广东深圳市致丽玩具厂火灾

广东深圳市致丽玩具厂火灾

1993年11月19日，广东深圳市龙岗区葵涌镇致丽玩具厂因电气线路短路引发火灾，造成87人死亡、42人受伤（其中17人重伤、25人轻伤），烧毁厂房建筑面积2 160m²及原材料、设备等物品，直接财产损失260多万元。

一、起火单位概况

致丽玩具厂为“三来一补”性质的外商独资企业，主要生产各种布艺玩具。该厂厂房由葵涌村兴建，1988年5月开始施工，同年9月竣工，为三层钢筋混凝土框架结构，东西长40m，南北宽18m，高12m，建筑面积2 400m²。厂房一层在南北两端和东西两端各开一个3.7m×3m的出口，出口上均安装铁质卷帘门。1989年底，时任该厂经理的香港人潘树坤让电工黎吉平将厂房西北门的铁质卷帘门焊死。厂房东北、西北角各有1部楼梯，均在厂房各楼层开了一个1.5m×2.3m的门洞通向车间，门洞上均安装铁门。1992年3月，厂里发现有人走厂房东北角的楼梯穿过厂房的东北大门偷玩具，厂长黄国光要求只在进出货时全开。后来厂里规定所有工人无特殊情况不准走东北角的门，这样二、三层的工人只能走西北角的楼梯到厂房一层。厂房一层西端从北到南分别为楼梯间、仓库办公室和宿舍；东端从北到南分别为楼梯间、男厕所、女厕所和货梯间；一层北半部偏西大部分为用木板、铁丝网围成的成品仓库，靠东的一小部分是用铁丝网围成的裁衣车间仓库，约50m²，在南边向车间开门，中间用一南北向货架隔开，形成东、西两个通道，通道上堆放有杂物、布匹、纸片、海绵、边角料等。车间中部为裁衣车间，在裁衣车间东南角有一间配电房；南面为电修车间。二层为加工车间，设置生产流水线。三层为衣车车间。厂房东端为发电机房、空压机房及职工宿舍（二层），西端为办公写字间。厂内有灭火器、室内消火栓。该厂共有员工418人，11月19日下午实际上班的人数为325人，其中男性有50人。起火时，除丁铭良等8人在厂房的一层外，其余员工均在厂房的二、三层。

二、起火经过及扑救情况

1993年11月19日13时25分，该厂18日上夜班的菖洪友发现裁衣车间仓库冒烟起火，随即呼救。门卫付万祥听到后提水扑救未奏效，马上通知丁铭良（1986年6月进厂做裁缝，起火前一天任副厂长）。丁铭良组织人员用灭火器、消火栓灭火，但由于不会使用灭火器且消火栓无水，没有扑灭。火势很快向厂房的东南及西侧蔓延，丁铭良等人随后报警。厂房一层浓烟通过货梯间等井道向厂房二、三层迅速蔓延。二、三层的工人看到烟气拿灭火器向货梯内喷，由于烟雾越来越大，得知起火的工人们自发地涌向厂房西北角楼梯这唯一的逃生通道，在厂房二层至一层的转角处有多人摔倒，挡住了后面人员的去路。厂长黄国光等办公室的人听到嘈杂声后，走到厂房二层楼梯口，看到厂房一层起火，工人们挡住楼道，就进了裁衣板房，并用脚踢、电熨斗砸，将厂房窗户防盗网上的两根钢筋砸弯曲，跳到室外。厂房二、三层的被困人员后被消防队救下。

13时40分，葵涌镇专职消防队接警后，立即出动2辆消防车，5分钟后到达火场展开扑救。火灾于14时45分被控制。15时13分市消防支队接到市长专线办电话通知后，立即调动沙头角、罗湖、田贝、上步中队8辆消防车前往增援。16时20分火灾被扑灭。

三、火灾损失

火灾造成87人死亡，42人受伤。死亡人员均系烟熏窒息死亡，除少数尸体散布于厂房二、三层车间外，其余人员叠倒在厂房二层至一层的转角处。大火烧毁厂房建筑面积2 160m²，烧毁制作玩具的化纤布料、填充物等原材料及生产设备，直接财产损失260多万元。

四、起火原因

（一）起火部位的认定

经现场勘验，认定起火部位位于厂房一层东北角的原料仓库内。依据是：

1.厂房三层为衣车车间，整层楼面以烟熏痕迹为主，大部分衣车除烟熏外，被烧程度较轻；厂房二层为玩具加工流水线，烟熏及火烧痕迹明显，自东向西烟熏程度逐渐加重，被烧面比厂房三层重，天花板有部分水泥砂浆抹灰层脱落；厂房一层烧损、烟熏面比二层重。由此痕迹说明火灾由厂房一层向厂房二、三层蔓延。

2.厂房东西之间共10跨，跨距3.7m。厂房一层的各跨之间有一扇窗户，其底边距地面高度1.1m，窗户尺寸为2m×2.3m。其中北墙窗户普遍被烧，呈现出东重西轻的痕迹，由厂房东向西第一跨的窗户外墙上方的烟熏浓重，上窗口水泥沿自西往东被烧毁脱落1.5m，从窗口上方架设通过的电话线在此处被烧断；铁窗框的左上角被烧变形，上下长0.6m，呈凹形痕迹。表明火首先从这个窗户向外蔓延的。其他各种痕迹也表明火是从东北向东南方向扩大蔓延的。

（二）起火点的认定

经现场勘验，认定起火点位于原料仓库内的距东墙3.7m、距北墙5.7m处一个上部物品烧毁炭化、下部物品不同程度残存的自上往下燃烧形成的凹坑处。

（三）起火原因的认定

起火原因是厂房一层仓库内电线短路喷溅的熔珠引燃下部堆放的布、海绵等可燃物。依据是：

1.在起火点垂直上方有3条电气线路通过，每条电线线径为10mm²，经现场勘验是通向室外3台空压机的动力线。其中2台电动机的功率各为8.6kW，另一台为5.5kW，电压为380V，保险丝为2根2.5mm²的铜丝，未熔断，开关处于合闸状态，总电源的开关也处于合闸状态。3条电线通过仓库铁栅栏上方，未穿管。在电线通过下方的铁栅栏上发现3个电击凹痕，是电线与铁栅栏栏杆接地短路所致，表明发生火灾时处于带电状态。

2.在水泥梁接线架下方的残留物中发现有电线的短路熔珠，经提取送广东省有色金属研究院进行金相技术鉴定，结果是“熔珠空洞底部及内壁呈暗红色，底部较平整，有树晶的结晶纹理”。经过电子探针波谱定量分析，结果也表明“暗红色为氧化亚铜”，“金相显微组织为铸造树枝晶”，鉴定为一次短路。

五、主要教训

1.厂房未经消防设计审核，不符合规范要求。厂房内楼梯没有通到屋顶，火灾后全部员工只能向下疏散。重防盗轻防火，北边两个大门被堵死，安全疏散通道堵塞，从楼梯下来的人员不能直接到室外。各层车间通往楼梯的门不用防火门而用卷帘门且锁闭，使工人不能直接向外逃生。敞开式的货梯间在发生火灾时形成烟囱效应，使烟火迅速蔓延到各楼层。

2.车间人员密度过大。该厂房报建时，每层楼为50人，但第三层建筑面积800m²，却安装了230台电动衣车，通道只有0.8m宽，生产旺季时有230人在车间工作；火灾发生时三层有160名工人。由于人员过密通道狭窄，致使工人逃生时互相拥挤，延误逃生时机。

3.厂房和仓库合用，且布局不合理。厂房一层仓库内存放大量易燃可燃以及燃烧后产生有毒烟气的货物。工厂在厂房一层车间北半部用木质夹板隔成仓库，东北角一个50多m²的仓库存放包装箱纸、海绵、纤维绵、化纤布等，仓库货物堆放过高，火灾当天堆放到离楼顶只有40多cm。火灾发生后，这些可燃物燃烧产生大量的一氧化碳、氰化物等有毒气体。

4.雇用无证电工，乱拉乱接电源线。1989年2月，该厂第一任经理劳钊江（劳钊泉的弟弟）雇请了10个无电工操作证的电工安装厂内电气线路和机器设备。投产以来，更换的3个电工都无电工操作证。1991年由电工黎洁平将厂内的电气线路重新铺设，未经有关部门验收。事隔不久，经理潘树坤要另一名电工从配电房内拉一条380V的动力线从一层裁衣车间、原材料仓库上方经过，接到厂房东北角大门外空压机房。工厂长期超负荷用电。1992年6月以来，厂房三层电动衣车车间电源总闸曾发生过3次冒烟烧坏电闸情况，引起职工惊慌逃离岗位。现场勘验发现厂房一层的2个电源开关的保险丝用铜丝代替。

5.业主只重经济效益，不重安全生产。工厂没有消防安全制度和措施，领导防火意识淡薄，员工未经消防培训，不会使用灭火器材，发现起火不及时通知员工逃生。员工疏散无人指挥，不懂逃生方法。领导干部、管理人员发现着火后自己破窗而逃，不顾其他工人安全。

6.市政消防设施落后，消防基础设施建设严重滞后于当地经济的发展。该厂消火栓接口不匹配、无水，厂房周边没有市政消防供水管网。消防车要到一公里外运水灭火，贻误灭火战机。

7.基层干部和企业负责人只顾抓生产，忽视消防安全。葵涌镇是深圳的边远山区，交通不便，工业发展起步较晚，20世纪90年代初，通过引进外资，兴建许多“三来一补”工厂，设备多数比较简陋。镇领导对外商比较迁就，在安全生产管理上不敢严格要求，害怕影响引进外资，对火灾隐患的整治督促检查不力。

8.未把外商投资企业和“三来一补”企业防火责任落实到外商身上。致丽玩具厂整治火灾隐患不落实，一个重要原因是外商不愿投资消防设施和另建仓库。港商一方面买了保险，发生火灾后可以领到大笔补偿；一方面叫中方厂长当防火责任人。中方厂长有职无权，落实不了防火安全措施。

9.镇级政府没有专门的安全生产管理机构，安全生产工作一般由镇政府的工业办或下属的经济发展公司兼管。虽然镇里有专职消防队，但与民兵应急分队合一，人员和装备均不适应经济发展的要求。

10.消防监督执法者贪污腐败，执法不严；被监督者不整改重大火险隐患，而是采取行贿骗取合格证。

六、火灾责任及处理情况

（一）火灾责任

1.劳钊泉，香港致高实业有限公司董事、经理，深圳市龙岗区葵涌致丽玩具厂法定代表人。作为该厂生产、经营的决策者，劳钊泉直接参与工厂的经营、管理和生产，并代表香港致高实业有限公司聘请港方经理管理工厂，但未认真履行消防安全职责。尤其在得知消防检查小组提出13项火灾隐患后，不是及时消除火灾隐患，而是避重就轻，为追求经济效益，只求应付过关，甚至指使下属贿赂执法人员，骗取合格证。劳钊泉对火灾负有直接责任。

2.黄国光，深圳市龙岗区葵涌致丽玩具厂厂长。从葵涌致丽玩具厂开业始，黄国光即由镇里委派任该厂厂长，并担任该厂防火责任人，主管安全工作。参加了工厂生产的筹备和规划，但未履行厂长、防火责任人的职责，没有提出和调整不合理的厂房布局。尤其在日常管理工作中，消防安全意识淡薄，工厂未制订安全规章制度，也没有对员工进行消防培训，对疏散通道堵塞视若无睹。听从劳钊泉指使，通过不正常手段让工厂“过关”。火灾发生后，不组织救火和指挥员工逃生，只顾自己逃命。黄国光对火灾负有直接责任。

3.梁建国，深圳市龙岗区葵涌致丽玩具厂经理。梁建国在1992年5月至1993年11月12日被聘任为该厂港方经理期间，作为投资人的全权代表，负责该厂的全面工作，但从未对该厂不合理的布局提出质疑。1992年6月，梁建国雇请了没有电工证的刘光万为工厂电工，重新拉了多路临时电气线路且没有穿管。在刘光万发现配电房里闸刀开关上用的不是保险丝而是2.5mm²的铜丝，向其反映要求更换漏电保护开关时，梁建国认为更换漏电保护开关花费大，决定继续使用。消防检查小组要求整改13项火灾隐患，黄国光写了谎称致丽玩具厂已经整改的报告给梁建国看，梁对这种弄虚作假的行为不仅不制止，而且表示只能如此，没有履行行政负责人的职责。梁建国对火灾负有直接责任。

4.刘光万，深圳市龙岗区葵涌致丽玩具厂电工。刘光万无证上岗，明知铜丝代替保险丝严重违反用电安全规定，本应自觉履行职责，将铜丝更换为可熔断保险丝，但未履行职责，并且自己在安装闸刀开关时仍违章用铜丝代替保险丝。消防检查小组对该厂进行防火安全检查，当面向刘光万提出“配电房不合格，要重新安装，不能用铜丝作保险丝，要用可熔断保险丝”等；但刘光万一直未按要求整改，致使电气线路短路时未能及时断电，失去应有的保险作用。刘光万对火灾负有直接责任。

（二）追究刑事责任情况

深圳市龙岗区人民检察院以重大责任事故罪对上述4人提起公诉，龙岗区人民法院依法进行了审理，认定上述4人均构成重大责任事故罪的主体资格，且在客观上都不同程度地存在忽视安全生产、发现事故隐患、危害情况而不采取有效措施，违反了有关法律法规和规定，导致造成特大火灾，犯罪情节特别恶劣，应依法惩处。

1.被告人劳钊泉，犯重大责任事故罪，其在火灾发生后的第二天即赶回葵涌镇协助处理善后工作，并自愿拿出在保险公司投保所得及工厂存留财产作为处理死伤者善后和生还人员遣散的费用，有悔罪表现，依法酌情减轻处罚，判处有期徒刑2年。

2.被告人梁建国，犯重大责任事故罪，但考虑其在火灾发生前一周已被解聘，依法酌情从轻处罚，判处有期徒刑3年。

3.被告人黄国光，犯重大责任事故罪，判处有期徒刑6年。

4.被告人刘光万，犯重大责任事故罪，其在工作期间曾对工厂用电安全方面的问题提出过建议，依法酌情减轻处罚，判处有期徒刑2年。

此外，消防民警吴星辉、李鉴钊，对致丽玩具厂存在的重大火灾隐患督促整改不力，并利用职权，受贿索贿，犯渎职罪，分别被判处有期徒刑17年、11年。