雨雾交加风夹击

科尔根航空3407号班机空难

【事故简介】

2009年2月12日，科尔根航空3407号班机由加拿大庞巴迪Dash 8 Q400型飞机执飞，载着49位乘客和机组成员由美国纽瓦克自由国际机场起飞，前往美国布法罗尼亚加拉国际机场，在进场过程中，飞机突然失控坠毁，撞向民宅，机上49人全部遇难，地面也有1人死亡，4人受伤。

【关键数据】

【背景资料】

科尔根航空是美国一家地区性小型航空公司，3407号航班是一趟接驳航班，由纽瓦克飞往布法罗。该段航程只有53分钟。

飞机采用加拿大庞巴迪生产的Dash 8 Q400涡桨客机，注册编号为N200WQ，于2008年4月注册，一个月后投入服务。Dash Q400型虽然先后发生13次事故，事故大都关于起落架故障问题，但这次却是首宗致命意外，亦是科尔根航空自1991年成立以来首宗导致乘客死亡的意外。

【事故经过】

事发时当地天气为大雾、有雪，风速每小时15海里，机长为该航班的飞行机师（Pilot flying）。飞机起飞后11分钟，机师就启动了除冰系统。当飞机接近目的地并准备进场时，自动驾驶模式正在启动，机师们放下了起落架及机长呼叫襟翼下放至15度时，当时的空速只有145海里。当襟翼伸展至10度时，空速更低至135海里。6秒后飞机的控制杆摇晃，警告机师飞机接近失速，同时机师解除自动驾驶模式，空速只有131海里。可是机长没有完全按照摆脱失速步骤（Stall recovery）来做，把节流阀推到100%并降低机鼻，反而只推至75%且抬高机鼻进行爬升。在失速临界点时，飞机自动降低机鼻以防止失速，但机长“力挽狂澜”，抬高机鼻使飞机真的失速，副机长欲帮助机长化解问题时收起襟翼无意间将情况恶化。最后飞机偏航，攻角高达31度并向左倾46度，然后机鼻下降45度并向右倾105度，最后俯冲地面撞毁住宅，距离跑道约8公里。当时机上的人承受高达两倍G力，整个过程持续了25秒，没有宣布进入紧急状态。屋主在意外中不幸丧生，他的太太和女儿受轻伤。该住宅靠近克拉伦斯中心消防局，因此消防员等人能迅速到达现场，在救火期间两名消防员受伤，同时附近12栋住宅需要疏散。

飞机与航管员最后一次通话是在无线电信标KLUMP东北4.8公里，副机师回复航管员确认切换航管频道，不久就从雷达上消失。航管员数次与飞机联络均没有回应，便要求达美航空1998号班机和全美航空1452号班机帮助目视搜寻飞机，达美班机回报没有飞机踪影。

【事故调查】

NTSB宣布翌日派14人前往事发现场调查空难。飞行资料记录器和驾驶舱通话记录器均被找回并送到华盛顿特区进行分析。

经过初步调查，发现飞机在坠毁前所有操作均正常，除冰系统开启着。当放下起落架及襟翼后不久，飞机的失速警告启动，并开始翻滚，然后坠毁。在驾驶舱通话记录器中发现当时飞机低于10000英尺，但机组人员仍谈论与飞行无关的话题，违反安全守则。由于两人正在闲谈而没有注意到慢慢下降的空速正接近失速速度，导致飞机失速。当飞机进入失速后，两名机组人员做出一系列不寻常动作，没有按照摆脱失速步骤摆脱危险，机长反而抬高机鼻，这使飞机速度更大幅下降，最后导致灾难。失速时副机师亦把起落架和襟翼收回，收回襟翼使飞机升力减少，导致飞机完全失控。

由于当时机师报告飞行中有结冰现象出现，由此调查人员推测机翼结冰可能导致此次空难。但在2009年3月25日，调查员认为结冰问题并非空难成因。5月11日，调查员发现机长的飞行生涯中有三次飞行检定不及格，由此推断他可能缺乏足够训练应付紧急状况，从而引致空难。当晚两名机师已执行了数个航班，疲劳飞行亦可能是空难成因之一。

2010年2月10日，美国国家运输安全委员发表了最后调查报告，是15年以来首次以少于一年时间完成调查，指出空难成因是机员失误。机长没有按照正确的摆脱失速程序操作，使飞机进入无法挽回的状态导致空难。而两名机师亦没有得到良好的休息。居住在西雅图的副机师乘坐联邦快递货机通勤到纽约，期间在机上睡觉休息，而非床上。而机长则在飞行前一晚在科尔根航空的机员休息室过夜，并在午夜3时10分登入公司电脑系统。两名机师缺乏良好的睡眠造成疲劳飞行，导致在失速中做出一系列反常动作。

在事故发生后，美国联邦航空局修改多条法规以保障航空安全。机师进入航空公司的要求由过去的250小时大幅提升为1500小时，以更有经验的副机师来执飞定期载客航班。但在此条例正式执行前一星期，在旧金山国际机场发生了韩亚航空214号班机空难，负责降落的副机师的波音777飞行时数只有43小时。此外亦修改了在模拟驾驶舱进行摆脱失速训练的评价方式，包括在航空运输驾驶员认证的技能测试标准中，模拟驾驶舱进行摆脱失速的高度失去上限为100英尺。NTSB解释如此高标准会使机师尽力防止失速出现，或立即摆脱失速。

空难亦揭示了美国区域航空公司机师的低薪问题。科尔根航空副机师的年薪约23,900美元，如此低薪难以在纽约寻找一栋房屋，使居住在西雅图的她选择乘坐联邦快递货机通勤到纽约，在机上睡觉休息。区域航空公司的新任副机师的薪水只比最低工资高一点，如此低薪会带来飞行安全问题。