【疾病简述】
1．部分发作 局部起始。
（1）单纯性：无意识障碍，可分为运动、体感或特殊感觉、自主神经和精神症状。
（2）复杂性：有意识障碍。
（3）继发泛化：由部分起始扩展为全身强直—阵挛发作。
2．全面性发作 双侧对称发作，有意识障碍，包括失神、肌阵挛、强直、强直-阵挛、失张力发作。
【用药原则】
1．按发作类型选药 见表6-1。
2．首次发作后即需开始用药的情况 ①发病年龄小，尤其伴有神经系统异常者（脑瘫、精神运动发育迟滞等）；②患有先天遗传代谢病（苯丙酮尿症、结节性硬化症等）；③首次发作为持续状态或成簇发作；④某些癫
综合征[婴儿痉挛、大田原综合征、Lennox-Gastaut综合征（LGS）]；⑤CT、MRI明显异常，尤其是局灶性异常；⑥脑电图（EEG）明显异常（尤其是局灶性异常）。
3．合理选择单药或联合用药治疗
（1）单药治疗：①容易判断用药剂量、血浓度及疗效的相关性；②避免联合用药的不良反应；③减少监测血药浓度次数，减轻经济负担。
（2）联合用药：最好搭配包括①丙戊酸钠＋乙琥胺；②“全部”＋氨己烯酸（苯妥英钠）；③“全部”＋拉莫三嗪（丙戊酸、卡马西平）；④“全部”＋托吡酯（苯巴比妥）；⑤“全部”＋加巴喷丁。其中“全部”包括卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸、苯巴比妥；丙戊酸、卡马西平、苯巴比妥可能发生认知或精神不良反应。
4．用药剂量个体化，从小剂量开始，及时调整药量
6．定期密切观察疗效与药物不良反应
【药物选择】
1．丙戊酸（钠/镁） 广谱抗癫
药，对各型癫
均具有对抗作用，主要用于治疗单纯性或复杂性失神发作、肌阵挛型发作、全身强直-阵挛发作的治疗，也可用于治疗单纯部分发作、复杂部分发作及部分发作继发全身强直-阵挛发作。口服，20～40mg/(kg·d)，分2次服用，缓释片为1/d。
6．托吡酯 适用于单纯部分、复杂部分发作和全身强直－阵挛发作的患者，尤其对婴儿痉挛症、Lennox-Gastaut综合征。口服，起始剂量为0.5～1mg/(kg·d)，每周或每两周增加0.5～1mg/(kg·d)至达到2mg/(kg·d)，再每周或每两周增加1mg/(kg·d)直至达到5～9mg/(kg·d)。用于治疗难治性部分发作与Lennox-Gastaut综合征，＜5岁剂量为15mg/(kg·d)，＞5岁剂量为10mg/(kg·d)。用于治疗婴儿痉挛症，从25mg/d开始，逐渐加量，最大可到24mg/(kg·d)。
7．拉莫三嗪 用于治疗简单部分发作、复杂部分性发作、续发性和原发性全身强直-阵挛发作合并有Lennox-Gastaut综合征的癫
。添加疗法，单用（未用丙戊酸钠），口服，起始量，2～12岁儿童，第1、2周，2mg/(kg·d)，2/d，第3、4周，5mg/(kg·d)，2/d，维持剂量，5～15mg/(kg·d)，2/d。合并用药（如兼用丙戊酸钠），口服，起始量，2～12岁儿童，第1、2周为0.2mg/(kg·d)，第3、4周为0.5mg/(kg·d)，维持剂量为1～5mg/(kg·d)，分1或2次口服；≥12岁儿童，口服，第1、2周为50mg/d，2/d，第3、4周为100mg/d，2/d，直到最佳疗效，维持剂量为200～400mg/d，分1或2次口服。
8．奥卡西平 治疗原发性全身强直-阵挛发作和复杂部分发作，伴有或不伴有继发性全身发作，尤其适用于≥5岁儿童。在单药和联合用药过程中，起始量为8～10mg/(kg·d)，2/d，维持量为30mg/(kg·d)，如需要增加剂量，以每隔1周增加每天的剂量，每次增量不要超过10mg/(kg·d)，最大剂量为46mg/(kg·d)。缺乏5岁以下的儿童使用资料。
11．唑尼沙胺 适用于治疗癫
大发作、小发作、部分发作、精神运动发作及癫
持续状态。小儿口服，初始剂量为2～4mg/(kg·d)，每日服药次数不超过3次，1～2周增至4～8mg/(kg·d)，最大剂量为12mg/(kg·d)。
【用药提示】
1．丙戊酸钠（丙基乙酸钠、乙-丙基戊酸钠、敌百痉、二丙二乙酸钠、α-丙基戊酸钠、德巴金，Sodium Valproate、 Depakene、Depakin、Epilim、Leptilan、Labazene、Valproic）
（1）不良反应：常见有胃肠道反应，如厌食、恶心、呕吐；极少数出现淋巴细胞增多、血小板减少、脱发、嗜睡、无力、共济失调；少数可出现肝脏毒性、血清碱性磷酸酶升高、转氨酶升高；国外有中毒致死病例的报道，多死于肝衰竭，死亡者多数为儿童。
（2）药物相互作用：全麻药或中枢神经抑制药与丙戊酸合用，前者的临床效应可更明显；与抗凝药如华法林或肝素等，以及溶血栓药合用，出血的危险性增加；与阿司匹林或双嘧达莫合用，可由于减少血小板凝聚而延长出血时间；与苯巴比妥类合用，后者的代谢减慢，血药浓度上升，因而增加镇静作用而导致嗜睡；与扑米酮合用，也可引起血药浓度升高，导致中毒，必要时需减少扑米酮的用量；与氯硝西泮合用防止失神发作时，曾有报道少数病例反而诱发失神状态；与苯妥英钠合用时，因与蛋白质结合的竞争可使两者的血药浓度发生改变，由于苯妥英浓度变化较大，需经常测定，但是否需要调整剂量应视临床情况与血药浓度而定；与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而致药物代谢加速，可使两者的血药浓度和半衰期降低，故须监测血药浓度以决定是否需要调整用量；与对肝脏有毒性的药物合用时，有潜在肝脏中毒的危险，有肝病史者长期应用须经常检查肝功能；与氟哌啶醇、单胺氧化酶抑制药、吩噻嗪类和三环类抗抑郁药合用，可以增加中枢神经系统的抑制，降低惊厥阈值和丙戊酸的效应，须及时调整用量以控制发作。
（3）禁用、慎用：禁用于明显肝功能损害者以及有药源性黄疸个人史或家族史者；有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用。
（4）其他：用药期间或停药后一段时间内，应定期检查肝功能，如发现肝功能有变化，应及时停药并加以处理。本药可蓄积在儿童发育的骨骼内。
2．卡马西平（酰胺咪嗪、痛痉宁、得理多，Carbamazepine）
（1）不良反应：常见有头晕、嗜睡、乏力、恶心、呕吐；偶见粒细胞减少、可逆性血小板减少，甚至引起再生障碍性贫血和中毒性肝炎等，故在治疗开始（尤其是第一个月内）应定期检查血象；偶见变态反应；可致甲状腺功能减退；大剂量时可引起房室传导阻滞，应控制剂量。
（2）药物相互作用：与对乙酰氨基酚合用，尤其是单次超量或长期大量，肝脏中毒的危险增加，有可能使后者疗效降低；与香豆素类抗凝药合用，由于本药的肝酶正诱导作用，使抗凝药的血浓度降低，半衰期缩短，抗凝效应减弱，应测定凝血因子Ⅱ时间而调整药量；与碳酸酐酶抑制药合用，骨质疏松的危险增加；由于本药的肝酶诱导作用，与氯磺丙脲、氯贝丁酯（安妥明）、神经垂体素、血管紧张素胺等合用，可加强抗利尿作用，合用的各药都需减量；与环孢素、洋地黄类（可能地高辛除外）、雌激素、左甲状腺素或奎尼丁合用时，由于卡马西平对肝代谢酶的正诱导，这些药的效应都会降低，用量应做调整；与多西环素（强力霉素）合用，后者的血药浓度可能降低，必要时需要调整用量；红霉素、右丙氧芬可抑制卡马西平的代谢，引起后者血药浓度的升高，出现毒性反应；氟哌啶醇、洛沙平、马普替林或三环类抗抑郁药可增强卡马西平的代谢，引起后者血药浓度升高，出现毒性反应；锂盐可以降低卡马西平的抗利尿作用；与单胺氧化酶抑制合用，可引起高热和（或）高血压危象、严重惊厥甚至死亡，两药应用至少要间隔14d；苯巴比妥和苯妥英钠加速卡马西平的代谢，可将卡马西平的t1/2降至9～10h。
（3）禁用、慎用：心、肝、肾功能不全者及初孕妇、哺乳期妇女禁用，青光眼、房室传导阻滞、心血管严重疾病及老年患者慎用。
（4）其他：用药期间应定期随访血象、尿常规、肝肾功能，检测卡马西平血药浓度；本药有自我诱导作用，于治疗一段时间后，可能需要增加剂量才能维持原来的血药浓度和发作控制水平。
3．苯巴比妥（鲁米那、苯巴比妥钠、鲁米那钠，Phenobarbital）
（1）不良反应：用药后常见镇静、嗜睡，影响病情观察，可出现萎靡、肌张力降低、心动过缓、血压降低，多次连用应警惕蓄积中毒，当血药浓度过高（＞60μg/ml）时可抑制呼吸，但随着疗程的持续，其镇静作用逐渐变得不明显；可能引起微妙的情感变化，出现认知和记忆的缺损；长期用药，偶见叶酸缺乏和低钙血症；罕见巨幼红细胞性贫血和骨软化；大剂量时可产生眼球震颤、共济失调和严重的呼吸抑制；用本药的患者中1%～3%的人出现皮肤反应，多为各种皮疹，严重者可出现剥脱性皮炎和多形红斑（或Stevens-Johnson综合征），中毒性表皮坏死极为罕见；有报道用药者出现肝炎和肝功能紊乱；长时间使用可发生药物依赖，停药后易发生停药综合征；应注意儿童用药可能引起反常的兴奋。
（2）药物相互作用：本药为肝药酶诱导药，提高肝药酶活性，长期用药不但加速自身代谢，还可加速其他药物代谢，可增加麻醉药的代谢产物，增加肝脏毒性的危险；与氯胺酮（Ketamine）同时应用时，特别是大剂量静脉给药，增加血压降低、呼吸抑制的危险；与口服抗凝药合用时，可降低后者的效应；与皮质激素、洋地黄类（包括地高辛）、土霉素或三环抗抑郁药合用时，可降低这些药物的效应；与环磷酰胺合用，理论上可增加环磷酰胺烷基化代谢产物，但临床上的意义尚未明确；与奎尼丁合用时，由于增加奎尼丁的代谢而减弱其作用，应按需调整后者的用量；与钙离子拮抗药合用，可引起血压下降；与氟哌啶醇合用治疗癫
时，可引起癫
发作形式改变，需调整用量；与吩噻嗪类和四环类抗抑郁药合用时可降低抽搐阈值，增加抑制作用；与布洛芬类合用，可减少或缩短半衰期而减少作用强度；勿与糖皮质激素同服。
（3）禁用、慎用：对本药过敏、严重肝、肾功能不全、支气管哮喘、肝硬化或严重肺功能不全、血卟啉病史、贫血、未控制的糖尿病者禁用；肝、肾功能不良者慎用。
（5）药物过量及处理：①药物过量表现：在相当于本药常规5～10倍催眠量时可引起中度中毒，10～15倍则重度中毒，血浓度＞8～10mg/100ml时，有生命危险。急性中毒症状为昏迷、严重的呼吸和心血管抑制、低血压和休克继而引发肾衰竭、死亡。深度呼吸抑制是急性中毒的直接死亡原因。②解救措施：最重要的是维持呼吸和循环功能，施行有效的人工呼吸，必要时行气管切开，并辅之以有助于维持和改善呼吸和循环的相应药物。经口服中毒者，3～5h可用高锰酸钾（1∶2000）溶液洗胃；用10～15g硫酸钠溶液导泄（禁用硫酸镁）；为加速排泄可给甘露醇等渗透压利尿药，如肾功能正常可用速尿。可用碳酸氢钠、乳酸钠碱化尿液加速排泄，严重者可透析；极度过量时，大脑一切电活动消失，脑电图变为一条平线，并不一定代表为临床死亡，若未并发缺氧性损害，尚有挽救的希望。
4．苯妥英钠（大仑丁、奇非宁、大伦丁、二苯乙内酰脲、二苯乙内酰胺钠，Sodium Phenytonin）
（1）不良反应：常见牙龈增生，儿童发生率高；长期服用后或血药浓度达30μg/ml可能引起恶心、呕吐、厌食甚至胃炎，饭后服用可减轻；神经系统不良反应与剂量相关，常见眩晕、头痛，严重时可引起眼球震颤、共济失调、语言不清和意识模糊，调整剂量或停药可消失，少见的神经系统不良反应有头晕、失眠、一过性神经质、颤搐、舞蹈症、肌张力不全、震颤、扑翼样震颤等；造血系统可见粒细胞和血小板减少，罕见再生障碍性贫血，常见巨幼红细胞性贫血，可用叶酸加维生素B12防治；偶见变态反应，皮疹伴高热，罕见严重皮肤反应，如剥脱性皮炎，多形糜烂性红斑，系统性红斑狼疮和致死性重型肝炎、淋巴系统霍奇金病等，一旦出现症状立即停药并采取相应措施；小儿长期服用可加速维生素D代谢造成软骨病或骨质异常，应注意测定血钙，必要时补充维生素D；可抑制血管升压素和胰岛素分泌使血糖升高。
（2）药物相互作用：本药碱性强，不宜与酸性药物配伍，亦不宜用葡萄糖注射液溶解，以免产生沉淀；对乙酰氨基酚与本药合用可增加肝毒性，且疗效降低；与皮质激素、洋地黄类、环孢素、奎尼丁、雌激素、左旋多巴、土霉素或三环抗抑郁药等合用，这些药物药效降低；本药静脉注射可增强利多卡因或普萘洛尔的心脏抑制作用；与多巴胺同时滴注给药可引起低血压；与卡马西平合用，可降低其血药浓度；与香豆素类抗凝药氯霉素异烟肼磺胺等合用，可加强本药疗效或引起不良反应；肝脏疾病或先天性肝微粒体酶缺乏时，血中苯妥英钠浓度升高，与肝微粒体酶诱导药苯巴比妥、酰胺咪嗪、叶酸合用或口服吸收不良时血药浓度可降低，应注意调整剂量。
（3）禁用、慎用：对乙内酰脲类药有过敏史或阿-斯综合征、二或三度房室传导阻滞，窦房结阻滞、窦性心动过缓等心功能损害者禁用。
（4）其他：小儿由于分布容积与消除半衰期随年龄而变化，因此应经常作血药浓度测定。新生儿或婴儿期对本药的药动学较特殊，临床对中毒症状评定有困难，一般不首先采用。学龄前儿童肝脏代谢强，需多次监测血药浓度以决定用药次数和用量；久服不可骤停，否则可使癫
发作加剧，或引起癫
持续状态；静脉注射时不宜过快，过快易致房室传导阻滞，血管性虚脱、心动过缓和呼吸抑制；长期使用应定期检查血象。
5．氯硝西泮（氯硝安定、利福全、氯硝基安定、氯安定，Clonazepam）
（1）不良反应：常见有嗜睡、头晕、共济失调、行为紊乱、异常兴奋、神经过敏易激惹（反常反应）、肌力减退；少见行为障碍、思维不能集中、易暴怒（儿童多见）、精神错乱、幻觉、精神抑郁；偶见有皮疹或过敏、咽痛、发热或出血异常、瘀斑、或极度疲乏、乏力（血细胞减少）；视物模糊、便秘、腹泻、眩晕或头晕、头痛、气管分泌增多、恶心、排尿障碍、语言不清；少数病例有涎和气管分泌物增加、多涎。
6．托吡酯（妥泰，Topamax）
（1）不良反应：①最常见出汗减少甚至无汗、发热；②常见共济失调、注意力受损、意识模糊、头晕、疲劳、感觉异常、嗜睡和思维异常、食欲缺乏、体重减轻。
（2）药物相互作用：与肝酶诱导药合用时，如苯妥英钠和卡马西平可降低本药的血浆浓度，苯妥英钠血浆浓度增高，而托吡酯对其他药物的稳态血浆浓度无影响。
（3）禁用、慎用：肾功能损害者，妊娠及哺乳妇女慎用；本药可影响患者驾驶汽车或操纵机器的能力。
7．拉莫三嗪（利必通、拉米克妥，Lamotrigine）
（1）不良反应：主要为皮疹，极少数可出现严重的皮疹，包括血管神经性水肿和Stevens-Johnson综合征。其他包括头痛、疲惫、恶心、晕眩、嗜睡及失眠
（3）禁用、慎用：肝、肾功能受损慎用。
（4）其他：12岁以下儿童不推荐用于单药治疗。用于添加疗法时年龄应在2岁以上。
（1）不良反应：①最常见的（发生率＞5%）不良反应有头晕、嗜睡、复视、疲倦、恶心、呕吐、共济失调、视力异常、腹痛、震颤、消化不良及步态障碍。②变态反应（如严重的皮肤反应），卡马西平和奥卡西平的交叉变态反应率为25%～30%。③因不良反应导致成人停药的常见症状有头晕、复视、共济失调、呕吐、恶心、嗜睡、头痛、疲倦、视力异常、震颤、步态障碍、皮疹及低钠血症。④因不良反应导致儿童患者停药的常见症状有嗜睡、呕吐、共济失调、复视、头晕、疲倦及眼球震颤等。
（2）药物相互作用：本药可抑制CYP2C19、诱导CYP3A4/5从而影响其他药物的血药浓度；细胞色素P450诱导药的抗癫
药，如与苯巴比妥、苯妥英钠合用，降低本药和其单羟基衍生物（MHD）的血药浓度，而增加苯巴比妥、苯妥英钠的血药浓度；与卡马西平、丙戊酸钠、钙拮抗药异搏定合用时，可降低本药和MHD的血药浓度；钙拮抗药非洛地平和本药合用时，非洛地平药时曲线下面积（AUC）平均降低28%（20%～33%）；西咪替丁、红霉素和右旋丙氧芬不影响MHD的药代动力学；华法林与单剂或多剂本药合用时，无明显相互作用。
（3）禁用、慎用：对本药过敏和房室传导阻滞者禁用。
（4）药物过量：本药过量服用没有特异解毒药，过量服用后可适当给予对症治疗和支持治疗，可考虑洗胃和（或）给予药用炭清除药物。
9．氨己烯酸（Vigabatrin、Sabril、Sabrilex）
（2）药物相互作用：本药可使苯妥英钠、苯巴比妥和扑米酮的血药浓度分别降低20%、7%和11%；当本药与苯妥英钠合用时，苯妥英钠剂量需增加（但苯巴比妥与扑米酮与本药合用时不需增加剂量）。
（3）禁用、慎用：孕妇禁用；老年、肾功不全、乳妇慎用。
（4）其他：换药及撤停药需逐渐减量后停药，2～3周停药。
10．加巴喷丁（卡巴番定，Gabapentin、Neurontin）
（1）不良反应：常见嗜睡，眩晕，步态不稳，疲劳感（见于用药早期，从小剂量开始，缓慢地增加剂量，多数人都能耐受）；儿童偶尔会急躁易怒，停药以后会消失。
（2）药物相互作用：尚缺乏相关资料。
（3）禁用、慎用：对本药过敏者禁用。
（4）其他：换药或停药应逐渐减量，至少在1周内逐步进行；最好不与抗酸药合用。
11．唑尼沙胺（Zonisamide）
（1）不良反应：主要为困倦、食欲缺乏、乏力、运动失调、白细胞降低，GOT、GPT等值升高，偶见变态反应、复视、视觉异常。
（2）药物相互作用：尚缺乏相关资料。
（3）禁用、慎用：可引起注意力及反射运动能力降低，故司机、操作机器者慎用。孕妇禁用，哺乳期妇女慎用。
（4）其他：连续用药中不可急剧减量或突然停药；服药过程中应定期检查肝、肾功能及血象。
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