美国东方航空401号航班事故
【事故简介】
1972年12月29日,东方航空401号班机由洛克希德L-1011三星式客机执飞,载着176位乘客和机组成员从纽约肯尼迪国际机场起飞前往迈阿密国际机场。班机降落前,指示起落架位置的三只指示灯中有两只点亮。机组成员全在关注起落架指示灯的检查,而未监控飞行高度,结果,飞机在机场北方的Everglades沼泽坠毁,造成101名乘客遇难。
【关键数据】
【事故经过】
当地时间晚上9时20分,东方航空401号班机从纽约肯尼迪国际机场起飞,11时34分,东航401机组与迈阿密国际机场的塔台取得联系,塔台告知401号班机停留在2000英尺待命,机长此时亦下令放下飞机起落架。可是,机师发现显示前起落架状态的信号灯没有亮起。机长于是下令副机师及飞行工程师集中处理起落架的问题。此时,他们都没有发现飞机正在慢慢下降,亦由于他们太专注灯泡问题,竟没有留意到飞机因高度下降到2000英尺以下而响起的警报。
11时41分,塔台告知飞机可随时进场,左转180度。半分钟后,副机师才发现飞行高度太低了。7秒后,飞机的左边引擎触地,飞机随即解体爆炸,碎片散布于沼泽中。
班机失事时,正好附近有人在捕捉青蛙,他最早赶到失事现场展开救援,减少了人员伤亡。
【事故调查】
NTSB调查员在聆听飞行记录仪后,得知机长集中精神处理有关起落架是否确实放下,但一直没有留意飞行高度不断下降从而导致空难。因此,调查员认为机组失误是空难主因。其后发现,显示起落架放下的灯泡只是因灯泡烧掉而没有亮起,导致机师以为起落架没有放下,因而急于找寻解决方法,加上当时飞机正在夜间飞行,机组全然不知道飞机下降高度。机组成员过度专注于眼前问题,忽略了其他的事情,甚至忽略了明显的警报系统的警报,是401号班机坠毁的主因。
可是,调查员知道飞机当时正以自动驾驶系统飞行,飞机理应不会下降高度。到底是什么导致飞机突然下降呢?据一名曾驾驶过三星式客机的机师表示,一次飞行中,他俯身捡拾不小心掉在地下的飞行地图时,身体轻轻碰了操纵杆一下,飞机便突然徐徐下降。于是,经调查员多次试验,发现此型飞机只要操纵杆被轻轻移动,自动驾驶系统中负责高度的控制就会被解除。于是,调查员相信机组成员在设法解决起落架问题时,不经意地碰了操纵杆一下,可是,东航机组在受训时并没有被告知有关的问题,令他们没有警觉性。因此,机组受训不足,亦是这起意外的原因。
【事故之后】
这次意外发生后,NTSB要求各航空公司加强对机师的训练,也在NASA的协助下,发展出现今民航界众所皆知的“座舱资源管理系统”(Crew Resource Management, CRM)。亦是在此事件之后,FAA要求各航空交通管制员需向航管提供飞行高度数据。
意外发生后,飞机部分残骸被东方航空回收作后备零件安装在公司的其他三星式客机上,这些安装回收零件的客机上曾发生多次乘客与机组成员目击401班机罹难机组成员的灵异事件,引发连串的灵异故事。东方航空虽然公开否认有灵异事件,但后来为了平息一切传言及恐慌,公司还是将这些回收零件全部拆除。
【事故点评】
低级错误!一个烧坏的灯泡酿成空难事故,造成一百多人罹难!如果这种事情发生在白天,机组定会发现而不至于酿成大祸!
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