吉林辽源市中心医院火灾

吉林辽源市中心医院火灾

2005年12月15日，吉林省辽源市中心医院因电缆短路引发火灾，造成37人死亡、95人受伤，2名消防官兵受轻伤，烧毁建筑面积5 714m²，直接损失821.9万元。

火灾发生后，吉林省委书记王云坤、省长王珉等领导先后赶赴现场指挥灭火救援和事故处置工作。中共中央政治局委员、书记处书记、国务委员、公安部部长周永康对此次火灾十分重视，接到火灾报告后，立即与吉林省委书记王云坤等当地党、政领导通了电话，要求全力抢救伤员，进一步查明火灾原因，严肃处理，并要求将此次火灾情况立即通报各地和公安部31个督察组，加大工作力度，举一反三，推进工作。公安部常务副部长白景富和副部长刘金国也分别作出重要批示，要求立即动员各方力量，对医院、学校、地下商场、托儿所、幼儿园、歌厅、工人宿舍、电影院、剧院等人员密集场所开展消防安全大检查，发现火灾要立即整改，确保消防安全。公安部副部长刘金国和公安部消防局政委陈家强分别连夜率领工作组赶赴火灾现场。国家安全监管总局局长李毅中对事故调查处理工作亲自安排部署。卫生部部长高强，公安部副部长刘金国、国家安全监管总局副局长王德学于事故发生的次日即赶到现场，指导抢救、善后和事故调查工作。

一、起火单位概况

辽源市中心医院位于吉林省辽源市龙山区东吉大路86号，始建于1947年6月，为省二级甲等综合性医院，占地面积6.2万m²，建筑总面积4.3万m²。该医院东邻医院住宅小区，南邻明珠花园小区，西邻滨河住宅小区，北邻东吉大路，路北侧为辽源市第一实验中学。该单位建筑布局从北至南由一区、二区、三区、四区等四个区域，环廊园林门诊楼和一座综合楼组成。一区至三区均为三层砖木、闷顶结构的三级耐火等级建筑，始建于1962年，建筑面积1万多m²，其中一区一层为急诊、CT室（发生火灾时有医护人员11人），二层为ICU（重危抢救科）和肾病治疗区（发生火灾时有医护人员4人、患者11人），三层为病理、预防、康复科；二区一层为手外科治疗区（发生火灾时有医护人员2人、患者11人），二层为妇科治疗区（发生火灾时有医护人员3人、患者和新生儿16人、陪护人员6人），三层为耳鼻喉科治疗区（发生火灾时有医护人员2人、患者17人）；三区一层为普外科治疗区（发生火灾时有医护人员5人、患者26人），二层为儿科治疗区、手术室（发生火灾时有医护人员11人、患者5人），三层为神经外科治疗区（发生火灾时有医护人员4人、患者24人）；四区为四层砖混结构的二级建筑，始建于1987年，建筑面积3 600m²，一层为骨科治疗区（发生火灾时有医护人员6人、患者25人），二层为循环内科治疗区和血液、肿瘤治疗区（发生火灾时有医护人员5人、患者28人），三层为神经内科治疗区（发生火灾时有医护人员4人、患者25人），四层为眼科、介入科治疗区（发生火灾时有医护人员4人、患者19人）。环廊园林门诊楼建于2002年，为三层天井式建筑，拱形透明屋顶，建筑面积5 340m²，南北方向于一区和三区之间。综合楼为九层砖混结构的二级建筑，建于2001年，建筑面积6 800m²。一区、二区、三区、四区建筑之间由“通廊”（“通廊”的总建筑面积为846m²，一区至三区之间“通廊”的三层为“人字”架结构，三区至四区之间“通廊”的三层为钢混结构）连接贯通。医院共有职工735人，床位686张。火灾当日登记入住病人235人，当日值班医务人员79人（其中在岗医护人员70人，其他工作人员9人），另有陪护、探视人员约100人。

该单位有室内消火栓89个，并有深水井、地下储水池等其他消防设施，三区与四区之间“通廊”的二、三层均设有防火卷帘、环廊园林门诊楼与二层“通廊”接合部设有喷水水幕。火灾前因发生电路故障，导致供电中断，使单位内部消防设施无法正常启动使用。单位北侧东吉大路距该单位5m有地下消火栓1个；距该单位南侧45m为辽源市净水厂，有2个储量为5 000m³的水池；距该单位700m、1 400m各有1处消防水鹤（连接地下400mm的环状供水管线，出水口径200mm，流量48L每秒）。火灾当时气象情况：晴，西南风2～3级，风速3m每秒，最高气温零下7.4℃，最低气温零下18℃。

二、起火经过及扑救情况

2005年12月15日16时10分左右，辽源市中心医院突然停电。16时30分许，该院值班电工手动启动备用电源后，配电箱内发出“砰砰”的响声，随后发现浓烟和明火，在自行扑救无效的情况下，该院副院长李明明拨打了火灾报警电话。

16时57分，辽源市消防支队119调度指挥中心接到火灾报警，立即调派市区龙山、特勤、西安、电厂公安消防中队、辽源矿务局专职消防队，东辽、东丰两县公安消防中队共26辆消防车、123名指战员赶赴现场。消防总队接报后，及时调集邻近的长春、四平、通化三市公安消防支队共20辆消防车、100名指战员前往增援。

23时许，大火被彻底扑灭。此次火灾，消防部队共出动46辆消防车、223名指战员，公安、卫生、环保、武警、驻军部队等相关力量千余人到场协助开展灭火救援工作。在火灾扑救过程中，消防指战员共抢救、疏散遇险人员179人（其中生还165人，送医院救治无效死亡14人），保护了共计5 000余万元进口医疗设备的安全，将人员伤亡和财产损失降到了最低限度。

三、火灾损失

火灾造成37人死亡、95人受伤，烧毁建筑面积5 714m²，直接财产损失821.9万元。

四、起火原因

（一）起火部位的认定

经现场勘验和调查询问，认定起火部位位于该院门诊楼东侧二层配电室内。依据如下：

1.一层未被燃烧，火势蔓延痕迹特征表明火势由二层东侧向一、二、三区三层和四区三、四层扩展。

2.二层东侧一区与二区之间通廊，火势蔓延痕迹呈现以配电室为中心，向南、北、西放射状燃烧特征。配电室外通廊南、北两侧拱门，面向配电室一侧烧损严重、背面烧损较轻。

3.与配电室门正对应的通廊西侧双层铝合金窗框，面向配电室一侧被烧熔化，残留部分形成的斜面朝向配电室一侧。

4.配电室门外通廊上方东侧的金属管道和轻钢龙骨被烧变色、变形、弯曲严重。

5.除配电室的门框呈现由内向外燃烧痕迹外，其余房间的门及门框均显现由外向内燃烧痕迹。

6.据发现火情人证实：当时处于配电室南侧的检验科医师王华欣看到，配电室门前有大量浓烟；东南侧妇产科值班医生范丽波、王瑞林，东北侧ICU值班主任陈新宇等人发现，配电室窗户内有火光和黑烟。又据从西北侧前来救火的刘成玉、赵宏东证实，发现从配电室门向外喷出烟火。

（二）起火点的认定

经现场勘验和调查询问，认定起火点位于配电室南侧电缆沟内距西墙200cm、距南墙55cm处。依据如下：

1.配电室内东西两侧配电柜之间地面，贴南墙有一长490cm、宽100cm、高25cm的槽钢焊制的电缆沟。主、备电源铠装电缆及负荷电缆在沟内距西墙200cm、距南墙55cm处形成交叉重叠，交叉点附近主、备电源电缆发生短路熔断，其下方存留大量的短路喷溅熔珠。对应地面形成两个直径分别为3cm和4cm的变色凹坑。主、备电源电缆及负荷电缆在该处绝缘层全部烧毁，两侧烧损程度较轻，东部完好。

2.电缆沟盖板（3cm厚铝箔面刨花盖板）中部被烧毁，东西两侧残留盖板下部被烧炭化严重，上部较轻。

3.电缆沟南墙（石膏板墙面）中部被烧呈“V”形图形，其图形最低点距地板7cm。

4.电缆沟北侧槽钢中部变色，被烧呈“U”形图形，与其对应的槽钢北侧木地板中部的三块被烧严重，呈现由南向北燃烧痕迹特征。

5.电缆沟上方吊顶轻钢龙骨变形严重，房间顶棚水泥抹灰层爆裂脱落。

6.设置在电缆沟上面东西两侧的铁皮配电柜，被烧表面氧化、变色严重，下部重于上部，被烧程度由南向北逐渐减轻。

7.起火前史桂成、闫育龙、赵永刚和张殿坤等人证实，电缆沟内发出“砰砰”的爆响声，并发现冒烟。

（三）起火原因的认定

经现场勘验和调查询问，认定此起火灾系配电室电缆沟内2号部位电缆短路故障所致。依据是：

1.起火部位呈现明燃起火的特征。窗户玻璃及墙壁未留下浓重的烟迹，窗户玻璃炸裂，木质装饰材料炭化呈大块龟裂状。以上痕迹特征表明，火灾的发生、发展、蔓延较为迅速，排除微弱火源、吸烟等阴燃起火因素。

2.室内未发现存放自燃性物质，排除自燃起火因素。

3.起火点位于电缆沟内，电缆沟内未见放火遗留物和液体流淌痕迹，且起火前张殿坤、史桂成、闫玉龙在与配电室相通的值班电工休息室内，排除人为放火因素。

4.经调查询问，16时10分许，医院出现过全院停电，经电工张殿坤操作，恢复供电。起火前总务科长赵永刚、电工张殿坤、史桂成及闫育龙曾听到电缆沟发出“砰砰”的爆响声。经火灾后现场勘验发现，供给该配电室的备电变压器A相保险片熔断，表明配电线路已出现故障。故障主要原因是起火点处设置有电缆铠装终端，多根电缆重叠、交叉、扭曲、挤压等导致电缆芯线对铠装（地）、芯线之间绝缘降低。

5.经对配电室内主受配电柜、负荷配电柜、电容柜、切换柜勘验，未见短路、过载、接触不良等发热迹象。对从配电室通往手术室、CT机的线路和电器勘验也未发现异常。

6.经现场勘验，电缆沟内发现多处短路痕迹，位置编号分别为1，2，3，4，5号部位，其中2号部位主电源铠装终端（电缆接地线卡）处形成的熔痕表面暗淡，有烟迹和向外喷溅痕迹，具有最初起火特征。该部位与起火点相吻合。

7.对电缆沟内提取的电缆熔痕和熔珠，经公安部消防局电气火灾原因技术鉴定中心鉴定，确定2号部位提取的电缆熔痕（编号2-1＃）和熔珠（编号2-2＃）分别为一次短路熔痕和短路迸溅熔珠。

五、主要教训

1.报警晚，失去了抢救、疏散人员和控制火势的最佳时机。当晚16时10分医院突然停电，16时30分发生火灾，16时57分才打电话报警，丧失了扑救初起火灾、抢救和疏散人员的最佳时机。

2.起火部位处于中心部位，“烟囱”、“风洞”效应较强，使火势迅速发展蔓延。起火部位位于建筑中心部位的中间层“通廊”中部。发生火灾后，火势迅速沿着“通廊”、楼梯、各种竖向管井、孔洞和闷顶等向东西和南北方向呈立体蔓延，使各区建筑短时间内迅速起火燃烧。

3.患者、医务人员、陪护探视人员多，疏散抢救难度大。医院人员密集，发生火灾后患者和陪护、探视人员对内部疏散通道情况不熟悉，一部分危重患者、瘫痪病人、手术后或者严重者都无法自行疏散，只能等待医护和救援人员施救。

4.在火灾扑救上存在着警力不足、通信不畅、先期指挥忙乱等问题。因警力严重不足，救援力量少且比较分散，致使灭火救援战斗前期的组织指挥比较忙乱。此外，辽源市公安消防支队在灭火救援中采用的是350MHz常规网，现场指挥和灭火战斗共用一个频道，由于现场情况紧急，指挥命令下达和前沿情况报告集中，导致现场通信不畅，有时作战指令不能及时下达一线。

5.医院在消防安全管理上存在着主体责任不明确、防火安全责任制不落实、领导及职工消防安全意识淡薄等问题。辽源市中心医院属于二级消防安全重点单位，但该院对自身的消防安全主体责任不明确，消防安全管理十分混乱，为事故的发生埋下了重大隐患。一是院领导消防安全意识淡薄，对消防安全工作重视不够、领导不力。据调查了解，该院近年来没有召开过专门会议研究消防工作，没有对消防安全工作做过专门部署，没有按照《消防法》的要求落实防火安全责任制。该院虽然设置了保卫科，但职责不明确，甚至没有具体负责防火工作的责任人。自2000年以来，该院没有对职工进行过全员消防安全培训，虽然制订了灭火和紧急疏散预案，但既没有通过适当形式予以公布，也没有向有关部门备案，更没有组织过演练。调查中医院保卫科长承认，其制订的灭火和应急疏散预案就是为了应付有关部门的检查。二是从2005年4月开始，该院在对配电室及相关电气设备改造过程中，没有按国家有关规定委托具有相当资质的设计单位进行工程设计，开工前也没有取得有关行政主管部门的开工许可。特别是在施工中，没有按照规范施工，用25cm槽钢在两侧代替电缆沟，直接将自动切换开关柜与低压主受配电柜之间的连线电缆放在两个槽钢中间的水泥地面上，没有按规程采用固定支架，而且多根电缆共用同一电缆沟，造成电缆之间相互重叠、交叉、挤压。配电室的改造工程竣工时，该院没有委托专业组织进行技术检测，也没有组织相关主管部门及专业技术人员参加验收。这些行为，使工程中遗留下重大火灾隐患，最终导致了火灾事故的发生。

6.在消防监督上存在着执法不到位、执法水平低的问题。一是没有及时下达复查意见书。2005年10月21日，辽源市公安消防局龙山分局消防监督执法人员在市中心医院检查时，针对发现的疏散指示标志和应急照明等设施不符合规范要求的问题，依法向该院下达了《责令限期改正通知书》，要求11月5日前整改完毕。之后虽然也了解过火灾隐患整改情况，但是没有履行法律文书。二是执法人员不能结合本地实际，及时提出加强工作的意见措施。三是没有很好的指导、督促重点单位法人代表、消防安全管理人、消防安全责任人落实消防安全主体责任。

六、火灾责任及处理情况

辽源市中心医院“12·15”特大火灾案于2007年6月12日在辽源市中级人民法院一审公开宣判，原辽源市中心医院院长王绍文等13名被告人分别以犯重大责任事故罪，生产、销售不符合安全标准的产品罪等被判处1年至7年不等的有期徒刑。

1.施工安装方的责任人员赵永春、孙风林，被以重大责任事故罪分别判处有期徒刑7年和6年；

2.辽源市中心医院负有责任的原院长王绍文、副院长李明明、副院长金城泰，被以同样的罪名分别判处有期徒刑1年、3年、5年；

3.电工班长张殿坤，被判处有期徒刑6年；

4.总务科长赵永刚，被判处有期徒刑3年、缓刑3年；

5.销售环节的责任人员王二兴、宋树刚、魏雪影、杜计锁，被以销售不符合安全标准的产品罪分别判处有期徒刑4年或3年，并处罚金10万或8万元；

6.销售环节的责任人员于宽海，被判处有期徒刑2年，缓刑2年，并处罚金7万元；

7.生产环节的负责人员于鹤杰，被以生产不符合安全标准的产品罪判处有期徒刑3年，并处罚金8万元。

王绍文等13名被告人不服辽源市中级人民法院一审判决结果，上诉到吉林省高级人民法院。