山东滨州地区瀛云宾馆火灾
1994年11月30日4时许，山东省滨州地区瀛云宾馆客房楼因电气线路短路发生火灾，造成12人死亡、38人受伤，过火建筑面积950m2，直接财产损失33.8万元。
一、起火单位概况
滨州地区瀛云宾馆亦称滨州地区第二招待所，隶属于地区行署接待处。该宾馆位于山东省滨州地区中心。发生火灾的客房楼为坐北朝南三层建筑，长62m、宽18m、高13m，建筑面积3 370m2，有客房、会议室、服务室66间，其中客房57间、127个床位。该建筑原设计一层至二层有2部疏散楼梯，分布在东西两端。二层至三层只有东端一部疏散楼梯。该建筑自1992年至1994年先后进行了2次装修，第一层的客房和大厅，第二层南侧的客房及北侧的208房间、209房间、211房间于1992年装修，其吊顶为木龙骨加三合板；其余客房、走廊大厅和会议室为1994年装修，客房吊顶为轻钢龙骨加纸面石膏板，会议室吊顶为木龙骨加三合板，走廊及大厅吊顶为铝合金龙骨加岩棉板，其中二层203房间、三层303房间为装修时从原大厅中分隔出来，其隔墙为轻钢龙骨加双层纸面石膏板夹墙，且隔墙没有到屋顶，即房间的闷顶与大厅、走廊的闷顶是连通的。这次装修，走廊、大厅、楼梯间及客房的墙壁装饰全部采用聚氨酯泡沫外包化纤装饰布，在吊顶内暴露有软包的毛边，长1～3cm不等。吊顶内电气线路有的敷设在两侧墙卜，离软包的毛边不足10cm，有的电气线路用铁丝直接绑在轻钢龙骨上，虽然电气线路穿了PVC阻燃管，但穿管不到位，分线处未设接线盒。通往各房间的电线孔洞均未用非燃烧材料封堵。
该宾馆楼每层设有2个室内消火栓，未安装火灾自动报警和自动喷水灭火系统。院内有2个水池，分别储存有30m3和20m3的水，未设室外消火栓。
1994年11月28日，该宾馆第二次装修施工刚刚竣工，在既未申报消防审核也没有经过消防验收的情况下，于11月29日开始营业。29日晚，在宾馆住宿的共有96人，服务人员6人。
二、起火经过和扑救情况
1994年11月30日4时30分左右，宾馆服务员宋某、金某、李某等陆续发现起火，但均未报警。后宾馆业务经理田立华发现宾馆楼起火后打电话报警。
5时35分，大火被扑灭。灭火战斗中，滨州地区消防支队共调集了14辆消防车、110名消防官兵参加了灭火救人。由于院内没有室外消火栓，两个水池又很小，消防车要到2km以外的化工厂取水，对灭火救援产生严重的影响。
三、火灾损失
火灾造成12人死亡、38人受伤，过火建筑面积950m2，直接财产损失33.8万元。
四、起火原因
（一）起火部位的认定
经过现场勘验和调查询问，确认起火部位位于宾馆第二层大厅内。依据是：
1.宾馆客房门呈现出明显的由外向内燃烧的痕迹，排除客房内首先起火的可能；
2.宾馆第二层走廊从东向西火灾痕迹依次减弱；
3.从宾馆大厅及走廊内天花板的脱落情况及地毯燃烧痕迹断定，在天花板脱落之前，地毯尚未开始燃烧；
4.从宾馆第二层楼梯顶部过梁的燃烧痕迹和楼梯间的燃烧痕迹可以断定，火是从宾馆第二层蔓延到第三层；
5.一位住在该宾馆后面的目击者说，她亲眼看见火从宾馆第二层烧向第三层。
（二）起火点的认定
经现场勘验和现场实验及调查询问，认定起火点位于宾馆第二层大厅与203室之间的隔墙上方吊顶内。依据是：
1.根据对吊顶内烟熏痕迹、地毯的燃烧痕迹和宾馆第二层服务员发现火灾时的情况，断定火首先是在吊顶内燃起的；
2.203室的吊顶内有明显的烟熏痕迹；
3.大厅与203室之间的夹墙内有明显的烟熏痕迹（该夹墙与吊顶内相通，与之相比第三层却没有这一特征）；
4.宾馆203室门口上方的空调风机有烟熏痕迹，其他处的风机却没有；
5.大厅地毯呈多点被烧的痕迹，而且天花板脱落后覆盖处地毯残留下来了，暴露出来的地毯燃烧严重。说明在天花板脱落之前地毯没有燃烧；
6.服务员宋某发现着火后，由宾馆第一层跑向第二层敲门喊人时，发现宾馆第一层大厅东侧和服务台处着火，大厅西侧、走廊墙壁和地毯都未着火。当她敲207室的房门时摔倒了，裤子被烫坏，上衣也有烫痕。经分析和现场实验证实，她的裤子是被塌落的天花板烫坏的，上衣是被塌落的空调管线烫的。这说明此处吊顶内早已燃烧，假如不是吊顶内先着火，而服务台或地面其他处先着火的话，在墙壁软包还没有着火时，天花板是不会塌落的。
（三）起火原因的认定
1.排除放火的可能。从起火部位遗留的燃烧痕迹判断，火灾初起不具备迅速燃烧的特征；调查表明，当天夜里住宿人员没有异常活动情况；经技术鉴定，起火部位没有发现助燃剂。
2.排除吸烟不慎引起火灾的可能。经现场实验，燃着的烟头不能引燃地毯；大厅服务台外没有存放能被烟头引燃的物品；服务台内存放的报纸、床单等物品的燃烧残留物没有阴燃起火的特征，火也不是从服务台内燃起的。
3.经现场勘验和调查询问，认定火灾原因为绑在轻钢龙骨上的电线敷设时未加保护，绝缘外皮受到损坏，与轻钢龙骨发生短路打火，由于控制该线路的空气开关不跳闸，造成连续短路打火，引起电线外皮起火燃烧，并沿电线在顶棚内传播，致使火灾迅速蔓延。依据是：
现场勘验中，对宾馆第二层配电盘（在203室内的东墙上）引出的电源线进行了勘验，发现有一组三相四制线路沿201室的西墙进入宾馆大厅吊顶内，然后又进入203室的吊顶内，最后进入服务室接入消毒柜。该线路直接敷设在顶棚上，虽然也穿了PVC管，但穿管没有到位，接头处未设接线盒。在通过宾馆大厅和203室的夹墙处，该组电线用铜线绑在隔墙的轻钢龙骨的接缝处（此处相当锋利），此处的线路没有采取任何保护措施，在此处的轻钢龙骨上有电灼痕和电灼孔洞。由此至配电盘又发现四处短路点，该组线路的三根火线分别接在配电盘的三个分相空气开关上，火灾后有两个已跳闸，而没有跳闸的一路恰好就是与轻钢龙骨短路打火的那一路。由此可以推断，电线与轻钢龙骨短路打火处是最初的短路点。
五、主要教训
1.宾馆装修时电气线路铺设不规范且采用可燃装修。装修过程中，电气线路未穿金属管或阻燃塑料管保护，所穿塑料管也不到位，分线处未设接线盒，是造成火灾的直接原因，再加上走廊、客房采用大量可燃材料装修致使火灾迅速蔓延。
2.疏散楼梯和安全出口不符合要求是造成重大人员伤亡的原因之一。该宾馆20世纪80年代初设计建设，第二层到第三层只有一部疏散楼梯。1991年列入消防安全重点单位后，公安消防机构曾多次指出，要求增加楼梯和安全出口，但该单位一直未采取措施。火灾时唯一的楼梯被大火封锁，致使被困人员无法疏散。
3.责任制不落实，楼层夜间无人值班，保安巡逻人员不按时巡逻是火灾发现晚的主要原因。该宾馆未制订消防安全管理制度，也没有实行防火安全责任制，楼层夜间无值班人员，虽然楼外有保安巡逻人员，但未按要求定时巡逻，致使火灾发生后不能及时发现。
4.缺乏逃生知识也是造成重大人员伤亡的原因之一。死亡的12人中，有2人躲避在卫生间内窒息死亡；有2人（女）不敢跳楼，也不会其他方法逃生，在房间内被烧死；有2人强行往火里冲，被烧死在宾馆第二层大厅；有1人跳楼时，头颅先触地而死亡。
5.未安装火灾自动报警和自动喷水灭火系统。该宾馆未安装火灾自动报警和自动喷水灭火系统，也是初起火灾不能及时发现和扑灭的原因之一。
六、火灾责任及处理情况
1.张建民，滨州地区接待处处长、旅游局局长、党组书记，对火灾事故负领导责任，被撤销其接待处党组书记和接待处处长、旅游局局长职务。
2.张振泉，瀛云宾馆总经理，对火灾负直接领导责任，给予留党察看2年的处分，撤销总经理职务，并涉嫌犯有玩忽职守罪，但因认罪态度好，免予起诉。
3.铁建民，瀛云宾馆副总经理，分管基建和保安工作，对火灾事故负直接领导责任，给予留党察看2年的处分，撤销副总经理职务，并涉嫌犯有玩忽职守罪，但因认罪态度好，免予起诉。
4.张兆元，瀛云宾馆保安部主任，对火灾事故负领导责任，给予党内严重警告处分，给予行政记大过处分。
5.胡庆英，瀛云宾馆客房部副经理，对火灾事故负有间接责任，给予行政记大过处分。
6.孙华福，瀛云宾馆值班保安人员，不按要求巡逻，未能及时发现火灾，对火灾事故负有间接责任，给予行政记大过处分。
7.刘宜洲，滨州市天华装饰公司经理，并任瀛云宾馆装饰工程施工指挥部总指挥，对火灾事故负有领导责任，给予党内严重警告处分，天华总公司撤销其经理职务。
8.董立平，滨州市天华装饰公司电工，在瀛云宾馆装饰工程中负责电气线路安装，线路安装不符合有关规定，致使火灾发生，对火灾事故负直接责任，犯重大责任事故罪，被依法判处有期徒刑6个月，缓期1年执行。
9.周金涛，滨州市天华装饰公司电工班班长，负责瀛云宾馆装饰工程中电气线路安装及工作安排和施工检查，对火灾事故负直接责任，犯重大责任事故罪，被依法判处有期徒刑3个月，缓期3个月执行。
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