药物渗漏包括渗出和外渗。其中,外渗是指静脉输液过程中,由于输液管理疏忽造成腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织,而不是进入正常的血管通路。据报道,在外周静脉化疗中腐蚀性化疗药物外渗的发生率是1%～6%。外渗也可发生于中心静脉插管化疗,其可能原因包括继发于导管纤维蛋白鞘或血栓形成,出现药物反流;导管发生移位,即导管头端不在中心静脉内,而移位至小静脉;导管出现损坏、破裂或分离现象等。
(一)发生机制
发疱性化疗药物外渗至静脉管腔外主要通过以下两种作用机制造成继发性组织损伤。
1．发疱性药物与组织中健康细胞的细胞核DNA相结合,导致细胞死亡,其复合物又从死亡细胞中释放出来,再次被附近的健康细胞吸收。这种与DNA结合了的发疱性药物在组织中持续存在,不断重复摄取与释放的过程,造成长期的组织损害。此类药物有蒽环类药物(柔红霉素、多柔比星、表柔比星)、放射菌素D、氮芥及丝裂霉素等。
2．当发疱性药物不与细胞DNA结合时,更多的是通过间接作用来影响健康组织细胞,药物最终会被组织代谢和中和。此类非DNA结合的发疱性药物包括紫杉醇和植物碱(长春碱、长春新碱、长春地辛、长春瑞滨)等。
(二)临床表现
1．主要症状及后果 化疗药物外渗时,患者主诉注射部位出现针刺感、烧灼感、疼痛,观察到注射局部肿胀、发红、静脉注入阻力感、静脉通路无回血、静脉输液滴速变慢或停止、静脉导管或输液港针头周围有渗液等。
图1-2-2 经外周静脉输注盖诺后1周
发疱性药物外渗后可能导致的后果有:起疱(典型病例发生于外渗后1～2周,图1-2-2);皮肤剥脱或崩落(通常在外渗后2周内开始);组织坏死(通常是外渗后2～3周较明显,甚至形成经久不愈的慢性溃疡);病灶进一步扩展而累及肌腱、筋膜、韧带、神经、骨骼、肌肉,造成感觉障碍、外观受损、关节功能损害,甚至截肢等严重后果。
2．分级 药物渗漏可分为五级(表1-2-3)。化疗药物外渗致组织损伤的临床症状和体征视外渗药物的种类、浓度以及渗出剂量、外渗部位的不同而表现不一。
表1-2-3 化疗药物渗漏的分级
3．分期 根据化疗药物造成组织损伤的进程,一般分为以下三期。
Ⅰ期:局部组织炎性反应期。多发生于渗漏早期(24h内),局部组织红润、肿胀、发热、呈持续性刺痛,无水疱和坏死。
Ⅱ期:静脉炎性反应期。见于渗漏后2～3d,局部皮下组织出血或水疱形成,水疱破溃,组织苍白形成浅表溃疡。
Ⅲ期:组织坏死期。局部皮肤变性坏死形成黑痂或深部溃疡,肌腱、血管、神经外露或伴疼痛感。
(三)预防措施
1．执行化疗的护士首先要经过肿瘤专科教育和培训,具有主动静脉治疗的理念和技能,能对化疗方案、药物性质、用药方法及患者的一般状况、血管情况、既往病史、手术史、外伤史、化疗用药史等进行全面、准确的评估,根据评估结果制定完善的静脉治疗计划,并有效实施、全面管理。
2．合理选择穿刺静脉和穿刺工具,避免在皮肤破溃、瘢痕、静脉窦、关节处以及放射治疗侧、乳腺癌手术侧、淋巴水肿侧等部位穿刺,不宜选择24h内已穿刺过的静脉进行给药。对于刺激性和发疱性药物宜选用中心静脉通道器材输入。
3．根据医嘱及化疗药物的特性,选择合适的药物浓度及给药方法、途径、时序和速度,避免药物使用不当而增加外渗的风险。
4．不宜选用头皮钢针进行穿刺化疗,并应熟练掌握静脉穿刺技术,尽可能做到一次性穿刺成功,避免反复刺探同一血管,最大限度减少化疗药物的外渗率。
5．妥善固定导管,必要时可使用弹力网状绷带,防止导管脱出血管外造成外渗。
6．穿刺部位衣袖不宜过紧,避免静脉内压力增高而增加渗漏风险。
7．化疗前以非化疗药物建立静脉通路,不可用充满化疗药物的针头直接穿刺,待两人确认输液安全后方可进行化疗;化疗结束后应给予生理盐水或5%葡萄糖注射液充分冲洗管道后拔针。
8．化疗过程中应密切观察注射部位有无异常、液体滴注是否通畅,询问患者有无肿胀、疼痛、烧灼感等不适,一旦出现外渗或疑似外渗的症状,应立即停止化疗,做好局部处理后另选注射部位,但须避免使用同一静脉的远端。对于语言沟通障碍、老年或意识欠清的患者化疗时应给予重点关注。
9．取得患者的配合对外渗的预防能起到积极的作用。静脉化疗前护士应指导患者尽量避免穿刺侧肢体的活动,最大限度防止药物外渗;向患者讲解药物外渗的临床表现,一旦出现异常应立即呼叫护士,关闭输液器开关,尽可能减少化疗药物渗漏量,切忌忽略或忍耐;协助患者选择更安全的静脉输液工具如中心静脉通道器材,是确保化疗药物顺利输注的重要措施。
10．经中心静脉导管给予化疗药物,在使用前须确认导管头端位于中心静脉内,且导管无破损、无断裂、功能正常时方可给药。
(四)处理要点
当外渗或疑似外渗发生时,医师、护士、患者三方应互相协作,对可能发生的发疱性药物外渗进行正确评估和管理。
1．一般处理
(1)药物输注过程中,如果患者诉注射部位疼痛、烧灼感,或输液速度突然发生变化,即使没有肉眼可见的渗漏症状,也应立即停止化疗药物的输注,并立即通知医师,遵医嘱予对症治疗。
(2)保留原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸,尽量回抽渗漏于皮下的药物。
(3)对可疑部位进行评估,例如疼痛、肿胀、皮肤颜色及肢体活动受限范围等。
(4)注入适量生理盐水(可加入维生素C注射液)以稀释渗漏局部残留的药物,拔除针头后用干棉球按压3min左右。
(5)抬高患肢48h、制动,并避免太阳光直射。
2．局部封闭 药物外渗后立即报告医师,给予2%利多卡因(或普鲁卡因,但须做皮试)2ml＋地塞米松5mg进行局部环形封闭,封闭液中可根据药物性质加入相应的解毒剂(表1-2-4);封闭范围须超出外渗部位0.5～1cm,每日1次,连续3d。局部封闭注射可有效阻止药物与组织细胞相结合,阻断局部恶性传导,以减轻局部炎性反应和疼痛。
表1-2-4 常用化疗药物的解毒剂
3．局部外敷
(1)冷敷:部分化疗药物如蒽环类、紫杉醇、氮芥等外渗后首选局部冷敷,可收缩局部血管、降低组织细胞代谢率、减少正常细胞对外渗药物的摄取、灭活药物的局部破坏作用,从而减轻组织细胞损害、控制渗漏损伤范围。同时,冷敷还可减轻疼痛。但草酸铂及长春碱类药物外渗后则禁止冷敷,以免加重末梢神经毒性反应的发生。冷敷宜早期进行,持续24h,但需防止冻伤(可冷敷30～60min后间隔15min后再继续冷敷)。
(2)热敷:对于长春新碱、长春花碱、长春地辛、长春瑞滨等植物碱类化疗药物在发生渗漏后24～48h热敷,可以加快外渗药物的吸收与消散,减轻药物外渗所致的皮肤组织伤害。
(3)药物外敷:外渗部位无皮肤破溃者,可进行药物湿敷,如用湿润烧伤膏、如意金黄散(用蜂蜜调成糊状)、消炎止痛膏、喜疗妥软膏等进行局部外敷或涂擦。
4．水疱的处理 对于外渗局部出现多发性小水疱的患者,应注意保持水疱的完整性,保持局部的清洁和干燥,并抬高患肢,待水疱自然吸收,避免局部热敷和摩擦;对于直径＞2cm的大水疱,应在严格消毒后用5号细针头于水疱底缘穿刺,用注射器尽量抽吸疱内液体,使皮肤贴附,避免去除表皮。
5．局部理疗 渗漏24h后可考虑使用超短波照射、氦氖激光照射等理疗方法,每天2次,达到止痛、消炎、改善供血和营养、促进细胞再生和炎性吸收的作用。
6．外科处理 对于药物外渗后已发生组织坏死的患者可采用外科无菌换药的方法进行处理,预防感染发生,促进创面愈合。严重者须进行手术清创,甚至皮瓣移植、植皮。
7．密切观察 动态观察外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化,观察有无疼痛、水疱、皮肤剥脱、手臂肿胀僵硬、关节活动障碍等局部表现,有无寒战、发热等全身表现,并做好记录,及时与医师沟通,反馈治疗信息。必要时请相关科室会诊。
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