医疗卫生制度

第三节　医疗卫生制度

医疗的近代化过程也是医学的社会化过程。欧洲工业革命以后，工业化、城市化导致的流行病、职业病骤增，使人们意识到疾病防治不仅需要个体的医疗保健，更需要社会建立完善的卫生保健体系。19世纪末20世纪初，欧洲国家陆续进行了医疗体制的改革，强化了国家医疗卫生体系在防治疾病、增进健康的主导作用。

世界卫生组织在《2000年世界卫生报告》中将构成医疗体制的医疗体系概括为包含所有以促进、恢复和维护健康为目标的活动，强调了医疗体系作为投入资源，通过医疗服务形式解决社会医疗问题的机制。WHO提出了医疗体系的3个内在目标:改善人群健康;满足人们改善健康之外的普遍合理预期;为疾病费用负担提供财务保障。

有学者认为医疗体制应该是一个非常大的范畴的概念，它至少应该包括三个部分的内容:第一个部分是医疗保障制度，如整个医疗保障体系、医疗救助体系;第二个部分是医疗服务供给体系，如疾病的预防，健康教育，以及医院、诊所这样的服务体系;第三个部分是政府的医疗服务监管体系。也有学者把医疗体制分为筹资模式和医疗服务递送模式。筹资模式就是人们如何花费以抵抗疾病风险，包括国家出资、强制保险、自愿保险、强制储蓄和病人自费。医院是整个医疗服务体系的主体，承担着提高健康水平、实施医疗救治的主要职责，同时也间接承担着配置医疗资源的责任。^[14]

概括而言，我们认为，医疗体制指的就是组织国家、集体和个人资金，抗御各种风险、促进健康水平的一整套医疗保健服务制度。医疗体制有其相应的实体，包括费用的筹集、分配及管理方式，人才的培养及使用，医疗服务的实施等。医疗体制是现代社会经济制度的重要内容，具有社会经济稳定器与减震的功能。医疗体制是否完善，在一定程度上标志着社会经济制度是否成熟。

一、医疗保健体系与社会控制

医疗保健系统，包括用以促进、恢复或维持健康的各组织、机构和资源。一般认为，建立医疗保健系统的目的有二，其一在于实现良好健康即民众所能达到的最佳平均健康水平;其二则是实现健康公平，即缩小个人及族群之间的健康差异，避免因病致贫。医疗保健体系的工作主要包括两个方面:提供医疗服务和预防保健。其中前者一般由医院提供，以处理急性伤病为主。预防保健则一般由政府基层卫生单位以免费或极为低廉的费用向民众提供。此外，提供医疗卫生专业研究的高校、科研机构等为社会培养专业技术人员，并面向社会公众传授医疗健康知识，也被认为属于广义医疗保健系统的范畴。因此，医疗保健系统实际上包括了所有承担、资助、规范医疗问题的人员与正式组织。以美国为例，其医疗保健系统就包括有成千上万名医生、护士、值班医生、技师以及千百个诊所、医院、医学院、护理院。其中医院是医疗保健体系的核心，医生则是其中的主体。医疗保健体系的建立得益于现代医学的产生和发展。20世纪，医学取得了长足的进展，医生在与非科学的竞争中获得胜利，并逐渐取得了对医疗的控制权。一般而言，医疗卫生保健往往服从于医生们在临床问题和研究方面的专业权威。医生控制自己的工作条件，同时也控制着其他大多数卫生人员的工作条件。公众赋予的医生地位和威信，是对医生的专门知识对社会的一种最基本功能的认同即对疾病的定义和治疗。不论世界上的哪个国家，医疗职业总是具有很高的职业声望。

医生本身建立了由政府管理机构实施的医疗标准，并且由于医疗本身的专业性特征，外行人一般不能够判断技术行为，这导致了工业社会中官僚监督和作为服务接受者作出判断这样两种常见的社会控制形式在医学界的缺失或失语。^[15]对于医疗保健体系的社会控制成为一个非常特殊而又极为重要的问题。

政府是对医疗服务的供给进行监管、控制的重要主体。政府通过运用非市场的方法对投入市场的商品数量、价格和质量进行调节。由于医疗市场信息的不完全、供给者和消费者之间信息的不对称、对医疗服务供给恰当性判断的困难性、医疗消费的外部性等多种原因，医疗市场存在着明显的市场失灵，使政府的介入成为必然。政府对医疗保健体系的调控，目的在于保障医疗服务的质量并控制医疗服务的成本，同时还要考虑医疗服务的社会性。

政府调控的手段众多，价格管制、数量调控、质量监管是主要手段。由于医院拥有一定的市场力量，可能不会根据服务的成本来收费，这就使医院成为价格管制的主要对象。价格管制规定了医院得到补偿的条件，主要有社会医疗保险或商业保险付给医院的费用条款等。数量调控主要表现在对新医院的成立、旧医院的扩建的管制，医院新增医疗器材的控制等。数量调控一般是间接的，由政府制定的相关法律来予以规定和限制。此外，政府对医疗保健体系的控制还体现在质量监管上，国家设立专门的机构对医院进行检查以保障医疗专业质量的供给。

医疗保健系统的自我管制也是社会控制的一个重要内容。由于医疗市场的信息不对称，当专业人员的行为被认为与公共利益不一致时，非专业人士并没有必备的专业知识和能力来判断医疗服务供给者的行为是否恰当。因此政府通常规定医疗服务供给者有一定自我管制的权力。比如在美国，自我管制通常由医生协会负责，医生协会由各专业医生组成，负责管制医疗专业人员的操守和执业事宜:如订立职业守则和专业道德操守，并制定处分机制等。如果医疗人员行为失当，医生协会可以向其发出警告，甚至撤销其执照。

二、医疗服务的属性

医疗服务是医疗服务机构对患者进行检查、诊断治疗、康复，提供预防保健、接生、计划生育方面的服务，以及与这些服务有关的提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿和伙食的业务。广义的医疗服务还包括公共卫生保健。从国家和地区经济发展、公平和效率的要求出发，医疗服务需求可分为基本医疗服务和非基本医疗服务(又称辅助医疗服务)。

迈克尔·格罗曼斯运用人力资本理论解释健康和医疗服务的需求，^[16]他认为消费者对健康的需求主要是由于健康是一种消费品，也是一种投资品。作为消费品，健康能使人的感觉更好;作为一种投资品，健康能增加个人的工作时日，因而能增加个人的收入能力，所以健康成为人们所需。如果个人对医疗服务进行投资和购买，作为一种供需双方的交易，市场机制应该起作用。但是另一方面，从社会总体来看，居民健康状况的改善对生产力的提高和经济的长期增长具有重要意义，所以在实践中，各国政府通常对医疗服务进行干预。因此，可以认为，医疗服务至少提供了三种不同的物品:第一种是纯粹公共物品，即具有完全的非竞争性和非排他性的物品，如政府花费大笔预算创造良好的公共卫生条件以防治传染病，提供健康教育以及旨在应用于公共卫生的研究与发展(R＆D)等以降低公共健康风险等;第二种是纯粹私人物品，即具有竞争性和排他性的物品，比如医院提供的治疗性的医疗服务、私人保健、美容等;第三种是准公共物品，使用的边际成本比较高，排他性比较高但又具有很强的正溢出效应，比如预防免疫、妇幼保健等公共卫生服务。医疗卫生市场不同类型的服务及产品属性分类如表11-1所示。

表11-1　　　　　　医疗卫生市场不同类型的服务及其产品属性分类^[17]

(一)医疗服务的公共属性

一般认为，医疗服务是一种具有公共产品性质的社会服务。首先，公共卫生保健不具有竞争性和排他性。其目标是从整体上提供健康的生存环境。因此公共卫生保健关系到整个社会人群的健康，满足公共物品的特性。其次，基本医疗服务具有伦理上的排他性。具有健康的身体是一个人的权利和愿望，而享受基本的医疗服务是保证人生存的一项基本权利，社会有责任保证每个公民都能平等地获得这种权利，不能因为其中某一部分人享有了这种权利而将另一部分人排除在外。与此同时，“私人物品的公共提供”也使医疗服务具有公共品属性。最后，某些医疗服务具有正的外部性。这类服务不仅能使个人和家庭受益，而且能给他人和社会带来好处。

正是基于上述原因，尽管医疗服务并没有严格的满足经济学意义上公共物品的非竞争性和非排他性，仍然可以认为它具有明显的公共属性。当然，医疗服务提供的产品中还包含了很大一部分私人产品的成分，这些部分往往被界定为基本医疗服务之外的辅助医疗服务，如私人保健、特需医疗服务等。从这一角度而言，将医疗服务定位为一种“混合物品”或将更为合适。

(二)医疗服务的社会属性

社会服务的基本特征是以满足人们的基本生活需要和推进社会公平为目的。我们强调以社会方式提供社会服务的主要依据是社会成员的基本需要。社会要以一定的组织方式作为社会福利或社会服务来为社会成员提供市场不愿意或不能够提供的、满足人们基本生活需要的某些需要。显然，疾病的预防和治疗是属于人们的基本生活需要。如果由市场自发提供这些服务，则很有可能由于无利可图导致无法集中医疗资源进而造成资源不足、患者治不起小病的局面。另一方面，个人对医疗保健服务的需求具有很大的选择性和不确定性。社会成员采取以互助、分担风险的方式来满足这种需要，医疗保障制度因此应运而生。医疗保障制度有三个重要功能，一是对由于疾病而暂时或永久丧失劳动能力造成的收入损失的补偿;二是对治疗疾病发生的医疗费用的补偿;三是提供包括治疗、预防、保健服务、护理康复等内容的综合健康保障。医疗保障一般有两种方式，一种是由私人提供，政府实行补贴;另一种是政府和私人分工合作联合提供，其主要形式就是采取医疗保险。

三、医疗服务组织

根据参与医疗服务活动的远近距离，可以将医疗服务组织划分为医疗服务的一级提供者和二级提供者。直接参与医疗服务活动的人员和组织是一级提供者，包括医生、护士、医辅人员和医院;二级提供者则负责发明和出售直接医疗活动使用的技术，并培训医护人员。这一类的组织包括医学院、护士学校及其他培训医疗工作者的机构，还有药厂和医疗设备供应商。

(一)医疗服务机构

医院是当今最重要的医疗服务机构，担负着治病救人、医学研究、医护工作人员的培训和为公众提供预防性医药等众多功能。按照经费来源，医院可以分为三种:公立医院、非营利医院和私人营利医院或私人诊所。公立医院为国家所有，在我国一般称为“人民医院”。理论上而言，公立医院的所有开支享受国家财政拨款，包括医疗设备的购置、工作人员的工资以及医院管理费用等，都由国家提供。但是目前我国的公立医院基本上实行企业运作，自负盈亏，所有的开支由医院营业所得支付。非营利医院一般由慈善机构、非政府组织建立，所需经费由各慈善机构、非政府组织筹集而来。私人营利医院或私人诊所一般由私人投资建立，以提供医疗服务来获得利润。私人营利医院目前在我国为数不多，一般见于大中城市，且以各类专科医院为主;私人诊所则多见于小城镇，为城乡居民提供一般的医疗服务，条件比较简陋。此外，我国还把医院划分为综合性医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、护理院、疗养院、社区卫生服务中心(站)、街道(乡镇)卫生院、乡村卫生所(医务室、站，诊所)、妇幼保健院(所、站)、专科疾病防治机构等。除了医院，医疗服务机构还包括疾病预防控制中心、医学科研机构、医学院等培训机构、形形色色的药店。广义的医疗服务机构还包括药厂和各种医疗设备的供应商。我国各种类型的医疗机构从1950年的8915所增加到2007年的298408所。

(二)医疗服务人员

医生是公众最熟悉的医疗服务人员。为患者提供的医疗服务中，80%以上是由医生提供的。早期的医生多为通才而非专家，他们能治疗“所有的患者”，熟悉患者的所有医疗问题，帮助照顾患者，并在必要的时候推荐患者去见专家。但是现在，大部分的医生都是专家。目前已有医学专门领域50多个，患者可以根据自己的症状去看相应的医生。一般而言，现在已经没有一个医生能熟知所有的病症了。这种现象被称为医生的专门化倾向。造成医生专门化的原因，一方面是因为医学知识变得越来越复杂，一个人已经不可能了解全部的知识并达到很高的水平;另一方面也与成为专家比只做普通医生能获得更好的社会声望和更多的经济收入具有密不可分的联系。这也导致普通的医疗活动也变为了专门的活动，并被认为是造成当前医疗费用不断攀升，形成看病难看病贵的原因之一。与此同时，随着我国社区医疗的逐步发展，“全科医生”的培养再次提上了日程。社区医院负责社区居民的日常疾病治疗和健康护理，在社区医院无法治疗的情况下，患者再转诊上级医院，寻求专科诊疗。因此，对于社区医生而言，需要具备“通才”能力，成为熟知大部分基本病症知识的“全科医生”。与其他职业相比，医生在社会中拥有比较优越的社会地位，具有较高的职业声望和较高的收入水平。位于医疗服务系统上层的医生，对于自身的医疗工作条件具有不同寻常的控制能力。医辅人员包括护士、药剂师和实验室技师。他们在一般医生的管理监督下工作。医辅人员负责照顾患者或从事与护理相关的一些工作，比医生的声望要低。我国各类医护人员从1950年的611240名增加到2007年的5907052名。

四、医疗卫生体制的类型

对于不同国家来说，即便是以市场经济占绝对优势的西方国家，其医疗体制形式也有很大的差异。换言之，医疗卫生体制在不同国家有着不同的表现形式，体现出医疗卫生体制的多样性特征。医疗卫生体制的多样性，分别体现在医疗服务的需求与供给两个方面，也就是医疗卫生体制的筹资模式以及服务递送模式的多样性。在筹资方式上，医疗卫生体制一般可以分成自费、私人保险(又可分成社区保险和商业保险两小类)、社会保险和税收四种基本方式。在服务提供方式上，医疗卫生体制可以分为合同购买和直接提供两种方式。因此，可以构建出如表11-2所示的医疗体制分类框架。

表11-2　　　　　　医疗体制的分类模式及典型国家

(一)自费医疗体制

典型的自费医疗体制是病人个人承担全部费用，向医疗服务提供者购买卫生保健服务。这是最原始的、组织化程度最低的一种医疗体制，也是政府干预程度最低的一种模式。这种医疗体制主要存在于低收入、中低收入国家，发达国家在19世纪末期以前也曾采用这一医疗体制。在自费医疗体制中，支付能力决定了病人能否获得所需要的卫生保健服务，因此自费医疗体制被认为是最不公平、最低效率的医疗体制。在这种医疗体制框架中，穷人往往难以获得需要的卫生保健服务，在贫困线以上的人群则常常会因为患病时缺乏财务风险分担机制而陷入因病致贫的状态，富有阶层则由于拥有大量财富、具有很强的支付能力而可以获得高质量的卫生保健服务。另一方面，在自费医疗体制中，由于组织化程度最低，作为个体的病人对医疗服务提供方缺乏制约的能力和动力。如果医疗机构以追逐利润为目的，则开大处方、贵重药、滥用检查等现象会非常严重，造成巨大的资源浪费，导致医药费用的快速上涨。

(二)私人健康保险体制

私人健康保险体制的最主要特点是其自愿性。有两类私人健康保险体制:社区健康保险制度和商业健康保险制度。

在社区健康保险体制中，有社会团体(如工会)成员之间建立的互助合作保险和社区居民之间建立的社区健康保险。前者见于19世纪欧洲国家中由工会建立的疾病基金，而后者主要见于一些发展中国家如印度尼西亚、泰国和中国(合作医疗)。社区健康保险缴费比例一般与个人疾病风险无关，因此不仅具有风险分担功能，而具有一定的收入再分配功能。社区健康保险的建立往往依赖既有的组织资源(如社会团体)或社会纽带(如社区关系);同时由于其自愿性质，往往是疾病风险高者参加，而健康者选择不参加，因此难以扩大范围，财务状况也十分不稳定。由于这些原因，社区医疗保险只能起到有限的、补充的作用。

在商业健康保险体制中，商业保险公司把疾病财务风险的分担和管理服务作为商品提供给社会，由雇主为雇员自愿购买，或私人自己自愿购买，其保费一般跟个人的疾病风险程度挂钩。商业健康保险制度几乎存在于所有国家，但是在绝大多数国家中商业健康保险只作为社会健康保险制度或国家卫生服务体制的补充。只有美国将商业健康保险作为医疗体制的主体，因此商业健康保险模式又被称为“美国模式”。

(三)社会健康保险体制

社会健康保险体制，就是国家通过立法强制要求雇主和雇员按照工资的一定比例向法定保险机构缴纳社会保险费，由法定保险机构通过向公立和私立医疗机构购买，为参保人员提供一定水平的卫生保健服务。承办健康保险的法定机构在一些国家属于社会自治性非营利机构(如德国)，一些国家则属于政府机构或所属法定机构(如法国)。德国是世界上最早建立社会健康保险制度的国家，1883年德国的俾斯麦政府通过“法定疾病基金法”，在行会或工会自愿建立的疾病基金的基础上，在全国建立强制性社会健康保险制度，因此这一模式又被称为“俾斯麦模式”或“德国模式”。目前实行这一医疗体制的国家还有法国、比利时、荷兰、奥地利、日本等国家。

社会健康保险体制与私人健康保险体制的最大差别有两点:一是强制性，社会健康保险的目的在于解决自愿保险所固有的逆向选择问题，提高其风险的分担能力;二是公平性，按照收入筹资，因此不仅具有风险分担功能，而且具有一定的收入再分配功能，因此社会健康保险在公平性方面有明显改善。但是，社会健康保险也具有一些不足，主要是:①社会医疗保险一般是以正规就业为基础的，对于非正规就业人群、低收入群体无法提供保障，社会医疗保险难以达到全民覆盖。②社会健康保险一般按照职业和区域建立保险组织，保险组织高度分散。③由于社会健康保险的筹资基础比较狭窄，企业负担比较重，因此对于医药费用上升、经济波动和经济全球化竞争的适应能力较差。④在采取合同购买的服务提供模式时，如果不注意采取合理措施对患者和供方实施制约，则可能会出现需方和供方的道德风险，出现过度利用和过度服务的情况，导致医药费用的过快上涨。为了克服传统社会健康保险的弊端，一些国家把社会健康保险制度发展为国民健康保险制度。国民健康保险制度从两个方面克服了传统社会健康保险的弊端:一是政府通过税收筹措资金，为非正规就业人群、贫困人口提供补助，使健康保险扩展到全民。二是由政府建立统一的健康保险组织，从而实现不同人群在健康保障上的公平性，提高了风险分担能力，降低了管理成本，提高了对医疗服务提供者的制约力度。

(四)国民卫生体制

国民卫生体制强调获得卫生服务是公民的基本权利，国家通过税收筹资，向全体公民平等提供免费或几乎免费的综合性的卫生服务。与社会健康保险体制不同，国民卫生体制是以公民权为基础的，居民无论其就业、经济社会地位和居住区域如何都可以获得卫生服务。根据服务提供方式的不同，国民卫生体制可分为合同购买和直接提供两种基本模式。

合同购买模式，通常称为“国民卫生保健体制”。政府利用税收筹集资金，然后与公立或私立的卫生机构签订合同，病人在接受医疗保健服务时，不承担任何费用，或根据规定收取少量费用。政府可以采取按服务项目付费、按人头付费、病种付费或总额预算付费的方式支付费用。实行这种模式的国家最典型的是加拿大，因此该模式又被称为“加拿大模式”。合同购买模式的优点在于，资金按照病人的流向进行分配，有利于促进医疗机构提高质量和效率，对病人的需求和期望作出灵活的反应。其弊端在于，如果支付方式选择不当，缺乏监管，可能会出现各种不合理的状况，如过度服务等。

直接提供模式，通常称为“国民卫生服务体制”，即国家利用税收筹集资金直接举办公立医疗机构，雇用医务人员直接提供医疗保健服务，免费向公民提供。国家卫生服务体制的基本特征是全民平等覆盖、税收筹资、筹资与服务提供一体化。这一模式最先由英国于1946年根据《贝弗里奇报告》建立，因此又称为“英国模式”或“贝弗里奇模式”。实行这种模式的除了英国之外，还有瑞典、挪威、丹麦、芬兰、意大利、希腊、西班牙、葡萄牙、新西兰等国家。

一般而言，国民卫生服务体制重视疾病预防，强调“守门人”制度和转诊体系，同时医院和医生没有任何动机提供过度服务，因此医疗费用可以得到很好的控制;但是，由于在国民卫生服务体制中，医院、医生获得资金、工资与病人没有直接关系，因此工作积极性较弱，对于病人的期望和要求较少关注。

总体来看，国民卫生体制具有如下优点:一是公民享有卫生保健服务的依据是“公民权”而不是“职业状况”，因此理论上必然是全民覆盖。二是该体制具有较高的费用控制机制，由于税收筹资要经过严格的预算审批，因此该体制具有很强的费用控制能力;可以实施“守门人”制度和严格的转诊制度，促进资源的合理配置，从而提高宏观效率，降低医疗保健成本;组织结构简单，因此管理成本很低，且对医疗保健服务提供方具有很强的控制力;可以利用现有的税收征收系统，因此筹资成本几乎没有或很小。三是公民享有卫生保健与职业状况无关，因此劳动力可以自由流动，就业模式可以多样化，更能适应劳动力市场不断变化和宏观经济波动的情况。四是筹资基础更为广泛，可以达到更广泛的再分配效果，更为公平，相对于社会健康保险制度企业的负担反而减轻，更能适应人口老龄化和全球化竞争。五是平等享有卫生保健服务以及公民在筹资上的互助共济促进国民的团结一致意识和国家认同意识的形成。其缺点主要是，由于预算要通过严格的审批程序，国民卫生体制模式容易出现筹资和供给不足，加上卫生保健服务免费，病人需求缺乏约束机制，因此常出现“排队”现象。