对费用上涨原因的实证研究

二、对费用上涨原因的实证研究

医疗卫生费用为什么会上涨?尽管对这一问题的回答是仁者见仁，智者见智，但有一条原则为经济学家们所认同，那就是“解释费用增长的原因必须能接受时间的检验”(Newhouse，1993a)，因为从1940年起，医疗费用就开始高速增长了。因此，经济学家就费用上涨原因所做的研究基本上都是以历史数据、调查资料、实验结果为基础进行的实证研究和经验研究。研究内容可以概括为三个问题:推动费用上涨的因素有哪些;它们的作用机制是什么;各自的影响权重有多大。

在第一个问题上，经济学家经过研究确定了几个基本变量:人口老龄化、保险的发展、收入的增加、技术的进步。此外，要素生产率的提高、提供者文化、供方诱导需求以及社会的价值观等因素对费用的增长也有一定的影响。这些因素的作用机制非常复杂，而且一般不会直接表现为费用的增长，但从总体上讲，它们都是通过影响医疗卫生服务的价格和数量来影响费用的变化。

医疗支出与医疗服务的价格和数量之间的关系可以用下面一个模型表示出来:

C=P·Q

式中，C代表医疗支出，P代表医疗服务价格，Q代表提供医疗服务的数量。

不难看出，医疗支出的增长来自医疗服务的价格和数量的增长。在上面列举的诸多因素中，既有影响价格变化的，也有增加需求和供给数量的，还有同时影响价格和数量变化的。

Fuchs(1990)进一步研究发现，医疗卫生部门的增长率与其他部门的增长率之间的差值(gap)决定了医疗卫生费用占GDP的比例，而差值的2/3来自医疗服务价格的上涨，1/3来自医疗服务数量的上涨。

如果说在费用上涨原因的归纳方面经济学家之间尚有一定的默契和共识的话，在各因素影响权重的研究方面，争论和分歧要大得多。在此项研究中，哈佛大学经济学教授Joseph Newhouse是一重要的代表人物。他在兰德公司(RANDCorporation)任职期间设计和指导的兰德健康保险实验(RANDHealth Insurance Experiment)不仅对健康保险政策之争产生了深刻影响，而且为后来的研究提供了素材和依据。他通过医疗市场的三个模型集中研究了保险计划对医疗费用上涨的影响(Newhouse，1978;Newhouse，1988)，后人称这三个模型为“膨胀模型”(inflation model)(Peden and Freeland，1995)。在前期研究的基础上，Newhouse于20世纪90年代初发表了被广为引用的两篇论文(Newhouse，1992;Newhouse，1993a)，系统地阐述了他对医疗卫生费用的看法。Newhouse认为，经济学家以往的研究过于注重技术不变的条件下医疗市场的静态表现，他提出要用动态的眼光来审视费用增长的长期过程，包括技术进步在内。在这种理念的指导下，Newhouse研究发现，人口老龄化、保险、收入的增加、供方诱导需求、要素生产率的提高等因素对医疗费用50年(1940—1990年)来增长的影响只有25%～50%，其余的就应由技术变革来解释。也就是说，技术进步对医疗卫生费用的影响超过50%，对医疗卫生费用的增长起决定性作用。

此前Feldstein(1977)、Aaron和Schwartz(Aaron and Schwartz，1984;Schwartz，1987)等人对技术进步与费用增长的关系也做过卓有成效的研究，但Newhouse的研究针对性更强，结论更明确。Peden和Freeland(Peden and Freeland，1995)所做的经验研究也得出了相似的结论:1960—1993年，美国人均医疗费用增长了373%，其中70%应归因于技术的进步。而一些“标准变量”(standard variables)，如保险覆盖范围的扩大、年龄和性别结构的变化、人均可支配收入的增加等，对人均医疗费用的增长虽然也有积极影响，但权重只有30%。与Newhouse的研究略有不同的是，Peden和Freeland对推动费用上涨的技术因素做了形态上和作用上的区分。他们所讲的影响权重达到70%的技术进步是指增加成本的医疗服务的发展，而且这种发展是由两个变量诱导的，一是保险计划的水平(影响最大);二是非商业性医学研究支出。而技术的自发性进步虽然也会增加成本，但并不是一个重要因素。

许多经济学家对技术变迁的作用也有同感。据1995年时任美国经济学会会长的Fuchs(1996)对50名经济学家进行的一次调查，81%的经济学家同意下面这样一个观点:“过去30年，医疗卫生事业占GDP份额不断上升的首要原因是医疗技术的变化。”

通过比较研究，经济学家还发现，技术变革对医疗卫生费用的影响具有普遍意义(Cutler，et al.，1998)，它是各国面临的共同问题与挑战。因为在不同的体制、不同的保险计划、不同的支付方式下，费用同样都在增长，这表明，有共同的原因在推动，这就是技术的变革。

同汽车、飞机、电视、计算机等领域一样，医疗技术的进步可能会降低价格，但总支出会迅猛增长(Aaron，2002)。技术变迁通过三种机制:现行技术的高强度使用、新技术的引入、新技术的广泛应用来推动费用上涨(Gelijns and Rosenberg，1994)。而追求高质量的医疗卫生服务的社会价值观和职业文化又加速了技术的创新和使用。同时，经济学家还指出，尽管技术变迁是全球卫生保健的共同特点，但由于医疗卫生体制的不同，各国的技术变迁模式差异很大，由此产生了重要的经济和健康后果，表现出不同的费用增长态势和健康产出特点。最优的技术变迁模式取决于健康产出和卫生保健的成本，以及社会的价值观。而卫生政策对医疗服务质量有重要影响。

与此同时，也有不少学者对技术变迁的作用提出了质疑。Neumann等人(Neumann，et al.，1994)认为，关于技术推动费用的争论其实是一种误导，因为，技术本身不会提高价格，而是相关的制度在起作用，而且不管制度如何，问题的关键不是费用上升本身，而是在消耗资源的同时社会获得了什么。Fuchs则对Newhouse的计算方法提出了疑问，认为他低估了人口老龄化对费用的影响(Newhouse，1992)。