医疗保险制度概述

一、医疗保险制度概述

本节论述社会成员在患病或遭受非因工伤害时所需的医疗保险制度。社会医疗保险制度与其他社会保险制度有所不同，它具有多个行为主体，既涉及患者等受保人、企业或患者本人等投保人，还涉及医院、疗养所等医疗主体。在医疗保险待遇较高的国家，政府又常常成为医疗保险基金的主要出资者和医疗机构的所有者。此外，医疗保险所投保的是经常发生的事件，其治疗所需程度和给付标准弹性较大，因而难以确定。因此，医疗保险是社会保险制度中较难运作和管理的制度。

1.医疗保险制度的含义和特征

医疗保险是指劳动者（或公民）因患病、负伤、年老、生育、失业或因其他原因收入中断时需要医疗费用，由国家或企业提供医疗和物质保障的制度。它构成社会保险制度的一项重要内容。

医疗保险制度同样起源于1883年德国俾斯麦政府颁布的《疾病保险法》。随着世界人口老龄化趋势的加快及其所带来的诸多社会问题，医疗保险的作用日益突出。国际劳工组织早在1964年召开的第48届大会通过的第120号公约中，就把医疗保险排在首位。世界卫生组织和国际劳工组织提出:每个熟练劳动者都代表着一份“社会投资”，“保持健康，意味着社会受益”。

医疗保险制度的特征主要有以下几个方面:其一，医疗保险承保的风险为疾病、负伤及因生育等引起生理机能由健康转为不健康状况时所需的医治。这种风险是每个人从出生到死亡过程中都不可避免和预测的，因此，医疗保险伴随着劳动者一生。其二，医疗保险的覆盖面广、发生率高，并与其他社会保险项目密切交织在一起。被保险人不论是享受生育保险、养老保险、工伤保险及失业保险，只要发生生育、负伤、疾病等都必须同时享受医疗保险，而养老保险与生育保险之间则不会发生交叉关系。其三，医疗保险主要为劳动者直接提供实物和医疗服务，并通过服务帮助劳动者尽快恢复健康和正常的劳动能力。其四，医疗费用难以预测和控制。因受多种因素影响，医疗费用变化较大，难以掌握。医疗保险一般都采取免费或少缴费的办法，随着人民生活水平的提高和健康意识的改变，医疗需求随之不断提高，决定了医疗费用也会不断增长。

医疗保险的特点决定了医疗保险必须建立医疗保险基金，以集中社会力量，由社会保险机构统筹并运用互济手段向病患者提供医疗服务，增强承担风险的能力。同时，必须加强医疗保险基金的管理，控制支出，避免浪费。

2.建立医疗保险必须遵循的原则

医疗保险制度的建立，必须遵循以下原则:第一，医疗保险的待遇，应实行机会均等的原则。凡被保险人符合享受医疗保险待遇的有病就医、伤残用药，完全依据病伤情况来决定。这里不存在经济收入、职业、性别的限制和影响。享受的前提条件是患病与伤残，特别是要强调对弱者的保障，即对退休人员、因工残废者、长期病号和危重病人的优先照顾。第二，建立医疗保险基金的专款专用制度。医疗保险费用必须确保用在患者身上，不得挪作他用。因此，必须严格加强管理，遵循规章制度，确保“保证医疗、克服浪费、有利生产、节约开支”。第三，医疗保险必须遵循“风险共同分担”原则，个人必须承担一部分的医疗保险费。医疗保险具有物质帮助和救济性质，坚持政府、企业、职工共同负担的原则，有助于医疗保险基金的筹集和合理使用，有助于职工医疗风险的互助互济。

3.医疗保险的给付方式和服务方式

医疗保险的给付方式是指医疗保险机构对保险者（或投保人）患病就医所需要的医药费用的支付报销形式或过程。从支付对象来看，一般分为支付投保人和直接支付服务提供者（医疗机构）两种。从支付时间来看，又可分为预付制和后付制两种。支付投保人，是指医疗保险机构对被保险者（或投保人）就医时所需的费用给予全部或部分直接报销或补偿。直接支付服务提供者，是指被保险者（或投保人）不直接向医疗服务提供者（医疗机构）支付医疗费用，而是通过转账形式由医疗保险机构向医疗服务提供者支付医疗费用，这种方式较为常见。

预付制，是医疗保险机构将医药费用按人头定额或疾病诊断分类等方式事先支付给医疗服务提供者。后付制，是医疗保险机构将实际发生的医药费用按一定补偿标准支付给医疗服务提供者。预付制较后付制更容易抑制过高的医疗需求，减少医疗费用，但也可能降低医疗质量。

医疗保险的服务方式是指医疗机构向被保险者（或投保人）提供的各种服务内容和医疗服务方式。服务内容主要有:专科、普通科、住院、门诊、生育护理、家庭护理、牙科治疗、化验、物理诊断及病人运送等。在医疗服务方式方面，不同的国家有不同的医疗服务方式，大致有三种:其一，由国家、医疗保险机构或企业根据服务项目、类别、诊治人数，将医疗经费（包括相应的报酬或薪金和医药费用）直接支付给提供医疗服务的医师、医院、保健院和药品供应者及其代理人，被保险者与医疗机构不发生直接的经济和财务关系。其二，被保险人先行垫付医疗所需的一切费用，然后由国家、医疗保险机构或企业予以补偿。其补偿范围一般为全部医疗费用，也有按规定的比例给付补偿额的。其三，国家、医疗保险机构或企业自行设立医疗机构，直接为被保险者服务。采取这种医疗服务方式的国家多实行由政府或医疗保险机构与公立或私立医院签订合同的办法，将后者视作附属的医疗机构，直接为被保险者服务。被保险者除向国家或医疗机构缴纳医疗保险费外，不再支付其他费用。

4.医疗保险的类型

如果按医疗保险承担的主体为标志，目前世界各国的医疗保险制度有三种类型:第一种是由私营保险公司实施的医疗保险，如美国的“蓝十字—蓝盾”医疗保险公司。居民可以根据个人的经济承受能力和个人意愿选择承保机构，享受与其投保金额相应的医疗保险待遇。第二种是由国家实施的医疗保险，即对全体社会成员实行强制性的医疗保险，国家将其业务委托给某些医疗保险公司承办。第三种是由企事业单位实施的医疗保险。从各国医疗保险制度改革的趋势看，社会医疗保险有逐渐向以国家医疗保险为主体的方向发展的趋势。我国过去实行的“公费医疗”和“劳保医疗”制度，实质上都属于国家保险。