急性胃扩张及胃扭转

1.何谓急性胃扩张？

急性胃扩张是指在短时间里，胃壁肌肉张力降低或麻痹使胃内容物不能排出，大量的气体及液体潴留胃内而产生的胃及十二指肠上段极度扩张。

2.急性胃扩张的病因有哪些？

器质性疾病和功能性因素均可导致急性胃扩张，常见病因如下

（1）外科手术、创伤、麻醉，尤其是腹腔、盆腔手术及迷走神经切断术，均可直接刺激躯体或内脏神经，引起胃的自主神经功能失调及胃壁的反射性抑制，造成胃平滑肌弛缓导致胃扩张；各种创伤产生的应激状态，使腹腔神经丛受强烈刺激导致急性胃扩张；麻醉时气管插管、术后给氧及胃管鼻饲，亦可使大量气体进入胃内，形成胃扩张。

（2）疾病状态，如胃扭转、嵌顿性食管裂孔疝、十二指肠肿瘤、异物、十二指肠受肠系膜上动脉压迫等均可引起胃潴留和急性胃扩张；脊柱畸形、环状胰腺、胰腺癌等也可压迫胃的输出道引起急性胃扩张。

（3）情绪紧张、剧烈疼痛、精神抑郁、营养不良等均可引起自主神经功能紊乱，导致胃张力减低或排空延迟而致急性胃扩张；糖尿病神经病变、抗胆碱能药物的应用、水电解质失衡、中枢神经系统损伤、尿毒症、严重感染等均可影响胃的张力和胃的排空，导致出现急性胃扩张。

（4）暴饮暴食可引起急性胃扩张。

3.急性胃扩张的发病机制包括哪些？

胃肠壁神经性麻痹和机械性梗阻是引起急性胃扩张的主要发病机制。胃壁肌肉张力减弱引起胃扩张，膨大的胃可压迫十二指肠，并将系膜及小肠挤向盆腔，牵拉肠系膜上动脉而压迫十二指肠。胃内食物、咽入的空气及胃十二指肠分泌液、胆汁、胰液积存，刺激胃泌素的分泌，又可以刺激胃十二指肠黏膜分泌液体，加重胃扩张。

4.急性胃扩张的病理生理改变如何？

胃、十二指肠可以高度扩张，占据几乎整个腹腔，在少数病人，全部十二指肠和空肠上端也呈现扩张；在病程晚期，大量液体继续不断分泌，潴留于胃、十二指肠腔内，且无法在消化道内被吸收，因而造成体内脱水及电解质丢失，最终可出现酸碱失衡以及血容量减少及周围循环衰竭。

5.急性胃扩张常见临床表现和体征是什么？

急性胃扩张可在数小时内发生，早期主要症状为进食后持续上腹饱胀和隐痛，程度不剧烈。随后出现呕吐，初起为小口溢出胃内容物，此后量逐渐增多。呕吐物常具有典型特征，开始为深棕绿色浑浊液体，后呈咖啡渣样，隐血试验阳性，但不含有血块，也无粪便臭味。呕吐后腹胀并不减轻，此时若插入胃管，可抽出大量相同液体，可达到2～4L之多。如未能及时作出正确的诊断和处理，随着患者病情的加重，会逐渐出现水和电解质紊乱症状，可出现口渴、少尿、脱水征，患者烦躁不安、呼吸急促、脉搏快速而微弱、血压下降及休克。

体检可发现腹部呈不对称膨胀，可见无蠕动的胃轮廓，可闻及振水音。腹部多柔软，散在压痛，肠鸣音减弱或正常。重症患者，病程晚期可出现腹肌强直、全腹压痛、肠鸣音消失等腹膜炎体征，最终出现水和电解质紊乱及休克等表现而致死亡。

6.急性胃扩张如何诊断？

①病史：手术后初期或过分饱食后，出现溢出性呕吐症状和具有上述特征性呕吐物，查体示上腹膨胀，有振水音，即应怀疑为急性胃扩张。置入胃管后如吸出大量同样液体，诊断即可确定。②化验检查：包括血红蛋白增高、低钠血症、低钾血症以及高氯血症等反应脱水及电解质紊乱情况。③腹部X线平片上可见左上腹部弥漫性一致阴影，胃泡及液平面增大，侧位片上可有扩大的十二指肠。

7.急性胃扩张应与哪些疾病相鉴别？

（1）弥漫性腹膜炎：常由腹腔内脏器穿孔引起，起病急骤，体温升高，腹痛剧烈，腹部肌肉紧张，有压痛及反跳痛，肝浊音界可消失，肠鸣音消失。腹部X线检查可发现膈下游离气体。

（2）机械性高位肠梗阻：可有腹胀、呕吐，但常有较明显腹痛，腹部体格检查可见肠型，肠鸣音多亢进，立位腹部X线平片可见小肠积气，并可见肠腔内多个液平面，胃管抽吸无大量胃内容物。

（3）幽门梗阻：多由消化性溃疡或胃窦部肿瘤引起，一般起病缓慢，患者呕吐物无胆汁，上腹部可见到胃型及胃蠕动，很少出现脉搏快速而微弱、血压下降等，胃镜检查或X线钡剂造影可明确诊断。

8.急性胃扩张如何预防？

①避免暴饮暴食，尤其在长期疲劳和饥饿后避免过分饱食；②手术前积极去除各种急性胃扩张的诱发因素，若患者一般状态差，最好于术前进行胃肠减压直到术后胃肠功能完全恢复；③选用恰当的麻醉方法，避免使患者吞咽大量空气；④术中操作轻柔，避免不必要的组织创伤；⑤腹部大手术后采用胃肠减压直至胃肠蠕动恢复；⑥术后注意病人体位的变换，并适当给予对症处理，以促进患者胃肠功能的恢复；⑦一旦出现急性胃扩张的征象时，应及早进行处理，不要等到症状加重时再治疗。

9.急性胃扩张如何治疗？

急性胃扩张的内科治疗最重要的措施是禁食，持续胃肠减压，将胃、十二指肠液尽量吸出，并以温等渗盐水反复洗胃，直至吸出正常胃液，才可取出胃管，取出胃管后可予患者试饮少量水，若无不适，可开始进食少量流食，如无滞留，可逐渐增加流质饮食量，同时经常改变患者体位以解除对十二指肠水平部的压迫，如病情许可，可采取俯卧位。补液支持，纠正脱水及电解质紊乱，维持机体内环境稳定。如有低钾性碱中毒，除补充水和氯化物外，还需补充钾盐，并维持尿量正常。

如果患者胃内有大量胃容物，用较粗的胃管也不能将积存的食物吸出，此时则须考虑手术治疗，手术切开胃壁清除胃内容物，全层缝合胃壁；对已有腹腔感染、休克、穿孔或疑有胃壁坏死者，更应及时行手术治疗，手术方法以简单有效为原则，如胃造口术并清除其内容物；术后均持续胃肠减压。

10.急性胃扩张预后如何？

近年来，由于对其病因，发病机制，病理生理了解的逐渐深入，早期诊断后即予以适当治疗，预后良好。暴饮暴食所致的急性胃扩张，病死率仍高，可达20%，如能及时诊治，可使病死率降低。

11.何谓胃扭转？

胃按某一轴心旋转，造成胃本身及邻近器官的移位，导致胃内容物排空障碍和一系列生理改变时称胃扭转。

12.胃扭转的病因有哪些？

胃扭转有急性和慢性扭转两类。①急性胃扭转主要与解剖上的异常有关，在正常解剖情况下，胃近端在食管裂孔处固定于食管下端，远端在幽门部固定于腹后壁，此外肝胃韧带、胃结肠韧带、胃脾韧带、胃膈韧带等参与胃其他部位的固定。但在胃下垂、胃体积扩大，胃周围某些韧带随之松弛延长，贲门与幽门之间的距离缩短，胃活动度显著增大时，易发生扭转。②慢性胃扭转多为继发性，如胃穿透性溃疡、肝脓肿、膈创伤、胆道感染等，可使部分胃壁与周围组织粘连固定于不正常位置，而出现扭转的形态。

13.胃扭转分为哪几类？

胃扭转按扭转轴线旋转的方向不同，分为两种类型：①系膜轴型胃扭转，比较常见，胃体以胃小弯中点至胃大弯的连线为轴心（横轴）发生旋转，又可分为两种亚型，一个亚型是幽门由右向上向左旋转，胃窦转至胃体之前，有时幽门可达到贲门水平。另一亚型是胃底由左向下向右旋转，胃体转至胃窦之前。系膜轴扭转造成胃前后壁对折，使胃形成两个小腔。②器官轴扭转型，相对少见，胃以从贲门至幽门的连线为轴心（纵轴）发生扭转，胃大弯向上向右移位，使位于胃小弯上方，贲门和胃底部位置基本上无变化，幽门则指向下。

无论哪一种类型扭转，扭转可以在胃的前方或后方。扭转的程度一般在180°以下，在180°以上为全扭转（图3－10，图3－11）。

图3－10　系膜轴型胃扭转

A.向前扭转；B.向后扭转

图3－11　器官轴扭转型

A.向前扭转；B.向后扭转

14.请描述胃扭转常见临床表现和体征？

胃扭转的临床表现决定于症状发作为急性或为慢性，扭转程度为部分性或为完全性。急性胃扭转发病迅速，有骤发的上腹部剧烈疼痛，常牵涉至背部或下胸部，呕吐频繁，呕吐物内无胆汁，随后转为难以忍受的剧烈恶心、上腹膨胀，胃肠道减压时不易插入胃管。腹部体检示上腹部膨胀而下腹部平坦。慢性胃扭转可无任何明显症状，仅在钡剂检查时发现，也可有类似胃、十二指肠溃疡或慢性胆囊炎的症状。

15.胃扭转如何诊断？

上腹局限性膨胀性疼痛、重复性干呕和不能将胃管插入胃内的三联征是诊断胃扭转急性发作的依据，但此三联征仅在伴有较完全的贲门梗阻的胃急性扭转才出现，在扭转程度较轻时并不一定存在。腹部X线平片常可见充满气体液体的扩大的胃阴影，大小弯位置变换是胃扭转固有的X线征象，是确诊胃扭转的可靠证据（图3－12）；钡剂检查是诊断慢性胃扭转的重要方法；钡灌肠可见横结肠向上移位进一步协助诊断（图3－13）。

图3－12　胃扭转X线表现

图3－13　胃扭转钡剂检查

立位充盈相示胃大弯向右上翻转呈凹面向下的形态，整个胃失去正常形态呈斜置的“大虾状”，球部位于幽门的右下方，可见2个胃泡，分别为胃体和胃底构成。

胃气钡相示胃大弯向上旋转至左膈下，小弯面向下腹部，钡剂在胃腔滞留，通过缓慢。

16.胃扭转如何治疗？

（1）急性胃扭转或慢性胃扭转急性发作时，可先试行放置胃管，插入胃内，吸出大量气、液体，缓解症状。

（2）如不能插入胃管，则应及早手术治疗。

（3）如胃扭转的诊断已明确，应检查有无引起胃扭转的原因，病因的解决即是对胃扭转进行了治疗。如胃溃疡和肿瘤可做胃部分切除术，粘连带则予以分离切断，食管裂孔疝和膈疝可进行修补。必要时可行胃固定术。

17.何为胃固定术？

胃固定的方法有多种，常用方法是固定于前腹壁或空肠，后法与胃空肠吻合相同，但不做吻合口。

参考文献

［1］　黄荣慧，田宗武.慢性胃扭转的X线诊断及非手术治疗.中国实用医药，2010，5（5）：89.