事故调查和分析

项目10　事故调查与处理

【项目描述】

有生产就可能发生事故，如何不发生事故或者少发生事故，我们采用事故致因分析。对事故的成因就要进行分析，并制订预防措施；事故发生后，如何落实“四不放过”的原则，进行事故的报告、调查、分析和处理。通过事故调查分析可以教育本单位员工引以为戒，也可为同行其他单位提供借鉴。通过本项目的学习，使安全管理人员掌握基本能力的要求。

【学习目标】

通过本模块的学习要求掌握以下基本知识：

1.熟悉事故致因理论及其应用。

2.熟悉事故报告的时限和部门、内容、补报和续报。

3.掌握事故信息的查证、核实和处置。

4.掌握事故调查的相关知识。

5.掌握事故处理的相关知识。

【能力目标】

1.能对某特定对象的事故成因进行分析，并制订预防措施。

2.能组织进行安全生产事故的调查分析。

3.会编制事故报告。

任务10.1　事故致因分析及预防理论

【活动场景】

多媒体教学，介绍事故分析、预防理论和方法。

【任务要求】

学会运用事故致因理论，对城市轨道交通运营中的各种事故原因进行客观分析，并进行防范。

【知识准备】

如果说，安全是暂时不发生事故的时间进程，那么，发生了事故就意味着不安全了。事故与安全是对立的，但事故并不是安全的全部，系统有时候看似安全，实则潜伏着事故隐患。

10.1.1　与事故相关的概念

（1）事故

对于事故的内涵，至今尚无一致的认识。在事故的种种定义中，伯克霍夫（Berckhoff）的定义比较著名：事故是个人或者集体在为实现某种意图而进行的活动过程中，突然发生的违反人的意志的，迫使活动暂时或永久停止的事件。

①事故是不确定事件，其发生形式既受必然性的支配，但也不可避免地受到偶然性的影响。

②事故发生的原因，可分为两大类：一类是人力不可控制的天灾，另一类是可控的物理、化学、生物等能量。

③事故一旦发生，可造成以下4种后果：

a.人受到伤害，物受到损失。

b.人受到伤害，物未受损失。

c.人未受伤害，物受到损失。

d.人、物均未受到伤害或损失。

许多工业领域，如铁路运输系统，将凡是造成系统运行中断的事件均归入事故的范畴，虽然系统运行中断不一定会造成直接的财产损失或人员伤害，但却严重干扰了系统的正常运行秩序，使得运营中断从而带来严重的间接经济损失。

④事故的内涵相当复杂。从宏观的生产过程看，事故是安全与危险的矛盾斗争过程中某些瞬间突变结果的外在表现形式，从微观而言，每一个事故均可看作是在极短时间内相继出现的事件序列，是一个动态过程，可表达为

危险触发→以一定的逻辑顺序出现的一系列事件→产生不良后果——事故

⑤事故的特征主要包括事故的因果性，事故的偶然性、必然性和规律性，事故的潜在性、再现性和可预防性。

（2）事故隐患（Accident Potential）和危机

一般而言，隐患是指潜藏的祸患，即隐藏的可能导致事故的祸患。从系统安全的角度来看，通常人们所说的隐患指那些有明显缺陷、毛病的事物，包括一切可能对人-机-环境安全造成威胁的因素。隐患是一种潜在的事故条件，若不及时整治隐患，事故迟早会伴随着隐患而发生。

危机是隐患存在的前提而隐患又是事故发生的必要条件，危机、隐患和事故三者均属于危险的范畴。下面用一个例子说明三者的关系。

路兰德和莫菜尔提（H.E.RoIand and B.Moriarty）在《系统安全工程和管理》一书中用湖中的一条船很生动地说明了危机（Hazard）的含义：当一条船停在湖面上时，它本身并不是危机，但当人要驾驶这条船穿过湖面时，“船在湖面上”便构成了对人的危机，即“船在湖面上”是造成船上的人不安全（如落入水中）的一个潜在条件。从该例可知，危机是一种潜在的危险根源，人要乘船，就必然要承担这种风险。然而，人可通过努力将落水的风险降低到最低限度，如改进船的性能、提高人的操作技能、随时了解湖面气候变化情况等。若因人的努力不够，存在有可能引起事故的不安全行为和不安全状态，则称为隐患。隐患是事故发生的必要条件，隐患一旦被识别，就要予以消除，对于受客观条件所限无法立即消除的隐患，要采取措施降低其危险性或延缓危险性增长的速度，减少其被触发的“几率”。

（3）危险

在生产活动过程中，人员或财产遭受损失的可能性超出了可接受范围的一种状态，即表现为危险是安全的对立面。

综上所述，安全与危险是一对此消彼长的矛盾双方，它们都是与生产过程共存的“过程状态”，是连续型的；危险不仅包含了作为潜在事故根源的各种危机以及作为潜在事故条件的各种隐患，包含尚未为人所认识的以及虽为人们所认识但尚未为人所控制的各种潜在危机，同时还包含了某些瞬间突变发生外在表现出来的事故结果。

（4）风险（risk——危险性）

风险是描述系统危险程度的客观量。风险有两种说法：一是看成系统内有害事件或非正常事件出现可能性的度量；二是认为一次事故发生的后果大小与该事故发生的概率的乘积。一般意义上的风险具有概率和后果的二重性，即可用损失程度c和发生概率p的函数来表示风险R，则

R＝f（p，c）＝pc

风险还可用以下形式表示：单位时间的死亡人数；单位时间的损失工作日数；单位时间的经济损失价值。

综上所述，与事故相关的概念之间的关系如图10.1所示。

图10.1　相关概念的关系

【知识链接】

事故概率是时间长度和样本个数趋近无限大的情况下，系统发生事故的次数与正常工作次数的比值。通常情况下，时间和样本都不可能无限大，就将事故发生的频率指标作为事故发生的概率，即事故发生的概率为

式中　Nd——系统发生事故的次数；

　　　N——系统正常工作的次数。

事故后果严重度：以伤害的严重程度来描述人员生命健康方面的损失；以损失价值的金额来表示事故造成的财物损失或生产损失。交通运输事故还可用事故发生后运输中断时间长短来衡量。

【知识拓展】

故障、事故、突发事件及与运营安全的关系

故障是因设备质量原因或操作不当导致设备无法正常使用，须人工干预或维修的事件。根据表现和影响，程度可分为轻微故障、一般故障和严重故障。轻微故障可以迅速排除，一般不会影响运营可靠性；一般故障将造成短时间的列车运行秩序混乱，部分列车运行延误；严重故障则会导致较长时间的运营中断，严重影响系统运营可靠性。按照设备类型和原因，故障又可分为列车车辆故障、线路故障、供电系统故障、通信系统故障、信号系统故障、环控设备故障、车站客运设施故障等。

事故是因故障或工作人员操作不当而造成人员伤亡、设备损坏，影响可靠性或危及运营安全的事件。

地铁运营突发事件是指由故障、事故或其他原因（人为、环境、社会事件等）引起的、突然发生的、严重影响或可能影响运营安全与秩序的事件。

故障、事故和突发事件的关系如图10.2所示。

图10.2　故障、事故、突发事件关系

故障可认为是多发事件，大部分故障不会对运营安全造成很大的影响，但会影响运营的可靠性，降低运营质量。事故和突发事件发生概率较小，严重的事故和突发事件可以认为是小概率事件，但是事故和突发事件对运营安全造成极大危害，甚至造成人员伤亡和财产损失。

因此，在处置和预防不同的事件种类时，应有相应的侧重点。对于一般性的故障，应侧重于设备的维护与保养、运营管理的优化等；而对于可能造成重大人员伤亡和财产损失的严重事故或突发事件，则应侧重预防和应急处置。

10.1.2　事故致因理论

只有应用事故致因理论，搞清楚事故发生的机理和深层原因，才能有针对性地采取有效措施，防止事故，从而为系统安全分析、评价和有效决策提供依据。

（1）事故因果连锁论

海因里希首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致事故的各种因素之间及与事故、伤害之间的关系。该理论认为，伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能发生在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。

海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁，具体描述如下：

①事故的发生是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成的。

②人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。

③人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。

④人员伤亡的发生是事故的结果。

人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到如图10.3所示的多米诺骨牌系列。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。该理论又被称为“多米诺骨牌”理论。海因里希事故因果连锁认为，企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

图10.3　事故致因多米诺骨牌

海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括以下5个因素，可用单因素因果链表示，如图10.4所示。

图10.4　单因素因果链

其5个因素如下：

①作业环境或管理因素的影响。

②人的失误。

③物的不安全状态。

④潜在的危险或事故出现。

⑤造成伤害。

根据单因素因果链，只要控制住其中一个环节不发生意外即可保证安全。但事故发生往往是多层次多因素的，该理论为分析复杂事故提供了基础。

（2）轨迹交叉论

海因里希曾经调查了美国的75000起工业伤害事故，发现98％的事故是可以预防的，只有2％的事故超出人的能力所能达到的范围，是不可预防的；可预防的事故中，以人的不安全行为为主要原因的事故占88％，以物的不安全状态为主要原因的事故占10％。根据海因里希的研究，事故的主要原因或者是由以人的不安全行为或者是由于物的不安全状态，没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的。于是，他得出结论：几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。

后来，这种观点受到了许多研究者的批判。根据日本的统计资料，1969年机械制造业的休工8天以上的伤害事故中，96％的事故与人的不安全行为有关，91％的事故与物的不安全状态有关；1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中，与人的不安全行为无关的只占5.5％，与物的不安全状态无关的只占16.5％。表明大多数工业伤害事故的发生，既是由于人的不安全行为，也是由于物的不安全状态引起的。

斯奇巴（Skiba）指出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生影响更大些。他认为只有当两种因素同时出现时，才能发生事故。

反映这种认识的理论称轨迹交叉论。该理论认为，在事故发展进程中，人的因素的运动轨迹与物的因素的运动轨迹的交点，就是事故发生的时间和空间，即人的不安全行为和物的不安全状态同时相遇，发生于同一时间、同一空间，则将在此时间、空间发生事故，如图10.5所示。

图10.5　轨迹交叉论事故模型

轨迹交叉论作为一种事故致因理论，强调人的因素、物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。

（3）能量意外释放论

能量是物体做功的本领，人类社会的发展就是不断地开发和利用能量的过程。但能量是对人体造成伤害的根源。没有能量就没有事故，没有能量就没有伤害。1961年吉布森（Gibson）、1966年哈登（Haddon）等人提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论。其基本观点是不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的不正常或不期望的释放。

能量按其形式可分为动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能等。人受到伤害都可归结为上述一种或若干种能量的不正常或不期望的转移。在能量意外释放论中，把能量引起的伤害分为以下两大类：

①第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性的损伤阈值的能量而产生的。人体各部分对每种能量都有一个损伤阈值，当施加于人体的能量超过该阈值时，就会对人体造成损伤。大多数伤害均属于此类伤害。例如，在工业生产中，一般都以36V为安全电压，即在正常情况下，当人与电源接触时，由于36V在人体所承受的阈值之内，就不会造成任何伤害或伤害极其轻微；而由于220V电压大大超过人体的阈值，与其接触，轻则灼伤，或某些功能暂时性损伤，重则造成终身伤残甚至死亡。

②第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。例如，因机械因素或化学因素引起的窒息（如溺水、一氧化碳中毒等）。

能量转移论的另一个重要概念是：在一定条件下，某种形式的能量能否造成伤害及事故，主要取决于人所接触的能量的大小、接触的时间长短和频率、力的集中程度、受伤害的部位及屏障设置等。

用能量转移的观点分析事故致因的基本方法是：首先确认某个系统内的所有能量源，然后确定可能遭受该能量伤害的人员及伤害的可能严重程度，进而确定控制该类能量不正常或不期望转移的方法。

从能量意外释放论出发，预防伤害事故就是防止能量或危险物质的意外释放，防止人体与过量的能量或危险物质接触。约束、限制能量，防止人体与能量接触的措施称为屏蔽。在工业生产中经常采用的防止能量意外释放的屏蔽措施主要有以下7种：

①用安全的能源代替不安全的能源。有时被利用的能源具有的危险性较高，这时可考虑用较安全的能源取代。例如，在容易发生触电的作业场所，用压缩空气动力代替电力，可以防止发生触电事故。

②限制能量。在生产工艺中尽量采用低能量的工艺或设备，这样即使发生了意外的能量释放，也不致发生严重伤害。例如，利用低电压设备防止电击，限制设备运转速度以防止机械伤害等。

③防止能量蓄积。能量的大量蓄积会导致能量突然释放，因此，要及时泄放多余的能量，防止能量蓄积。例如，通过接地消除静电蓄积，利用避雷针放电保护重要设施等。

④缓慢地释放能量。缓慢地释放能量可以降低单位时间内释放的能量，减轻能量对人体的作用。例如，各种减振装置可以吸收冲击能量，防止人员受到伤害。

⑤设置屏蔽设施。屏蔽设施是一些防止人员与能量接触的物理实体，即狭义的屏蔽。屏蔽设施可被设置在能源上（如安装在机械转动部分外面的防护罩），也可被设置在人员与能源之间（如安全围栏等）。人员佩戴的个体防护用品，可被看作是设置在人员身上的屏蔽设施。

⑥在时间或空间上把能量与人隔离。在生产过程中也有两种或两种以上的能量相互作用引起事故的情况。例如，一台吊车移动的机械能作用于化工装置，使化工装置破裂而有毒物质泄漏，引起人员中毒。针对两种能量相互作用的情况，可考虑设置两组屏蔽设施：一组设置于两种能量之间，防止能量间的相互作用；一组设置于能量与人之间，防止能量达及人体。如道路交通的信号灯；冲压设备的防护装置。

⑦信息形式的屏蔽。各种警告措施等信息形式的屏蔽，可阻止人员的不安全行为或避免发生行为失误，防止人员接触能量，如各种警告标志、声光报警器等。

根据可能发生的意外释放的能量的大小，可设置单一屏蔽或多重屏蔽，并且应该尽早设置屏蔽，做到防患于未然。

（4）系统理论

系统理论把人、机和环境作为一个系统（整体），研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。

系统理论着眼于下列问题的研究，即机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常；人的特性（生理、心理、知识技能）如何，是否正常；人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响应如何；机械的特性与人的特性是否相匹配；人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容，响应是否及时准确，等等。

系统理论认为事故的发生是来自人的行为与机械特性间的不协调，是多种因素互相作用的结果。

【知识链接】

安全管理的4M＋1E——（人力）Manpower，（机器）Machine，（方法、技术）Method，（材料）Material，（环境）Environments，即通常所说的人、机、法、料、环。

10.1.3　事故分析方法

事故分析方法是指从安全角度对系统中可能导致系统故障或事故的各种因素及其相关关系进行辨别、分析，并根据实际情况进行定性、定量描述的技术方法，以便查明系统的危险因素及致因，采取相应措施控制危险。

常用的分析方法很多。按数量方法分为定量和定性分析；按逻辑方法分为安全检查表、预先危险性分析、因果分析图法、事件树分析、事故树分析等，还有数理统计图、排列图分析法等。

（1）因果分析图法（鱼刺图或特性因素图）

在分析发生交通事故的原因时，将各种可能的事故原因，从人员、机械、材料、方法、环境方面进行归纳，用简明的文字和线条表现出来，如图10.6所示。

图10.6　因果分析示意图

分析步骤如下：

①确定要分析的某个特定问题或事故，写在图的右边，画出主干，箭头指向右端。

②进行原因分类。通常按“人、机器、材料、方法、环境”5大要素进行分类，画出大枝。

③将上述项目深入展开，逐项画出中枝，中枝表示对应的项目中造成事故的原因，每个原因画出一个枝，文字记在中枝线的上下。

④将上述原因层层展开，直到不能再分开为止。

⑤确定因果图中的主要原因，并标上符号，作为重点控制对象。

⑥注明因果图的名称。

【小贴士】

如图10.7所示为调车撞车事故的因果分析图。

图10.7　调车撞车事故因果分析图

（2）安全检查表

1）概念

安全检查表是指系统安全分析中一种常用分析方法，是进行系统安全检查、预防事故、改善劳动条件的一种重要手段。可用于发现和查明系统的各种危险和隐患，监督各项安全法规、制度、标准的实施，制止违章行为，预防事故，消除危险，保障安全。

一般采用正面提问的方式列出要检查的因素或状态，以“是”或“否”来回答。

安全检查表分以下4种：

①设备、设施安全检查表。如运输设备、设施的定期安全检查。

②运营生产安全检查表。如调车、行车、客运等作业的检查。

③消防安全检查表。用于车站、列车上的消防检查。

④专项安全检查表。如施工安全、特殊装置的检查。

2）编制步骤

①确定被检查对象，组织有关人员。

②熟悉被分析的系统。对于复杂的系统，可分为若干个子系统分析。

③调查不安全因素，从人、机、法、环、料等方面调查。

④搜集与系统有关的规范、标准、制度等资料。

⑤明确规定的安全要求。

⑥根据具体情况和要求确定编制方法，编制安全检查表。

⑦通过反复使用，不断修改、补充完善。

【小贴士】

如表10.1所示为某车站劳动安全检查表。

表10.1　××车站劳动安全检查表

（3）事件树分析

1）概念

事件树分析是从一个初始事件开始，按顺序分析事件向前发展中各个环节成功与失败的过程和结果，是一种时序逻辑的事故分析方法。

其构成特点如下：

①以初始事件为起点，按照事故的发展顺序，分成阶段。

②每一阶段可能的后续事件有完全对立的两种状态（正常或故障，安全或危险），逐步向结果方面发展，如图10.8所示。

图10.8　事件树结构

图10.9　事件符号

2）分析步骤

①确定初始事件。

②找出与初始事件有关的环节事件。

③画事件树。

④说明分析结果，对于事故（失败）链条中，只要控制住其中一个失败环节不发生，该链条就会转变为安全链条。

（4）事故树分析

事故树分析是一种演绎推理法，各种原因之间的逻辑关系用一种称为事故树的树形图表示，包括顶事件、中间事件、底事件、逻辑符号。事故树分析方法结合了可靠性、图论、概率论、集合、系统工程、计算机等学科的知识，可作定性与定量分析。便于找出系统的薄弱环节，具有很大的灵活性和系统性、科学性。

1）事故树的符号及其意义

事故树是由各种事件符号及其连接的逻辑符号和连线组成，按工艺流程、先后次序和因果关系把导致事故发生的基件连接起来的逻辑关系图。各种事件是事故树的节点，逻辑符号则是表示事件间连接性质的符号。

事故树采用的符号有3大类：事件符号、逻辑符号、转移符号。

①事件符号

事故树中各事件均要扼要记入相应的事件符号内，如图10.9所示。

a.结果事件：用矩形符号表示，分为顶事件和中间事件。

b.底事件：导致其他事件的原因事件。

底事件又分为基本原因事件（圆形符号）——表示不能再往下分的事件。

省略事件（菱形符号）——表示事前不用分析或没必要分析的事件。

c.特殊事件：表明其特殊性或引起注意的事件。

特殊事件分为开关事件（房形符号）——表示正常事件，即系统正常状态下发生的事件。

条件事件（椭圆形符号）——在一定条件下引发的事件。

②逻辑符号

逻辑符号是连接各事件并表示其逻辑关系的符号，如图10.10所示。

图10.10　逻辑符号

图10.11　转移符号

a.与门。表示它下面的输入事件a，b同时发生的情况下，输出事件c才会发生，两者缺一不可，表现为逻辑积的关系。即c＝a×b或c＝a∩b。有若干输入事件时也如此。

b.或门。表示它下面的输入事件a，b中任何一个发生的情况下，输出事件c都会发生，逻辑和的关系，即c＝a＋b或c＝a∪b。有若干输入事件时也如此。

c.特殊门：

条件与门。a，b同时发生且有条件A的情况下，c才发生，相当于3个输入事件的与门，即c＝a×b×A或c＝a∩b∩A，将条件记入扁圆内。

条件或门。a，b中任何一个发生的情况下，还必须满足条件A的情况下，输出事件c都会发生，即c＝（a＋b）×A，将条件记入扁圆转入符号。

③转移符号

a.转出符号。表示向其他部分转出，△内记入向何处转出的标记。

b.转入符号。表示从其他部分转入，△内记入从何处转入的标记。

如图10.11（a）所示为转入符号，如图10.11（b）所示为转出符号。

2）事故树分析的程序

①准备阶段：

a.确定所要分析的系统。

b.熟悉系统。

c.调查系统发生的事故。

②事故树的编制：

a.确定事故树的顶事件。

b.调查与顶事件有关的所有原因事件及其逻辑关系。

c.编制事故树（按照事件因果关系，从上到下，用事件符号、逻辑符号连接各事件）。

③事故树定性分析。

④事故树定量分析。

⑤事故树分析的结果总结与应用。

【小贴示】

铁路常见列车冒进事故原因可用事故树分析如图10.12所示。

图10.12　列车冒进信号事故树分析

10.1.4　事故预防理论

安全管理应以预防工作为主，即通过有效的管理和技术手段，防止人的不安全行为和物的不安全状态出现，从而使事故发生的概率降到最低，这就是事故预防原理。除了自然灾害外，凡是人类自身活动造成的危害，总有其产生的因果关系，探索事故的原因，采取有效的对策，原则上就能预防事故的发生。

（1）事故偶然损失原则

事故产生的后果（人员伤亡、物质损失等）以及后果大小都是随机的、无法预料的、反复发生的同类事故，并不一定产生相同的后果，这就是事故的偶然性。

事故法则即事故的统计规律，又称1∶29∶300法则，即在每330次事故中，可能会造成死亡或重伤事故1次，轻伤、微伤事故29次，无伤害事故300次。这一法则是美国安全工程师海因里希（H.W.Hein-rich）统计分析了55万起工业伤害事故后所提出的。根据事故法则的比例绘制成事故三角形，如图10.13所示。

图10.13　事故三角形

事故法则告诉人们，要消除一次死亡或重伤事故以及29次轻伤事故，必须首先消除300次无伤害事故。日本学者青岛贤司的调查表显示，伤亡事故与无伤亡事故的比例为重型机械和材料工业为1∶8，轻工业为1∶32。

实际上，随着事故种类、工作环境、调查方法的不同，各种伤害后果所占的比例不完全相同，其重要性在于揭示了事故与伤害后果之间存在着偶然性的概率规则。

以爆炸事故为例，爆炸时伤亡人数、伤亡部位、程度、是否会发生火灾，都是由偶然性决定的，是无法预测的。有的事故发生虽然没造成任何损失，称为险肇事故，但倘若再次发生，造成多大损失，只能由偶然性决定。

根据事故损失的偶然性，可得出安全管理上的偶然损失规则：无论事故是否造成了损失，为了防止事故损失的发生，唯一的办法就是防止事故的再次发生。就是说，防止灾害的关键，不在于防止伤害或损失，而是要从根本上防止事故的发生。因此，安全工作必须从基础抓起，防微杜渐，尽可能消除事故。

（2）事故预防的3E准则

海因里希把造成人的不安全行为和物的不安全状态的主要原因归结为4个方面的问题：不正确的态度；技术、知识不足；身体不适；不良的工作环境。针对这4个方面的原因，海因里希提出工程技术方面改进、说服教育、人事调整和惩戒4种对策。这4种安全对策后来被归纳为众所周知的以下3E原则：

①工程技术（Engineering）。即利用工程技术手段消除不安全因素，实现生产工艺、机械设备等生产条件的安全。

②教育（Education）。即利用各种形式的教育和训练，使职工树立“安全第一”的思想，掌握安全生产所必需的知识和技能。包括学校教育和社会教育（广播、电视、广告等）。

③强制（Enforcement）。即借助于规章制度、法规等必要的行政乃至法律的手段约束人们的行为。

这里，安全技术对策着重解决物的不安全状态的问题；安全教育对策和安全管理对策则主要着眼于人的不安全行为的问题，安全教育对策主要使人知道应该怎么做，而安全管理对策则要求人必须怎么做。

（3）事故预防工作的五阶段模型

掌握事故发生及预防的基本原理，拥有对人类、国家、劳动者负责的基本态度，以及从事事故预防工作的知识和能力，是开展事故预防工作的基础。在此基础上，事故预防工作包括以下5个阶段的努力：

①建立健全事故预防工作组织，形成由企业领导牵头的，包括安全管理人员和安全技术人员在内的事故预防工作体系，并切实发挥其效能。在企业，这样的组织一般以安委会牵头，技术委员会配合。

②通过实地调查、检查、观察及对有关人员的询问，加以认真的判断、研究，以及对事故原始记录的反复研究，收集第一手资料，找出事故预防工作中存在的问题。

③分析事故及安全问题产生的原因。它包括弄清伤亡事故发生的频率、严重程度、场所、工种、生产工序、有关的工具、设备及事故类型等，找出其直接原因和间接原因，主要原因和次要原因。

④针对分析事故和安全问题得到的原因，选择恰当的改进措施。改进措施包括工程技术方面的改进、对人员说服教育、人员调整、制订及执行规章制度等。

⑤实施改进措施。通过工程技术措施实现机械设备、生产作业条件的安全，消除物的不安全状态；通过人员调整、教育、训练，消除人的不安全行为。在实施过程中要进行监督。

以上对事故预防工作的认识被称为事故预防工作模型，如图10.14所示。

图10.14　事故预防模型

事故预防工作是一个不断循环进行、不断提高的过程，不可能一劳永逸。在这里，预防事故的基本方法是安全管理，它包括：资料收集，对资料进行分析来查找原因，选择改进措施，实施改进措施，对实施过程及结果进行监测和评价，在监测和评价的基础上再收集资料，发现问题，等等。

改进措施可分为直接控制人员操作及生产条件的即时的措施，以及通过指导、训练和教育逐渐养成安全操作习惯的长期的改进措施。前者对现存的不安全状态及不安全行为立即采取措施解决；后者用于克服隐藏在不安全状态及不安全行为背后的深层原因。

【任务实施】

（1）基于安全检查表的城市轨道交通运营安全控制方法

影响城市轨道交通运营安全的因素众多，可分别从人员、设施、环境、作业过程等进行分别控制。

对每一个运营环节都可以用控制论原理进行安全控制。成立安全监控机构，建立安全控制机制；把每一个运营环节作为控制对象，由控制机构及相关专家制订相应的各系统及各指标的安全目标或限值；再把安全目标与收集的各种监测数据进行分析比对，用反馈原理纠正偏差，保证系统安全，也可在每一项运营作业前、作业过程中用前馈原理，严格把关，预防事故的发生。在控制过程中，最好采用事前、事中预防的前馈控制和事后评估、完善的反馈控制相结合的综合控制方法。

在对每一个运营环节进行控制时，为了便于进行评估、分析、纠错，可以制订相应的安全检查表进行检查对比分析，找出问题，制订安全改进措施。安全检查表可在事前、事中、事后使用。

安全检查表包括人员、环境、运营设施、货物、管理方面的内容。其格式如表10.2所示。

表10.2　城市轨道交通运营安全检查表

续表

对运营过程中每一个作业环节分别从人员、运营设施、环境、管理4个方面搜集信息，进行分析控制，城市轨道交通运营安全控制流程如图10.15所示。

图10.15　城市轨道交通运营安全控制流程图

城市轨道交通运营安全控制措施如下：

1）事前控制措施

事前主要以预防性控制为主，变“事后被动处理”为“事前主动预防”。

首先，在事前把好规章制度和作业规范制订关，把好运营从业人员筛选关、技能操作和安全培训教育关、安检关，把好运营设施检测关、环境条件监测关、突发事件演练关。建立健全信息管理系统及安全预警机制、安全保障机制、应急决策体系。

应制订统一的安全检查规范化流程和标准，开展各种形式的定期和不定期安全检查活动，及时发现问题，杜绝安全隐患，确保每一个运营环节的安全状况。检查的内容包括：管理制度的制订和落实情况，日常管理是否合乎要求，车辆、线路及其他运营设施是否存在安全隐患，运营作业及管理人员的安全意识是否牢固树立，各基层单位的管理、维修制度是否规范、达标。

其次，根据检测结果进行评价分析，判断其与安全目标的差距，结合运载对象性质，制订防范措施进行前馈控制。

2）事中控制措施

事中主要对运营过程中的每一个环节及中转衔接过程进行联防联控。

严格按照操作程序要求作业，遵守规章制度，杜绝野蛮操作，违章作业，建立作业中的自控、他控机制，采用基于摄像技术、GIS等先进技术的运营监测和预警系统，密切注意运营全程的状态，尤其注意换乘衔接过程的安全控制与防范，一旦发现问题及时报警，并立即启动紧急救援预案，尽量减免事故发生，减少事故损失。

3）事后控制措施

首先，在每一个运营环节完成后，及时进行总结分析，并把分析结果反馈回去，与控制目标进行对比，找出问题，不断完善城市轨道交通运营管理及安全管理机制。

其次，在事故发生后，应及时总结经验教训，利用反馈原理，制订事后控制防范措施，有效防止事故的重复发生。

再次，进行事故救援后的事后评估分析工作，并将评估结果反馈回去，用于完善救援方案和救援系统。

最后，本着“安全第一”“以人为本”“旅客至上”的原则，积极进行事故后的安抚、赔偿工作，建立风险转移或损失补偿机制，各运营部门应建立风险共担、利益共享的合作机制，切实保证运营安全。

（2）在行车事故中，列车冒进信号造成的冲突、脱轨事故占大部分

例如，2009年12月22日上午5：50，上海轨道交通1号线陕西南站至人民广场站区间突发供电接触网跳闸故障，造成该区列车停驶。7：00左右，由中山北路至上海火车站下行的1号线150号车，运行至火车站折返站时，由于该车冒进信号，与正在反方向运行进站折返的117号车侧面碰撞。

注：列车发生碰撞的原因有多种可能：如果是自动驾驶模式，可能是列车自动保护系统ATP故障，或自动制动系统故障，或ATP没有启动；如果是人工驾驶，则可能是人工操作失误，司机冒进信号造成如图10.16所示为列车接车后，乘客换乘挤公交的场面。

试结合该冒进信号事故用事故树分析原因。

图10.16　列车撞车后，乘客换乘挤公交的场面

（3）列车上有易燃品引起火灾的事件树（见图10.17）

试对该事件树进行分析，讨论如何能防止火灾发生。

图10.17　列车上有易燃品引起火灾的事件树

【效果评价】

评价表

任务10.2　事故等级及事故报告

【活动场景】

在城市轨道交通现场教学，或用多媒体展示现场控制的场景。

【任务要求】

掌握生产事故的定义、分类、等级划分和认定程序。

10.2.1　生产事故的等级划分

（1）安全生产事故

安全生产事故，是指生产经营单位在生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故。安全生产事故有以下4个原则：

①严格依法认定、适度从严的原则。

②从实际出发，适应我国当前安全管理的体制机制，事故认定范围不宜作大的调整。

③有利于保护事故伤亡人员及其亲属的合法权益，维护社会稳定。

④有利于加强安全生产监管职责的落实，消灭监管“盲点”，促进安全生产形势的稳定好转。

（2）生产安全事故的分类

1）按照事故发生的行业和领域划分

①工矿商贸企业生产安全事故。

②火灾事故。

③道路交通事故。

④农机事故。

⑤水上交通事故。

2）按照事故原因划分

按照事故原因划分为物体打击事故、车辆伤害事故、机械伤害事故、起重伤害事故、触电事故、火灾事故、灼烫事故、淹溺事故、高处坠落事故、坍塌事故、冒顶片帮事故、透水事故、放炮事故、火药爆炸事故、瓦斯爆炸事故、锅炉爆炸事故、容器爆炸事故、其他爆炸事故、中毒和窒息事故、其他伤害事故20种。

（3）生产安全事故等级划分

根据中华人民共和国国务院令第493号《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条：根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：

①特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故。

②重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故。

③较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故。

④一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。

上述内容所述的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。

安全生产事故灾难按照其性质、严重程度、可控性和影响范围等因素，一般分为4级：Ⅰ级（特别重大）、Ⅱ级（重大）、Ⅲ级（较大）和Ⅳ级（一般）。

（4）生产安全事故的认定程序

地方政府和部门对事故定性存在疑义的，参照《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，按照下列程序认定：

①造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故，由县级人民政府初步认定，报设区的市人民政府确认。

②造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故，由设区的市级人民政府初步认定，报省级人民政府确认。

③造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故，由省级人民政府初步认定，报国家安全监管总局确认。

④造成30人以上死亡，或者100人以上重伤，或者1亿元以上直接经济损失的事故，由国家安全监管总局初步认定，报国务院确认。

⑤已由公安机关立案侦查的事故，按生产安全事故进行报告。侦查结案后认定属于刑事案件或者治安管理案件的，凭公安机关出具的结案证明，按公共安全事件处理。

10.2.2　城市轨道交通运营事故的等级划分

（1）城市轨道交通运营事件分级

根据《地铁运营安全评价标准》（GB/T 50438—2007），城市轨道交通运营事件按照性质和可能造成的损害程度，分为特别重大、特大、重大、一般4个等级。

1）特别重大事件

在轨道交通运营线路、车站内发生的爆炸、化学恐怖袭击、火灾、列车脱轨、撞车等事件，或因车辆、设备、设施故障，停电或断电，地震等自然灾害原因，中断运营或人员伤亡及财产损失的紧急情况，造成（可能造成）下列情形之一：

①死亡30人以上。

②社会影响特别恶劣，经济损失特别重大。

③轨道交通发生爆炸、化学恐怖袭击等人为破坏事件。

④发生二级以上火灾（被困人数500人以上）事件。

2）特大事件

因车辆、设备、设施故障，全线、大面积停电或断电，地震等自然灾害原因，发生列车在运营正线上脱轨、撞车、运营中断等事件，造成（可能造成）下列情形之一：

①死亡10～29人，或死亡、重伤50人以上。

②轨道交通运营中断6h以上。

③直接经济损失500万元以上。

④轨道交通发生三级火灾（被困人数500人以下）。

3）重大事件

因车辆、设备、设施故障，两个车站以上及其区间断电，地震等自然灾害原因，发生列车在运营正线上脱轨、撞车、运营中断等事件，造成（可能造成）下列情形之一：

①死亡3～9人，或重伤10～49人。

②轨道交通运营中断3～6h。

③直接经济损失100万～500万元。

4）一般事件

因车辆、设备、设施故障，地震等自然灾害等原因，发生列车在运营正线上脱轨、撞车、运营中断等，地铁运营部门有能力处理和控制的突发事件，造成（可能造成）下列情形之一：

①死亡1～2人，或重伤10人以下。

②轨道交通运营中断3h以内。

③直接经济损失100万元以下。

（2）城市轨道交通事故等级划分现状及特点

截至2012年5月1日，全国已有北京、天津、上海、广州、南京、沈阳、成都、武汉、西安、重庆、深圳、苏州等12个城市开通了地铁。各城市均根据事故损失及对运营造成的影响和危害程度，基本按照《生产安全事故报告和调查处理条例》和《地铁运营安全评价标准》（GBT 50438—2007）制订了事故调查处理规则，由高至低依次分为特别重大事故、重大事故、较大事故、一般事故，但各地铁公司又略有区别。以北京、广州、上海、深圳、南京、西安为例，就各地等级划分特点加以分析。

1）广州、西安

在构不成国家级一般事故以上的按照事件损失及对运营造成的影响和危害程度，从人员伤害、经济损失、中断行车、设备故障等方面从高至低依次增加险性事件、一般事件和事件苗头。

2）北京、南京

根据事故损失及对运营造成的影响和危害程度，结合地铁公司实际情况，将轨道交通运营事故分为特别重大事故、重大事故、大事故、险性事故、一般事故和事故苗头6级。

3）上海、深圳

按《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，事故分为特别重大事故、重大事故、较大事故、一般事故4级。

（3）城市轨道交通事故等级划分规律

在开通的地铁运营交通事故等级划分基本遵循中华人民共和国国务院令第493号《生产安全事故报告和调查处理条例》（以下简称条例）和《地铁运营安全评价标准》（GBT 50438—2007）（以下简称评价标准），根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡、直接经济损失或者中断行车来划分。还是以北京、广州、上海、深圳、南京、西安为例，说明事故等级划分的规律。

1）以造成的人员伤亡划分事故等级

伤亡人数各地除具体表述不一致外，实质上与条例和标准相同。

2）以造成的直接经济损失划分事故等级

①上海、广州、西安、深圳：基本上以国务院令第493号《生产安全事故报告和调查处理条例》构成依据划分。直接经济损失1亿元（人民币，下同）以上的构成特别重大事故；直接经济损失5000万元以上1亿元以下的构成重大事故；直接经济损失1000万元以上5000万元以下的构成较大事故；1000万元以下直接经济损失的构成一般事故。

②北京、南京地铁：把直接经济损失1000万元及以上认定为特别重大事故；500万元以上构成重大事故；500万、300万、100万元分别构成大事故、险性事故、一般事故。

3）以造成的中断行车时间划分事故等级

①广州、西安地铁：一条或多条线路全线停运48h以上构成特别重大事故；一条或多条线路全线停运24h以上48h以下构成重大事故；一条或多条线路全线停运12h以上24h以下构成较大事故；一条或多条线路全线停运6h以上12h以下构成一般事故。

②其他城市地铁：基本上以轨道交通运营中断6h以上构成重大事故；其他级别事故在6h以下1h以上分别界定，略有差别。

4）以发生火灾等级划分事故等级

①北京地铁：发生二级以上火灾（被困人数500人以上）事件构成重大事故；发生二级以上火灾（被困人数500人以下）事件构成大事故。

②深圳地铁：发生特别重大火灾构成特别重大事故；发生较大火灾构成重大事故；一般火灾构成较大事故。

5）以车辆破损程度划分事故等级

南京地铁：电客车中破一辆、工程车辆大破一台构成重大事故；电客车小破一辆、工程车辆中破一台构成较大事故。

6）以供电中断时间划分事故等级

南京地铁：运营期间单个主变电所供电中断360min及其以上构成重大事故；运营期间单个主变电所供电中断240min及其以上360min以下的构成较大事故；运营期间单个主变电所供电中断120min及其以上240min以下的构成险性事故；运营期间单个主变电所供电中断60min及其以上120min以下的构成一般事故。

7）其他

北京地铁：社会影响特别恶劣构成特别重大事故；轨道交通发生爆炸、化学恐怖袭击等人为破坏事件构成重大事故。

（4）城市轨道交通事故等级规范的建议

全国各城市轨道交通对事故等级的划分均不一致，为便于行业内的安全指标统计及比较，国家城市轨道交通主管部门应建立统一的事故等级划分标准。

1）事故的等级划分

参照《铁路交通事故调查处理规则》的划分，可采用5级，除《条例》规定的特别重大、重大、较大、一般事故外，再加一个事故苗头，即达不到条例规定的标准的地方或企业内定事故，事件苗头可根据对运营造成的影响和危害程度，在其中可细分为A，B，C，D次级别。

2）认定的依据

应结合各地特点及轨道交通运营特点，以4个指标衡量，即伤亡人数；直接经济损失；中断正线行车时间；火灾的级别。

3）认定程序

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》执行。

10.2.3　事故报告的时限、部门和内容

（1）事故报告的时限

生产经营单位发生生产安全事故或者较大涉险事故，其单位负责人接到事故报告后应当于1h内报告事故发生地县级安全生产监督管理部门。发生较大以上生产安全事故的，事故发生单位还应当在1h内报告省级安全生产监督管理部门。发生特别重大、重大生产安全事故的，事故发生单位可以立即报告国家安全生产监督管理总局。

（2）事故上报的部门

安全生产监督管理部门接到事故发生单位的事故信息报告后，应当按照下列规定上报事故情况，同时书面通知同级公安机关、劳动保障部门、工会、人民检察院和有关部门：

①一般事故和较大事故逐级上报至设区的市级安全生产监督管理部门。

②较大事故逐级上报至省级安全生产监督管理部门。

③重大事故、特别重大事故逐级上报至国家安全生产监督管理总局。

安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每一级上报时间不得超过2h。安全生产监督管理部门上报事故情况时，应当同时报告本级人民政府。

（3）事故报告的内容

报告事故信息，应当包括以下内容：

①事故发生单位概况。

②事故发生的时间、地点及事故现场情况。

③事故的简要经过（包括应急救援情况）。

④事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明、涉险的人数）和初步估计的直接经济损失。

⑤已经采取的措施。

⑥其他应当报告的情况。

使用电话快报，应当包括以下内容：

①事故发生单位的名称、地址、性质。

②事故发生的时间、地点。

③事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明、涉险的人数）。

（4）事故应急处置内容

城市轨道交通运营公司负责人接到事故报告后，应当立即启动事故应急救援预案，采取有效措施组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。

因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并作出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。

发生生产安全事故的城市轨道交通运营公司应当依法妥善处理事故的善后工作，按国家和省有关规定向事故伤亡人员支付赔偿金。

【任务实施】

以《铁路交通事故调查处理规则》为例，对城市轨道交通事故等级划分进行剖析和比较。

第七条　依据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》规定，事故分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故四个等级。

第八条　有下列情形之一的，为特别重大事故：

（一）造成30人以上死亡。

（二）造成100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同）。

（三）造成1亿元以上直接经济损失。

（四）繁忙干线客运列车脱轨18辆以上并中断铁路行车48h以上。

（五）繁忙干线货运列车脱轨60辆以上并中断铁路行车48h以上。

第九条　有下列情形之一的，为重大事故：

（一）造成10人以上30人以下死亡。

（二）造成50人以上100人以下重伤。

（三）造成5000万元以上1亿元以下直接经济损失。

（四）客运列车脱轨18辆以上。

（五）货运列车脱轨60辆以上。

（六）客运列车脱轨2辆以上18辆以下，并中断繁忙干线铁路行车24h以上或者中断其他线路铁路行车48h以上。

（七）货运列车脱轨6辆以上60辆以下，并中断繁忙干线铁路行车24h以上或者中断其他线路铁路行车48h以上。

第十条　有下列情形之一的，为较大事故：

（一）造成3人以上10人以下死亡。

（二）造成10人以上50人以下重伤。

（三）造成1000万元以上5000万元以下直接经济损失。

（四）客运列车脱轨2辆以上18辆以下。

（五）货运列车脱轨6辆以上60辆以下。

（六）中断繁忙干线铁路行车6h以上。

（七）中断其他线路铁路行车10h以上。

第十一条　一般事故分为一般A类事故、一般B类事故、一般C类事故、一般D类事故。

第十二条　有下列情形之一，未构成较大以上事故的，为一般A类事故：

A1.造成2人死亡。

A2.造成5人以上10人以下重伤。

A3.造成500万元以上1000万元以下直接经济损失。

A4.列车及调车作业中发生冲突、脱轨、火灾、爆炸、相撞，造成下列后果之一的：

A4.1　繁忙干线双线之一线或单线行车中断3h以上6h以下，双线行车中断2h以上6h以下。

A4.2　其他线路双线之一线或单线行车中断6h以上10h以下，双线行车中断3h以上10h以下。

A4.3　客运列车耽误本列4h以上。

A4.4　客运列车脱轨1辆。

A4.5　客运列车中途摘车2辆以上。

A4.6　客车报废1辆或大破2辆以上。

A4.7　机车大破1台以上。

A4.8　动车组中破1辆以上。

A4.9　货运列车脱轨4辆以上6辆以下。

第十三条　有下列情形之一，未构成一般A类以上事故的，为一般B类事故：

B1.造成1人死亡。

B2.造成5人以下重伤。

B3.造成100万元以上500万元以下直接经济损失。

B4.列车及调车作业中发生冲突、脱轨、火灾、爆炸、相撞，造成下列后果之一的：

B4.1　繁忙干线行车中断1h以上。

B4.2　其他线路行车中断2h以上。

B4.3　客运列车耽误本列1h以上。

B4.4　客运列车中途摘车1辆。

B4.5　客车大破1辆。

B4.6　机车中破1台。

B4.7　货运列车脱轨2辆以上4辆以下。

第十四条　有下列情形之一，未构成一般B类以上事故的，为一般C类事故：

C1.列车冲突。

C2.货运列车脱轨。

C3.列车火灾。

C4.列车爆炸。

C5.列车相撞。

C6.向占用区间发出列车。

C7.向占用线接入列车。

C8.未准备好进路接、发列车。

C9.未办或错办闭塞发出列车。

C10.列车冒进信号或越过警冲标。

C11.机车车辆溜入区间或站内。

C12.列车中机车车辆断轴，车轮崩裂，制动梁、下拉杆、交叉杆等部件脱落。

C13.列车运行中碰撞轻型车辆、小车、施工机械、机具、防护栅栏等设备设施或路料、坍体、落石。

C14.接触网接触线断线、倒杆或塌网。

C15.关闭折角塞门发出列车或运行中关闭折角塞门。

C16.列车运行中刮坏行车设备设施。

C17.列车运行中设备设施、装载货物（包括行包、邮件）、装载加固材料（或装置）超限（含按超限货物办理超过电报批准尺寸的）或坠落。

C18.装载超限货物的车辆按装载普通货物的车辆编入列车。

C19.电力机车、动车组带电进入停电区。

C20.错误向停电区段的接触网供电。

C21.电化区段攀爬车顶耽误列车。

C22.客运列车分离。

C23.发生冲突、脱轨的机车车辆未按规定检查鉴定编入列车。

C24.无调度命令施工，超范围施工，超范围维修作业。

C25.漏发、错发、漏传、错传调度命令导致列车超速运行。

第十五条　有下列情形之一，未构成一般C类以上事故的，为一般D类事故：

D1.调车冲突。

D2.调车脱轨。

D3.挤道岔。

D4.调车相撞。

D5.错办或未及时办理信号致使列车停车。

D6.错办行车凭证发车或耽误列车。

D7.调车作业碰轧脱轨器、防护信号，或未撤防护信号动车。

D8.货运列车分离。

D9.施工、检修、清扫设备耽误列车。

D10.作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车。

D11.滥用紧急制动阀耽误列车。

D12.擅自发车、开车、停车、错办通过或在区间乘降所错误通过。

D13.列车拉铁鞋开车。

D14.漏发、错发、漏传、错传调度命令耽误列车。

D15.错误操纵、使用行车设备耽误列车。

D16.使用轻型车辆、小车及施工机械耽误列车。

D17.应安装列尾装置而未安装发出列车。

D18.行包、邮件装卸作业耽误列车。

D19.电力机车、动车组错误进入无接触网线路。

D20.列车上工作人员往外抛掷物体造成人员伤害或设备损坏。

D21.行车设备故障耽误本列客运列车1h以上，或耽误本列货运列车2h以上；固定设备故障延时影响正常行车2h以上（仅指正线）。

【效果评价】

评价表

任务10.3　事故调查和分析

【活动场景】

在城市轨道交通现场教学，或用多媒体展示现场控制的场景。

【任务要求】

1.掌握城市轨道交通事故的调查处理程序。

2.掌握城市轨道交通运营事件资料的统计和分析。

10.3.1　事故调查

（1）事故调查的权限

依据事故的大小由各级政府部门进行调查。

①特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。

②重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可直接组织事故调查组进行调查，也可授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。

③未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。

④上级人民政府认为必要时，可调查由下级人民政府负责调查的事故。自事故发生之日起30日内（道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内），因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照本规定应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。

⑤特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。

（2）事故调查组的组成和职责

事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。

1）事故调查组的组成

根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。

2）事故调查组的成员

事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。

3）事故调查组的组长

事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。事故调查组组长主持事故调查组的工作。

4）事故调查组的职责

事故调查组履行下列职责：

①查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失。

②认定事故的性质和事故责任。

③提出对事故责任者的处理建议。

④总结事故教训，提出防范和整改措施。

⑤提交事故调查报告。

5）事故调查组的权限和事故发生单位的义务

①事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。

②事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。

③事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。

④事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。

6）事故调查组遵循的原则

事故调查组成员在事故调查工作中应当诚信公正、恪尽职守，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密。未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。

（3）事故调查内容

①搜集事故现场物证、痕迹，测量并按专业绘制事故现场示意图，标注现场设备、设施、遗留物的名称、尺寸、位置、特征等。需要搬动伤亡者、移动现场物体的，应做出标记，妥善保存现场的重要痕迹、物证；暂时无法移动的，应予守护，并设明显标志。

②询问事故当事人及相关人员，收取口述、笔述、笔录、证照、档案，并复制、拍照。不能书写书面材料的，由事故调查组指定人员代笔记录并经本人签认。无见证人或者当事人、相关人员拒绝签字的，应当记录在案。

③对事故现场全貌、方位、有关建筑物、相关设备设施、配件、机动车、遗留物、致害物、痕迹、尸体、伤害部位等进行拍照、摄像。及时转储、收存安全监控、监测、录音、录像等设备的记录。

④收取伤亡人员伤害程度诊断报告、病理分析、病程救治记录、死亡证明、既往病历和健康档案资料等。

⑤对有涂改、灭失可能或以后难以取得的相关证据进行登记封存。

⑥查阅有关规章制度、技术文件、操作规程、调度命令、作业记录、台账、会议记录、安全教育培训记录、上岗证书、资质证书、承（发）包合同、营业执照、安全技术交底资料等，必要时将原件或复印件附在调查记录内。

⑦对有关设备、设施、配件、机动车、器具、起因物、致害物、痕迹、现场遗留物等进行技术分析、检测和试验，组织笔迹鉴定，必要时组织法医进行尸表检验或尸体解剖，并写出专题报告。

⑧脱轨事故发生后，在全面调查的基础上，必要时应对事故地点前后一定长度范围内的线路设备进行检查测量，并调阅近期内该段线路质量检测情况；对事故地点前方（列车运行相反方向）一定长度的线路范围内，有无机车车辆配件脱落、刮碰行车设备的痕迹等进行检查，对脱轨列车中有关的机车车辆进行检查测量，并调阅脱轨机车车辆近期内运行情况监测记录。

（4）事故调查报告

事故调查组应自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。

事故调查报告应当包括以下内容：

①事故发生单位概况。

②事故发生经过和事故救援情况。

③事故造成的人员伤亡和直接经济损失。

④事故发生的原因和事故性质。

⑤事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议。

⑥事故防范和整改措施。

⑦事故调查报告应当附有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。

⑧事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调查工作即告结束。事故调查的有关资料应当归档保存。

10.3.2　行车事故处理

（1）行车事故处理原则

①发生一般以下事故时，由运营管理部门行车事故处理小组负责处理；发生一般及以上事故时，需由上级主管部门调查处理，运营公司行车事故调查处理小组做好协助调查工作。

②各部门处理行车事故必须执行“高度集中、统一指挥”的原则。参与行车事故处理的各岗位员工都应紧急行动起来，迅速开展工作，员工在行车事故过程中应兼顾现场的保护工作，以利于公安、消防和事件调查部门的现场取证。

③坚持“先救人，后救物；先全面，后局部；先正线，后其他”的原则。优先组织人员疏散、伤员抢救，同时兼顾重点设备和环境的防护，将损失降至最低限度。

④应坚持“就近处理”的原则：行车事故发生时，在上一级行车事故处理负责人到达现场前，员工按表10.3规定担任现场临时行车事故处理负责人；在上一级行车事故处理负责人到达现场后，则由上一级行车事故处理负责人担任现场指挥。

表10.3

（2）行车事故责任划分

①事故全部由一方原因造成则承担全部责任；当事故由两方原因造成，但双方推诿扯皮，造成责任难以分清时，运营公司可裁定双方均承担全部责任；对擅自清理、改变、破坏事故现场的单位或个人，由运营公司裁定其承担事故全部责任。

②事故由两方原因造成，主要原因一方则承担主要责任，非主要原因一方则承担次要责任。

③事故由两方或多方原因造成，当各方责任同等时，则各方分担同等责任。

④当事故由三方以上原因造成，则视各方责任而依次承担主要责任、次要责任、一定责任，或具有非造成事故的直接原因，但与事故发生有着一定的关系时，则负有一定责任。

⑤因材质（含零配件）原因，致使车辆、设备质量不良而造成的运营事故或运营秩序紊乱不良影响，由设备订货方承担责任。重复发生时，由设备订货方和使用方共同负责任。

⑥因施工、维修、设备安装问题造成运营事故，由工程主管单位承担责任。

⑦车辆经过大修、更新、改造后上线载客正式运营时，因车辆技术质量问题所发生事故的责任，按车辆检修规程规定内容并超过质量保障期（以双方书面技术保障合同为依据）时，由车辆运用单位承担全部事故责任。对质保期内发生的事故，根据相关车辆技术、供货合同、协议规定的内容判定车辆厂及车辆运用单位应负的责任。

⑧运营线上的设备、设施（包括未正式交接）运行时，所造成的事故由设备设施的管理单位承担全部责任（事故涉及供货厂家责任时，根据相关技术、供货合同由设备管理单位与其交涉）。

⑨在运营线上进行施工中发生影响运营的工程施工事故，由工程的主体单位承担全部责任。

⑩事故发生后，事故原因清楚，但由于车辆、设备、设施使用管理分工不明确时，负责确定分工的部门承担管理责任。

新增、改造的车辆、设备、设施在运营中发生事故，缺乏必要的安全操作规定和相关培训时，负责专业技术的职能部门承担管理责任。

提供车辆、设备的单位或部门，必须向使用单位和使用主管部门提供设备功能规格书和安全操作使用说明书（含设备正确操作办法和故障应急处理办法及安全注意事项）。凡因车辆、设备相关技术操作资料提供不到位而造成现场操作事故时，由直接提供车辆、设备的单位或部门承担全部责任。有关车辆、设备主管督办部门负有一定责任。

由不可抗拒的外因造成的事故，按地铁公司其他事故做记录，不计事故指标。若因处理不当造成次生事故，将依据上述条款追究有关单位和个人的责任。

当一起事故具有多种定性条件时，按事故性质等级高的定性。

（3）行车事故处理

①处理事故要以事实为依据，以国家法律、法规和公司规章制度为准绳，坚持“四不放过”的原则。所谓“四不放过”的原则，即事故原因没有查清不放过、事故责任者没有严肃处理不放过、职工没有受到教育不放过、防范措施没有落实不放过。认真调查分析，查明原因，分清责任，吸取教训，制订对策。

②对事故定性要准确，对事故责任者，应根据事故性质和情节分别予以批评教育、经济处罚、行政处分直至追究法律责任。事故性质、情节严重的，要按规定追究相关领导的责任，构成违法犯罪的，移交公安机关依法追究其法律责任。

③对事故分析处理拖延、推托责任、姑息纵容、隐瞒不报或不如实反映事故情况者，应予以严肃批评教育或纪律处分。

④有关事故处理的规定：

a.重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内作出批复；特别重大事故，30日内作出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。

b.有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。

c.事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。

d.负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

e.事故发生单位应当认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。防范和整改措施的落实情况应当接受工会和职工的监督。安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。

f.事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。

10.3.3　事故统计分析资料

（1）事故统计

①地铁运营管理各部门应按照事故规定，建立事故统计分析制度，健全统计分析资料，并按规定及时报送。安全监察部门负责事故统计分析报告的日常工作，并负责监督指导有关部门（单位）做好事故统计分析报告工作。

②事故的统计报告应当坚持及时、准确、真实、完整的原则。

③事故的统计应按照事故类别、等级、性质、原因、部门、责任等项目分别进行统计。

④每日事故的统计时间，由上一日18时至当日18时止。但填报事故发生时间时，应以实际时间为准，即以零点改变日期。

⑤责任事故件数统计在负全部责任、主要责任的单位，非责任事故和待定责事故件数统计在发生单位。负同等责任或追究同等责任的，在总数中不重复统计件数。

⑥一起事故同时符合两个以上事故等级的，以最高事故等级进行统计。

⑦发生人员伤亡事故应按以下规定统计：

a.人员在事故中失踪，至事故结案时仍未找到的，按死亡统计。

b.事故受伤人员因正常手术治疗而加重伤害程度的，按手术后的伤害程度统计。

c.事故受伤人员经救治无效，在7日内死亡，按死亡统计；经医疗事故鉴定委员会确认为医疗事故的，或7日后死亡的，按原伤害程度统计。

d.事故受伤人员在7日内由轻伤发展成重伤的，按重伤统计。

e.未经医疗事故鉴定委员会确认为医疗事故的伤亡，按责任事故统计。

f.相撞事故发生后，经调查确认为自杀、他杀的，不在伤亡人数中统计。

（2）事故统计分析

①运营公司各部门要建立事故记录台账，详细记录各种运营事故发生的经过、原因及处理情况，定期分析总结，对员工进行安全教育。各级安全部门应将当日发生的运营事故记入运营事故统计表内。事故的统计可按事故类别进行统计，分为行车事故、设备事故（含供电事故）、工伤事故、火灾事故等。

②各部门应将当日发生的事故情况汇报公司安全部门。各部门应在次月初前5日内对事故及安全工作情况进行分析、总结，并填写“月度安全情况统计表”报公司分管领导和安全监察部门。报表和月安全情况分析于每月3日前报运营公司安全监察部门。对年内发生的各类行车事故分析汇总，填报“年度事故统计表”，于次年初前5日内报上级安全监察部门。

③安全监察部门于每月前5个工作日内，对上月内发生的各类运营事故进行分析汇总。

④事故的统计数字和责任部门以安全监察部的记载为依据。事故涉及两个以上部门时，应将事故件数列入主要责任部门。按同等责任论处的事故，事故的双方均统计数字，但运营公司只统计一件事故件数。

⑤因设备质量等原因发生的事故一律统计在该部门的事故中，能确定责任的列责任事故。如不能确定为地铁责任的，列该部门其他事故。

⑥任何单位在发生各类运营事故后，均应立即召开由单位领导主持的事故分析会，认真分析事故原因，汲取事故教训，找出薄弱环节，制订具体措施，防止类似事故的再次发生。分析会应详细记录，会议纪要迅速报运营公司安全监察部门。

⑦地铁公司统计运营事故时按实际发生的责任事故件数统计，责任事故件数作为对各单位的考核依据。

⑧构成一般及以上责任事故的，应填报《生产安全事故统计报表》，上报市级安全监察部门及政府城市轨道交通管理部门。

【任务实施】

以某地铁发生的接触网接地跳闸运营事件为例，对运营事件的调查处理情况进行剖析。

（1）事件概况

某日，某局电务工程有限公司，在某运营公司车辆段16道洗车库进行FAS调试前，进行接触网断电作业时，在未将2141-16-2隔离开关断开情况下，违章接地操作，造成接触网和钢轨短路，牵引降压混合变电所214，212开关跳闸。

（2）原因分析

①×月×日提报的日补充施工计划申报表中无配合部门以及配合内容。

②在断开一个隔离开关后、挂接地线前，未使用验电器对接触网进行验电，经调查该局电务工程公司未购买验电器。严重违反国家《电业安全工作规程》（电力线路部分）（DL 409—91）第4.2.1条“在停电线路工作地段装接地线前，要先验电，验明线路确无电压。验电要用合格的相应电压等级的专用验电器”的规定。

③采用的接地线线径小于60mm2，不符合“接地线应不小于通电线路截面积的50％”的规定（接触网导线截面积为120mm2），同时接地线也存在断股、散股现象，均不符合施工作业要求。

④操作隔离开关和挂接地线人员未进行隔离开关操作培训，属无证上岗，严重违反国家《电业安全工作规程》（电力线路部分）（DL 409—91）第1.5条“电气工作人员必须具备的条件”的规定。

⑤施工人员不清楚洗车库处的供电方式及隔离开关控制模式，盲目凭以往经常在洗车库作业的经验，只断开洗车库西头2141-16-1隔离开关。

（3）定性定责

根据该运营公司《运营事故处理规则》第4.1.6条一般事件规定：“（11）错挂、漏挂、错撤、忘撤接地线；（12）因错发操作命令或人员误操作，造成断路器跳闸或接触网误停电，影响运营服务的；”规定，此次事件构成运营一般事件。

（4）整改措施

①加强施工计划管理。对施工计划中的安全防护事宜必须明确，对作业配合部门及配合内容必须明确，部门需明确具体单位，运营公司的配合人员必须明确到部门。

②各部门要加强分管区域的安全检查。严格落实属地管理和设备配属管理，对本部门的安全区域或配属的设备设施进行维修、施工等作业时，相关部门必须派合格人员予以配合。在施工、作业过程中，要加强检查，发现安全隐患要及时制止。

③认真学习相关制度、办法。各部门组织全体员工认真学习各岗位的相关安全制度和规章制度，对不符合现场实际的文本，组织骨干人员对本部门编写的进行修订；对其他部门编写的提出修改意见，报编写部门。

【效果评价】

评价表

项目小结

本项目是在前面各种安全生产管理体系介绍分析的基础上推出的，起到承上启下的作用，为各类城市轨道交通事故的原因分析、事故预防、调查和处理提供了理论依据和解决方法。

事故分析及致因理论任务内容丰富，深入浅出。首先介绍了与事故相关的几个概念，分析了它们之间的关联性；紧接着介绍了事故的致因理论及常见事故分析方法；随后介绍了事故预防的常用理论和方法。为后面的事故调查和处理提供了方法和参考。

事故的等级和调查报告，是根据国家关于生产事故的划分及调查分析形式，对城市轨道交通事故的等级划分、各地铁事故划分规律及调查分析和统计分析等内容进行简略描述。

事故的调查处理讲述了城市轨道交通事故的调查处理，对事故调查内容、事故调查报告、事故的统计分析等进行了描述。

思考与练习

1.试比较事故、事故隐患与危机，风险、安全性与可靠性之间的区别与联系。

2.用因果分析法、事故树分析法分析节假日期间某地铁车站拥挤、踩踏事故的原因，并结合安全检查表，用事故预防的3E准则和五阶段模型提出安全防范和改进措施。

3.简述国家对生产事故等级的划分内容。

4.简述国家对城市轨道交通事故的等级划分内容。

5.简述城市轨道交通事故调查的内容。

6.试述城市轨道交通事故责任划分的内容。

7.简述城市轨道交通事故发生人员伤亡的事故统计规定。