美国医学会与国家研究委员会联手完成的《联合声明》成为指导成瘾治疗的政策性宣言,进而推动肯尼迪政府采取更为积极的改革行动。1963年1月15日,肯尼迪总统公布了“第11076号行政令”,任命组建“麻醉品和毒品滥用问题总统咨询委员会”(President's Advisory Commission on Narcotics and Drug Abuse),这一委员会由巴雷特·普雷蒂曼(E.Barrett Prettyman)法官领导,因此,这一委员会通常被称为“普雷蒂曼委员会”。委员会的执行主任是迪安·马卡姆(Dean F.Markham),国务院的助理国务卿以及财政部、国防部、司法部与卫生教育福利部的部长们作为联络人员参与委员会的活动,研究美国未来的禁毒政策的走向。[98]2月20日,普雷特曼致信美国科学院下属的国家研究委员会,咨询“在机构内外,都有哪些治疗麻醉品成瘾者的合适和可以授受的医学治疗方法”。[99]
与此同时,国会内的有识议员也积极地行动起来,敦促联邦政府迅速采取措施来“结束无为的年代”。3月19日,来自纽约州的参议员雅各布·贾维茨(Jacob K.Javits)在纽约医学科学院举行的会议上发表了题为“需要做出关于麻醉品问题的全国性决定”的演讲,批评政府行动迟缓,认为:环境要求总统做出历史性的决断,即动员全国进行一场“新启蒙运动”,把麻醉品和毒品成瘾视作疾病而非犯罪;在当前混乱的状态下,只有总统能做出这一支配性的决定,现在是行动的时候了,结束无为的年代,进入新的时代来解决麻醉品成瘾这一令城市苦恼的问题。在他看来,1961年,由美国医学会和美国律师协会这两家最受人尊敬的职业组织发布的联合报告,已经足以解决围绕治疗毒品成瘾方式存在的争议。[100]
作为对“普雷蒂曼委员会”请求的回应,1963年6月,美国医学会精神卫生委员会又同国家研究委员会联合完成了名为《医学实践中麻醉药品的医用和麻醉品成瘾者的医学管理》的报告(简称:《麻醉品的医用和成瘾者的管理》)[101],并提交美国医学会代表大会讨论。
报告指出,管制麻醉品的法律和规定,目的不是为了干涉合法医学实践的管理,这类管理不仅合法而且医学效果良好。医学界有责任在现行的基础上提出界定合法医学实践的“规范”,医生有职责在其管理麻醉品之时牢记其危害。医生有责任:(1)保存充分的记录;(2)维护充分的预防措施来阻止毒品进入非法渠道或制造成瘾;(3)熟知、遵守与开列和配制麻醉品及麻醉品成瘾相关的地方、州和联邦的立法和规定。与此同时,报告认为,麻醉品可以适当地开列给长期遭受疼痛病症折磨的患者而不是给麻醉品成瘾者。在这类病例中医生应确保医疗咨询。治疗已有的成瘾者是医生的职责,因为成瘾被认为是个医学综合征,它是基于潜在的情绪失常。
对于如何管理麻醉品成瘾者的治疗,报告指出,在医学领域内,成瘾是精神病学和精神药理学问题。在充分的预防措施(在机构内或机构外)之下,及适当的咨询之后,如果戒断代表一种对生命的威胁,那么可以给成瘾者提供维持毒品。口服美沙酮通常能满足需要。所有的成瘾者包括那些被关押者都应被给予人道的医学戒断,没有理由对其进行所谓的“冷火鸡疗法”。成功的麻醉品戒断涉及四个相关的因素:(1)由环境提供的管制程度;(2)医生的技术和经验;(3)患者及其态度;(4)毒品类型和上瘾程度。门诊戒断通常效果不佳,在现有的知识基础上不建议使用。长期的追踪治疗涉及动员社区资源来进行职业和社会的康复。医生的监管和支持角色一直到最后都是重要的。
报告同时强调,为了更好地协商执法和医学治疗,负责的医学机构应在每个州对受到查问的不正常地开列或配制麻醉品的医生开展调查。医学界认识到,它需要并准备好同联邦麻醉品局局长和适当的州机构展开合作,需要发展全国性的机构来维系与麻醉品和麻醉品成瘾有关的合乎伦理的医学实践的标准,担纲局长的顾问角色。美国医学会和国家研究委员会准备同联邦麻醉品局就此问题展开合作。可以对许多通常的医学实践中使用麻醉品的限制作出适当的调整,以方便用于诚实的研究活动,因为研究提出了特别的要求。但这些行动必须在合乎伦理的医学实践的限制内推行,且用于研究。[102]
公共卫生和职业卫生仲裁委员会认为,这是一份高质量的、详细的报告,建议应最广泛地向美国医学会会员宣传,希望表扬美国医学会精神卫生委员会的麻醉品成瘾委员会。同时,仲裁委员会指出,需要特别提醒代表大会,数个部分特别值得注意:(1)第18段称使用美沙酮来缓解麻醉品成瘾者的急性戒断特征。这一段声称“冷火鸡疗法”作为治疗成瘾者的方法是不当的;(2)第21段再次强调门诊治疗基础上的麻醉品戒断通常治疗效果不佳;(3)第25段强调怀孕的麻醉品成瘾者应在其生产前进行治疗,以避免其后不得不治疗婴儿。[103]
6月11日,国家研究委员会医学科学部主任肯斯·凯南(Keith Cannan)致信普雷特曼,向其提交《麻醉品的医用和成瘾者的管理》,并指出:“这一声明将有助于贵委员会推进麻醉品成瘾的预防和管制工作,以及治疗美国的麻醉品成瘾者。”而且指出美国医学会希望尽早向医学界和公众发布这一文件。[104]同日,凯南还将文件的复本交给联邦麻醉品局局长焦尔丹诺。[105]
13日,美国医学会拟定发布的新闻通稿称,美国医学会和美国国家科学院的联合委员会指出,毒品成瘾者被视为患者而非罪犯,应该给予其治疗。同时敦促全面彻底检查全国对待成瘾问题的方式,委员会明确指出医学考虑必须优先于惩治措施。“美国医学会和美国科学院清楚地意识到,大多数的治疗和康复中心而非监狱能够为成瘾问题提供解决方案”。[106]
对于该新闻通稿,美国医学会麻醉品成瘾委员会主席卡梅伦非常不满,为此,他专门致信美国医学会常务副主席布拉辛格姆(F.J.L.Blasingame),分十二条逐一对通稿中的内容进行了批驳,请其就此发表和提出建议。[107]该信抄送给了美国科学院医学科学部主任凯南和联邦麻醉品局局长焦尔丹诺。在详细研读新闻通稿后,布拉辛格姆指出,“新闻通稿没有合适或准确地反映报告的内容和结论。我认为幸运的是它还没有被媒体普遍注意到。”[108]同时,为了消除影响,他指出报告的全文将会尽早在《美国医学会杂志》上刊发,并要配发有卡梅伦签名的社论。同时还保证新闻发布要把其社论作为资料来源,并在其发布前要征得卡梅伦的同意。他的意见同时被抄送给了国家研究委员会和联邦麻醉品局。[109]对此,卡梅伦感到非常高兴,并开始着手准备社论,而且表示在此类新闻发布之前,他希望先看一看。[110]
联邦麻醉品局局长焦尔丹诺对卡梅伦的努力非常满意。他在信中指出,他非常高兴看到布拉辛格姆能够认识到新闻通稿错误百出。对卡梅伦为澄清此事所做的努力深表谢意。同时指出,联邦麻醉品局经过此前的协商,已经同美国医学会—国家研究委员会就声明达成一致,希望能够看到《美国医学会杂志》上刊发的声明和社论。[111]
6月21日,美国医学会理事会建议代表大会批准这一声明,并把其作为医学专家在医学实践过程中的麻醉品使用和对麻醉品成瘾者进行医学管理的指导性意见。同时,美国代表大会评价和批准了联合报告,并指示在美国医学会会员中间进行广泛推介。[112]9月21日,《美国医学会杂志》刊出了报告的全文以及三个附件;[113]同时刊出社论介绍这一报告,并衷心地期望这一声明能够有助于每位医生履行其开列麻醉品和治疗麻醉品成瘾者的职责;而且告知读者可以免费从位于芝加哥市诺斯迪尔伯恩街535号的美国医学会或位于华盛顿的联邦麻醉品局获取这一报告的复本。[114]
国家研究委员会和联邦麻醉品局也相继批准了《麻醉品的医用和成瘾者的管理》报告。实际上,三方均把报告视为医生行医的指南,它进一步界定了成瘾治疗中的良好的医学实践。[115]
对此,联邦麻醉品局颇为高兴。9月25日,联邦麻醉品局局长焦尔丹诺专门致信杂志主编约翰·塔尔博特(John H.Talbott),对《美国医学会杂志》刊发社论的行动表示衷心的感谢。“我非常感谢杂志发布了关于医学实践中麻醉药品的使用和麻醉品成瘾者的医学管理的全面声明。这对医学界而言是极其有利的。”同时表示,希望能够获得1 000份声明文件的复本,以满足各方面的需求。[116]
1963年9月新修正的联邦麻醉品局的宣传手册,其内容包括了美国医学会和国家研究委员会的联合研究报告。[117]1966年3月,联邦麻醉品局发布的修正过的宣传册同样认为:“《哈里森麻醉品法》之下的麻醉品的开列和配制”,用“亲爱的医生”声明其目的是“推动治疗和治愈成瘾的兴趣,明确美国政府的政策不是限制愿意在合乎伦理的医学实践过程中治疗麻醉品成瘾的医生。”[118]这一宣传册虽引用了法院的裁决,但主要是吸纳了1963年6月美国医学会和国家研究委员会的联合研究报告。
11月1日,普雷蒂曼委员会也向肯尼迪总统提出报告:“联邦管理规定应进行修正来反映总体的原则,麻醉药品的合法医用和麻醉成瘾的合法医学治疗主要是由医学界来决定的。”④委员会要求美国医学会和国家研究委员会提出一项声明,申明对麻醉品成瘾者在“机构内和机构外”的合法医学治疗,是源于对允许医生在医学实践过程中使用药品时关于“只有在职业行医过程中”、出于“合法的医学使用”和“合法的医学目的”不同的司法解释。[119]
随着医学界的意见日受重视,美国医学会开始直接参与政府的决策咨询。1966年,焦尔丹诺局长建议成立一个咨询机构。要求咨询委员会由国家研究委员会下属的毒品依赖问题委员会(The Committee on Problems of Drug Dependence)、国家研究委员会和美国医学会精神卫生委员会下属的酒精中毒和毒品依赖委员会(Committee on Alcoholism and Drug Dependence)[120]三家的成员组成联合咨询委员会,就麻醉品依赖和麻醉品管制问题开展咨询合作。1967年10月16日,国家研究委员会毒品依赖问题委员会和美国医学会酒精中毒和毒品依赖委员会联合完成了一份新的报告:《吗啡和吗啡类药品的医用和依赖的管理》,进一步遵照前一份报告制订的“规范”,对吗啡和吗啡类药品的医学用途及依赖者的管理提出新的要求。[121]1968年4月,“药品滥用管制署”(BDAC)与联邦麻醉品局合并建立了“麻醉品和危险药品局”(BNDD),这一咨询机构经扩展之后,进一步为新机构服务。[122]
可以发现,这一时期美国医学会与政府特别是联邦麻醉品局保持着良好的合作关系。1963年7月1日,联邦麻醉品局举行听证会,邀请各界人士讨论安斯林格荣退之后,联邦麻醉品局的未来走向。其中,普雷蒂曼与焦尔丹诺的对话恰是医学界与政界良好关系的显证:
普雷蒂曼:您同意美国医学会的声明?
焦尔丹诺:联邦麻醉品局同医学界没有不同意见,因为联邦麻醉品运作是同医学界对正确的医学程序的界定密切相关的,我们受此约束。法院的裁定也完全以此为基础。如果一名医生滥用其医学职位,我们应告知他们。他们的声明仅是我们联邦麻醉品局多年来政策的重述,不幸的是,我们的政策一直被歪曲。我们向州医务局举报医生,医务局负责起诉医生。联邦法院没有检举过医生。这些被检举的医生均是贩毒者,医务局采取行动之后,再建议报告给美国律师。正常的程序是医务局吊销其执照,假释一段时间,当达到要求时,再返还执照。
普雷蒂曼:美国医学会建议代表医学专家同联邦麻醉品局在各州展开合作,这是否可行?
焦尔丹诺:现在这在许多地方已经推行。我们必须进行调查,但将欢迎这些机构,因为如果一名医生正在违法,他最终是否被检举将取决于医学意见。
普雷蒂曼:美国医学会也建议由一个全国性的组织来向联邦麻醉品局提供政策建议?
焦尔丹诺:去年美国医学会公布的政策声明,我们已经同意,声明要求继续由医学界进行评估,向联邦麻醉品局提供医学建议。联邦麻醉品局同医学界机构之间的良好公共关系将大有裨益。[123]
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