全方位的质量管理理念

人们逐渐认识到，医院质量管理不仅仅是单纯医疗技术层面的质量管理，而是发展成为涵盖医疗质量管理、经营管理、科技管理、医疗业务管理等医院各方面工作的质量管理，因此在医院质量管理中，首先要树立全方位质量管理的理念。全面质量管理是各行业的通用模式，而在研究型医院管理中的具体运用，是通过加强医疗质量提升患者安全。

全方位的质量管理，首先涵盖了全面质量管理这一现代质量管理理论的基石。所谓全面质量管理，是把组织管理、数理统计、全程追踪和运用现代科学技术方法有机结合起来的一种系统管理。全面质量管理理论认为，质量由各个过程构成，其中各部门、各环节、各要素互相联系、互相制约、互相促进、不断循环，形成一个有机整体。

（一）树立系统预防理念

全方位的质量管理需要树立系统质量观。全面质量管理就是对质量形成的全部门、全员和全过程进行有效的系统管理。传统的管理观念认为，从事生命攸关工作的医务人员是不能也不应该出错的，因此一旦发生了医疗差错或事故，往往把个人诊疗行为的错失作为责任追究的重点。然而，美国医学研究所2000年所著《孰能无错》（To Err is Human）一书指出，人人都会犯错，个体的人不可能百分之百地避免失误，极少有人能确保其医疗行为始终保持完全正确。同时，正常情况下人不会故意犯错，很多严重的质量问题不能一概归咎于缺乏医疗专业知识、培训或者医务人员不够努力；导致人行为差错的因素是多方面的，而医疗服务系统中存在的问题是患者安全的主要隐患，有研究发现，75%～94%的医疗问题来自于医疗服务系统的失误（system errors）。

1．系统思考的范围：整个医疗服务系统　医疗安全问题的发生，可以用瑞士奶酪模型解释，其核心思想是：组织活动可以分为不同层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一束光，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”（图11-1）。该模型说明，当出现问题时，一定有一系列错误需要找出来修补。奶酪中的孔洞来源于两种原因：主动失效和潜伏失效。主动失效是人所做的不正确的行为，潜伏失效是来自组织系统内不可见的原因，比如说高层的决策、设计不到位的程序、不够完善的制度等，这些潜伏因素可能在工作时带来人为错误，从而引发事故。潜伏失效会一直隐藏在系统中，直到与系统中主动失效因素结合造成事故。

图11-1　医疗事故瑞士奶酪模型

20世纪90年代美国的一家医院里医生在忙乱中错将乙醚当氧气给病人输入，造成病人当场死亡。医院分析认为，这里的关键问题是由于乙醚接头与氧气接头可以通用而造成的，在紧急情况下医生难免出错，这是医院的管理有问题。吸取这一教训，全美的氧气插管接头均换成专用接头。这样，如果医生即使在慌乱的抢救中抓错了氧气插管也无妨，因为那是插不进去的。

图11-2　冰山理论示意图

2．系统思考的涵义：寻求问题根源　医疗质量安全问题可以用“冰山理论”来理解（图11-2）。在医疗服务过程中，暴露出来的质量问题或故障，如病历书写中的问题、非计划二次手术、过度用药等，通常是“冰山一角”，而大量未暴露的质量隐患恰恰是“冰山暗礁”。根据冰山理论，医疗质量问题可以分为以下几类：①露出于水面之上的称为警讯事件（sentinel event），如非预期死亡、非自然病程中永久性功能丧失等；②水面以下第一部分冰山体部，称为不良事件；③水面以下第二部分冰山体部，称未造成伤害的事件（no harm event），即错误已经发生但未造成病人伤害；④冰山根部，称迹近错失（near misses），即因及时介入而使伤害未能发生。系统性的预防，即是针对隐藏于水下的冰山采取的管理活动。

医院管理者应树立以人为本的管理理念，正视人皆会出错的现实，建立系统预防的理念，一旦出现质量问题，首先不是责怪个人，而应从整个系统设计上寻找原因和隐患，有针对性地弥补系统的缺陷，建立完善不易出错的系统和机制，在造成伤害前即可发现并避免，最大限度降低威胁患者安全的可能性，在此基础上不断提升医疗质量（Leape，1994）。

3．系统性改进的方法与原则　系统性改进的步骤包括：①医疗不良事件调查；②分析错误的本质，开展根本原因分析（Root cause analyse，RCA）；③系统性思考；④解决潜在失误条件；⑤回馈与经验分享；⑥教育训练。

系统性改进的内容，应从医院质量的提高进行系统性预防，可从医院的价值导向、环境氛围、团队精神、人员理念、职业道德、行为准则、个性习惯、人格素质等方面着手考虑。

系统性改进的方法，包括运用标准化方法开展质量管理、建立正确的质量安全文化、重新设计医疗服务系统、重新组织诊疗空间、开展深入科学的质量教育培训，以及信息技术的运用、医疗资源的优化配置等。

系统改进中很重要的是运用避免人为因素原则（human factors principles）设计工作任务、过程和服务系统。该原则强调从提高效率、创造性、生产率和工作满意度的角度正确处理人与其所在系统的关系，使错误发生最小化，这些原则包括：①避免依赖人的记忆力；②工作可视化；③工作过程简化；④通用工作流程标准化；⑤运用工作项目核查清单；⑥避免依赖人的警觉；⑦创建约束机制和方法；⑧倚重于反馈机制；⑨运用自动化技术；⑩通过团队合作解决错误，等等。

比如，手术安全核查中，要求医生、护士、麻醉师三方分别于术前、术后、患者离开手术室前共同对所用物品进行清点，即是这种原则的具体运用。当医疗质量出现问题时，研究型医院的各级管理者和医务人员应自觉运用这一原则对医院系统进行反思和针对性地改进。

（二）树立患者中心理念

以患者为中心是全面质量管理的首要原则。以患者为中心是现代医院质量管理的基本原则和核心所在。WHO对医疗质量的定义指出，医疗质量是卫生服务部门及其机构利用一定卫生资源向居民提供医疗卫生服务以满足居民明确和隐含需要的能力综合。不论是服务行业的评价标准ISO9001，还是专门适用于医院服务质量和整体管理水平评审、为世界卫生组织所认可的JCI标准，均把以顾客为中心、满足顾客要求作为服务的核心和精髓。

以往在医疗活动中，一直认为医务人员是医疗工作的组织者，处于主体地位，发挥着主导、能动、积极的作用；而患者是医务人员工作的对象，是医疗服务的客体，处于从属、被动的地位。随着现代医学模式和诊疗模式的转变，人们对自身健康和医疗服务的需求日益多元化，不仅仅关注疾病诊治水平，而且对医疗环境、医疗服务、设备设施、后勤服务等有着更高的期望。有调查表明：85%的患者及家属都希望了解相关疾病的健康信息；87%的患者及家属希望从医护人员那里获得健康信息；93%的患者及家属希望医护人员制订诊断治疗方案时征求患者的意见。研究型医院质量目标和质量方针的树立，各项质量活动的开展，均应以病人为中心，以满足病人需求为出发点和落脚点。

树立以患者为中心的理念，首先要明白患者对医疗服务的期望是什么。美国医学研究所归纳了患者的这些期望。

1．方便就医　不论何时，只要有就医需求就能随时随地得到医疗保障。能以多种方式得到帮助，不仅仅是面对面就诊，还包括通过互联网、电话等渠道。

2．个体化　患者由于性格、国籍和种族的多样性及源于宗教和文化信仰的多样性造成了不同的需求，他们的不同选择和倾向医务人员都应该关心和尊重，并根据其不同需求调整服务项目以满足其需求。

3．参与　大多数患者想参与到治疗方案的制订过程中，并要求了解有效的可供选择的治疗方法，事实上这种参与活动有利于提高诊疗效果。

4．信息　患者想通过各种方式了解更多与诊疗相关的信息，如病历等，这也有助于诊疗效果的提高。

5．科学　拥有最科学的诊疗服务，不因医生或就诊医院的变化而发生不合逻辑的改变；医疗机构能够提供科学正确的医疗服务。

6．安全　医疗服务中的错误不会伤及患者，患者在整个医疗服务系统中是安全的。

7．透明度　患者的医疗服务是保密的，但对患者本人开放。患者本人能够知道他想知道的医疗内容。

8．预测　医疗保健系统将能够预测患者需求，协助患者找到所需的帮助；患者会体验到超前的帮助，而不仅仅是对需求的回应，以获得康复和保持健康。

9．价值　医疗保健系统不会浪费病人的时间和金钱；患者将从不断改革中受益，增加患者的医疗保健价值。

10．合作　医务人员之间，医务人员与患者之间相互合作与协调；打破专业与机构间的阻隔，使患者的就诊服务无缝衔接。

医院应通过多种方式了解掌握患者的具体需求。比如，国内医院通常通过出院患者回访、设立意见箱等形式，收集患者的意见建议。获得2003年美国国家质量奖的圣鲁克医院的管理者通过一个正式的顾客倾听和学习途径（表11-1），识别出影响患者满意度的三个关键因素，即：等候时间、对顾客抱怨的反应及时性和医疗服务与诊疗结果，从而明确了管理与服务的改进目标。

研究型医院应围绕病人服务提高服务质量改进组织流程，注重在临床科研各项工作中通过优化流程，使病人感受到质量的提升。国外研究型医院均十分注重以病人为中心的质量管理。美国梅奥诊所在预约就诊日程表安排上根据此原则专门做了改进。之前，梅奥大多数门诊部只有两个可以预约的时间：早晨8点和下午1点。这样一来，预约为同一天的病人中，排在后面的病人需要等待较长时间才能就诊。因此，这种预约方式不是以病人为中心，而是以医师为中心，因为它确保医师不会因病人就诊的顺序而浪费时间。20世纪90年代以后，梅奥诊所摒弃了这种预约方式，改为向每位病人量身定做预约就诊，且病人等待时间不会超过15分钟。我国的解放军总医院在国内率先开设365天无假日门诊，全年所有双休日、节假日均开诊，为广大病人提供了更多更便利的就诊机会，同样也充分体现了以病人为中心的理念。获得2004年美国鲍德里奇国家质量奖的约翰逊大学附属汉密尔顿医院建立了病人关注模型（图11-3），在管理中将病人放在所有工作的中心位置，确保以病人需求驱动决策，以内部团队工作支持病人关注。

表11-1　圣鲁克医院顾客倾听和学习途径

图11-3　美国汉密尔顿医院病人关注模型

国内医院同样在落实以病人为中心理念中创造性开展工作。比如，解放军总医院为方便全国各地病人挂号预约，与工、农、中、建四大银行联合开通了“银医一卡通”系统，使银行借记卡被赋予医院诊疗卡的功能，客户持借记卡即可在全国任何地方通过网上银行或自动取款机上挂号、预约就诊，而无需提前几天甚至数周到医院窗口挂号，极大方便了广大病人；同时，一卡通还可使病人直接在诊室、检查室、药房等费用发生地直接缴费结算，无需再次前往缴费窗口，简化了就医流程，节约了就诊时间，使病人享受到院内外就医一站式服务。再如，第二军医大学附属长海医院推出“掌上医院”，患者在手机上下载并安装APP（应用程序）后，即可通过手机预约挂号、取报告单，可以智能分诊、接受健康宣教，还可实时查询实时叫号情况，让原本复杂的就诊过程变得简单、省时，受到患者好评。

研究型医院要特别注意倾听参与科学研究的患者的需求。在涉及到人的科研活动中要遵守以下四项基本的伦理原则：一是尊重原则，必须尊重人的尊严、自主性、知情权和隐私权；二是风险（伤害）最小化原则，尽量减低对受试者的身体伤害（包括疼痛和痛苦、残疾和死亡）、精神伤害和经济损失，尽量减少对人群的公共卫生风险或危险，以及对生态环境的危害等；三是有利原则，科学研究要能促进人类科学知识的增长，开发新疫苗、新疗法、新医疗设备、新药来提高人类生活质量和生命质量，增加人类社会福祉；四是公正原则，要坚持正义与公道，公平合理地分配科研资源，在程序、回报、分配等方面公平对待受试者。

（三）树立全员有责理念

1．医院质量改进需要各部门全体员工共同参与　医院是由多学科、多专业、多岗位若干子系统构成的较为复杂的系统，包括领导与管理机构，各临床医技科室、各护理单元，物资供应保障部门、信息管理部门、物业管理部门、保洁部门、基建部门、行政安全部门等，这些部门不是相互独立的，而是存在密切联系：领导与管理机构起头对各科室资源协调配置的作用，而保障部门则为医疗服务提供保障，这些部门均通过病人服务这一主线相联接，一个患者的诊疗护理服务，往往涉及多个学科、专业和岗位，各个环节都有可能发生安全问题。这些部门及其成员在质量形成中均发挥着重要作用。因此，医院质量的改进不仅仅局限于医生和护士，不仅仅是医疗部门的事情，医院全体员工对于医疗质量和患者安全都负有相应的责任，全员共同参与，各部门协调配合，才能从整体上推进医疗服务质量、护理服务质量、后勤保障质量、经营管理质量。每个岗位都明确其影响医疗质量和患者安全的因素，消除院内一切安全隐患，不留死角。这是全面质量管理的重要原则。

2．全员参与的重点是各部门协调配合确保服务连续性　作为医院管理者，应当更加关注各部门之间的交互作用，而不是单独考虑各个部门的作用。JCI医院评审标准第一部分“以病人为中心的标准”，将医疗服务的可及性与连续性（ACC）作为第一章予以强调：“医疗机构应把它提供的服务看作是由一体化服务系统、医疗护理人员和各个层次的医疗服务组成的连续的医疗服务的一个组成部分，其目的是使现有的服务与病人的医疗护理需要相匹配，协调在医疗机构内为病人提供的医疗服务，并安排出院与随访，从而改进病人的结果，提高现有资源的效率。”病人在从入院至出院期间，会涉及到多个科室和部门，以及不同的医务人员。为使病人诊疗过程尤其是在急诊与入院、诊断与治疗、手术与非手术治疗、门诊治疗项目、转运过程中得到无缝衔接的服务，医院应依据既定的转科或转院标准、相关制度、指南而制订并实施相关程序，保证医师、护士以及其他医疗服务为病人提供优质医疗服务。同时，医院应指定医疗协调服务负责人，并负责所有病人的治疗（如在科室之间）或个别病人的治疗（如病例管理）。

3．全员参与特别要关注医院外包服务的质量　国内医院的不少内部服务项目，比如环境保洁、物流递送、后勤服务等实行了社会化保障，承包给社会公司提供服务。确保这些社会化保障服务的质量是不少医院面临的一个问题。美国医院协会把提供外包服务的公司员工同医院的员工统一起来，获得统一的文化和质量，并共同参与以提高医院服务质量。即使是餐饮业，也应该获得病人的满意，这也是质量的一部分，每个人都应该知道医院有一个高质量的文化氛围。在签订承包合同的关系时，应对公司服务质量标准有明确规定，同时明确达不到这一标准的处理方法。在美国和其他的一些国家，他们和最高管理层签订合同，列出补偿的各种职责，以及还制订出系列目标，为未来或者更长一段时间列出服务保障目标。服务质量和病人安全的目标，作为补偿或者是公司计划的一部分。如果这是机构文化的一部分，对于这些人所获得的报酬和补偿，同整个机构实现的目标或者取得的成就联系在一起了，每一个公司的领导者在这个合同关系当中，有其利益所在。因此，建议设立专门的联系机构来处理质量问题，要反复强调在出现不良事件的时候，要主动报告，主动防范。

4．医院质量的提高和患者安全的保证需要全社会共同努力　从更广泛角度来说，医疗行政、医学教育、研究开发、药品设备、信息系统、支付方式、医务人员劳动力供给状况等，以及卫生行政部门、相关媒体、社会相关部门，乃至整个国家的宏观管理部门等院外环境也会对医疗质量和患者安全产生不同程度的影响。比如，目前我国医院临床医师和技师临床服务负担较重，特别是在高级别医院更是如此。数据显示，2010年三级医院执业医师、技师人均担负入院人次分别为77人次、494人次，均高于一级医院（分别为62人次、284人次）；按医院隶属部门看，在部属、省属、地级市属、县级市属和县属医院这五类医院中，部属医院（多为大医院）日均担负诊疗人次最高，县属医院最低。中国医师协会2011年开展的全国执业医师调查显示，有70%的医师认为其“工作量特别大”，三级医院、城市医院尤甚；按职称分，中级称职医师工作负荷高于高级称职（图11-4）。在医师的工作负荷处于“超载”状态下，医疗质量必然会受到很大影响。因此，改善医院质量，需要运用系统的视野，从宏观角度出发，制订行之有效的卫生政策缓解大医院工作负荷重的现实问题。医院管理工作者一方面要强化医院内部管理，另一方面也要积极呼吁有关部门、产业，强化医疗质量与患者安全是大家共同责任的理念，为提升医疗质量，保证患者安全创造良好的社会环境。

图11-4　2011年我国不同类型医院医师回答“工作量特别大”的比重

数据来源：中国医师协会《第四次医师执业状况调研报告》

（四）树立持续改进理念

医疗质量和安全管理的完善与改进是一个永无止境的持续过程。持续质量改进，是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种质量管理理论。持续质量改进是全面质量管理的重要原则之一，可以使医院始终保持其他竞争对手所难以模仿的优势。诊疗技术和服务模式的创新对于保持竞争优势的贡献很有限，因为这些创新很容易被模仿，但持续不断地改进则会积累大量的竞争优势。国内外的实践经验和研究发现，医疗质量的持续改进具有以下作用。

1．提高患者诊疗服务效果　解放军总医院检验科急诊生化报告及时率往常只有69.4%，通过持续质量改进，对65条标准和21项指标开展追踪调查与问题整改，及时率达到了90.4%；放射科门诊影像报告及时率也由2013年4月份的60.9%上升到6月份的90%。美国犹他州大学通过对一个生命支持装备的改进，将患急性呼吸窘迫综合征的患者生存率从12%提高到42%。

2．提高医院员工的工作满意度　Counte等人1992年对美国芝加哥Rush-Presbyterian-St.Luke医学中心开展了2年全面质量管理项目进行评估，发现员工的内在工作满意度得到了显著提升。

3．提高医院收益和收益率　Harkey和Vraciu（1992）的研究发现，医院员工、医生和患者感知的质量（perceived quality）的提高，有利于提高收益率且具有统计学意义。Nelson等人（1992）研究认为医院质量能够解释运营净收益和资产回报率变异的10%～29%。

4．节约医院成本　西雅图西北医院（Nothwest Hospital）在开展持续质量改进的前几个月里，节约了30万美元成本，且平均住院日缩短了1天。一些中层管理岗位被取消，每年可节约75万美元（Burrus，1993）。

开展持续质量改进具有良好的投资回报率。持续改进项目虽然可能为医院节约成本，但项目本身是需要投入的，然而从总体来看具有较好的投资回报率。这种投入产出关系，可以用McLaughlin等人（1994）的图11-5表示：质量改进的初始，投入可能会高于回报，但随着时间推移，投入的增长速度逐渐下降，而回报逐渐上升，且其增长速度高于投入增长速度；最终回报将高出投入。

开展质量持续改进需要建立规范化程序，建立保证医疗质量和患者安全的长效机制。JCAHO提出质量持续改进的10步流程图，清晰地表述了持续质量改进的全过程，包括：确定护理服务、病人、病人的期望；描述当前过程；测评和分析；确定根本原因；选择解决问题的方法；监控改进措施的执行；评价效果；得出结论；修订标准；巩固改进结果等系列活动。

质量改进和病人安全是以数据为基础的，而大多数医院资源有限，如果对所有的活动加以监控和改进将会超出人力和其他资源所能承受的范围。因此，医院应根据医院宗旨、病人需求和服务项目，选择最重要的临床和管理流程和结果来监控，集中于那些高风险、高频率或有潜在问题的流程。JCI标准要求医院制定监控职能科室和管理部门的重点监控指标，要求在临床领域的监控标准主要有11项，包括：病人评估、实验室服务、放射及影像服务、各类外科手术程序、抗生素及其他药物的使用、给药差错及潜在差错、麻醉和镇静药使用、全血和血制品使用、病历的提供和使用、感染控制及临床研究；以及9项医院管理领域的监控标准：涉及病人所需日用品和药品供应、法律法规要求的活动上报、风险管理、医疗资源合理使用、病人及其家属的满意度、员工满意度及期望值、病人群体统计和诊断、财务管理以及预防和控制危及病人家属和员工的事件和国际病人安全。根据JCI标准的要求，医院质量管理与安全委员会商议确定医院监控指标，包括指标定义，负责科室，检查频率以及目标。这些测量要素涉及到了医院管理的方方面面。从这20项监控领域出发，医院对每一领域设计至少一个监控指标，进行流程监控，注意以科学知识和相关证据为基础，关注经常出现的问题、工作量较大、高风险的流程或程序，得到相关数据。

对于质量改进的方式和质量改进项目的选择，医院应根据自身目标探索一条适合发展和实践特点的质量改进途径。其中，管理学家戴明博士提出的PDCA质量持续循环即计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、行动（Action），是一种典型的持续改进流程，医院需要在原有质量基础上，找出最薄弱与最急需要改进的质量环节或项目，进行PDCA循环，使质量持续改进、螺旋式提高。通过不断地信息收集、数据分析，使医疗质量、病人安全和服务品质得以持续改进，医疗风险得到降低。同时，持续质量改进近年来还形成了美国医疗改进研究院（Institute for Healthcare Improvement，IHI）的PDSA模式、精益模式、六西格玛模式、鲍德里奇国家质量奖模式等，具体内容见表11-2。

图11-5　质量持续改进中随时间增长投入和回报的对比

来源：Curtis P．McLaughlin，Arnold D．Kaluzny．Continuous quality improvement in health care：theory，implementation and applications．Aspen Publishers，Inc．，1994