高血压急症（hypertensive emergency）是指高血压患者血压显著的或急剧的升高（收缩压＞200mmHg，舒张压＞130mmHg），常同时伴有心、脑、肾及视网膜等靶器官功能损害的一种严重危及生命的临床综合征，其舒张压＞140～150mmHg和（或）收缩压＞220mmHg，无论有无症状，都也应视为高血压急症。高血压急症包括高血压脑病、高血压危象、急进型高血压、恶性高血压，高血压合并颅内出血、急性冠状动脉功能不全、急性左侧心力衰竭、主动脉夹层血肿以及子痫、嗜铬细胞瘤危象等。
【诊断要点】 高血压急症常伴有心、脑、肾功能障碍，其临床表现，见表14－7。
表14－7 高血压急症的临床表现
1.恶性高血压（malignant hypertension） 是高血压的最严重类型，其主要诊断标准为：舒张压＞130mmHg，眼底视网膜出血、渗出、视盘水肿以及不同程度的心、肾功能障碍。其基础病因主要是原发性高血压（56.4%），继发性高血压以肾脏疾病常见（39.9%）。近年免疫因子在恶性高血压发病中的作用受到重视。恶性高血压常见临床表现发生的频率，见表14－8。恶性高血压若不及时降压，一年生存率仅为10%～20%，多数在半年内死亡。若经积极治疗，五年存活率可望达到35%～72%。
表14－8 恶性高血压常见临床表现发生的频率
2.高血压危象（Hypertensive crisis） 其主要临床特点为：
（1）收缩压升高程度比舒张压显著，可达200mmHg以上，心率明显增快，可大于110/min。
（2）自主神经功能失调征象，如烦躁不安、口干、多汗、心悸、手足震颤、尿频及面色苍白等。
（3）靶器官急性损害的表现
①冠脉痉挛时出现心绞痛、心律失常或心力衰竭。
②脑部小动脉痉挛时出现短暂性脑局部缺血征象，表现为一过性感觉障碍，如感觉过敏、半身发麻、瘫痪失语、严重时出现短暂的精神障碍，但一般无明显意识障碍。
③肾小动脉强烈痉挛时可出现急性肾功能不全。
④其他：眩晕、视力障碍、阵发性腹部绞痛等。
（4）发病突然，历时短暂，但易复发。
3.高血压脑病（Hypertensive encephalopathy） 具有以下临床特点：
（1）以舒张压升高为主，一般＞120mmHg，甚至达140～180mmHg。
（2）脑水肿、颅内压增高和局限性脑实质性损害的征象，首发症状为弥散性剧烈头痛，一般在12～48h内逐渐加重，继而出现神经症状，多数表现为烦躁不安，如有昏迷，其深度不深。
（3）眼底检查示视盘水肿、渗出、出血，脑脊液压力明显升高。
（4）约10%的患者并发心、肾功能危象。
（5）经积极降压治疗，临床症状体征消失后，一般不遗留任何脑部损害后遗症。
4.急进型高血压（Accellerated hypertension） 具有以下临床特点：
（1）多见于年轻人，男性居多。本型在高血压患者中占1%～8%。
（2）收缩压、舒张压均持续升高，少有波动，舒张压常持续≥130mmHg。
（3）症状多而严重，进行性加重，常于1～2年内发生心、脑、肾损害和视网膜病变，出现脑卒中、心力衰竭、尿毒症和视力障碍（眼底Ⅲ级以上改变）。
【急救与治疗】 治疗高血压急症的原则是迅速使血压下降，同时要防止血压降低，超过脑循环自动调节限度，并不要求将血压降至正常水平。治疗高血压急症时的降压目标及选药注意事项，见表14－9供参考。
表14－9 高血压急症降压目标及选药
（续 表）
1.治疗高血压急症的药物分类及用药方法
（1）治疗高血压急症的药物可分为6大类，分别是：①利尿药：如呋塞米。②α受体阻断药：可乐定，酚托拉明，乌拉地尔。③α＋β受体阻断药：拉贝洛尔。④钙离子拮抗药：尼莫地平，地尔硫。⑤血管扩张药：硝酸酯，硝普钠。⑥血管紧张给转换酶抑制药（ACEI）或血管紧张素受体拮抗药：依那普利、卡托普利、代文。
（2）用药方法：目前临床上常采用下列药物治疗高血压急症。
①硝普钠开始以10～25μg/min静脉滴注，根据治疗反应每5～15min增加1次剂量，直到血压满意控制为止。该药停止注射后作用于3～5min内消失，使用时应新鲜配制，避光使用。长时间大剂量时可发生硫氰酸中毒。
②硝酸甘油：开始剂量为5～10μg/min，逐渐增加剂量。停药后作用于数分钟内消失。该药除降压外，还能扩张冠状动脉，减轻心脏前后负荷。
③酚妥拉明：10～20mg加入100～200ml液体中静脉滴注，根据血压情况调整滴速；亦可在静脉滴注前先静脉注射5～10mg（稀释）。该药最大的不利之处是引起反射性心动过速，个别患者的降压反应不明显。冠心病者慎用。
④硝苯地平或开卡托普利舌下含化。合并急性左侧心力衰竭者禁用硝苯地平。
⑤呋塞米20～80mg静脉注射。
⑥压宁定：25mg加入生理盐水20ml中静脉注射，5min无效可重复1次；也可继之以75～125mg加入250～500ml液体内静脉滴注。注意本品可引起低血压。
⑦拉贝洛尔：一般以25～40mg加入20～40ml葡萄糖液中静脉注射，15min后无效者可重复1次；也可以2mg/min静脉滴注。伴哮喘、心动过缓、房室传导阻滞者禁用。
⑧维拉帕米：5～10mg加入20ml葡萄糖液中缓慢静脉注射，最大降压效果出现在注射后2～5min。维持30～60min；也可根据血压情况以3～15mg/h的速度静脉滴注1～2h。窦性心动过缓、病窦综合征、房室传导阻滞及合并心力衰竭者禁用。
⑨地尔硫：50mg加入200ml葡萄糖液中静脉滴注，开始以250μg/min，逐渐增至750μg/min，一般在30～60min内可获得最大降压效果。
⑩硝苯地平：4mg加入200ml葡萄糖液中静脉滴注，初始为每分钟30滴，可渐增至每分钟60滴。一般在5min内出现降压效果。合并急性冠状动脉综合征及急性左侧心力衰竭者慎用。
瑏瑡卡托普利：20mg加入40ml葡萄糖液中于5min内静脉注射，5min后血压开始下降，15～30min达到高峰，作用持续达2h以上。现已上市的卡托普利针剂，推荐剂量为25mg加入10%葡萄糖20ml中静脉注射（5～10min内），继以50mg加入10%葡萄糖液中静脉滴注，维持4h。
2.高血压合并急性左侧心力衰竭 应以降压、利尿、扩血管（减轻心脏前后负荷）为主。例如选用硝普钠或硝酸甘油静脉滴注，并迅速给予呋塞米静脉注射。静脉注射吗啡或酚托拉明各4～6mg。患者取坐位，吸入通过消泡沫剂的高浓度氧气（10～20L/min）。必要时四肢轮流扎止血带，以减轻静脉回流。在血压未下降到预期目标之前，不要给予强心药。若血压已降至理想水平而心力衰竭仍控制不满意者，可考虑应用强心苷类或磷酸二酯酶抑制剂等强心药。治疗过程中应监测血压，平均动脉压降低不超过25%，2～6小时内达到160/100mmHg。急性左侧心力衰竭时禁忌含化硝苯地平。
3.高血压合并脑卒中 脑卒中发生后10天内血压自发性下降。约2/3缺血性卒中的患者血压可降至正常，因此，主张发病2周后降压治疗；除非收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg或平均压＞130mmHg。对于既往有高血压的患者，建议将收缩压维持在180mmHg，将舒张压维持在100～105mmHg；对于即往没有高血压的患者，将收缩压维持在160～180mmHg，将平均压维持在90～100mmHg。若患者伴有心肌缺血、心功能不全、急性肾衰竭、急性高血压脑病、主动脉夹层等时，应给予适当降压，首先将血压降低20%。经CT证实为脑梗死且无出血者，卒中后6h内的患者可行静脉溶栓治疗；需要溶栓的患者，应将血压严格控制在收缩压＜185mmHg、舒张压＜110mmHg。
减少脑卒中复发的血压控制目标为越低越好。要特别重视脑卒中的一、二级预防。为此，应注意以下几点：
（1）降压治疗的选药原则：已有过脑卒中史及TIA发作史者，宜首选ACEI或血管紧张素受体拮抗药。无论使用哪一种降压药物，降压的首要目标值为＜140/90mmHg。
（2）控制与脑卒中有关的危险因素：与脑卒中相关的主要危险因素依次为：高血压、心房颤动、心肌梗死、高脂血症、颈动脉狭窄、吸烟及饮酒。
（3）抗凝治疗：使用抗凝剂时，应将血压控制在＜140/90mmHg，否则会增加出血（包括脑出血）的危险性。
（4）调血脂治疗：建议使用他汀类调血脂药物。长期服用他汀类血脂药物，可减少脑卒中的发生率和复发率。
（赵 珊）
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