风雪夹击起飞迟

美国航空965号班机空难

【事故简介】

1995年12月20日，美国航空965号班机由波音757型飞机执飞，载着163位乘客和机组成员由美国迈阿密国际机场起飞，前往哥伦比亚阿方索邦尼拉阿拉贡国际机场。在进场落地途中，不慎撞上2700多米的高山，全机159人遇难，只有4人生还。

【关键数据】

【事故经过】

事发当日，美国航空以一架机身编号为N651AA的波音757-223客机执行迈阿密国际机场至卡利阿方索·邦尼拉·阿拉贡国际机场的航班。客机原定于美国东岸时间下午4时40分起飞，但因为当天的风雪影响东北部航班，飞机首先延迟了30分钟以等待从东北部到迈阿密搭乘这趟班机的乘客。但最终客机未能等到所有原定乘客的到达，于5时14分离开登机门。随后飞机因为迈阿密国际机场繁忙的假日交通量而需在滑行道上等候，结果飞机在傍晚6时35分起飞，整整延迟了2小时。由于临近圣诞，机上的155名乘客主要是回哥伦比亚庆祝圣诞的人、游客及商人。

由于反政府游击队于1992年的攻击，阿方索·邦尼拉·阿拉贡国际机场的管制员并没有雷达监测飞机的航向及飞行高度。965号班机上的机组人员只能依靠无线电与管制员联络，以仪表飞行通过指定信标进场。该机场的进场航线由数个无线电信标组成，指示机师飞过卡利附近的山峰和峡谷进场。早在965号班机起飞前，地勤人员已把这些无线电信标输入飞机的飞行管理系统（FMS），故理论上凭着这些预先输入的资料和机组的控制，飞机能安全地抵达目的机场。

但因为当时阿方索·邦尼拉·阿拉贡国际机场附近无风，管制员向965号班机的机组人员建议将原本绕到01跑道降落的航线改成直接在19跑道降落。由于飞机已延误2小时，故机组人员同意此安排。但机组人员误解了管制员话中“直接”的意思，故直接把预先输入飞行管理系统的无线电信标清除。其后管制员要求航机飞抵卡利北方的图卢阿（Tuluá）VOR信标时回报，此时机组人员方知犯错，立即张开地图找寻该信标的座标。同时，为了增加可用的时间，他们打开飞机的扰流板以减慢其速度及增加下滑速率。

但当机组人员找到图卢阿的座标时，他们已经飞过该处。于是他们决定继续航向下一进场点——Rozo。9时37分，965号班机获管制员批准飞过Rozo后使用Rozo 1标准进场航路（STAR）在19跑道着陆。获得批准后，他们尝试将Rozo的座标输入飞行管理系统。根据他们的地图，Rozo无线电定向信标的代号是“R”。可是，哥伦比亚当局把“R”这个代号重复运用了，另一个代号为“R”的无定向信标是位于首都波哥大附近的Romeo无定向信标。而飞机的飞行管理系统使用的Rozo无定向信标代号不是“R”，而是信标的全名——“ROZO”。加上当一个国家重复使用了无定向信标的代号的时候，通常把最大城市的信标放在首位。故当机长在名单中选择第一个代号“R”的信标的时候，他实际上已经指示飞行管理系统把飞机驶到波哥大，而航机亦立即向东掉头。9时39分，由于Rozo 1航路不需大幅度转向，故机师发现输入错误，于是解除自动驾驶系统，指令航机右转。但当他们发现这个错误的时候，航机已逼近一个与原定航线平行，高3,000米的山丘。

9时41分，在航机撞山前9秒，地面迫近警告系统（GPWS）的警报响起，警告航机即将撞山。机组立即拉起机头，尝试避免撞向前方山丘。但打开的扰流板减低了爬升速率，结果飞机在近山顶位置撞山。

965号班机预定晚上9时45分着陆，但飞机撞山后，与进场管制失去联络。由于事发地带是一片森林，位置偏远，加上搜救队的直升机没有夜视装备，故只能在翌日早上开始搜索。其后于残骸中救出7名幸存者，其中3人因伤重不治，令幸存者人数仅4人。

【事故调查】

这次空难的调查由哥伦比亚民航局进行，并由NTSB、美国联邦航空局（FAA）、美国航空、美国航空机师工会（APA）、飞机制造商波音公司及飞机引擎生产商劳斯莱斯提供协助。

哥伦比亚民航局于1996年9月通过NTSB公布调查报告。在调查报告中，哥伦比亚民航局提出了数个空难的可能肇因：

机组人员未能适当地运用自动导航系统，以致他们未能适当地计划及实行以19跑道进场阿方索·邦尼拉·阿拉贡国际机场；

机组人员在出现数个不建议继续进场的状况下，仍然坚持继续进场；

机组人员欠缺对垂直导航、地面迫近警告系统的警报应变能力，及对重要的无线电导向信标间的相对距离并没有认知；

机组人员未能在飞机的紧急情况时改用传统的无线电导航方式进场，继续依赖当时会令他们困惑及令工作量大大增加的自动导航系统。

此外，调查报告中亦提出一些导致空难的原因：

机组人员一直尝试加速进场及着陆的程序，以减少潜在的延误时间。

机组人员在尝试避免撞山时忘记了收起打开的扰流板（根据事后调查，若机组人员在地面迫近警告系统的警报响起时立即收回伸出的扰流板，航机是可以避免撞山的）。飞行管理系统的逻辑问题：当使用其他方法进场时，必须删除原本已经输入系统的所有坐标。

【事故影响】

空难之后，美国航空解决了大量死者家属的索赔诉讼。之后，美国航空向飞行管理系统的数据库制造商吉普生（Jeppesen）和霍尼韦尔（Honeywell）提出第三者责任诉讼，原因是他们制造的导航电脑数据库未能把空难中牵涉到的Rozo无定向信标的坐标包含在代号“R”可选择的资料内。案件由位于迈阿密的南佛罗里达州联邦区域法院审理。在庭上，美国航空的代表承认该公司需为空难承担部分责任，而吉普生和霍尼韦尔的代表则力证他们并没有法律责任。案件在2000年6月审结，最终裁决是：吉普生需负17%责任，霍尼韦尔需负8%责任，而其余75%则是美国航空的责任。

这次空难也令卡利阿方索·邦尼拉·阿拉贡国际机场受到多方指责，主要是因为机场沿用多年的进场制度及自1992年以来缺乏雷达导航系统。另外，有机师指现代飞机的驾驶舱裁减飞行工程师的席位，变相令负责驾驶的机师的工作量增加。也有机师指责肇事飞机的机师在飞行前没有了解目的地卡利的进场航线。波音公司也成为机师指责的对象，因为其飞机均没有像其竞争对手空中客车的飞机那样－加速时自动收起打开的扰流板的设计。