城市轨道交通运营管理事故案例

任务3　运营安全管理

【活动场景】

采用多媒体展示二十余年来，将国内外地铁发生的突发事故进行详细统计，进而分析事故种类、原因，展示动态循环的PDCA现代城市轨道交通安全管理体系模式。

【任务要求】

掌握城市轨道交通运营事故分类及事故原因分析，熟悉城市道交通运营安全管理体系模式，主要包括总体方针、基本要素、运行体系模式3个方面的内容，策划、实施和运行、检查纠正、持续改进4个模块。

【知识准备】

（1）城市轨道交通运营安全影响因素分析

事故管理是安全管理的重要组成部分，它以研究事故的现象、发生的原因，预防对策以及事故隐患转化规律为主要内容。事故的统计分析是安全管理工作的基础，是运营安全管理体系的必要任务，对提高安全管理人员掌握和控制事故隐患的能力具有重要意义。

1）事故统计分析

城市轨道交通运营安全事故分为自然事故和人为事故，自然事故包括洪涝、水灾、地震、雪灾等，人为事故主要包括火灾、爆炸、列车脱轨、列车相撞、拥挤踩踏事故、乘客坠轨、停运事故及其他原因导致的事故这8种类型。

地铁事故发生频繁，灾害损失严重，安全形势相当严峻。根据突发事故的类型，绘制出地铁突发事故类型图（见图4.24）。从图中可以明显看出，城市轨道交通运营安全事故分部情况，火灾约占地铁突发事故总数的51％，列车出轨占11％，列车相撞占13％，恐怖行为占13％，供电故障占6％，水灾占2％，地震占1％，其他占2％。

图4.24　地铁突发事故类型图

2）事故原因分析

①火灾事故

在城市轨道交通运营过程中，火灾造成的伤亡总量是最大的。城市轨道交通运营中的火灾事故就其原因又可分为电路引起的火灾、设备故障引起的火灾、易燃物引起的火灾，人为纵火以及其他原因引起的火灾这5种类型。经过分析，城市轨道交通运营过程中火灾事故的主要是电路引起的火灾。火灾是造成城市轨道交通运营安全问题的元凶，这也说明火灾应该是安全管理工作重点控制的对象。图4.25为台北捷运站台消防栓箱。

火灾逃生拥挤踩踏事故是造成死亡人数最多的事故类型，所以改善运营条件、增强运输能力也是今后安全管理工作努力的方向。另外爆炸事故是造成死伤人数最多和后果最严重的事故类型，在今后的安全管理工作中应当给予足够的重视。

图4.25　台北捷运站台消防栓箱

图4.26　国内某地铁列车相撞事故

②列车相撞事故

列车相撞事故可分为故障引起的相撞、人为因素造成的相撞以及其他原因引起的相撞事故等类型。其中设备故障引起的相撞又可分为脱轨原因、机械设备、电路以及信号原因引起的相撞4种类型。图4.26为国内某地铁列车相撞事故。

经过分析，大部分列车相撞事故的原因是设备故障。其中列车本身的脱轨以及牵引、传动等设备故障导致的事故也在此类事故中占有大部分的比例。但是其他系统（如信号系统）故障所引发的事故也具有一定的比例。

③停运事故

城市轨道交通运营中止虽然可能不会造成人员的伤亡，但是停运造成的乘客滞留不仅会对乘客出行造成不便，还会影响轨道交通行业在社会上的公众形象甚至产生不良社会影响。所以分析停运事故的原因对于城市轨道交通运营来说具有非常重要的意义。根据统计数据，停运事故主要由供电系统故障、列车故障和信号系统故障3个方面的原因造成。

3）影响因素分类

城市轨道交通运营系统是一个在空间、时间上分布很广的开放的动态系统，城市轨道交通运营安全影响因素涉及面广，错综复杂。从系统论的观点出发，运营安全有关的因素可以划分为4类：人、设备、环境、管理。

①人为影响因素

城市轨道交通运营安全与许多活动有关，各项活动都依赖于安全、高效和可靠的人的行为。运营工作每项作业中每个环节，都是由人来参与并处于主导地位的，人操纵、控制、监督各项设备，完成各项作业，与环境进行信息交流，与其他作业协调一致。正是由于人在运营工作中的重要地位，使得人的因素在运营安全中起着关键的作用。

A.工作人员。工作人员主要指供电系统、通信系统、信号系统、防灾与报警系统（FAS）、给水与排水系统、环境与设备监控（BAS）系统、机车车辆系统、自动售检票系统、车辆段检修设备系统、通风空调系统等部门的各级领导人员、专职管理人员和基层作业人员，他们是保证运营安全的关键的人。城市轨道交通运营实践表明，工作人员，特别是运营一线的职工和负有管理责任的人员，他们的思想品质、业务技能及心理、生理素质等不适应城市轨道交通运营工作的要求，通常是酿成事故的主要原因。

B.运营系统以外的人员。运营系统以外的人员，主要指乘客、轨道交通沿线的居民、可能穿越轨道交通线路的机动车驾驶人员以及可能影响轨道交通运营的其他人员等。图为4.27为一男乘客乘电扶梯不慎摔倒。

图4.27　一乘客乘电扶梯不慎摔倒

②设备影响因素

设备是除人之外，影响城市轨道交通运营安全的另一个重要因素，设备质量的良好是轨道交通运营安全的重要保证。影响城市轨道交通运营安全的基础设施设备主要包括土建设施（站台、隧道、桥涵、路基、轨道）、线路设备、机车车辆、供电系统设备、通信系统设备、信号系统设备、电梯与自动扶梯、通风空调、给水与排水设备等。

A.供电系统设备。供电系统主要危险是电气火灾和触电。电气火灾的原因主要包括当电路发生短路时，电流可能超过正常时的数十倍，致使电线、电气温度急剧上升，远远超过允许值，而且常伴有短路电弧发生，易造成火灾；线路、变压器超载运行均将导致其绝缘材料过热起火；导线接头连接不牢或焊接不良均会使接触电阻过高，导致接头过热起火；变压器一般都配备有散热设备，如风叶、散热器等，如果风叶断裂、变压器油面下降均会导致散热不良，使电器热量累积引起火灾；电缆沟、电缆井内电缆过密，散热不良也易会引起火灾。引起触电事故的主要原因，除了设备缺陷、设计不周等技术因素外，大部分都是违章作业、违章操作。对运营工作人员操作正确性进行监督，防止在实际运营过程中由于人的精力和体力出现不适应而造成运营事故。

B.车辆系统设备。城市轨道交通车辆在运营过程中可能存在的危险因素有：列车失控、列车脱轨、列车相撞等都可能造成严重的伤亡事故；车辆的安全标识不醒目，可能造成机械伤害事故，并且在事故发生后，不利于应急救援以及人员疏散；列车内空调供暖等易引起火灾，且列车装饰材料选择不当燃烧后会产生有毒、有害烟气，加重事故后果。

C.通信、信号系统。城市轨道交通专用通信系统是保证列车及乘客安全，列车快速、准点、高效运作的必不可缺的信息传输系统。当发生紧急情况时，通信系统应能迅速转为应急通道，为防灾、救援和事故处理提供方便。同时若通信系统的电源发生故障或通信设备本身发生故障等问题时，各种行车、票务及控制信息出现间断性不可靠传输，易会引发事故或使事态扩大。信号系统是整个城市轨道交通运营的大脑，它保证列车和乘客的安全，实现快速、高密度、有序运行的功能。信号系统的不完善或信号系统设备故障，相当于大脑瘫痪，则运营整体处于瘫痪状态，或者不能保证运营安全。

D.环控通风系统。城市轨道交通环境密闭，空间狭窄，连通地面的疏散口相对较少，逃生路径长。发生火灾，不仅蔓延快，而且积聚的高暖浓烟很难自然排除，并迅速在城市轨道交通隧道、车站内蔓延，给人员疏散和灭火抢险带来相当大的困难，严重威胁乘客、城市轨道交通工作人员和抢险救援人员的生命安全（据分析表明，火灾后人员伤亡主要原因是烟雾窒息所致）。环控通风系统故障、管理不到位（将通风通道或风亭改作自行车停放处、商铺或其他管理用房），妨碍了通风系统的正常运作，则势必扩大事故后果和影响。

E.给排水系统。在运营期间，给排水系统可能存在的危险有害因素有：污水乱排以及污水、垃圾排入隧道等影响城市轨道交通内环境卫生，造成污染和职业伤害；给排水管道的防腐、绝缘效果不到位，发生渗漏现象等；隧道内排水系统不完善，隧道防水设计等级不够，导致涝灾或地表水侵入，地面塌陷；车站出入口的低平高度低于防洪设防要求，遇水倒灌；杂散电流腐蚀给排水管道等。

③环境影响因素

城市轨道交通运营系统环境影响因素又可分为内部环境和外部环境。影响运营安全的内部环境包括作业环境和通过管理所营造的运营系统内部的社会环境，即运营系统外部社会环境因素在运输系统内的反映，包括运营系统内部的政治、文化、经济、法律等环境。影响运营安全的外部环境包括自然环境和社会环境。自然环境最常见的是地震，严重影响城市轨道交通运营安全，危害极大。此外，风、雨、雷、电、雾、雪、冰等气候因素、季节因素、时间因素也是不容忽视的事故致因。社会环境包括社会的政治环境、经济环境、管理环境、技术环境、法律环境以及社会风气等。

④管理影响因素

规范、完备的安全管理是实现地铁运营安全的基础。管理上存在的缺陷、不足，虽不会直接导致火灾的发生，但却会加剧事故的后果。

A.管理机构的缺陷。为确保地铁系统长周期地正常运行，应设立专门的安全管理机构，并配备足够的专职、兼职安全管理人员。管理人员应分工明确、职责清晰，并经过专业安全培训取得相应的执业资格。

B.管理制度的不足。对地铁列车、车站及其隧道开展经常性的消防安全检查，是消除火灾事故隐患，强化安全管理的重要手段。现阶段地铁突发火灾事故紧急疏散演习大都选择在深夜地铁停运以后进行。为不影响地铁第二天的正常运营，事故演习很难如实模拟，而且演习如果动用大型专用设备，极易造成台阶、站台等设施的损坏，各种条件局限使得相当一部分工作人员没有处置地铁突发事件的经验，客观上造成救援难度加大。

（2）运营安全管理体系模式

1）运营安全管理体系模式概述

系统安全管理体系模式是指通过采用了国际通用的策划（P-Plan）、实施（D-Do）、检查（C-Check）、改进（A-Act）动态循环的PDCA现代安全管理体系模式，图4.28为PDCA循环线。通过开展自我检查、自我纠正、自我完善这一动态循环的管理体系模式，能够更好地促进企业安全绩效的持续改进和安全生产长效机制的建立。预防型安全管理的技术步骤，使安全管理的作用和效果不断加强。变传统的纵向单因素安全管理为现代的横向综合安全管理；变被动的安全管理对象为现代的安全管理动力；变静态安全管理为现代的安全动态管理；变过去只顾生产效益的安全辅助管理为现代的效益、环境、安全与卫生的综合效果的管理；变被动、辅助、滞后的安全管理程式为现代主动、本质、超前的安全管理程式；变外迫型安全指标管理为内激型的安全目标管理。

图4.28　PDCA循环线

2）运营安全管理体系模式实施

体系模式主要包括总体方针、基本要素、运行体系3个方面的内容，策划、实施和运行、检查纠正、持续改进4个模块，体现了安全管理系统中宏观指导、结构分析、操作方式3个层面的内容与方法。

①总体方针

城市轨道交通运营安全管理体系的总体方针是城市轨道交通运营企业对其在安全管理方面的总目标和遵章守法及持续改进安全绩效的承诺，实施城市轨道交通运营安全管理体系的全过程是在这个方针的指导下进行的。

②基本要素

城市轨道交通运营安全管理体系模式共包括策划、实施和运行、检查和纠正措施、审核4个方面（16个基本要素）。

A.策划。策划是城市轨道企业为实现所制订的总体方针，确定城市轨道企业所需实施的各个过程以及建立各个过程的目标和指标，包括危险源辨识、风险评价和风险控制的策划，法规和其他要求，目标，职业健康安全管理方案4个要素。

a.危险源辨识、风险评价和风险控制的策划。该要素主要用来首先识别城市轨道交通运营工作在生产过程中能够控制和可施加影响的危险有害因素；根据辨识出的危险源，进行风险评价打分，确定哪些是不可容许风险（对安全具有或可能具有重大影响的危险源），哪些是可容许风险；然后针对每一项辨识出的危险源制订控制措施，进行风险的有效控制。

由于城市轨道交通运营系统是一个庞大而复杂的体系，危险源辨识和评价遵循“横向到边，纵向到底，不留死角，不留隐患”的原则，在危险源识别之前，应对所有作业活动进行横向和纵向的划分。横向可采用车站、区间、车辆段和控制中心的划分方式；而纵向则应按照供电、通信、信号等专业进行分类，横向、纵向形成网格，填入危险源辨识表格中见表4.1。

表4.1　危险源辨识表格

风险评价方面，建议采用量化的评价方式。对于危险度的计算要同时考虑两个方面：发生事故可能造成的后果的严重程度；危险事件发生的可能性。可以用下面的经验公式来表示：

危险度（R）＝严重性（P）×可能性（F）

b.法规和其他要求。该要素主要是体现国家强制性法律、法规意志的体现，也是企业遵守法律、法规标准的意愿，运营公司应建立识别和获取适用的安全生产法律、法规、标准规范的制度，明确主管部门，确定获取的渠道、方式，及时识别和获取适用的安全生产法律法规、标准规范。

c.目标。运营公司制订总体和年度安全生产目标，既要针对运营过程中各职能部门的共性安全问题，也要指明各职能部门的特殊安全问题，对于目标的要求有：目标要针对不可容许的风险，使其降低到可允许程度；目标应当尽量量化可考核；要考虑资源的充分性和选择技术方案的可操作性；目标要定位于相关的职能部门；有开始、完成的时间限制。

d.管理方案。对应每一个安全管理目标，应当有一个相应的管理方案，方案的主要内容包括确定承担各项任务的职能部门和人员，以及他们的职责和权限；对各项任务分配相应的人力、财力、设备、技术等资源；完成任务的方法和进度。

B.实施和运行。实施和运行是城市轨道企业实现总方针和目标的过程，在这一过程中主要依据策划过程的输出，以及审核和绩效测量的反馈，输出为检查和纠正措施提供基础。包括组织机构及责任划分；培训、意识及能力；协商与沟通；文件；文件和资料的控制；运行控制；应急准备响应7个要素。

a.组织机构及责任划分。体系化的运行，运营公司须保障有专门的组织机构、人员等，按规定设立专门的安全生产管理机构，配备专、兼职安全生产管理人员，从企业最高管理者、体系管理者代表、体系管理人员、各分单位人员、全体员工等层面，进行指责划分，明确各基层、各类人员在体系中承担的不同职责和权限。确保安全管理体系得到有效运行，并不断提高管理绩效。

b.培训、意识及能力。合理确定从事安全管理工作人员的资格条件，评价员工的能力。使员工学习掌握专业知识和技能，满足岗位要求。除了对安全生产管理人员、操作岗位人员意识能力的培训，在城市轨道交通运营的过程中，还应扩大对安全知识的宣传力度，提高相关方的作业人员、乘客的安全意识。

c.协商与沟通。协商与沟通程序是通过与企业内部及政府部门、乘客等相关方的交流和沟通，及时传递有效信息，满足相关方的要求。企业内部各部门的横向和上下级之间的纵向沟通将信息快速有效地传递给员工，保证安全管理的充分性和有效性。外部沟通包括同乘客的沟通，乘客是影响城市轨道交通运营安全的重要群体。

d.文件。运营公司通过建立文件将安全管理的要求实践化，文件可以确保安全管理得到理解和运行。文件需要提供对管理核心要素及其相互作用的查询和描述相关文件的途径。

e.文件和资料的控制。城市轨道交通运营安全管理体系的文件包括安全管理手册、程序文件、作业文件、记录等。管理手册除了包括最高管理者的颁布令和对安全管理者的任命书，安全管理的方针、组织简介以及对手册的说明外，安全管理体系各相关步骤的描述是管理手册的核心内容。

f.运行控制。为了确保对与安全风险有关的运营活动进行有效控制，应在以下几个方面建立运行控制程序：新线设施设备交接；日常客运服务；设施设备的检修与维护；易燃、易爆品防火；纠正和预防措施；不符合事件的后期处理；应急准备和响应控制等。对重要风险因素进行识别和分析后，根据需要制订安全管理方案，作为程序文件的补充。对一般风险因素通过法律、法规和其他要求及日常检查来控制。

g.应急准备与响应。运营公司应按规定制定生产安全事故应急预案，并针对重点作业岗位制定应急处置方案或措施，形成安全生产应急预案体系。建立应急设施，配备应急装备，储备应急物资，并进行经常性的检查、维护、保养，确保其完好、可靠。定期组织生产安全事故应急演练，并对演练效果进行评估。根据评估结果，修订、完善应急预案，改进应急管理工作。

C.检查和纠正措施。检查和纠正措施是确保城市轨道交通企业实施和运行实现其总方针和目标的验证和改进过程，这一过程主要依据实施和运行过程的输出及审核和绩效测量的反馈为管理评审过程的建立和保持提供基础。包括绩效测量与监测、不符合事件的后处理及预防控制、记录及其管理、审核这4个要素。

D.审核。建立并保持审核方案和程序，定期开展安全管理体系审核，以确定安全管理体系是否符合策划安排，满足得到正确的实施和保持并有效满足方针和目标。包括内部审核和管理评审两个要素。

a.内部审核。运营公司应当定期对安全管理体系进行内部审核，以保证体系的符合性、有效性和实施性。审核可以通过查看运营环境、访谈、查阅文件、资料、记录等方法。审核应当有计划性，制订实施安全管理内部审核的年度计划，审核应包括安全管理体系的全部范围。

b.管理评审。运营最高管理者定期对安全管理体系进行评审，解决体系运行中的重大问题，包括资源保障，内外审中发现的不符合等以确保体系的持续适宜性、充分性和有效性。管理评审采用会议的形式，要保证员工安全管理代表的参加率，评审与内部审核的不同在于管理评审集中管理体系的整体绩效，而不是具体细节。

③运行体系

采用持续改进的动态循环运行体系模式，通过上述体系运行使安全管理的绩效随着时间的不断提高，每一次新的循环开始时的绩效水平都比上一次循环要高，具有螺旋上升的效果。危险程度也随之不断降低。

复习思考题

1.简述城市轨道交通运营事故的分类。

2.简述运营安全管理体系模式的构成。