，是良好的细胞膜稳定剂。尤其是在外周血管痉挛时，对提高血压、改善微循环、稳定病情方面，效果较明显。 （3）强心药  包括兴奋a和β肾上腺素能受体兼有强心功能的药物，如多巴胺和多巴酚丁胺等，其他还有强心甙如毛花甙丙（西地兰），可增强心肌收缩力，减慢心率。 用药原则： 早期：扩容+血管收缩剂（维持血压），后期：舒张血管为主（改善灌注） 联合用药，取长补短：如去甲肾上腺素（强心）+硝普钠（减小外周阻力） 2000-77-A． 病人休克，血压低，脉搏130次／分，尿量20mL／h，选用哪种血管活性药物最适宜?　  A．多巴胺　 B．去甲肾上腺素　 C．异丙肾上腺素　 D．肾上腺素　 E．苯肾上腺素(新福林)  答案：A 2010-77-A．下列治疗休克的措施中，最重要的是  A．应用血管活性药    B．补充血容量   C．纠正酸碱平衡失调    D．保持合适的体味并吸氧 答案：B