糖皮质激素是怎么控制气道炎症的

一、疾病特点

急性脊髓炎是指脊髓的一种非特异性炎性病变，多发生在感染之后，炎症常累及几个脊髓节段的灰白质及其周围的脊膜，并以胸髓最易受侵而产生横贯性脊髓损害症状。部分病人起病后，瘫痪和感觉障碍的水平均不断上升，最终甚至波及上颈髓而引起四肢瘫痪和呼吸肌麻痹，并可伴高热，危及病人生命安全，称为上升性脊髓炎。急性脊髓炎病因未明，临床多在某种病毒感染或疫苗接种之后出现神经系统症状，因此一般认为本病系自身免疫反应。

【临床表现】　脊髓受损部位多见上胸段和下胸段，临床占70%，尤以胸3～5节段最常受累。以胸髓受损害后引起的截瘫最常见，如颈髓受损则出现四肢瘫，并可伴有呼吸肌麻痹。早期脊髓休克阶段，病变水平以下呈弛缓性瘫痪、肌张力降低、深反射消失，病理反射也可引不出来。通常于2～3周后，逐渐过渡到痉挛性瘫痪，肌张力逐渐升高，尤以伸肌张力增高较明显，深反射出现继而亢进，病理反射明显，与此同时有时肌力也可能开始有所恢复，恢复一般常需数周、数月之久，但最终常有一些体征残留。受损平面以下呈传导束型感觉障碍，有的病人在感觉减退或消失区的上缘有一感觉过敏区。有的有束带样疼痛感。

患者可以出现膀胱、直肠和自主神经功能障碍：病变早期大、小便潴留，在脊髓休克期，膀胱对尿液充盈无感觉。因逼尿肌松弛，尿液充盈到300～400ml时即自动排尿。脊髓休克期的肛门括约肌也松弛，大便失禁。病变水平以下出汗减少或无汗，皮肤营养障碍，表现为皮肤水肿、干燥、脱屑，足底皲裂，趾甲松脆等。

【治疗要点】　急性脊髓炎的药物治疗包括抗炎：早期静脉滴注氢化可的松200～300mg或地塞米松10～20mg（溶于5%或10%葡萄糖液500ml中），每日1次，7～10次为一疗程。其后改为口服泼尼松30mg。病情缓解后逐渐减量。脱水：脊髓炎早期脊髓水肿肿胀，可适量应用脱水药，如20%甘露醇250ml静脉滴注，2／d；或10%葡萄糖甘油500ml静脉滴注，1／d；改善血液循环：右旋糖酐－40或羟乙基淀粉（706代血浆）500ml静脉滴注，1／d，7～10次为一疗程；改善神经营养代谢功能：B族维生素、维生素C、三磷腺苷（ATP）、辅酶Ⅰ、胞磷胆碱、泛癸利酮（辅酶Q10）等药物口服，肌内注射或静脉滴注。

【注意事项】　为预防并发症，须加强护理，定时翻身，保持皮肤清洁，严防压疮。防止泌尿系感染，在严格无菌下安置保留导尿管，每2～4h放尿1次，以训练膀胱功能，防止膀胱痉挛，给予膀胱冲洗，每日2次，并选用敏感抗生素。防止呼吸道感染，鼓励病人咳嗽，转换体位，注意保暖。

二、联合用药

（一）氢化可的松、神经节苷脂联合

【组方】　氢化可的松　200mg

　　　　　神经节苷脂　60～100mg

【用法】　神经节苷脂稀释于生理盐水250ml中静脉滴注，每日1次，7～10次为一疗程。氢化可的松稀释于生理盐水或5%或10%葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日1次，7d为一疗程，其后改为口服泼尼松30mg，病情缓解后逐渐减量。

【作用机制】　氢化可的松在药理剂量下具有以下作用：①抗炎作用。糖皮质激素具有很强的抗炎作用，能抑制感染性、物理性、化学性、免疫性及无菌性炎症。可通过降低毛细血管的通透性等作用减轻渗出、水肿；通过抑制炎症细胞在炎症部位的集聚，并抑制吞噬作用、稳定溶酶体膜、阻止补体参与炎症反应以及炎症介质（如前列腺素、血栓素、白三烯）的合成与释放等作用缓解红、肿、热、痛等症状。本药的抗炎作用为可的松的1．25倍，在药理剂量时对感染性和非感染性炎症均有抑制作用。②免疫抑制作用。糖皮质激素可防止或抑制细胞介导的免疫反应、迟发型变态反应。其抑制免疫的作用可能与诱导淋巴细胞DNA降解、影响淋巴细胞的物质代谢、诱导淋巴细胞凋亡及抑制核转录因子活性等因素有关。同时，糖皮质激素还能减少过敏介质的产生及释放，故可减轻过敏性症状。神经节苷脂具有较强的修复神经组织损害的潜力，能加速神经支配功能的恢复。氢化可的松为一种天然的短效糖皮质激素。糖皮质激素药可通过弥散作用进入靶细胞，与其受体相结合，形成类固醇－受体复合物，被激活的类固醇－受体复合物作为基因转录的激活因子，以二聚体的形式与DNA上特异性序列（称为“激素应答原件”）相结合，发挥其调控基因转录作用，增加mRNA的生成，以后者作为模板合成相应的蛋白质（绝大多数是酶蛋白），合成的蛋白质在靶细胞内实现皮质激素的生理和药理效应。生理剂量时可影响机体各物质代谢过程，参与调节糖、蛋白质、脂肪、核酸等代谢，并有一定的盐皮质激素样作用，能够保钠排钾，但作用较弱。本药则兼有较强的糖皮质激素及盐皮质激素的特性，故较适用于肾上腺皮质功能不全及失盐型先天性肾上腺增生症。神经节苷脂是一种复合糖鞘脂，存在于哺乳类动物细胞，尤其是神经元细胞的胞膜中，即大多数哺乳类动物细胞膜的组成部分。神经节苷脂参与神经元的生长、分化和再生过程。其主要作用机制是促进神经元的轴突再生，刺激突触形成、激发细胞膜上Na＋－K＋－ATP酶的活性，增强细胞内蛋白磷酸化过程并改善神经传导速度。神经节苷脂能明显促进外周神经损伤、脊髓损伤和糖尿病神经病变中受损神经的再生和功能恢复。

【适应证】　适用于急性脊髓炎的治疗。

【不良反应】　大剂量或长期应用氢化可的松，可引起医源性库欣综合征，表现为满月脸、向心性肥胖、紫纹、出血倾向、痤疮、糖尿病倾向、高血压、骨质疏松或骨折（包括脊椎压缩性骨折、长骨病理性骨折）等，还可见血钾降低、广泛小动脉粥样硬化、下肢水肿、创口愈合不良、月经紊乱、股骨头缺血性坏死、儿童生长发育受抑制以及精神症状（如欣快感、激动、不安、谵妄、定向障碍）等。另外糖皮质激素还可并发和加重感染。其他不良反应还包括肌无力、肌萎缩、胃肠道刺激（恶心、呕吐）、消化性溃疡或肠穿孔、胰腺炎、水钠潴留、水肿、青光眼、白内障、眼压增高、良性颅内压升高综合征等。

静脉迅速给予大剂量时可能发生全身性的变态反应，表现为面部、鼻黏膜及眼睑肿胀，荨麻疹，气短、胸闷、喘鸣等。

糖皮质激素停药后综合征可有以下各种不同的情况：下丘脑－垂体－肾上腺轴功能减退，可表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、血压偏低。长期治疗后此轴功能的恢复一般需要9～12个月；停药后原来疾病已被控制的症状可重新出现；有的患者在停药后出现头晕、头痛、昏厥倾向、腹痛或背痛、低热、食欲减退、恶心、呕吐、肌肉或关节疼痛、乏力等，经仔细检查如能排除肾上腺皮质功能减退和原来疾病的复发，则可考虑为对糖皮质激素的依赖综合征。

【注意事项】　以下情况患者应慎用：心脏病或急性心力衰竭患者；糖尿病患者；憩室炎；情绪不稳定和有精神病倾向患者；肝功能不全；眼单纯疱疹；高脂蛋白血症；高血压；甲状腺功能减退症（此时糖皮质激素作用增强）；重症肌无力；骨质疏松；胃炎或食管炎等；肾功能损害或结石；儿童；孕妇及哺乳妇女。

（二）甲泼尼龙、肌氨肽苷联合

【组方】　甲泼尼龙　500mg

　　　　　肌氨肽苷　4～10ml

【用法】　甲泼尼龙溶于500ml生理盐水中静脉滴注，每日1次，5d为一疗程，其后改为口服泼尼松30mg，每日1次，病情缓解后逐渐减量；肌氨肽苷加入500ml氯化钠注射液中静脉滴注，每日1次，14d为一疗程。

【作用机制】　糖皮质激素扩散透过细胞膜，并与胞质内特异的受体相结合。此结合物随后进入细胞核内与DNA结合，启动mRNA的转录，继而合成各种酶蛋白，据认为，糖皮质激素最终即靠这些酶得以发挥其多种全身作用，糖皮质激素不仅对炎症和免疫过程有重要作用，而且影响糖类、蛋白质和脂肪代谢，并且对心血管系统、骨骼和肌肉系统及中枢神经系统也有作用。作用于炎症和免疫过程：糖皮质激素的大部分治疗作用都与它的抗炎、免疫抑制和抗过敏特性有关，这些特性会导致下列结果：减少炎症病灶周围的免疫活性细胞；减少血管扩张；稳定溶媒体膜；抑制吞噬作用；减少前列腺素和相关物质的产生。肌氨肽苷的主要成分核苷酸和多种氨基酸（必需氨基酸）是参与人体生命活动的重要物质。对心血管系统疾病有改善血液循环障碍、降低血管阻力、增加心肌利用氧等作用，能促进造血系统活动增强、白细胞数量增多，同时有增加血管弹性、防止血管硬化的作用。

【适应证】　适用于急性脊髓炎急性期治疗。甲泼尼龙是一种合成的糖皮质激素。这种高浓度的水溶液特别适用于需用作用强、起效快的激素治疗的疾病状态，甲泼尼龙具有很强的抗炎、免疫抑制及过敏活性。

【禁忌证】　全身性真菌感染；对药物成分过敏者禁用。

【不良反应】　①体液与电解质紊乱。相对于可的松和氢化可的松，合成的衍生物（如甲泼尼龙）较少发生盐皮质激素作用。限钠、补钾的饮食可能是必要的，所有皮质类固醇都会增加钙离子的丧失。钠滞留、体液滞留，某些敏感患者的充血性心力衰竭，钾离子丧失，低钾性碱中毒，高血压。②肌肉骨骼系统。肌无力、类固醇性肌病，骨质疏松，压迫性脊椎骨折，无菌性坏死，病理性骨折。③胃肠道。可能穿孔或出血的消化道溃疡，消化道出血，胰腺炎，食管炎，肠穿孔。④皮肤。妨碍伤口愈合，皮肤薄脆，瘀点和瘀斑，反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。⑤神经系统。颅内压升高，假性脑肿瘤，癫发作，服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状：欣快感、失眠、情绪变化、个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现，眩晕。⑥内分泌。月经失调，出现库欣体态，抑制儿童生长，抑制垂体－肾上腺皮质轴，糖耐量降低，引发潜在的糖尿病，增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。⑦眼。长期使用糖皮质激素可能引起后房囊下白内障、青光眼（可能累及视神经），并增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。为防止角膜穿孔，糖皮质激素应慎用于眼部单纯疱疹患者，眼内压增高，眼球突出。⑧代谢。因蛋白质分解造成的负氮平衡。⑨免疫系统。掩盖感染，潜在感染发作，机会性感染，变态反应，可能抑制皮试反应。

【注意事项】　对下列特殊危险人群的患者，应采取严密的医疗监护并应尽可能缩短疗程：儿童；糖尿病患者；高血压患者；有精神病史者；有明显症状的某些传染性疾病，如肺结核，或有明显症状的病毒性疾病，如波及眼部的疱疹及带状疱疹。逐量递减用药量可减少因用药而产生的肾上腺皮质功能不全现象。这种相对功能不全现象可在停药后持续数月。因而在此期间一旦出现紧急情况应恢复服药。