慢性肾脏病是指：①肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，伴或不伴有肾小球滤过率下降，临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）；②GFR＜60ml/（min·1.73m2），≥3个月，有或无肾脏损伤证据。CKD进行性进展引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌临床综合征称为慢性肾衰竭。CRF常常进展为终末期肾病，CRF晚期称之为尿毒症。
病因和发病机制
慢性肾脏病多样、复杂，包括：肾小球肾炎、肾小管间质性疾病、肾血管性疾病、代谢性疾病和结缔组织疾病性肾损害、感染性肾损害以及先天性和遗传性肾脏疾病等多种疾病。在我国以lgA肾病为主的原发性肾小球肾炎最为多见，其次为高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、慢性肾盂肾炎以及多囊肾等，但近年糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化的发病率有明显的升高。
发病机制
慢性肾脏病发病机制因各种原发疾病不同而存在差异，但CKD进展存在共同机制，尿毒症症状的发生也存在相同机制。
1.慢性肾脏病进展的共同机制
（1）肾小球血流动力学改变：各种病因引起的肾单位减少，导致健存肾单位代偿性肥大，单个肾单位的肾小球滤过率增加，形成肾小球高灌注、高压力和高滤过。这种肾小球内血流动力学变化，可进一步损伤、活化内皮细胞、系膜细胞，产生、释放血管活性介质、细胞因子和生长因子而加重肾单位肥大和肾小球内血流动力学变化，形成恶性循环，最终导致肾小球硬化。
（2）尿蛋白加重肾脏损伤作用：蛋白尿不仅使机体营养物质丧失，更重要的是大量蛋白质从肾小球滤出后引起：①肾小管上皮细胞溶酶体破裂；②肾小管细胞合成和释放上皮源性有化学趋化作用的脂质，引起炎性细胞浸润，释放细胞因子；③与远端肾小管产生的蛋白相互反应阻塞肾小管；④尿液中补体成分增加，肾小管产氨增多，活化补体；⑤尿中转铁蛋白释放铁离子，产生游离OH－；⑥刺激肾小管上皮细胞分泌内皮素，产生致纤维化因子。蛋白尿通过上述反应引起肾小管间质，进一步损害及纤维化。
（3）肾素－血管紧张素－醛固酮系统作用：肾脏富含肾素－血管紧张素－醛固酮系统成分，血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的含量比血液循环中高1000倍，AngⅡ升高可上调多种细胞、生长因子的表达，促进氧化应激反应，刺激内皮细胞纤溶酶抑制因子的释放，从而促进细胞增殖、细胞外基质积聚和组织纤维化。
（4）血压升高：高血压增加肾小球内毛细血管压力，引起的肾血管病变，导致的肾缺血性损伤，促进肾小球硬化。
（5）脂质代谢紊乱：CKD患者合并的脂质代谢紊乱，产生氧化脂蛋白刺激炎性和致纤维化细胞因子的表达和诱导细胞凋亡，引起巨噬细胞大量侵入、导致组织损伤。
（6）肾小管间质损伤：肾小管间质炎症、缺血及大量尿蛋白均可以损伤肾小管间质，引起：①肾小管萎缩产生“无小管”肾小球，导致肾小球萎缩；②肾小管周围毛细血管床减少引起肾小球毛细血管内压升高，导致肾小球硬化；③浸润的炎性细胞和肾小管上皮细胞分泌的细胞、生长因子加重肾组织炎症和纤维化；④肾小管上皮细胞在各种细胞、生长因子刺激下发生转分化，分泌细胞外基质而促进肾组织纤维化；⑤引发肾小管重吸收、分泌和排泄障碍，导致球－管失衡、肾小球滤过率降低。
（7）饮食中蛋白质负荷：饮食中蛋白质负荷可：①加重肾小球高滤过状态，促进肾小球硬化；②增加尿蛋白排泄而加重尿蛋白的损伤作用。
2.尿毒症症状的发生机制
（1）尿毒症毒素：随着肾功能减退，肾脏对溶质清除率下降和对某些肽类激素灭活减少，造成多种物质在血液和组织中蓄积，并引起相应尿毒症症状和（或）功能异常，这些物质称为尿毒症毒素常见的尿毒症毒素包括：①蛋白质和氨基酸代谢产物；②尿酸盐和马尿酸盐；③核酸代谢终产物；④脂肪酸代谢终产物；⑤芳香族氨基酸代谢终产物；⑥其他含氮化合物；⑦糖基化终产物；⑧高级氧化蛋白产物；⑨肽类激素及其代谢产物。尿毒症毒素可引起厌食、恶心、呕吐、皮肤瘙痒及出血倾向等尿素症症状；并与尿毒症脑病、淀粉样变性、周围神经病变、心血管并发症、肾性骨病等发病相关。
（2）营养不良：尿毒症患者因消化道症状引起蛋白质摄入减少，加之微炎症状态导致蛋白质合成减少、分解增多，而合并营养不良。营养不良与尿毒症贫血、心血管并发症的发生密切相关，并使尿毒症患者易于并发感染。
（3）内分泌失调：肾脏是重要的内分泌器官，参与多种内分泌激素代谢。促红细胞生成素减少可引起肾性贫血；25－维生素D3羟化障碍和肾小管对甲状旁腺激素的反应低下可导致钙、磷代谢失调和肾性骨病；胰岛素、胰高血糖素代谢失调可引起糖耐量异常。
（4）矫枉失衡学说：慢性肾衰竭引起机体某些代谢失衡，可引起机体的适应性变化来代偿和纠正这种失衡；但此适应性变化可导致新的失衡，造成机体损害，称之为矫枉失衡。例如：慢性肾衰竭低血钙可刺激机体甲状旁腺素（PTH）分泌、进而PTH促进肾小管磷的排泄来纠正高血磷，这是机体的适应性代偿机制。但在肾功能明显损害时，肾小管对PTH反应低下，PTH不仅不能减轻血磷升高，而且可引起转移性钙化、肾性骨病等加重机体损害。
临床表现
CKD患者早期可以无临床症状，伴随原发疾病的进展逐渐出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压、腰痛、夜尿增多等一般肾脏疾病临床表现，以及原发疾病特有的临床表现。并且，肾脏具有强大的代偿功能，肾功能丧失75%以下时仍能保持内环境的稳定。即使慢性肾衰竭患者早期也常无明显临床症状，大多数患者常常因应激状态引起肾功能急剧恶化或直到晚期大部分肾功能丧失后才出现慢性肾衰竭的临床症状。
（一）胃肠道
食欲减退和晨起恶心、呕吐是尿毒症常见的早期表现。晚期患者胃肠道的任何部位都可出现黏膜糜烂、溃疡，而发生胃肠道出血。
（二）心血管系统
1.高血压和左心室肥大。进展到终末期肾衰竭的CKD患者约95%合并高血压，高血压的主要原因是钠水潴留、细胞外液增加引起的容量负荷过重，肾素升高、交感神经反射增强、NO产生减少和内皮素分泌增加所致的内皮细胞功能异常也参与其发生。
左心室肥厚或扩张性心肌病，是CKD患者最常见、最危险的心血管并发症和死亡病因。其发生与长期高血压、容量负荷过重和贫血有关，而动－静脉吻合术引起的心输出量增加，也加重了左心室负担。
2.冠状动脉粥样硬化和周围血管病。高血压、高同型半胱氨酸血症和脂质代谢紊乱促进动脉粥样硬化的发生，钙磷代谢紊乱引起的血管转移性钙化也是重要致病因素。
3.充血性心力衰竭。是CKD进展至慢性肾衰竭患者的重要死亡原因之一。水钠潴留、高血压、贫血、酸中毒、电解质紊乱以及心肌缺氧、心肌病变和心肌钙化参与了充血性心力衰竭的发生。
4.心包炎。尿毒症性心包炎发生率＞50%，但仅6%～17%有明显症状。早期表现为随呼吸加重的心包周围疼痛，伴有心包摩擦音。病情进展出现心包积液，甚至心包填塞。
（三）血液系统
1.贫血。贫血是CKD患者常见的临床表现，CKD病程的不同阶段均可以合并不同程度的贫血。导致CKD患者合并贫血的病因多样，主要包括：①合并营养不良性贫血，其中以缺铁性贫血最为常见；②消化道出血、血液透析失血等引起的出血性贫血；③肾脏生成促红细胞生成素（EPO）不足；④尿毒症毒素引起的骨髓微环境病变产生的造血障碍；⑤红细胞寿命缩短；⑥合并血液系统肿瘤等。需要注意的是：①CKD患者合并贫血的病因不单纯是肾组织病变引起促红细胞生成素不足，或肾功能不全导致的代谢产物、尿毒症毒素蓄积引起的“肾性贫血”；在早期CKD患者营养不良性贫血更为常见。②肾性贫血是指除外其他贫血原因，且血清肌酐≥176μmol/L的CKD患者合并的贫血，肾性贫血的程度与患者肾功能损害程度呈正相关。③合并肾间质病变的CKD患者更易早期出现贫血、且贫血程度较重。④与肾功能损害程度不平行的中重度贫血要积极查找原因，注意是否合并血液系统疾病。
2.出血倾向。临床表现为鼻出血、月经量增多、术后伤口出血，胃肠道出血及皮肤瘀斑，严重者可出现心包、颅内出血。其原因与尿毒症患者血小板功能障碍有关。
（四）呼吸系统
晚期CKD患者即使是在没有容量负荷的条件下也可发生肺充血和水肿，称之为“尿毒症肺”。临床上表现为弥散功能障碍和肺活量减少。约15%～20%患者可发生尿毒症性胸膜炎。伴随钙、磷代谢障碍发生肺转移性钙化，临床表现为肺功能减退。
（五）神经肌肉改变
发生与尿毒症毒素、水电解质酸碱平衡紊乱、感染、药物及精神刺激等有关，可表现为中枢神经系统功能紊乱（尿毒症性脑病）和周围神经病变。
（六）皮肤表现
瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症，其发生原因部分是继发性甲状旁腺功能亢进症和皮下组织钙化所致。
（七）骨骼系统
CKD引起的骨骼病变称为肾性骨病或肾性骨营养不良，临床上尽管只有10%的慢性肾衰竭患者在透析前出现骨病症状，但应用放射线和骨组织活检测35%和90%的患者可发现骨骼异常。
1.高转化性骨病。临床表现为纤维囊性骨炎，可伴有骨质疏松和骨硬化。合并甲状旁腺素（PTH）水平的升高是其特点。
2.低转化性骨病。早期表现为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病。发生除维生素D的缺乏所致外，与铝中毒的关系更为密切。此外，对甲状旁腺功能亢进症治疗过度、服用了过量的钙和维生素D可引起再生不良性肾性骨营养不良，PTH水平相对较低是其临床特征。
（八）内分泌代谢紊乱
晚期CKD患者经常合并甲状腺功能低下，患者血浆游离三碘甲状腺原氨酸水平低下，甲状腺素与甲状腺素结合球蛋白的结合能力下降。大多数女性患者闭经、不孕；男性患者阳痿、精子缺乏和精子发育不良。患者雌激素、雄激素水平降低，卵泡刺激素和黄体生成素水平升高，高催乳素血症多见。肾脏对胰岛素的消除减少，外周组织特别是肌肉组织的胰岛素抵抗而导致糖利用障碍。
（九）感染
CKD患者常合并淋巴组织萎缩和淋巴细胞减少，并且由于酸中毒、高血糖、营养不良以及血浆和组织高渗透压，导致白细胞功能障碍。临床上可表现为呼吸系统、泌尿系统及皮肤等部位各种感染，是CKD患者重要的死亡原因。
（十）代谢性酸中毒
（十一）水、电解质平衡失调
1.水钠平衡。一般情况下，CKD患者由于原发病引起的球－管平衡失调，机体钠、水总量常常轻度增加，但无明显临床表现。钠镊入过多可引起体内钠潴留，但因患者保持正常渴感，常能防止高钠血症的发生；当肾小管浓缩稀释功能明显障碍，水摄入过多，则会发生低钠血症。
当患者原发病为失盐性肾病，或因肾外因素（如呕吐、腹泻、大量出汗、发热）造成体液丢失时，会发生血容量不足。此时，补水不足可发生高钠血症（但只要保持正常的渴感，一般可预防），补水过量可发生低钠血症。
2.钾平衡。一般而言CKD患者远端肾小管和皮质集合管排泄钾的能力无明显障碍，除非GFR降至10ml/min以下，并有明显的钾负荷，否则临床上明显的高钾血症并不常见。发生高钾血症的主要原因：①钾负荷增加：钾摄入的增加、蛋白分解增强、溶血、出血及输人库存血；②细胞内钾释出增加或钾进入细胞内受到抑制：代谢性酸中毒、使用β-受体阻断剂；③钾在远端肾小管排泄受到抑制：使用ACE抑制剂、保钾利尿剂和非甾体类抗炎药（NSAIDs）；④远端肾小管钾排泄障碍：低肾素、低醛固酮（糖尿病肾病、某些类型的远端肾小管酸中毒）。
CKD患者体内钾总含量常常不足，但低钾血症并不多见。低钾血症的主要原因：①钾摄入过少；②肾外钾排除增多：大量出汗和腹泻等胃肠道失钾；③肾脏排泄钾增多：过度利尿以及原发性肾脏疾病综合征、Bartter综合征、Liddle综合征、肾小管酸中毒以及肾小管—间质疾病）导致的钾丢失。
3.钙平衡。CKD患者因肾脏维生素D3的25羟化障碍、活性维生素D3合成减少，小肠钙吸收减少导致低血钙。但由于晚期CKD患者多伴有酸中毒，掩盖了低钙引起的神经肌肉症状；而常常在纠正代谢性酸中毒后发生手足抽搐等低钙症状。
长期低血钙刺激可引起甲状旁腺弥漫性和结节性增生，当形成自主性功能腺瘤（散发性甲状旁腺功能亢进）时，可发生高钙血症。
4.磷平衡。当GFR<20ml/min时血清磷开始升高，高磷血症是严重肾功能衰竭的特征之一。高磷血症是造成继发性甲状旁腺功能亢进的主要原因。
实验室和特殊检查
CKD患者因原发疾病的不同，可出现原发疾病的特征性实验室和特殊检查的征象。而伴随CKD的进展，当GFR<60ml/min后患者可逐渐出现下列实验室和特殊检查的征象。
（一）血常规和凝血功能检查
合并肾性贫血的患者可表现为正细胞、正色素性贫血，并随肾功能的减退而加重；白细胞数一般正常；血小板计数及凝血时间正常，出血时间延长，血小板聚集和黏附功能障碍，但凝血酶原时间、部分凝血活酶激活时间一般正常。
（二）尿液检查
①尿比重和尿渗透压低下，晨尿尿比重<1.018，尿渗透压<450mOsm/L；尿毒症晚期尿比重和尿渗透压固定于1.010和300mOsm/L，称之为等比重尿和等渗尿。②尿量一般正常，但尿中溶质排出减少。③尿蛋白量因原发病不同而异。肾小球肾炎所致慢性肾衰竭晚期尿蛋白可明显减少；但糖尿病肾病患者即使进入尿毒症期也常常存在大量蛋白尿。④尿沉渣可见不同程度的红细胞、颗粒管型，肾小管间质性疾病和合并尿路感染的患者尿中白细胞增多，蜡样管型的出现可反映肾小管间质瘢痕形成和肾小管肥大、直径增加，标志肾功能衰竭进展至严重阶段。
（三）肾功能检查：
对CKD患者均需要做肾小球滤过率的评估。肾小球滤过率评估方法：①临床科研工作经常采用菌粉清除率和放射性同位素。②临床上常用的是血清肌酐（SCr）和内生肌酐清除率（Ccr）。但Ccr重复性不佳；而SCr受种族、性别、年龄、营养状态等因素影响，并且慢性肾衰竭时，因肾小管分泌肌酐的增多而降低了SCr反映肾功能状态的敏感性。③应用MDRD公式和（或）Cockcroft-Cault公式，利用血清肌酐、尿素氮和白蛋白水平，经性别、种族、年龄和体表面积校正后计算肾小球滤过率。④慢性肾脏病流行病学合作研究（CKDEPI）公式是日前推荐的评估肾功能的精确方法。
（四）血液生化及其他检查
血清蛋白水平降低，特别白蛋白水平低下。肾功能不全晚期血清钙、碳酸氢盐水平降低，血清磷水平升高。高转化性骨病患者血清碱性磷酸酶水平升高。
（五）影像学检查
超声检查可以检测肾脏的大小、对称性，区别肾实质性疾病、肾血管性疾病及梗阻性肾病。①双侧肾脏对称性缩小支持CKD所致慢性肾衰竭的诊断；②如果肾脏大小正常或增大则提示急性肾伤或多囊肾、淀粉样变、糖尿病肾病和异型球蛋白血症引起的肾损害（骨髓瘤肾病）导致的慢性肾衰竭；③双侧肾脏不对称提示单侧肾或尿路发育异常，或者是慢性肾血管疾病。
（六）肾活检
对于肾脏大小接近正常的CKD患者应实施肾活检检查，对明确原发病因、选择治疗方案具有重要意义。
诊断和鉴别诊断
（一）诊断和鉴别诊断流程
1.明确CKD的存在。满足CKD定义：①肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，伴或不伴有肾小球滤过率（GFR）下降，临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常；②GFR＜60ml/（mim·1.73m2），≥3个月，有或无肾脏损伤证据。就可以诊断为CKD。但需要注意以下问题：①尿成分异常并非都存在肾脏疾病：膀胱、尿道、前列腺、睾丸、附睾的炎症及肿瘤等都可引起尿成分异常，而肾脏肿瘤和肾脏血管病变（如动静脉瘘）以及出血性疾病等都可以导致血尿的长期存在。②肾囊肿、肾脏肿瘤、先天性单侧肾脏或后天性因外伤行单侧肾切除的患者，也满足肾脏影像学异常＞3个月的条件，但将这些患者诊断为CKD，临床意义不大；③GFR＜90ml（mim·1.73m2）且GFR≥60 ml（mim·1.73m2）的患者，必须同时具有肾脏损害的其他表现，才能诊断为CKD期。
2.除外急性肾脏病变。肾脏结构或功能异常，或GFR＜60ml（mim·1.73m2）需要持续3个月以上，才能诊断CKD。对于既往无病史、也没有实验室检查或影像学结果的患者，出现肾脏结构或功能异常也不能立即诊断为CKD，应除外急性肾脏病变。而患者存在3个月以上的肾炎或肾病综合征的病史，或长期夜尿、肾性骨营养不良、在无失血的情况下发生严重的贫血、超声显示双侧肾脏缩小，实质回声增强、高磷血症和低钙血症伴有PTH升高等支持CKD的诊断。需要注意的是：①在溶血尿毒综合征、淋巴瘤、白血病性肾损害和免疫球蛋白沉积性肾病合并的急性肾损伤的患者，可合并中、重度贫血；②溶血尿毒综合征、淋巴瘤、白血症性肾损害、免疫球蛋白沉积性肾病、肾脏淀粉样变性多囊肾及糖尿病肾病引起的慢性肾衰竭，肾脏无明显缩小或增大。
3.寻找引起CKD进展的可逆因素。常见的可逆因素：①肾前性因素：循环血容量不足心功能衰竭、使用NSAIDs或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）；②肾后性因素：尿路梗阻；③肾实质性因素严重高血压、急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎、造影剂肾病、高钙血症；④血管性因素：单侧或双侧肾动脉狭窄、肾静脉血栓形成、动脉栓塞；⑤混合因素：肾上腺皮质功能减退症、甲状腺功能减退症、感染创伤及严重的胃肠道出血等。
4.分析CKD进展程度。在去除引起CKD的可逆因素后，应依据患者肾功能状况分期，以指导治疗。目前推荐使用K/DOQI中的肾功能分期标准。
5.明确有无并发症。常见的并发症：①感染：呼吸道、泌尿系统及消化道感染；②心血管并发症：心律失常、心力衰竭；③肾性贫血及营养不良；④肾性骨病；⑤尿毒症性脑病；⑥高钾血症、代谢性酸中毒等。
6.诊断CKD的原发疾病。CKD是指一群疾病，而非单一特异性疾病。正确诊断和有效地治疗引起CKD的原发疾病，对延缓肾功能衰竭进展、保护肾脏残存功能具有重要意义。必要时可考虑肾活检以明确诊断。
（二）诊断中需注意的问题
CKD临床上表现多样化，但早期缺少特征性临床表现，出现如下征象时应考虑CKD的诊断：①合并中、重度贫血的高血压；②合并夜尿增多的恶心、呕吐等消化系统症状；③合并中、重度贫血的皮肤瘙痒；④合并中、重度贫血的高钾血症或低钙血症。特别需要注意的是晚期尿毒症患者尿蛋白可以是微量，尿沉渣可基本正常，因此不能以尿常规基本正常而除外CKD。
治疗
（一）原发疾病和加重因素的治疗
有效治疗原发疾病和消除引起肾功能恶化的可逆因素，是CKD治疗的基础和前提，也是有效延缓肾功能衰竭进展、保护肾脏功能的关键。
（二）CKD的一体化治疗
1.治疗原则。按照CKD的不同阶段，选择不同的防治策略，早期、系统防治，见表1。
表1 慢性肾脏病的分期和治疗计划
2.营养治疗。营养治疗的核心是低蛋白质饮食，低蛋白质饮食可以：①减少蛋白尿排泄，延缓CKD的进展；②改善蛋白质代谢，减轻氮质血症；③改善代谢性酸中毒；④减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；⑤提高脂酶活性，改善脂代谢；⑥减轻继发性甲状旁腺功能亢进。
（1）热量摄入：126～147kJ/（kg·d）［30～35kcal/（kg·d）］。
（2）蛋白质摄入：①非糖尿病肾病的CKD患者，在CKD第1、2期推荐0.8g/（kg·d）；第3期起减至0.6g/（kg·d），进入第4期后；进一步减至0.4g/（kg·d）左右。②糖尿病肾病患者，从临床肾病期起推荐0.8g/（kg·d）；肾小球滤过率下降后减至0.6g/（kg·d）。饮食中动物蛋白质与植物蛋白质应保持合理比例，一般为1∶1；对蛋白质摄入量限制＜0.6g/（kg·d）的患者，应提高动物蛋白摄入达50%～60%；对于蛋白质摄入在0.4～0.6g/（kg·d）的患者，可补充必需氨基酸或α-酮酸制剂0.1～0.2g/（kg·d）。
（3）其他营养素：脂肪摄入量不超过总热量的30%，不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸应2∶1，胆固醇摄入量＜300mg/d；磷摄入量限制在800mg/d以下（合并高磷血症者应＜500mg/d）。注意补充叶酸、水溶性维生素以及钙、铁、锌等矿物质。
3.降压治疗
（1）降压目标：国际卫生组织（WHO）和国际高血压学会（ISH）联合推荐的高血压患者血压控制目标为：尿蛋白＞1.0g/d者，血压＜125/75mmHg；尿蛋白＜1.0g/d者，血压＜130/80mmHg。而对于CKD V期患者血压控制目标为：血压＜140/90mmHg。
（2）降压药物的选择
1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）；两者具有良好的肾脏保护作用：①降低肾小球内压，减少蛋白尿；②抑制系膜细胞增殖，延缓肾小球硬化；③维持肾脏调节水钠平衡的功能；④增加胰岛素敏感性；⑤改善脂代谢。此外，ACEI和ARB尚可改善心肌组织重塑，减少心血管事件的发生。因此，ACEI和ARB是CKD患者首选降压药。初期应用ACEI和ARB类药物应严密监测肾功能变化。用药后2个月内血清肌酐上升和（或）内生肌酐清除率下降＜30%，可在监测下继续应用；但＞50%，应立即停药。严重肾功能衰竭患者应慎用，双侧肾动脉狭窄患者禁用。
2）钙通道阻滞剂（CCB）：也具有肾保护作用：①增加肾脏血流量，但不明显增加肾小球的高滤过与毛细血管内压；②抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质产生；③调整系膜的大分子物质转运；④减少自由基的产生；⑤改善入球小动脉的血管重塑；⑥减少组织钙化。非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米）可改善肾小球内毛细血管内压，也具有降低尿蛋白作用。
3）药物联合治疗：CIO患者常常需要2种以上降压药物联合应用才能达到降压目标。ACEI或ARB与CCB联合应用是临床上常用组合；如仍未达到降压目标，可在此基础上加用利尿剂与α、β受体阻滞剂。但利尿剂与β受体阻滞剂影响糖、脂质代谢，并发糖尿病的患者应慎用；而肾小球滤过率＜25ml（min·1.73m2）时，噻嗪类利尿剂无效。
4.控制蛋白尿。不论何种原发病所致的CKD患者，将尿蛋白控制在0.3g/d以下乃至正常范围，不仅可延缓CKD进展，还可减少或减轻心血管并发症的发生，是改善患者长期预后的重要环节。
5.肾性贫血治疗。对于临床上诊断为CKD合并溶血性贫血、出血性贫血、血液系统肿瘤、营养不良性贫血的患者，应积极寻找病因，并治疗原发疾病；特别是对于合并营养不良性贫血的CKD患者，首先依据病因给予铁剂、叶酸及维生素B12治疗，并观察临床疗效，而不应立即给予刺激红细胞生成药物（ESAs）治疗。只有对于诊断肾性贫血，且考虑贫血的原因为EPO缺乏的CKD患者才首先给予ESAs治疗。
（1）ESAs的应用
1）治疗的靶目标值：ESAs治疗肾性贫血的靶目标值为Hb 110～130g/L，目标值应在开始治疗后4个月内达到。靶目标值应依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整
2）使用时机和途径：除外其他贫血病因的CKD患者若间隔2周或者以上连续两次Hb＜110g/L，应开始实施ESAs治疗。静脉给药和皮下给药同样有效。但皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省治疗费用。对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药；对血液透析的患者，静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性。
3）初始剂量：重组人促红细胞生成素（EPO）皮下给药：100～120IU/（kg·W），每周2～3次；静脉给药：120～150IU，/（kg·W），每周3次。对于Hb<70g/L的患者、应适当增加初始剂量；对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量；对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能的从小剂量开始使用。
4）剂量调整：诱导治疗阶段应每2～4周检测一次Hb水平，控制Hb增长速度每月10～20g/L，4个月达到靶目标值。如每月Hb增长速度<10g/L，应增加使用剂量25%；如每月Hb增长速度>20g/L，应减少使用剂量25%～50%或暂停使用。维持治疗阶段应每1～2个月检测一次Hb水平，使用剂量约为诱导治疗期的2/3；若维持治疗期Hb浓度每月改变＞10g/L，应酌情增加或减少25%的剂量。
5）不良反应：应用ESAs治疗的CKD患者应严格监测血压，特别是诱导治疗阶段；部分患者需要调整降压治疗方案，对于血液透析的患者可适当增加超滤量、减少细胞外液体积。此外，ESAs治疗期间，需要检测血液透析患者血管通路状况，注意血管通路阻塞的发生。ESAs治疗后偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高血钾等发生，过敏、休克，高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等少见。
6）EPO抵抗：EPO皮下注射达到300IU/（kg·W）或静脉注射达到500IU/（kg·W）治疗4个月后，Hb仍不能达到或维持靶目标值，称为EPO抵抗。EPO抵抗最常见的原因是铁缺乏，其他原因包括：透析不充分、炎症性疾病、营养不良、维生素缺乏、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、恶性肿瘤、溶血、ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用以及EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）等。对于EPO抵抗的CKD患者应认真查找上述病因，并给予积极治疗。
（2）铁剂补充：接受ESAs治疗的CKD I～V期患者，均应补充铁剂达到并维持铁状态的目标值。静脉补铁是最佳的补铁途径。蔗糖铁是最安全的静脉补铁制剂，其次是葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁。
1）铁状态评估：ESAs诱导治疗阶段和维持治疗阶段贫血加重时应每月一次；稳定治疗期间或未用ESAs治疗的血液透析患者，至少每3个月一次进行铁状态评估。评估指标：①血清铁蛋白评估铁储备状态；②血清转铁蛋白饱和度（TSAT）和网织红细胞Hb量（CHr）评估用于红细胞生成铁的充足性；③平均红细胞体积（MCV）和平均红细胞血红蛋白浓度（MCH）仅在长时间缺铁的情况下才会低于正常，非敏感指标。
2）铁剂治疗的靶目标值；血液透析患者：血清铁蛋白＞200ng/ml，且TSAT＞20%或CHr＞29pg。非透析患者或腹膜透析患者：血清铁蛋白>100ng/ml，且TSAT＞20%。
3）给药途径和方法：血液透析患者优先选择经静脉补充铁剂，非透析患者或腹膜透析患者，可以静脉或口服使用铁剂。对于TSAT＜20%和（或）血清铁蛋白<100ng/ml的CKD患者，需静脉补铁100～125mg/W，连续8～10周；而对于TSAT≥20%，血清铁蛋白水平≥100ng/ml的CKD患者，则每周一次静脉补铁25～125mg；对于血清铁蛋白＞500ng/ml的CKD患者，不推荐常规使用静脉铁剂。
（3）补充叶酸和维生素B12；维生素E、维生素C适量补充。
6.肾性骨病治疗
（1）高转化性骨病的治疗
1）控制血磷：每日磷的摄入量应<600～800mg；新型磷结合刑［盐酸丙烯胺聚合物（renagel）、碳酸镧、多核氢氧化铁等］以及碳酸钙口服。
2）维持血钙于8.4～9.5mg/dl（2.10～2.37mmol/L）范围以内。若血清Ca＞2.37mmol/L，钙摄入量（以元素钙计）应＜1.5g/d；若血清Ca＜2.37mmol/L，则钙摄入量可达1.5～3.0g/d。对明显高磷血症［血清磷＞2.33mmol/L（7.0mg/d1）］或钙磷乘积＞55mg2/d12者，则暂停应用钙剂，以防止心血管和其他组织钙化的加重。
3）合理使用维生素D：原则上应以最小的活性维生素D剂量，维持PTH、Ca、P在合适的目标范围，并且患者钙磷乘积<55mg2/d12才能应用。活性维生素D治疗适应证：①慢性肾脏病3期患者血浆PTH>70pg/ml，4期患者血浆PTH>110～115pg/ml；②慢性肾脏病3、4期患者，血清钙＜9.5mg/ml（2.37mmol/L）或血磷＞4.6mg/dl（1.49mmol/L）；③慢性肾脏病5期患者血浆PTH>300pg/ml或血钙＜10.2mg/dl（2.54mmol/L），血磷>5.5mg/dl（1.83mmol/L）。
（2）低转化性骨病（无动力型骨病）的治疗主要以预防为主，包括：①预防与治疗铝中毒；②合理使用活性维生素D，避免过分抑制PTH分泌；③合理使用钙剂，避免高血钙；④严格掌握甲状旁腺手术适应证，全切后要加前臂甲状旁腺种植。
7.纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。尿毒症患者只有维持每日2L以上尿量，才能有效排泄代谢产物。应注意液体补充，但当出现明显水钠潴留、水肿、高血压时应给予利尿剂。饮食中盐摄入量应控制于3～5g/d。出现高钾血症时应需限制饮食中钾摄入；血清钾＞6.5rmnol/L，应实施急诊血液净化治疗。一般每日补充碳酸氢钠3～10g，但出现严重代谢性酸中毒，二氧化碳结合力<13.5mmol/L，并经积极治疗难以纠正者，应实施急诊血液净化治疗。
8.防治心血管并发症。心血管并发症是CKD患者的主要并发症和主要死亡原因之一。心血管并发症的防治应从CKD患病之后就开始综合防治，不仅需要针对心血管并发症发病的传统危险因素，如高血压、糖尿病、脂质异常、高同型半胱氨酸血症等；而且也要针对蛋白尿、肾小球滤过率下降、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性过度增强、尿毒症毒素蓄积、钙磷代谢紊乱、贫血、感染、细胞外液增加、营养不良等心血管并发症发病的非传统危险因素。
有效地控制血压、纠正贫血和代谢性酸中毒、保持水电解质平衡是防治左心室肥厚、心力衰竭的基础；此外，应十分重视血管钙化的防治，采取多种措施控制PTH过度增高、高磷血症和钙磷乘积增高等。在此基础上对出现心力衰竭的患者，可给予血管扩张剂、洋地黄类强心药物治疗，但应密切观察其中毒反应。对于急性肺水肿、充血性心力衰竭的患者，应尽早实施血液净化治疗。
尿毒症性心包炎是实施血液净化治疗的绝对适应证，应强化透析治疗，保守治疗无效时可采用心包切除术。慢性肾衰竭患者中也常见因病毒感染、恶性肿瘤、结核以及心肌梗死伴发的心包炎，应加以鉴别，并根据原发病情况加以治疗。
9.控制感染。原则上依据肾小球滤过率的状况，调整药物的剂量和给药间隔时间。详细的、权威性的剂量调整，可参考美国大学内科医师手册“肾衰竭的药物处方”。
10.促进尿毒症性毒物的肠道排泄。可采用刺激肠蠕动、增加肠内渗透压及结合肠道内毒性物质等方式，达到促进尿毒症性毒物经肠道排泄的目的。可给予氧化淀粉或甘露醇、大黄制剂等。
11.肾脏替代治疗。肾脏替代治疗包括血液净化和肾脏移植。常用的血液净化方式有：血液透析、血液滤过及腹膜透析。
（1）肾脏替代治疗的适应证：肾脏替代治疗的明确指征包括：①限制蛋白摄入不能缓解的尿毒症症状；②难以纠正的高钾血症；③难以控制的进展性代谢性酸中毒；④难以控制的水钠潴留，合并充血性心力衰竭或急性肺水肿；⑤尿毒症性心包炎；⑥尿毒症性脑病和进展性神经病变。由于尿毒症患者饮食、营养状态、肌肉含量以及伴发疾病的不同，因此，规定开始肾脏替代治疗的血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率水平是不明智的，特别是对老年CKD患者。
（2）肾脏替代治疗前的准备：对肾脏替代治疗及其方式和时机的选择需要社会、心理学及医疗上的准备。对准备进行家庭透析和移植治疗的患者，还需要对家庭成员早期教育。准备接受血液净化治疗的患者，需要血液透析或腹膜透析前2个月建立血管或腹膜通路。
（3）肾脏替代治疗方式的选择：透析方式或是肾移植的选择应依据患者原发疾病、生活状况、患者及家属的意愿、当地的医疗条件等综合考虑。目前尚无哪一种方式更好、死亡率更低的循证医学证据。
预后
CKD的病程和预后受多种因素影响，患者的个体差异较大。主要的影响因素：①患者的遗传背景；②原发肾脏病控制情况；③低蛋白饮食是否长期坚持；④是否有效控制高血压；⑤贫血是否纠正；⑥患者营养状况；⑦心血管并发症的防治；⑧血液净化的充分性；⑨肾移植配型；⑩免疫抑制药物的使用。此外，患者的社会、经济条件也影响其预后。
慢性肾脏病
少阴在脏属心肾，心主火，肾主水，火为热在上，水为寒在下，若火热浮胜于上，则发为心下热，善饥，若寒气浮于下，则脐下反动，腹满痛、溏泄。若寒气上逆，则呕逆，若上下俱病，则烦躁，若火热下迫，则传为赤沃（赤为红，沃为水，小便红赤，大便血水）。
《黄帝内经·五脏生成篇》曰：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”。
“平人气象论”曰：心见壬癸死，肾见戊已死。
“阴阳别论”曰：心至悬绝，九日死，肾至悬绝，七日死。
心之肺，谓之死阴，肾之脾，谓之辟阴，死不治。
“五常政大论”曰：病有久新，方有大小，有毒无毒，固常制矣。大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八。无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。不尽，行复加法，必先岁气，无伐天和，无盛盛，无虚虚，而遗人天殃，无致邪，无失正，绝人长命。
“生气通天论”曰：高梁之变，足生大疔。笔者认为“疔”字就是现代医学的心肌梗塞，脑梗塞之类的病。
综上所述，笔者认为“心脏猝死，慢性肾病，除了岁运太过或不及造成的少数外，大部分是六乱造成的，六乱是乱投医、乱开药、乱服药、乱吃、乱喝、乱性。上工治未病，以预防为主，治疗详看现代医学。
推荐中药方剂
1.栝蒌瞿麦散
自拟加鹿茸、龟板，均用烤熟研沫。
药物组成：
天花粉6克，茯苓10克，山药16克，制附子9克，瞿麦3克。
水煎二次兑匀冲服鹿茸、龟板各3克，一日一剂。
2.肾气丸（改汤剂服）
药物组成：
熟地12克，山药10克，山茱萸10克，丹皮10克，泽泻10克，茯苓10克，肉桂3克，附片3克。
水煎二次，兑匀冲服鹿耳粉5克，一日一剂，早晚各服半数。
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