四川自贡市及时钟表眼镜有限公司综合楼火灾
1999年8月20日2时许，四川省自贡市及时钟表眼镜有限公司解放路门市部因第一层营业厅调压器线圈绝缘层老化，引起匝间短路发生火灾，造成13人死亡、6人受伤，直接财产损失93.3万元。
一、起火单位概况
自贡市及时钟表眼镜有限公司解放路门市部，始建于20世纪70年代，砖混结构，耐火等级三级，共四层（局部六层），高度14.2m，建筑总面积1 372m2。一层为钟表、首饰、眼镜门市部，二层为卡拉OK厅和录像厅，三层为茶房，四层为公司办公用房。该建筑临街宽度12.4m，设有一个宽度为1.4m的敞开式楼梯，该楼梯和一条宽1.3m、长11.4m的走廊与各楼层房间相通。一、二、三层均违章采用大量易燃可燃材料装修，且二、三层均被分隔成不同面积的小房间，其中二层有歌舞厅、小包房、录像厅等9间（其中4个小包房的窗户均被封死）；三层有大厅、小包房7间。该建筑坐落于自贡市繁华的市中心老街区，左邻市医药公司营业房，右邻一办公楼。
二、起火经过和扑救情况
1999年8月20日2时10分，在自贡市及时钟表眼镜有限公司解放路门市部一层大厅值夜班的员工朱祥贵、曾信强被浓烟呛醒后，发现离值班点不远处的配电板燃烧起一团明晃晃的大火。他们立即用棉被试图将配电板大火扑灭，但由于处置不当，反而导致火越来越大。之后，曾信强将通往二、三层通道的金属卷帘门打开，直奔四层办公室打电话报警，朱祥贵则打开临街大门向大街呼救。由于室外大量空气涌入，使一层营业厅与楼梯通道，形成“烟囱效应”，火势迅速蔓延，并将电话线烧断，导致曾信强无法报警。在附近值班的皮鞋经销个体户陈信荣听到朱祥贵呼救声惊醒后，迅速向自贡市“119”调度指挥中心报警。
8月20日2时23分，自贡市消防支队接警后，立即调动一中队2辆大功率消防车和1辆特勤车、20名消防官兵前往扑救，第一出动力量于2时28分到场。随后，四、五中队的6辆消防车、35名消防官兵前往增援。由于发现晚、报警迟，加上建筑物采用大量易燃可燃材料装修，当消防队到场时，一至三层已呈猛烈燃烧状态，四层局部燃烧，火苗蹿出窗口，楼内唯一楼梯间已被大火封死，并有多人在二、三、四层和屋顶呼救。面对这种情况，现场指挥员一边立即组织13名突击队员在水枪掩护下，利用二节梯、挂钩梯全力抢救被困人员。同时，利用8支水枪，分别从着火楼梯和窗口强行进入楼内实施内攻灭火。消防官兵奋力扑救，于3时将火控制，3时20分将火扑灭，救出被困群众11人，保护建筑面积635m2，避免了火烧连营的恶果。
三、火灾损失
火灾造成13人死亡（8男、5女）、6人受伤，烧毁该公司建筑面积737m2以及室内钟表、眼镜、首饰、音像设备等物品，直接财产损失93.3万元。
四、起火原因
（一）起火部位的认定
经现场勘验，认定起火部位位于一层及时钟表眼镜有限公司门市部内。依据是：
火灾发生在自贡市解放路197号，正面是解放路，背面是滨江路，左为自流井区贸易局（火灾后完好），右为自贡市医药有限公司第一门市部（大火未殃及）。该起火建筑15m长，23m宽，14.4m高。一层装修材料、货柜、货架及线路物资全部烧毁，二层装修材料部分烧毁；三层装修材料完好，设施、设备无燃烧痕迹。
（二）起火点的认定
经现场勘验，认定起火点位于一层大厅与贵重物品库通道间存放的调压器处。依据是：
大楼首层（一层）与贵重物品库之间的通道间内，右边墙壁上方有一个长60cm、宽50cm的铁质配电盘，正面墙壁从左到右有三个铁质配电箱，从左到右依次编号：1号配电盘内7个保险盒。2号配电盘内有3个电表，3组空气动力开关，1个组合大闸刀，呈断开状，小闸刀处于闭合状态，中间电表烧坏，其他电表完好。3号配电盘内下方有22根铜芯线，接于一排空气动力开关上，有保险盒3个，左面两个保险盒内保险丝已熔断，右边一个安装的铜丝完好（从左至右排列）。电表箱右上方有闸刀1个（30A），处于闭合状态。配电箱下面的装饰板被烧毁，木质骨架从左至右炭化痕迹逐渐减轻，且右下方还有残余装饰层板，正前方墙面有高温燃烧痕迹，部分抹灰层脱落，电表箱下面烟熏痕迹较重。左侧贵重物品保险箱的门为关闭状态，外面网状金属防盗门完好，门外左下角有调压器一个，有木质框架罩盖，框架已严重炭化。贵重物品保险柜的木质门上面两格已炭化烧毁，下层格板表面炭化，门框基本完好，背面挂有三件工作服尚存，有明显的从外向内蔓延痕迹，以调压器为中心的墙面上方形成45°角的“V”字形烟痕迹，“V”字形底部为调压器。墙面上装饰的层板全部烧毁，尚存有支撑层板木条全部炭化，呈放射状。紧靠右侧门地面上掉下有长60cm，宽50cm的配电箱一个，上面保险盒三个，电表一个，空气动力开关一组，上面有导线牵挂，分析判断为右侧门上方坠落所致。右门框一侧有烧毁的打磨机一台，紧靠右侧墙。左侧墙边，距外端1m处有一个50L容量的加仑铁桶，桶盖完好，桶中部有一条10cm长的裂口，桶身呈凸状鼓起。调压器的线路经清理为8根，2.5mm 2根，1.5mm 6根。沿1，2号配电箱上面连接至3号表箱内，其中有两根在连接调压器上方10cm处熔断，经观察属于短路所致。过道间地面散落碳化物10cm厚，有眼镜打磨机及加工器具各一台。
（三）起火源的认定
经现场勘验提取的调压器送自贡市电业局进行鉴定，鉴定意见：
1.该调压器线圈在输出活动触头（碳刷）经常接触线段139匝（V）200匝（V）有短路放电痕迹。
2.引起短路的原因是接触式调压器长期运行，活动触头（碳刷）与线圈接触发生发热，经常过负荷运行情况更加严重，触头附近线圈绝缘性能降低（老化），导致匝间短路。
（四）起火原因认定
经火灾现场勘验、技术鉴定和调查询问，认定火灾原因是：自贡市及时钟表眼镜有限公司安装在一层营业大厅的TDGC-5单相干式自冷接触调压器长期运行，活动触头（碳刷）与线圈接触发生发热，加上经常性过负荷运行，触头附近线圈绝缘性能降低（老化），导致匝间短路，引燃调压器周围可燃物蔓延成灾。
五、主要教训
1.单位和业主忽视消防安全管理，消防安全责任制不落实。该公司及卡拉OK厅、茶房等承包方没有认真落实值班、消防培训、安全用电、应急疏散等制度和措施。当晚虽有值班人员，但未履行其职责。
2.单位和业主消防法制意识淡薄。该建筑未经公安消防机构审核批准，就擅自改变建筑使用功能，并大量采用易燃可燃材料进行装修。该公司及承租方（卡拉OK厅、茶房老板）无视公安消防机构的监督和整改意见，以致疏散通道、安全出口等方面存在火灾隐患。
3.从业人员消防安全素质低，自防自救能力差。该单位和业主平时缺乏对员工的自防自救常识教育，火灾发生后，值班人员在熟睡中被浓烟熏醒后，不会报警，不会扑救初期火灾，不会逃生自救。
4.单位和业主对火灾隐患整改不力。该公司虽为非消防重点单位，但鉴于地处繁华商业区，公安消防机构对其加强了监督检查，仅上半年对其就进行了3次监督检查，并对疏散通道不畅、无应急照明、无灭火器材、电气线路未穿管、违章装修等火灾隐患下发火灾隐患限期整改通知书，明令要求限期整改。但该单位和业主，均以经营状况不好，资金缺乏为由迟迟未予整改。
六、火灾责任及处理情况
1.陈富贵，自贡市大安区实用广告公司经理，明知本单位无资质安装电器设备，又无技术力量，仍然承接安装及时钟表眼镜有限公司黄金专柜射灯灯带及调压器项目。在施工中，电工无证上岗，且选型错误、违规安装。犯有重大责任事故罪，被判处有期徒刑6年。
2.康承德，自贡市及时钟表眼镜有限公司经理，分管公司消防安全工作，发现安装的调压器上盖有木箱，未及时消除火灾隐患，且对职工安全教育培训不够，消防安全检查不力，对火灾负直接责任。1999年8月28日被刑事拘留；1999年10月3日取保候审并给予罚款处罚。
3.倪先友，自贡市及时钟表眼镜有限公司办公室主任，具体经办射灯灯带安装项目，并使用木箱罩在调压器上，埋下了事故隐患，对火灾负直接责任。1999年8月28日被刑事拘留，1999年10月3日批准取保候审并给予罚款处罚。
4.兰胜利，自贡市及时钟表眼镜有限公司董事长，作为公司安全生产第一责任人，与无资质的自贡市大安区实用广告公司签订射灯灯带装饰项目，埋下了事故隐患，公司消防安全制度不全，消防安全管理不严、检查不力，对火灾负领导责任。给予党内记过处分，并给予罚款处罚。
5.曾信强、朱祥贵，自贡市及时钟表眼镜有限公司值班员，两人缺乏消防安全知识，处置初期火灾不当，对火灾负有间接责任。给予曾信强治安拘留15日，朱祥贵被罚款处罚。
6.陈勇毅，青春录像厅老板，自流井区少年宫主任，违规装修，无证经营，未按规定配置消防器材，对员工消防培训不够，加重了火灾伤亡和财产损失，对火灾负间接责任，被撤销行政职务。
7.郑天禄，金曲廊OK厅老板，经营期间不重视消防安全，对职工安全教育不够，火灾发生时员工未有效组织人员疏散，加重了火灾伤亡和财产损失，对火灾负间接责任，被公司开除。
8.王琳，及时休闲茶楼负责人，违规装修，消防安全检查手续失效，且逾期不整改火灾隐患，对火灾负间接责任，依法给予罚款处罚。
9.周仁杰，自贡市自流井区贸易局业务科负责人，作为安全管理人员，对所属企业消防安全工作抓得不细，指导不力，检查督促不够，对火灾负间接责任，给予行政降级处分。
10.杨琦，自贡市自流井区贸易局局长，作为本行业安全生产第一责任人，对安全工作重视不够，管理不严，监督检查不力，工作失察，对火灾负领导责任，给予行政记大过处分。
11.刘侨，自贡市自流井区贸易局副局长，作为分管企业防火安全领导小组副组长，对企业消防安全重视不够，监督检查不力，对火灾负领导责任，给予行政记过处分。
12.袁霞，自贡市自流井区文化局副局长，对青春录像厅未完善经营文化企业有关部门手续等情况失察，对火灾负领导责任，给予行政警告处分。
13.张志强，自贡市自流井区副区长，主管全区商贸工作，对贸易及其所属企业的安全工作，协调、监察、检查不力，对火灾负领导责任，给予行政记过处分。
14.陈明仲，自贡市自流井区分管消防的常务副区长，黄仲良，分管安全的副区长，在抓全区消防工作中督促检查不力，对火灾负领导责任，全区通报批评。
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