广东广州市广涛阁芬兰浴火灾
1995年12月8日，广东省广州市白云区森帝北城美食娱乐中心因员工在宿舍内玩弄音乐盒造成电线短路引发火灾，并波及到毗邻的广涛阁芬兰浴，造成广涛阁芬兰浴的18名员工被烟熏窒息死亡，烧毁建筑面积近2 000m2，直接财产损失145万元。
一、起火单位概况
（一）森帝北城美食娱乐中心及其宿舍楼情况
1992年9月15日，广州市白云区北城望洋海鲜阁（又名北城望洋卡拉OK）租赁北城酒店1 300m2的营业场地作酒楼和娱乐营业场所，同时，北城酒店免费将其北面的职工宿舍二层（即森帝北城美食娱乐中心宿舍）提供给北城望洋海鲜阁作为职工宿舍。1994年3月21日，山东省济宁市森帝餐饮娱乐有限公司与北城望洋海鲜阁签订联营协议，由森帝公司注资入股北城望洋海鲜阁，并将其更名为森帝北城美食娱乐中心。1994年8月1日，森帝北城美食娱乐中心增租原宿舍楼的第四层作为员工宿舍。该宿舍楼为四层框架结构，长25m、宽6.6m、高12m，建筑面积533m2。一层为北城酒店发电房，二、四层为森帝北城美食娱乐中心员工宿舍，三层为龙华酒店员工宿舍。该宿舍楼始建于1985年10月，1987年3月建成。该楼每层设两间大房，其中森帝娱乐城将两间大房分别用木板分隔成4间和2间小房，自编为1-6号房间。该楼设疏散楼梯1座，无室内消火栓。
（二）广涛阁芬兰浴情况
广涛阁芬兰浴位于广州市白云区广源西路25号，西南面与森帝北城美食娱乐中心员工宿舍相邻，北面与BNB卡拉OK娱乐城相连。该建筑物为四层钢筋混凝土框架结构，另设地下室一层，耐火等级为一级，高13.6m、长30m、宽13.2m，建筑面积2 000m2，每层建筑面积400m2。地下一层用作水池、冲凉房，一层为大堂、休息室（与处于低地势的森帝北城美食娱乐中心员工宿舍二层相邻处于同一水平面），二、三层用作推拿房间，四层为员工休息室、办公室和女宾部。该建筑物属白云区矿泉街瑶台村八队物业，土建工程于1980年6月份动工，1980年12月完工，未办理消防审核手续。该建筑物建成后先作一般小型旅店使用，1988年8月香港祥茂纺织企业有限公司与白云区人和镇经委合作租用该建筑物联合经营，1988年8月23日向白云区公安分局申请办理天花吊顶消防审核手续并经分局于8月24日批复。但广涛阁没有按批复要求经验收合格投入使用，于1989年2月擅自投入使用。1992年8月白云区人和镇经委退出合作经营，此后的广涛阁芬兰浴实际上是香港独资企业。广涛阁芬兰浴有2m宽疏散楼梯2座，起火前一疏散楼梯被封闭，各层通道、休息室装有闭路电视监控系统，未设火灾自动报警系统、自动灭火系统和消火栓，室内装修采用大量木骨架、木夹板和地毯等可燃材料，均未作阻燃处理。
二、起火经过和扑救情况
1995年12月8日21时40分，森帝北城美食娱乐中心员工宿舍楼二层女工宿舍3号房间内靠窗户南侧的床铺突然起火，宿舍内8名女工见扑救无效，便向保安部报警。此时大部分员工在广涛阁芬兰浴四层休息室。火势迅速向四周蔓延，封住疏散楼梯，并从森帝北城美食娱乐中心员工宿舍的窗户蹿入东面的广涛阁芬兰浴一层员工临时休息室，引燃了天花板、窗帘布、地毯、沙发等可燃材料，迅速蔓延成灾。
21时55分，广州市消防支队调度指挥中心接到报警后，先后调集7个消防中队共21辆消防车、251名消防官兵赶赴现场灭火。消防官兵冒着浓烟和有毒气体，利用云梯将在广涛阁芬兰浴四层阳台等候救援的25名员工救出。在救人的同时，消防指战员采取上下合击的战术，从楼顶向下推进灭火，仅10分钟就控制了火势，并在1个小时内将火扑灭。消防官兵在广涛阁芬兰浴四层发现被烟熏倒的18名女工，经120急救中心抢救无效死亡。
三、火灾损失
火灾共造成18人死亡，均为女性，其中9名按摩技师、5名服务员、4名迎宾小姐，均系烟熏窒息死亡；4名死者在广涛阁芬兰浴三层楼梯被发现，2名在四层走道，12名在四层休息室。火灾烧毁建筑2 000m2，其中广涛阁芬兰浴损失较重，一层休息大厅被烧毁，二至四层内部装修、设施被不同程度烧损，烧毁的主要财物有空调等电器设备、家具、按摩床、装修材料和50名员工财物等，直接财产损失145万元。
四、起火原因
（一）起火部位的认定
经现场勘验和调查询问，认定起火部位位于森帝北城美食娱乐中心二层女工宿舍的3号房间内。依据是：
1.据广涛阁一名钟点工证实，他在进入员工休息室时，发现右边窗对面的宿舍（为森帝二层女工宿舍3号房间）有火光，随即呼救，同时在场的另外3人也看到了当时的情形，此时广涛阁员工休息室尚未着火；21时45分，龙华酒店一名保安员从龙华酒店八层娱乐室出来时闻到一股刺鼻的烟味，然后发现广涛阁后面的森帝员工宿舍二层的一间宿舍内冒出火来（经证实是3号房间靠广涛阁边的窗口），广涛阁一侧还没有着火；广涛阁的2名员工也证实此情况；住在森帝美食娱乐中心二层宿舍的8人均指证是森帝员工宿舍先着火的。
2.现场勘验发现：广涛阁与森帝北城美食娱乐中心员工宿舍之间的距离最宽处80cm，最狭窄处47cm。过道地面上玻璃跌落层次，最底层均为3mm厚的白色透明带烟熏痕迹龟裂玻璃，上面是5mm厚的茶色带烟熏痕迹龟裂玻璃（森帝员工宿舍的窗玻璃均为3mm厚白色透明玻璃，广涛阁二层休息室的窗玻璃均为5mm厚茶色玻璃），表明火灾是由森帝北城美食娱乐中心员工宿舍蔓延到广涛阁的。
3.森帝北城美食娱乐中心员工宿舍的南边外墙被烧损情况：3号房间窗外墙面到对应的三、四层墙面烟熏痕迹最严重，且出现墙面水泥砂浆层脱落现象，向三、四层依次减轻，表明火灾是由二层向三层蔓延的。
4.3号房间是由一间大宿舍用三合板分隔成4间小房间中的一间，该宿舍南墙共有4个钢窗，全部被火烧损，由东往西钢窗顶部横框被烧弯下沉分别为1.5cm、1cm、3cm和1cm，北墙对应4个钢窗顶部横框下沉分别为0.5cm、0cm、1cm、0cm，钢窗呈南部比北部烧损严重的痕迹，表明火是由南向北蔓延的。
5.整个宿舍南墙位于3号房间的4个钢窗烧损最严重。该钢窗除横框变形最严重外，其右侧一根竖框有20cm长度发生严重变形；该窗顶部有70×4cm2的水泥砂浆层被烧脱落，其他窗户没有这种现象。以上痕迹表明3号房间烧损最严重，最先起火的是3号房间。
6.现场勘验时发现3号房进门南侧的过道上有两个红色塑料水桶残骸，经证实为扑救初起火灾时遗留，这也说明最初起火部位是3号房间。
（二）起火点的认定
经现场勘验和调查询问，认定起火点位于3号房间西南角尚红晶铁架床的位置。依据是：
1.紧邻3号房间西南角尚红晶的铁架床旁有一木质书桌，书桌大部分被烧毁；东侧书柜基本完好，只是表皮被烧炭化；西侧书柜仅存4根立柱，西北侧立柱被烧残存45cm，西南侧残存37cm，东北侧残存52cm，东南侧立柱只是表面被烧炭化，高度为62cm，呈现出西侧比东侧烧毁重，表明火是由西侧向东燃烧的，即火从尚红晶铁架床处向东蔓延的。
2.据火灾当晚到过4号房间的1人证实，当他到达二层时发现3号房间邻窗右侧下床有火；第一个提水到现场救火的人员证实，3号房间尚红晶睡的那张床首先着火；据在1号房间的女工反映，当她听到呼救声惊醒后，跑到3号房间的门口时见到3号房间靠近窗户右边的床上着火（尚红晶的床位）；据4号房间的一人反映，当天晚上回到4号房间后，透过3、4号房间隔板的空隙，看到3号房间靠窗右边的上铺蚊帐已经着火了，3号房有个女工用双手扑打床上的火。
（三）起火原因的认定
经现场勘验和调查询问，认定起火原因是：住在森帝北城美食娱乐中心二层女工宿舍3号房间的尚红晶在玩音乐盒时，音乐盒220V交流电入线端发生短路，造成音乐盒不能发声；尚红晶误认为插头松动，3次拔插插头，造成入线端进一步短路，短路电流致使音乐盒电源线燃烧起火，引燃相邻的可燃物。依据是：
1.在3号房间南墙窗户下的地板上提取了一个电动马达，经解剖发现，该马达定子线圈的入线端有3粒熔珠，直径分别为2mm、0.5mm、0.5mm，经技术检测证实熔珠均为一次短路熔珠。
2.当事人尚红晶供认，火灾当晚她在3号房间玩音乐盒，第一次把音乐盒插入插座后，只唱了一声就不响了，第二次再插入插头，唱出半句就不响了，当她再次拔下插头插入插座时，听到一声响，上铺蚊帐着起火来，因扑救无效火势迅速蔓延到房间其他部位。上述证据证实，在尚红晶第一次插入电源插头音乐盒唱出一句音乐后，220V交流马达入线端发生了第一次短路，导致音乐盒不能工作；当尚第二次、第三次插上电源插头后，短路进一步加强，致使音乐盒电源线燃烧，引燃尚红晶上铺与电源线紧靠的蚊帐，酿成火灾。
五、主要教训
1.广涛阁芬兰浴对防火安全工作重视不够，消防设施不足。广涛阁芬兰浴与森帝娱乐员工宿舍之间防火间距不足。先起火的森帝娱乐城员工宿舍与广涛阁芬兰浴之间最宽的只有80cm，最窄处只有47cm。室内未设置火灾自动报警和自动喷水灭火系统，导致初起火灾无法及时被扑灭。
2.装修采用大量可燃材料造成火灾燃烧蔓延迅速，并产生大量有毒气体，致使被困人员迅速被烟熏窒息死亡。
3.当地公安消防监督机构监督不力。该场所火灾隐患比较多，当地公安消防监督机构虽进行了监督，但由于把关不严，监督不到位，火灾隐患长时间未得到整改。
4.消防安全培训不落实，企业管理人员和员工的消防安全意识淡薄。企业管理人员对有关消防法律、法规不熟悉，员工的消防安全意识薄弱，自我保护能力不强。
六、火灾责任划分及处理情况
1.骆超，森帝北城美食娱乐中心总经理，法定代表人。骆超未严格履行防火责任人职责，违反《中华人民共和国消防条例》和《广东省劳动安全卫生条例》，对该起火灾负有直接领导责任，交司法机关立案查处。
2.龙英强，广涛阁芬兰浴总经理，法定代表人。龙英强在筹建期间同意违章扩建装修员工休息室，人为减小了建筑物防火间距；没有督促装修工程队按照区公安消防机构的批复意见对装修材料进行防火处理和安装消防设施；没有建立健全内部消防管理制度，没有制订应急预案；防火防烟设施和设备配备不足，在发现森帝员工宿舍起火后采取措施不当，在火蔓延到广涛阁后没有采取有力措施组织人员疏散；没有对员工进行经常性防火安全知识教育；对自身的消防安全工作缺乏检查，在1993年和1995年两次进行室内装修，没有督促有关人员向公安消防机构办理申报手续。龙英强对火灾负有重大管理失职责任，交司法机关立案查处。鉴于龙英强在火灾后能积极配合政府部门处理善后工作，支付200万元赔偿死者家属，并被公安消防监督机构罚款20万元，免予起诉。
3.李活深，广涛阁芬兰浴董事长，广州市白云区贸易信托服务公司总经理；彭伯和，白云区人和镇经济发展公司派驻广涛阁芬兰浴副总经理，白云区人和镇工会主席兼组织干事。白云区人和镇经济发展公司作为广涛阁芬兰浴的合作单位，1989年10月，完全放弃了广涛阁芬兰浴的决策和管理权，对其消防管理工作放任自流，但还每年协助广涛阁芬兰浴办理牌照年审等手续，使其继续经营，违反了1989年4月3日广州市人民政府办公厅转发的市公安局、工商局、卫生局、劳动局《关于对桑拿按摩行业加强管理意见的报告》、《中华人民共和国消防条例》、《广东省劳动安全卫生条例》、《广东省各级政府安全生产领导职责》等有关规定，对该起火灾负有重要领导责任。李活深、彭伯和均被行政记大过处分。
4.邓全辉，白云区公安分局防火科民警，1980年负责广涛阁的防火监督，但火灾发生时，该同志年龄已高（68岁），身体多病，免予起诉。
5.陈李平，白云区公安分局防火科专区分管防火民警，被记大过处分，并调离防火科。
6.黄小军，白云区公安分局防火科科长，被行政记大过处分，并调离公安机关。
7.菖树新，白云区公安分局副局长，分管防火监督，被行政警告处分。
8.尚红晶，女，森帝北城美食娱乐中心员工，对火灾负直接责任，因其未满16周岁，免于追究法律责任。
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