典型事故案例

任务4　典型事故案例

【活动场景】

在城轨施工生产车间班组或检修现场教学，或用多媒体展示安全事故的场景。

【任务要求】

掌握城市轨道交通运营事故原因分析方法。

【知识准备】

行车安全事故是轨道交通运营安全中经常出现的事故，通过典型事例的分析，对提高安全管理人员掌握和控制事故隐患的能力具有重要意义。图4.29为某地铁挤岔脱轨。

图4.29　某地铁挤岔脱轨

（1）行车安全

1）行车安全案例一：列车进入无电区

①事件概况

某日，电客车0212由L2A转线至L6A进行调车作业，因信号楼作业人员安排调车进路时，忘记停电区域，使列车经有电的2D2供电分区进入无电的2D4供电分区，使在27号道岔供电作业接地线处接触网和钢轨短路，牵引降压混合变电所直流馈电柜212开关跳闸，造成轨道、接触网等部分设备损伤。图4.30、图4.31分别为轨道灼伤和接地线烧灼。

图4.30　轨道灼伤

图4.31　接地线烧灼

②原因分析

A.严重简化作业程序。信号楼车辆段调度在接到2D4供电分区停电命令后，只是在线路模拟屏上写了“2D4停电”，没有圈划无电区，更没进行在操作台上进行钮封，违反《车辆段运作手册》第×.×.×条“申请接触网断电作业程序”步骤3第2项“指示信号楼值班员在控制台上加锁有关道岔，设置封锁命令，在线路模拟屏上揭挂标识牌”的规定。

B.安全意识淡薄、责任心不强。信号楼车辆段调度在编制调车作业单时，距2D4供电分区停电命令下达只有18min的情况下，忘记停电区域，未认真确认施工情况及停电区域对调车进路的影响，就编制了0212电客车自L2A西出至牵出线转L6A的调车作业单，编制完成后也未再次进行审核就盲目向值班员下达了电客车经牵出线转线计划。信号楼值班员接到车辆段调车计划单后未认真确认车辆段停电区域与施工区域，未认真核对电客车动车检查表，盲目排列列车进路，将电客车排到无电区。

C.互控他控落实不力。信号楼调度员编制完调车计划值班员未作认真复审，值班员在排列进路时调度员未在进行确认，在信号楼进行盯控的乘务分部安全助理对有停电作业的调车作业，在停电作业、调车计划审核、施工区域等均未卡控到位。

D.安全关键不清。乘务分部将调车作业列为关键并制订了卡控措施，“作业前再次确认列车车辆停放位置，停送电情况，确保调车计划正确合理”，但在作业中，当班3名作业人员均没有严格执行，制定的安全关键形同虚设。在交接班的关键时间段调车计划编制的关键作业中，统计其他资料，精力旁顾。

③定性定责

根据《运营事故（事件）处理规则》规定，4.1.6一般事件规定“（12）因错发操作命令或人员误操作，造成断路器跳闸或接触网误停电，影响运营服务的”的规定，此次事件构成运营责任一般事件。

④防范措施

A.加大安全检查，突出安全关键。各级管理人员、技术人员要在日常检查中，将分公司、部门和车间制定的安全关键作为检查重点，加大和突出行车安全、设备安全和人身安全的检查，紧盯关键岗位的作业标准执行和作业流程，要发现和解决影响行车、设备、人身等方面的问题，切实起到监督检查的作用。

B.实行管理、技术人员盯岗作业。各部要组织安全、技术、管理人员按专业及岗位分工，对部门内的各岗位作业进行全面盯控，达到夯实基础、落实标准的目的。

C.严格落实标准，做好自控、互控、他控。对关键岗位各环节作业流程要按标准进行自控、互控、他控，各部岗位人员，特别是司乘人员、调度部行调、信号楼值班人员、施工计划审核人员、停送电作业人员等，在执行作业标准、作业流程时要认真按照作业标准执行，下道流程要对上道标准进行检查，上道流程要对下道过程进行监控，从源头上杜绝问题的发生。

2）行车安全案例二：电调错停电

①事件概况

某日，调度部调度一班电调张三、李四在办理车辆段2D2、2D4供电分区停电过程中（作业代码2B2-27-03），误将甲站牵混所界面当作车辆段牵混所界面，对甲站牵混所214开关停电后，当时电调发现错停电，但已造成正线2B9、2C4区停电；电调立即报告值班主任、行调，请求重新送电。此时电客车10206次正在会展中心折返线1道准备折返（司机发现网压为零后立即向行调作了汇报），行调立即通知乙站上行设置扣车，通知后续10306次在乙站上行开门后待令，通知后续列车多停晚发，通知正在甲站1道准备折返的电客车10206次降弓在折1转备用，备用车214替开10207次，在具备送电条件后通知电调送电，10时01分电调对甲站牵混所214开关送电，2B9、2C4区恢复正常供电，事件造成10306次终到延误3min20s。

②原因分析

A.违反程序、盲目操作。造成事件的直接原因是电调仅对开关编号进行确认（甲站牵混所界面和车辆段牵混所界面开关编号均为214），未对PSCADA操作界面进行确认，如图4.32所示，盲目操作，导致事件的发生，所幸在此区间无载客列车，未对运营服务造成直接影响，但事件性质较为严重。事发时如停电区段内有载人列车，将会造成不良的社会影响。

图4.32　电调监控画面

B.监护制度未执行。电调在作业过程中没有形成良好的调度操作习惯，未严格落实一人操作，一人监控的原则。违反《电力调度手册》3.10.5条：“当值电调采用SCADA系统对设备进行OCC级远控倒闸操作时，应严格遵守《电业安全工作规程》组织措施中的监护制度，必须由两人进行，主调负责审核倒闸操作票正确性及监护倒闸操作等工作。副调负责倒闸操作票的编制及具体倒闸操作，并严格执行监护复诵制度。对设备进行远控操作时，副调选好操作设备或程控卡片时，并与主调共同确认相应的设备操作或程控操作项目和任务无误后，副调方可执行启动操作”的规定，在规章清楚、操作程序清晰的情况下出现了低级错误，造成了不良影响。

C.调度部门安全管理不平衡。此次事件的发生暴露出调度部门安全管理存在漏洞，对电调日常作业缺乏有效监控，存在“重行车、轻电力”的现象。部门在日常业务培训演练中行调演练频率明显高于电调业务演练培训，工作存在不平衡。检查《安全生产检查记录簿》调度部门管理人员检查时所提要求多，发现问题少，特别是夜间作业和环调、电调现场作业方面的问题基本没有，图4.33为控制中心。

图4.33　控制中心

③定性定责

根据《运营事故（事件）处理规则》中4.1.9事件苗头（26）条“供电系统操作中发生漏送电、错停电，或非正常单边供电”的规定，此次事件构成责任事件苗头。

④防范措施

A.全面整顿作业纪律。此次事件属于严重违反作业纪律、违反作业标准的问题，说明不按照作业指导书或相关专业操作规程执行的问题比较突出，调度部门开展为期1个月的对标大检查，查找作业标准、作业程序、安全防护、生产组织等方面存在的问题，防止类似问题的发生。

B.落实监控制度。调度部门要对此次事件进行分析讨论“举一反三”，查找日常工作中存在的其他问题，制订整改措施，并组织电调重新学习《电力调度手册》，对其中“设备操作管理”内容要重点学习，严格按照规章操作。严格电调远控设备操作流程，严格执行双人确认制度，做到一人操作，一人监控，落实到每一步操作当中。

C.加强业务培训。调度部门要加强电调业务培训，增加电调月度模拟演练频次，在培训演练过程中对存在的问题进行收集、整理、归纳，制订切实可行的整改措施。

（2）施工安全

施工安全事故轨道交通运营安全中经常出现的事故，通过典型事例的分析，对提高安全管理人员掌握和控制事故隐患的能力具有重要意义。

1）施工安全案例一：接触网接地跳闸

①事件概况

某日，某局电务工程有限公司，在车辆段16道洗车库进行FAS调试前，进行接触网断电作业时，在未将2141-16-2隔离开关断开情况下，违章接地操作，造成接触网和钢轨短路，牵引降压混合变电所214，212开关跳闸。

②原因分析

A.某年6月2日提报的日补充施工计划申报表中无配合部门以及配合内容。

B.在断开一个隔离开关后、挂接地线前，未使用验电器对接触网进行验电，经调查某局电务工程公司未购买验电器。严重违反国家DL409-91《电业安全工作规程》（电力线路部分）第4.2.1条“在停电线路工作地段装接地线前，要先验电，验明线路确无电压。验电要用合格的相应电压等级的专用验电器”的规定。

C.采用的接地线线径小于60mm²，不符合“接地线应不小于通电线路截面积的50％”的规定（接触网导线截面积为120mm²），同时接地线也存在断股、散股现象，均不符合施工作业要求。图4.34为接触网灼伤。

图4.34　接触网灼伤

D.操作隔离开关和挂接地线人员未进行隔离开关操作培训，属无证上岗，严重违反国家DL409-91《电业安全工作规程》（电力线路部分）第1.5条“电气工作人员必须具备的条件”的规定。

E.施工人员不清楚洗车库处的供电方式及隔离开关控制模式，盲目凭以往经常在洗车库作业的经验，只断开洗车库西头2141-16-1隔离开关。

③定性定责

根据《运营事故（事件）处理规则》4.1.6一般事件规定“（11）错挂、漏挂、错撤、忘撤接地线；（12）因错发操作命令或人员误操作，造成断路器跳闸或接触网误停电，影响运营服务的”规定，此次事件构成运营一般事件。

④整改措施

A.加强施工计划管理。对施工计划中的安全防护事宜必须明确，对作业配合部门及配合内容必须明确，部门需明确具体单位，运营公司的配合人员必须明确到部门。

B.各部门要加强分管区域的安全检查。严格落实属地管理和设备配属管理，对本部门的安全区域或配属的设备设施进行维修、施工等作业时，相关部门必须派合格人员予以配合。在施工、作业过程中，要加强检查，发现安全隐患要及时制止。

C.认真学习相关制度、办法。各部门组织全体员工认真学习各岗位的相关安全制度和规章制度，对于不符合现场实际的文本，组织骨干人员对本部门编写的进行修订；对其他部门编写的提出修改意见，报编写部门。

2）施工安全案例二：施工人员违规进入轨行区

①事件概况

某日，运营公司甲站站务员在站台接552次列车时，发现3名某设备安装公司员工从乙站上行线进入甲站，当日施工项目为下行线正线冲洗隧道、垃圾清理、堵漏、消防检查（施工进场作业令2A2-28-35）。违规进入上行线，存在严重人身安全隐患。

②原因分析

A.施工单位因急于处理施工遗留的建筑垃圾，对临时招聘人员未进行相应的安全培训，就将招聘人员带入轨行区进行作业。

B.施工单位带班人员将人员带入下行线作业现场后，没有在现场进行监护，放任作业人员在作业结束后通过存车线进入上行线。

③定性定责

根据《运营事故（事件）处理规则》4.1.7第11条“未办理请点手续，进入正线或辅助线轨行区”的规定，构成事件苗头。

④整改措施

A.施工单位要加强对施工管理人员的监督检查，对不在施工现场进行监督检查的人员要严肃处理。

B.做好施工人员的安全教育，未通过安全教育的人员不得进入施工现场进行任何作业。

（3）设备安全

设备安全事故轨道交通运营安全中经常出现的事故，通过典型事例的分析，对提高安全管理人员掌握和控制事故隐患的能力具有重要意义。

1）设备安全案例一：列车紧急制动不缓解故障导致救援

①事件概况

某日，11008次（0209车）运行至甲站后，因列车越标0.70m，TOD屏上无定位，司机将1车主控手柄回零后，将方向手柄从前位改为后位，此时列车发生紧急制动，司机来回转换RM，iATP，NRM模式均无法缓解和打开车门，12时47分，司机向行调报告列车紧急制动无法缓解，车门无法打开，经行调、检调、司机三方通话后，仍无法缓解，12时56分，司机手动解锁客室门开始清客。13时00分行调通知乙站11208次司机清客，准备救援。13时06分故障经司机应急处理后，仍无法排除，值班主任决定组织救援，同时安排人员发布PIS晚点信息，司机切除故障列车后三辆J06。13时06分至13时24分，行调组织后继11208次连挂11008次进行救援。13时24分，救援连挂列车602次司机报救援车已经连挂完毕，司机切除前三车的J06。13时29分，行调命令602次推进故障车运行至丙站下行站台。13时31分行调再次通知602次凭地面信号显示动车经丙站渡线折返至下行线回段，救援结束。故障造成甲站至丁站上行区间中断行车44min，造成上下行列车晚点15列次。

②原因分析

A.车辆故障是造成此次事件的根本原因。根据在正线试车和模拟故障发现的问题，车辆部门在列车入库后查找出其故障的主要原因是5车的BECU制动电子控制单元发生故障，在车辆静止状态时误发出5km以上的信号，导致5SDR中5km继电器不能正常动作，从而引起紧急制动无法缓解。查阅最近一个月0209电客车故障信息，某日，在终点站折返过程中曾经发生过紧急制动，但可以进行正常缓解，其余未发现类似故障，据此推断，该故障应为新发生的，属某公司BECU制动电子控制单元发生故障。

次日运营管理部门主管副总经理组织某公司、车辆部门、技术安全部门召开了该故障的专题分析会。电子制动控制单元（EBCU）厂家某公司确认，“10·19”车辆紧急制动不能缓解的故障原因是02095车EBCU（电子制动控制单元）内部故障导致。对于紧急制动无法缓解的故障如何进行应急处理某公司前期未提供任何相关的资料。某公司认为当发生紧急制动不能缓解的故障时，通过操作司机室电器柜内的ESS开关、切除ATP及2SK04旁路开关（5km继电器旁路开关）来缓解紧急制动。某公司抱歉的承认对于操作2SK04（5km继电器旁路开关）来缓解紧急制动的方法未告知地铁公司，同时未向地铁公司提供过相关故障处理指南的资料。

B.司机操纵不当。司机在进站对标停车时没有控制好列车速度，使列车冲标超过0.70 m，在TOD显示屏上没有列车停稳标识，进行退行操作时诱发故障发生；监督司机在司机对标停车时也没有及时提醒操纵司机控制好列车速度，导致列车冲标。

C.换端闭合紧急制动短路开关（ESS）时机较晚。一是司机故障处理程序错误。发生故障后，未严格按照故障处理指南程序操作，而是将方向手柄先放在后退挡，然后切换到RM模式，而且尝试开门达7次。二是司机没有及时尝试闭合尾端的ESS。司机没有在规定时间内尝试到尾端将ESS闭合，只是在13时04分（故障发生17min后）向指导司机提出闭合尾端ESS，但已错过时机；在13时21分，救援车已等待连挂时，司机到达后端司机室激活后端司机室后，紧急制动可以缓解，方向行调汇报，延误了故障的处理时间。三是司机乘客至上的服务意识不足。在列车无法缓解紧急制动、车门无法打开时，没有第一时间建议行调先人工打开车门让乘客下车，而是处理故障，9min后行调通知清客，司机才人工打开车门，导致乘客在车厢内等候长达9min。

D.故障处理指南不简捷。根据《车辆故障应急处理指南》中第二部分“制动、风源系统”车辆系统原因的处理建议：“第⑤条：b.若在头端仍无法缓解，换到尾端将‘紧急制动短路开关ESS’闭合后推进到站”。可能使乘务人员误解为该条指：在区间发生故障后的处理方法，在站内不用闭合尾端的ESS开关。

E.检修调度指导不力。行调12时51分组织三方通话时，检调未将发生紧急制动故障后车辆处理建议向司机进行明确指出，只是向司机提出按《车辆故障应急处理指南》进行处理；12时54分再次与行调联系时，说“超过时间处理不了，退出服务，组织救援”；12时57分与司机联系时，要求“尝试用NRM模式开门缓解”；13时00分向行调报告“去尾端闭合ESS”，因指导不具体，且实际不恰当，失去了三方通话和指导司机处理故障的意义。

③定性定责

根据《运营事故（事件）处理规则》4.1.7条第（2）款“正线行车（上下行正线之一）中断30 min以上1h以下”的规定，此次事件构成事件苗头。

④整改措施

A.要求制动厂家某公司对故障的BECU作进一步的故障分析，查找出误发信号的根本原因。

B.车辆维修部门要完善故障处理方法，提高检调应急指导能力。

C.客运部门要加强对司机作业标准的控制。

D.调度部门要认真研究车辆故障下的行车组织，把住故障导向安全、导向乘客的指导原则，进一步优化各种非正常情况下行车组织。

2）设备安全案例二：单车制动不缓解故障

①事件概况

某日，10406次（0213车）在甲站上行出站时发生5车制动不缓解故障，司机将主控手柄拉到FB位，然后再回N位，待5车压力回零后不缓解灯灭灯，恢复运行；9：47分该车在市乙站上行出站时故障再次发生，司机采用同样方法排除故障；为避免故障反复发生，后续各站司机均采用同样的方式处理后动车，行调组织该车运行至丙站下线。故障造成10406次到达终点站晚点4min56s。

②故障原因

A.次日上午，车辆部组织车辆电磁阀制造公司及车辆部技术人员在车辆段试车线对0213车进行多次故障模拟，未出现故障现象，车辆部在日常检修作业中虽然对电磁阀压力及功能均进行测试，但未出现过异常，说明本次故障为隐性故障，故障预防难度大。

B.制动系统厂家在现场无法对常用制动电磁阀故障原因给出具体说明，需带回工厂进行分解测试，故障分析周期长。

C.在前期02151车发生“单车制动不缓解”故障后，根据故障原因分析及整改措施没有彻底杜绝故障的再次发生，车辆部作为设备维修部门负有管理责任。

D.司机在故障处理过程中，未能严格按照《车辆故障应急处理指南》处理建议及时将主控手柄拉到FB位，然后再回N位，而是在牵引、制动位反复尝试后才将主控手柄拉到FB位，再回N位，ATI数据显示两次故障处理过程中司机在牵引、制动位反复操作共计用时62s。

③定性定责

按运营分公司安全问责管理办法的规定，定性为列车晚点。

④防范措施

A.在本次部件故障未查明、整改措施未落实的情况下，如再次发生同类故障，由电磁阀制造公司提供备件并更换处理，更换后的备件（含本次故障）质保期从更换之日起算。

B.由车辆部门负责，加强中继阀质量跟踪，研究故障检测手段，并督促制造公司提交故障阀的检测项目、日期，最终故障分析报告日期以及日常检测预防措施。

C.由车辆部门负责将电客车中继阀频发故障的情况报告以正式文件发总公司机电设备处，由机电设备处督促制造公司加大问题整改力度。

D.由车辆部门负责对《车辆故障应急处理指南》中“单车制动不缓解”的处理方法进行完善，明确主控手柄在“N”位的处置方法。

E.客运部门总结此次故障处理过程中的经验与不足，组织全体司机重新学习《车辆故障应急处理指南》，重点对“单车制动不缓解”部分进行强化培训，确保每名司机均能熟练掌握故障排除方法。

F.调度部门组织全体行调学习《车辆故障应急处理指南》以及《控制中心应急处理程序》，不断提高突发事件时的应急指挥能力。

复习思考题

1.简述城市轨道交通运营事故分析的方法。

2.简述城市轨道交通运营事故步骤。

项目小结

本项目主要介绍轨道交通安全生产相关法律、法规、安全保障系统、安全管理模式等内容，目的是使读者能全面了解轨道交通中的安全生产管理，并通过安全案例分析了解现场的安全事件/事故处理。首先介绍了轨道交通安全法律、法规，分为国家与地方法规两部分，国家法律包括《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《中华人民共和国劳动法》《城市轨道交通运营管理办法》等，地方法规主要以《西安市城市轨道交通管理条例》为例，介绍了《城市轨道交通管理条例》构成；其次介绍了轨道交通安全保障系统，包括ATC系统、SCADA系统、FAS系统、BAS系统、屏蔽门系统和乘客安全警示系统等，其中ATC系统、SCADA系统、FAS系统、BAS系统、屏蔽门系统在前面项目已有阐述，本项目中主要侧重对其安全作用与结构等进行讲解，乘客安全警示系统主要描述了由PIS、安全标识、语音警示3部分组成的乘客安全警示体系；再次介绍了运营安全管理，其中通过事故、事故原因统计分析、影响安全因素分析描述了安全影响因素，并重点介绍了基于PDCA的安全管理模式体系；最后通过行车、施工、设备中的典型案例介绍了事故分析与处理的方法。

【效果评价】

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