做好重症监护病房（ICU）环境表面的日常清洁消毒是医院感染控制措施的重要组成部分。应注意以下几点：
（1） 遵循先清洁再消毒的原则，采取湿式清洁消毒方式。
（2） 对病房和床单元实施清洁工作时应有序进行，一般由上而下，由里到外，由轻度污染到重度污染。
（3） 物体表面、地面每天清洁消毒1 ～ 2次，达到中、低水平消毒效果。
（4） 不同患者床单元清洁消毒时应更换清洁工具，不得交叉使用。用后统一清洗、消毒、干燥备用。清洁工具应根据区域不同而分为不同颜色。
（5） 物体表面保持清洁，受到明显的污染时，应该立即进行清洁消毒。被少量血液或体液污染时，可先清洁再消毒，或用消毒湿巾采用“清洁―消毒”一步完成，必要时重复进行；被大量血液、体液污染时，应先用吸湿材料去除可见的污染物，再进行常规的清洁和消毒。
（6） 吸痰等高度危险诊疗活动结束后，应立即对环境实施清洁与消毒。
（7） 床栏、床旁桌、床头柜等应每天清洁消毒1 ～ 2次，用含有效氯500 mg/L的消毒液擦拭或者使用消毒湿巾擦拭。有条件时推荐使用消毒湿巾。
（8） 床单、被罩、枕套、隔帘应保持清洁，定期更换，如有血液、体液或排泄物等污染，应随时更换。
（9） 环境表面检出多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）以及耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等耐药菌时应增加清洁消毒频次，并根据病原体的不同选择合适的消毒剂。
（10） 对于不易清洗的高频部位可使用隔离膜等物品进行覆盖，一用一更换。
（11） 不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂内。
（12） 实施清洁消毒时应做好个人防护，避免医护人员发生职业伤害。
（秦海燕 张立国 韩玲样）
重症监护病房（ICU）内诊疗设备、仪器较多，使用频率较高，如清洁消毒工作不到位，容易成为医院感染的传播链。做好诊疗设备、仪器的清洗消毒，应注意以下几点：
（1） 仪器设备的清洁消毒首先遵循产品说明书。如产品说明书未提及的，在选择消毒剂时一定要考虑消毒剂成分与设备材料的兼容性。
（2） 遵循先清洁再消毒的原则。
（3） 一般性诊疗器械（如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等）宜专床专用，如交叉使用应“一用一消毒”；消毒可选择75%乙醇擦拭或用含有效氯500 mg/L消毒液擦拭/浸泡。
（4） 普通患者持续使用的医疗设备（如监护仪、输液泵、氧气流量表等），应每天清洁消毒1 ～ 2次。
（5） 普通患者共用的医疗设备（如超声诊断仪、除颤仪、心电图机等）表面，直接接触患者的部分应每位患者使用后立即清洁消毒，不直接接触患者的部分应每周清洁消毒1 ～ 2次。
（6） 多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械、设备应专人专用，或“一用一消毒”。可选择含有效氯500 mg/L的消毒液进行擦拭消毒或使用消毒湿巾擦拭消毒。
（7） 呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒1 ～ 2次，建议使用消毒湿巾擦拭消毒。外部管路及配件应“一人一用一消毒或灭菌”，长期使用者应每周更换。一次性使用呼吸机螺纹管不得重复使用。
（8） 空气净化系统出、回风口应每周清洁消毒1 ～ 2次；空气消毒机的过滤网应定期清洗更换。
（韩玲样 王广芬）
需要，重症监护病房（ICU）地面应每日清洁消毒1 ～ 2次。
ICU是医院感染高风险部门，感染高风险部门的地面应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污与消毒，地面消毒采用含有效氯500 mg/L消毒液擦拭，作用30分钟。地巾分区使用，宜用颜色标记。如有条件，宜使用微细纤维材料的地巾，拖布、拖头可拆卸，每次使用后用清洗消毒机进行集中清洗消毒。无条件实行拖把头集中清洗消毒的单位，可用含有效氯500 mg/L消毒液浸泡消毒30分钟后，洗净干燥待用。
除此之外，ICU的地面应选用实用经济的材料，易清洗、耐腐蚀、防潮、防霉，对消毒剂有很好的兼容性，墙体转角宜为圆角，便于日常清洁消毒。
（王广芬 韩玲样）
新建重症监护病房时，空气消毒可采用以下方法之一，并符合相应的技术要求：①医疗区域定时开窗通风。②安装具备空气净化消毒装置的集中空调通风系统。③空气洁净技术：应做好空气洁净设备的维护与监测，保持洁净设备的有效性。④空气消毒器：产品应符合《消毒管理办法》要求。使用者应按照产品说明书正确使用并定期维护，保证空气消毒器的消毒效果。⑤紫外线灯照射消毒：应遵循WS/T 367的规定。⑥能够使空气质量达到卫生标准要求的合法有效的其他空气净化消毒产品。
在选择时应综合考虑医院实际情况，合理选择空气净化方式。如建筑布局达不到自然通风，宜使用机械通风。机械通风时宜采用顶送风，下侧回风的气流组织；如使用各类空气消毒器、紫外线消毒灯作为空气净化设备时，安装的数量、型号应与房间的体积相匹配。空气洁净技术维护成本及要求相对较高，若不能很好地维护，可能会带来感染隐患，选择洁净技术时应综合各方面因素进行整体评估。一般推荐基层医疗机构采用在通风系统安装空气消毒装置的空气净化方式。
（王广芬 韩玲样）
《重症医学科建设与管理指南（试行）》和《重症监护病房医院感染预防与控制规范》指出：应配备足够的非手触式洗手设施和速干手消毒剂，洗手设施与床位数比例应不低于1 ∶ 2，单间病房应每床1套。如何正确理解规范中的洗手设施至少每2床1套呢？
规范要求有足够的手卫生设施是为了医护人员在每个手卫生时机内能方便快捷地进行手卫生，提高手卫生依从性，减少医院感染发生。使用流动水洗手与使用速干手消毒剂相比所需时间长，依从性相对会低。《医务人员手卫生规范》明确提出，当手部无明显肉眼可见的污物时可用速干手消毒剂代替洗手。《WHO医疗保健手卫生指南》也明确指出，速干手消毒剂可以作为医疗机构中标准手卫生实践，可作为医疗服务常规手卫生的首选方式。重症监护病房应该保障在触手可及的地方有手卫生设施，每床配备速干手消毒剂可提高医护人员的手卫生依从性。另外，水槽是一个湿性环境的储菌库，很容易被鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及军团菌等污染，两床间有一洗手池，将可能成为污染源。
综上所述，重症监护病房应配备足够的“手卫生设施”，这里的手卫生设施包括速干手消毒剂和洗手槽，而不是“两床之间一定要配备洗手槽”。
（秦海燕 王广芬 韩玲样）
WS/T 509–2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》要求：重症监护病房（ICU）床单元使用面积应不少于15 m2，床间距应大于1 m，ICU内应至少配备1个单间病室（房），使用面积应不少于18 m2。
单间病房能有效地进行患者的隔离治疗，并能很好地保护患者个人隐私，但需要增加护士的人力成本。大间病房，同一类型的患者集中管理能更好地节约护士人力成本，却不利于保护患者个人隐私，在预防医院感染方面也存在潜在的威胁。
ICU患者的安置与隔离应遵循以下原则：将感染、疑似感染与非感染患者分区安置；在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）采取相应的隔离与预防措施。另外，当收治多重耐药菌感染或定植患者，宜单间隔离，如隔离房间不足，可将同类耐药菌感染或者定植患者集中安置，并设醒目的标识。
因此，如条件许可，建议应尽量的配置单间。当然无论是大间还是单间，认真落实消毒隔离措施、严格执行手卫生规范才是减少交叉感染的重要举措。
（秦海燕 张立国 王广芬）
重症监护病房应明示探视时间，限制探视者人数。每位探视家属都必须接受重症监护病房探视管理规则的教育和指导。进入重症监护病房时可不换鞋，必要时穿鞋套或者更换专用鞋；宜穿专用探视服，探视服专床专用，探视日结束后清洗消毒。在进入和离开重症监护病房时必须进行卫生手消毒或洗手。患有呼吸道感染性疾病的探视者不可进入，若探视呼吸道感染患者时，做好手卫生，戴医用外科口罩。
（秦海燕 张立国 王广芬）
中央导管是指末端位于或接近于心脏或下列大血管之一的，用于输液、输血、采血、血液动力学监测的血管导管。这些大血管包括：主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂外静脉、股静脉。
中央导管相关血流感染是指患者在留置中央导管期间或拔除中央导管48小时内发生的原发性的、与其他部位存在的感染无关的血流感染。
（陈亚男 张 静 王广芬）
导管相关血流感染作为重要的医院获得性感染，目前国外有两种定义：导管相关血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）和中央导管相关血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI），那么两者所指是否同一概念？又有何区别？
CLABSI仅用于监测使用中央导管的患者出现的原发性血流感染，CRBSI则是一种更为严格的导管相关血流感染的临床定义，用于临床诊断和治疗。两者的区分见表5—1。
表5—1 CRBSI与CLABSI的区分
（续 表）
（米宏霏 卢 珊）
CVC即中心静脉导管（central venous catheter），指经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
PICC即经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter），经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
PORT即输液港（implantable venous access port），指完全置入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。
PVC即外周静脉导管，包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺的导管。
（张 静 王广芬）
中央导管相关血流感染（CLABSI）的发生可导致患者住院时间延长，死亡率增高，增加抗菌药物使用负担等。预防CLABSI应执行以下几点措施：①应严格掌握中央导管留置指征，每日评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。②操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。③宜使用有效含量≥2 g/L氯己定–乙醇（70%体积分数）溶液局部擦拭2 ～ 3遍进行皮肤消毒，作用时间遵循产品使用说明。④应根据患者病情尽可能使用腔数较少的导管。⑤置管部位不宜选择股静脉。⑥应保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象。⑦如无感染征象时，不宜常规更换导管。⑧不宜定期对穿刺点采样送微生物学检测。⑨当怀疑中央导管相关性血流感染时，如无禁忌，应立即拔管，采集导管尖端和外周静脉血进行微生物检测。
除此之外，置管前、维护导管时严格执行手卫生，也是预防CLABSI的重要措施。针对CLABSI高发的重症监护病房（ICU），医疗机构应开展目标性监测，根据监测结果采取针对性的干预措施。同时，加强置管和导管维护人员的教育培训，使其掌握并认真落实以上预防要点，才能使CLABSI发生率真正下降。
（王广芬 韩玲样）
中央导管呈留置状态或当天拔除中央导管或前一日已拔除中央导管的患者，首次满足以下标准之一时，诊断为CLABSI。
（1） 标准1：至少1套或1套以上血培养中分离到公认的病原菌，且与其他部位的感染无关。
公认的病原菌：如金黄色葡萄球菌、肠球菌属、大肠埃希菌、假单胞菌属、克雷伯菌属、假丝酵母菌属等。
（2） 标准2：以下条件必须均满足：①不同时段抽血的2套或多套血培养，所分离出的微生物为常见皮肤共生菌。②患者至少有以下一种症状或体征：发热（体温＞38℃）、寒战。③症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关。
（3） 标准3：以下条件必须均满足：①不同时段抽血的2套或多套血培养，所分离出的微生物为常见皮肤共生菌。②≤1岁的婴儿至少具有下列症状或体征之一：发热（肛温＞38℃），低体温（肛温＜36℃），呼吸暂停，或者心动过缓。③症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关。
注意事项：①导管尖端培养不能用来决定患者是否存在CLABSI，阳性结果不排除为定植菌或采集血标本时污染。②化脓性静脉炎导管尖端细菌半定量培养阳性，但血液培养阴性或者未做血液培养，即报告为心血管系统感染—动静脉感染，而不是血流感染，也不是皮肤软组织感染。③血培养阳性且导管穿刺部位存在局部感染的临床症状或体征，但没有发现其他部位感染，可以报告CLABSI。④常见皮肤共生菌包括：类白喉杆菌（棒状杆菌属，白喉杆菌除外）、芽孢杆菌属（炭疽杆菌除外）、丙酸杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌属（包括表皮葡萄球菌）、草绿色链球菌、气球菌属、微球菌属。
（张 静 王广芬 张辉文）
锁骨下静脉、颈静脉及股静脉是常被选择作为留置中心静脉导管的三个部位，然而无论在哪个部位置入导管都有发生主要并发症的潜在风险。中心静脉置管穿刺部位的选择与其并发症密切相关。选择最优的穿刺部位可降低并发症发生率。一些研究表明颈内静脉置管造成的机械并发症的风险低于锁骨下静脉置管。锁骨下静脉置管导管相关血流感染发病率低于颈内静脉或股静脉置管。股静脉置管部位腹股沟微生物的定植率可能更高，引起的感染风险最大。
所以，选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞、置管错位等）的风险。一般建议成人中心静脉置管优先选择锁骨下静脉穿刺，尽量避免股静脉穿刺，但在选择的过程中要综合考虑其他因素，如机械性损伤（如气胸、锁骨下动静脉破裂等）和插管失败等。
（张 静 王广芬）
对于留置导管的患者若疑似存在感染，需采集标本，并对结果进行分析。
（1） 拔除导管，从独立外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5 cm或近心端，送微生物室培养。导管相关血流感染（CRBSI）结果判断可参考表5—2。
表5–2 导管相关血流感染（CRBSI）结果判断
（2） 对于置管困难，不能拔除导管的，推荐采用导管内血液与外周血同时送检。一般情况下取两份血，一套来自导管内，另一套来自外周静脉，两份血样的采血时间应接近且同时送检。导管相关血流感染（CRBSI）结果判断可参考表5—3。
表5–3 导管相关血流感染（CRBSI）结果判断
（张 静 王广芬）
2010年原卫生部下发的《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》指出，置管时应严格执行无菌技术操作规程，遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；操作人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。2011年美国疾病预防与控制中心（CDC）下发的《导管相关血流感染预防与控制技术指南》和2014年美国感染控制专业人员协会（APIC）下发的《中心静脉导管相关血流感染预防策略》明确指出：在中央导管置入时应使用覆盖患者全身的大无菌单。
所以最大无菌屏障指在置管时操作人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，应铺覆盖患者全身的无菌单。
（张 静 王广芬）
2010年原卫生部下发的《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》要求：应当尽量使用无菌透明/半透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。
由于透明敷料固定中心静脉导管与纱布敷料相比有诸多优点，如透明可增加可视性，便于观察局部及早发现并发症；粘贴牢靠减少导管移动；减少更换敷料的次数等。因此，临床上比较广泛使用的是透明敷料。但对于如果穿刺部位存在渗液、渗血，应使用无菌纱布敷料代替透明敷料直到渗液结束，并注意及时更换。
（张 静 王广芬）
静脉穿刺部位敷料的更换时机应综合穿刺部位皮肤情况来决定。
一般应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性，若穿刺部位发生渗液或渗血时应及时更换；敷料发生潮湿、松动、污染、卷边或透明敷料下面有液体积聚时应立即更换；无菌透明敷料应至少每7天更换一次，无菌纱布敷料应至少每2天更换一次。值得注意的是，在特定的新生儿重症监护治疗病房，应该减少更换敷料的频率，以减少导管移位的风险。
（张 静 王广芬）
输液附加装置一般包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等。为减少感染应尽可能减少输液附加装置的使用。
输液附加装置宜选用螺旋接口或一体化设计，以保证安全连接，减少操作，使连接脱开的风险降至最低。输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用70乙醇—氯己定、5%乙醇多方位擦拭各种接头（或接口）的横截面及外围15秒以上。
输液附加装置的更换要求如下：输液器应每24小时更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换；用于输注全血、成分血或生物制剂的输血器宜每4小时更换一次；输液附加装置和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损都应及时更换；外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；PICC（经外周静脉置入中心静脉导管）、CVC（中心静脉导管）、PORT（输液港）附加的肝素帽或无针接头应至少每7天更换1次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换。
（张 静 王广芬）
（1） 应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行每日评估，尽早拔除。
（2） 外周静脉留置针应72 ～ 96小时更换一次。
（3） PICC（经外周静脉置入中心静脉导管）留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书。
（4） 确认导管堵塞时，PVC（外周静脉导管）应立即拔除，PICC、CVC（中心静脉导管）、PORT（输液港）应分析堵塞原因，遵医嘱及时处理。
（5） 可疑导管相关性血流感染时，应立即拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PORT，遵医嘱给予进行血培养等处理。
（6） 静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT还应保持穿刺点24小时密闭。
（7） 在不能保证遵守无菌技术的情况下（如紧急插管），应在48小时内尽快拔除或更换中央导管。
（张 静 王广芬）
穿刺点敷料应根据患者年龄、全身和局部情况、置管的种类选择。除了要考虑其引发中央导管相关血流感染（CLABSI）的危险和局部皮肤毒性反应外，还要考虑敷料对导管固定的安全性。创可贴属于非处方外用药品，成分复杂，且覆盖面积小，与皮肤吻合性较差，不能有效覆盖穿刺点，无菌性与透气性也难以保障。对于无菌要求较高的中心静脉导管穿刺点来说，使用创可贴覆盖不仅易造成污染引起感染机会增加，还起不到固定导管的作用。因此，不能使用创可贴覆盖中心静脉导管的穿刺点。
（王春虾 卢 珊）
经由中央导管输注药物、液体、血液制品时，导管接头污染是导管相关血流感染最可能的微生物来源。有研究表明，液体通路污染与有针或无针接头无关，与穿刺前隔膜消毒是否充分有关。因此，对中心静脉导管接头正确消毒是预防导管血流感染的重要措施。
医务人员在消毒导管接头前应进行手卫生，并戴上清洁或无菌手套。在连接导管接口、无针连接系统和输液港之前，使用乙醇–氯己定溶液或75%乙醇对上述部位进行有力的机械擦拭消毒，确保至少15秒（与乙醇相比，乙醇–氯己定有较长的残留活性）。使用乙醇棉片较棉签进行擦拭消毒时摩擦力度更大，机械清除微生物效果更好。
除了常规的对导管接头的擦拭消毒工作外，也可考虑选择能够彻底消除污染隐患的输液接头，以及在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通装置。最近有一项新的研究表明，Dualcap导管消毒连接器可以消毒并保护导管接头，无须擦拭消毒，使用消毒连接器后，医院感染率下降了62%。
（王春虾 米宏霏 卢 珊）
静脉穿刺的皮肤消毒范围应由静脉穿刺的种类决定。一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥5 cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥8 cm， CVC（中心静脉导管）、PICC（经外周静脉置入中心静脉导管）、置入式血管通路穿刺处的皮肤消毒范围直径≥15 cm，至少应大于敷料面积（10 cm×12 cm）。消毒方法主要为涂擦，以穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，建立最大化无菌屏障。待消毒液自然干燥后再进行穿刺。
（张 静 王广芬）
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48小时内曾经使用人工气道进行机械通气者。
（陈亚男 张 静 王广芬）
机械通气患者通气时间的长短会直接影响到呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生，缩短机械通气时间是降低VAP发生率的重要措施。患者一旦符合拔管撤机指征，应立即进行试验性撤机，如患者病情平稳，各种氧合指标达标，应立即撤机。
对继续机械通气必要性进行评估，既能有效缩短机械通气时间，降低VAP发生率，又能避免反复插管为患者带来的伤害。因此，使用呼吸机的患者应每日评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管。
（王 静 张立国）
美国胸科学会、加拿大重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐抬高床头（30° ～ 45°）可有效预防呼吸机相关性肺炎（VAP），尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。WS/T 509–2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》指出：若无禁忌证应将患者头胸部抬高30° ～ 45°，并应协助患者翻身拍背及震动排痰。
所以对于使用呼吸机患者，在无禁忌证的情况下应抬高床头30° ～ 45°。半坐卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠内营养患者出现反流和误吸，降低VAP发生率。由于床头抬高在一定程度上会增加护理工作量，虽然国内外都在广泛推行该措施，但在实际工作中持续保持床头抬高的依从性还有待提高。
（王 静 张立国 王广芬）
在进行与气道相关的操作时应注意以下事项：①严格遵守无菌技术操作规程。吸痰、口腔护理或更换管路等操作时应严格遵守无菌操作技术。②严格执行手卫生。③严格执行标准预防措施。如有可能接触到的体液、分泌物以及气溶胶，应选用手套、医用外科口罩、护目镜或防护面屏等个人防护用品，必要时穿隔离衣或防护服。④应及时清除气道内的分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。
（王 静 张立国）
目前对气管切开的时机可分为早期和晚期，早期气管切开为机械通气8天以内，晚期气管切开为机械通气13天以上。研究显示，与晚期切开气管相比，早期行气管切开并不能降低已建立人工气道患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率，且两者对早期病死率的影响无明显差别。早期气管切开可以改善撤机和重症监护病房（ICU）转出的时机，但与气管切开部位的并发症增加相关，且对1年病死率无改善。
综上所述，机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率。
（王 静 张立国）
按照斯波尔丁分类法，气管切开插管内套管属于中度危险性物品，应达到中等以上消毒水平。如果条件许可，患者使用后使用科室进行初步预处理，再由消毒供应中心按照WS 310.2–2016《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求进行集中清洗消毒或灭菌，无菌包装或清洁干燥保存，供临床科室使用。
对不具备由消毒供应中心集中处置条件的医疗机构，使用科室清洗后可选择煮沸消毒或使用消毒剂如2%戊二醛浸泡消毒。消毒前用清洗剂（如多酶洗液）进行彻底刷洗，去除有机物。煮沸消毒时应将金属内套管完全浸没水中，加热水煮沸后维持≥15分钟，计时从水沸腾时开始。如条件允许，煮沸消毒用水宜使用软化水。消毒剂浸泡后要用无菌用水彻底冲洗残留，方可给患者使用。消毒剂的使用方法、浓度、作用时间应遵循产品说明书及WS/T 367–2012《医疗机构消毒技术规范》。
（秦海燕 张立国 王广芬）
呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统如呼吸机外部管路、传感器、内部管路及机器表面的消毒，若未按照呼吸机说明书的正规程序执行，或将应一次性使用的物品重复使用，会影响其安全性和有效性。
WS/T 509–2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》在呼吸机内外管路的清洁、消毒部分指出：①外壳及面板应每天清洁消毒1 ～ 2次。②呼吸机外部管路及配件应“一人一用一消毒或灭菌”，长期使用者应每周更换。③呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。
临床工作中，可以参照《医疗机构消毒技术规范》要求，每天1 ～ 2次用含有效氯500 mg/L的消毒剂或其他符合要求的消毒剂、医用消毒湿巾等对设备表面清洁消毒。进行清洁消毒时，应防止液体渗入机器内部，发生电路短路或机器损坏。重复使用的呼吸机管路，应送消毒供应室进行集中清洁、消毒或灭菌，选择灭菌方式时应考虑管路的材质。
（王 静 张立国 韩玲样）
由于新生儿免疫系统发育不成熟，中性粒细胞吞噬能力较弱，补体活性低，皮肤黏膜娇嫩，加之建立人工气道破坏了正常的呼吸道屏障，细菌易从呼吸机管道蔓延进入下呼吸道引发感染。
机械通气数小时后呼吸机管道即被污染。7天更换1次呼吸机管道可以降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率。但更换呼吸机管道过程中不得不中断机械通气，而以复苏气囊进行人工通气，可能对心脑肺的血液动力学造成影响，更可能会带来新的感染。而频繁更换呼吸机管道（1 ～ 2天即更换）可能使上述问题更加明显。
国内对儿童VAP防治循证指南中建议：每个新患者均应使用新的回路，如果回路污染就需更换，不必定期进行管道回路更换。
由此可以看出，新生儿呼吸机管路不需要频繁更换。
（王 静 张立国）
冷凝水是机械辅助通气患者呼出气流中所含的水分遇冷凝结而成，是呼吸机管道中容易发生细菌繁殖的场所。如果集水瓶的冷凝水不及时倾倒，积存过多，当患者变换体位或断开呼吸机管道时，冷凝水容易反流到患者下呼吸道，可导致呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率增加。因此，日常应及时倾倒冷凝水，在患者改变体位前应先倾倒冷凝水。同时要注意，集水瓶的位置应处于呼吸机管道最低处。
除了及时倾倒冷凝水，日常还应用带盖水桶收集冷凝水，水桶中加入适量含有效氯500 mg/L的消毒液对冷凝水进行消毒，避免冷凝水遗撒在地面污染环境。每日对水桶进行清洁消毒。
（王 静 张立国）
有创机械通气患者气管插管的目的是进行机械通气、清理呼吸道分泌物以及保持患者气道通畅。气管插管可通过经口腔途径和经鼻腔途径建立。两种途径建立的人工气道各有不同的优缺点，包括建立的难易、管径的不同、可放置时间的差异、患者的舒适程度、对口腔及口腔护理的影响、气道阻力及气道管理特点等不同，临床可根据具体情况选择应用。
WS/T 509–2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》指出：宜选择经口腔气管插管。经口腔气管插管操作相对简单，患者感觉舒适是其优点。但经口腔气管插管，不方便进行口腔清洁，容易发生口咽分泌物误吸而增加发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的风险。而经鼻腔气管插管操作的难度相对较高，患者舒适度下降。由于导管压迫和阻塞鼻窦开口，导致患者容易发生鼻窦炎等并发症，而鼻窦炎是发生VAP的高危因素。
在临床实践中，应该综合考虑经口腔插管和经鼻腔插管的利和弊，结合患者的实际情况选择插管的方式。如无特殊原因，建议选择经口腔气管插管。
（王 静 张立国）
经气管插管进行机械辅助通气患者，为了固定导管、封闭气道，保证通气效能，气管导管气囊内需要充入一定量的气体，并维持一定的压力。气囊在封闭气道的同时，也使上气道分泌物可聚集于气管导管球囊上方，当气囊压力下降，闭合压降低时，分泌物可顺气道进入下呼吸道，导致呼吸机相关性肺炎（VAP）。采用声门下分泌物引流可以避免气囊上方分泌物积聚，防止分泌物进入下气道，有效预防VAP的发生。
持续声门下吸引是采用负压吸引装置对气管导管球囊上方分泌物进行持续性引流，且引流充分，但可出现局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症。间断声门下吸引则间断进行分泌物的引流，如患者分泌物较多时则不能保证充分引流。持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低VAP的发病率。但目前暂无研究比较持续和间断声门下吸引对VAP发病率的影响。
综上所述，持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可降低VAP的发病率。
（王 静 张立国）
气囊是气管内导管的重要装置，气管内导管气囊保持一定的压力，可封闭气道、保证通气效能，防止口咽部分泌物流入及胃内容物反流而导致的误吸。理想的气囊压力既能阻断气管导管与气管壁间的漏气，又不影响气管黏膜血液循环。监测气囊压力，使之保持在20 ～ 30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 k Pa），既可以防止气囊压力过高，造成黏膜缺血坏死，又可以避免压力过低，导致气囊上方积累的分泌物流入下呼吸道增加相关肺炎发生的风险。
对机械通气患者每4小时进行气囊压力监测，压力降低时及时进行调整。研究发现：与不监测气囊压力相比，监测气囊压力患者呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率有所降低；与间断监测气管气囊压力相比，持续监测气囊压力并使压力控制在25 cm H2O可有效降低VAP的发病率。
综上所述，机械通气患者应定期监测气管内导管的气囊压力，及时调整气管内导管的气囊压力可降低VAP的发病率。
（王 静 张立国 王广芬）
机械通气中加热湿化器（heated humidifi ers，HHs）是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿化方式；热湿交换器（heat and moisture exchangers， HMEs）是模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式。对需要高流量（60 ～ 100 L/min）送气的患者或存在气道分泌物异常黏稠、黏液栓或有痰痂形成时通常选用HHs，而HMEs常在运输、麻醉等短时间通气时应用。
目前研究表明，机械通气患者无论采用HMEs还是含加热导丝的HHS作为湿化装置，对VAP发生率的影响无显著性差异。
（王 静 张立国）
有效的口腔护理是预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要措施之一。口腔护理方法包括刷牙、擦拭、冲洗等，我国最常用的是擦拭法。①擦拭法是使用止血钳夹取浸有口腔护理液的棉球按一定顺序擦拭口腔。对于经口气管插管的患者来说，由于气管插管的阻碍，使用擦拭法进行口腔护理时并不是很容易完成，且有脱管和插管移位的危险。②冲洗法目前在临床上得到了推广应用。操作前先吸尽呼吸道和口腔分泌物，一人用注射器抽取漱口液，去除针头后由一侧口角缓慢注入患者口腔，另一人同时在对侧口角做同步负压吸引将口腔内液体吸净，反复冲洗直至吸出液清澈为止。然后换对侧口角同法冲洗，最后再给予常规口腔护理。冲洗法能不断循环流动、振荡、冲击，使附着于咽部、口腔黏膜、舌、齿缝中的微生物脱落并随着冲洗液被吸出。③刷牙是一种非常值得推荐的保持口腔卫生的方式，有时候甚至比口腔护理液的选择还重要。刷牙能有效去除牙菌斑，减少口腔内细菌定植。但是患者有经口气管插管时，存在执行难度。
关于口腔护理的最佳频率目前没有一致的观点。2009年美国感染控制和流行病学专业协会（APIC）《呼吸机相关肺炎消除指南》推荐使用消毒剂每2 ～ 4小时进行一次口腔卫生，每6小时刷牙一次。我国《重症监护病房医院感染预防与控制规范》则指出，应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6 ～ 8小时一次。基于既往的研究，笔者建议，口腔护理的频次可依据所选择的口腔护理液抑菌时间的长短来确定。当使用具有长效抑菌作用的口腔护理液如氯己定时，口腔护理频次可适当延长，如每日1 ～ 4次；使用聚维酮碘时，可适当增加频次。在当前我国护理人员配置普遍不足的情况下，还需要考虑口腔护理频次的可操作性，可结合工作实际确定能够落实的频次，并逐步推进，最终达到理想的频次。
另外值得注意的是，不管采取哪种口腔护理方法，均需要在操作前协助患者采取对患者和操作者都舒适的体位，通常是半卧位或坐位（＞30°），该卧位还可减少口腔护理操作中误吸的风险。
（王春虾 卢 珊）
临床上进行口腔护理操作时所用的溶液不尽相同，较常用的包括生理盐水、氯己定、碳酸氢钠、过氧化氢、呋喃西林、醋酸、硼酸、甲硝唑等。生理盐水不改变口腔p H，是临床最常用的口腔护理液；氯己定刺激性小，具有广谱抑菌作用，且有持续抑菌效果；碳酸氢钠溶液可提高口腔内p H，保持碱性环境，可有效抑制真菌的生长；呋喃西林液无味，抗菌谱较广，对黏膜无刺激；过氧化氢溶液适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者；醋酸溶液适用于铜绿假单胞菌感染；硼酸溶液有抑菌和除臭的作用；甲硝唑溶液适用于厌氧菌感染。
当前，应用氯己定进行口腔护理的研究较多，也有少数研究使用聚维酮碘或碳酸氢钠漱口液进行护理，其他类型的口腔护理液在临床可见，但发表的相关文献较少。氯己定口腔护理作为呼吸机相关性肺炎（VAP）预防的集束化措施中的一项，在美国重症监护病房（ICU）内应用广泛。最早的一项氯己定随机试验中，证实能够明显减少冠状动脉旁路移植术患者医疗保健相关感染（HAI）发病率。对于氯己定口腔护理液的浓度，既往的研究有0.02%、0.12%、0.2%、2%等不同浓度，而适宜的浓度是多少在目前的研究中尚显欠缺。
限于现有的研究结果，口腔护理液种类、浓度的选择仍需要进一步的探索，建议在临床实际操作中宜综合考虑作用效果、患者舒适度以及具体病情做出选择。
（米宏霏 卢 珊）
（陈亚男 张 静 王广芬）
导管相关尿路感染最主要且一贯的危险因素是导尿管使用时间。当置管天数达2 ～ 10日时，有26%的患者可能罹患菌尿症；几乎所有置管时间超过1个月的患者都会罹患菌尿症。延长导尿管留置时间可在导管和引流系统表面形成生物膜并固着在尿管上，随着时间的推移，微生物便借助这层生物膜附着于管壁内外表面。生物膜不易被抗菌药物杀灭并对人体防御产生抗性，如果不拔除导管几乎不可能被根除。
患者方面的危险因素主要包括：性别（女性）、糖尿病、年龄（50岁以上）、严重基础疾病、非手术性疾病等。
导尿管置入与维护方面的危险因素主要包括：留置尿管时未执行无菌操作、不遵守导尿管护理规范、未接受全身性抗菌药物治疗、尿道口或集尿袋细菌定植等。
（张 静 米宏霏 卢 珊）
留置导尿患者发生尿路感染是一个多因素共同作用的结果，因此，导尿管相关尿路感染（CAUTI）的预防策略也包含了诸多的措施，通常分为两类：一类是适合于所有医院的基本策略；另一类是采用基本策略后，CATUI发生率或标准化感染比仍非常高时，对医院内的某些场所和（或）人群采纳的特殊策略。
预防CAUTI的基本策略中，以下几个方面需要临床医务人员特别重视：
（1） 教育和培训：①对参与导尿管插入、护理和维持的医护人员进行有关CAUTI预防的教育，包括除留置导尿以外的方法以及导尿管的插入、管理和拔出的过程。②评估医护人员使用、护理和维持导尿管的能力。
（2） 采用适当的导尿管插入技术：①仅当患者治疗必需时才插入导尿管，留置导尿管持续至不再有适应证时。②考虑其他的膀胱处理方法，如适当的时候采取间歇性导尿。③在插管前及执行任何插管部位或器械相关操作前后进行手卫生。④插管须采用无菌方法，并使用无菌器械。⑤使用无菌手套、铺巾和棉球；用无菌或灭菌溶液清洗尿道口；使用单剂包装的无菌润滑剂。⑥使用尽可能小的导尿管，并与引流袋相匹配，从而最大限度减少尿道损伤。
（3） 确保对留置导尿管的适当管理：①插管后须正确固定留置的导尿管，以防移位和尿道牵拉。②维持无菌的、持续封闭的引流系统。③一旦发生无菌状态被打破、接头处断开或尿液漏出，应使用无菌方法更换导尿管和引流装置。④为了检查新鲜尿液，用无菌注射器/套管从经过消毒的取样口吸取尿液，从而获得少量样本。⑤为了进行特殊的尿液分析，采用无菌方法从引流袋获取更多的尿液样本。⑥维持尿液引流畅通：维持引流袋始终低于膀胱的水平，不要将引流袋放置在地上；确保导尿管和引流管无缠绕；定期放空引流袋，每位患者有独立的收集容器。避免引流口接触收集容器。⑦采取常规卫生措施，无须用抗菌溶液清洗尿道口区域。
（4） 每日评估导尿管留置的必要性，尽早拔除导尿管。
（米宏霏 卢 珊）
留置导尿是医院内泌尿系感染的主要危险因素，长期留置尿管在注意密切保持集尿系统密闭的情况下，导尿管外面与尿道黏膜之间的潜在空隙就成为逆行感染的重要途径。为留置尿管的患者做好尿道口护理，对减少泌尿系感染的发生至关重要。
《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》中指出留置导尿管期间，需要每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的患者清洁后应当进行消毒。国内有研究表明，用生理盐水或消毒剂擦洗尿道口都会起到降低泌尿系感染的作用，但是差异不显著；同时消毒剂对尿道口皮肤及黏膜还存在刺激作用且会影响会阴部p H。2014年美国卫生保健流行病学学会（SHEA）发布的《导尿管相关泌尿道感染预防策略》则建议：采取常规卫生措施，无须用抗菌溶液清洗尿道口区域。
（王春虾 米宏霏 卢 珊）
目前被普遍公认的引起导尿管相关尿路感染（CAUTI）的机制有3种：①插入导尿管时，细菌进入膀胱。②尿道口或肛周细菌沿着导尿管外表面由外腔迁移进入膀胱。③导管护理违规操作后细菌从集尿袋沿导管内壁向上移行进入膀胱。
引起CAUTI的病原体来源可分内源性和外源性。内源性感染病原体主要来自直肠和阴道定植菌，外源性感染主要来源于污染的医务人员手和器械。大多数的CAUTI由内源性肠道菌群引起，据美国2006 ～ 2007年国家医疗安全网（NHSN）监测数据显示，CAUTI最常见的病原菌为大肠埃希菌（21.4%）、念珠菌属（21.0%），其次为肠球菌属（14.9%）、铜绿假单胞菌（10.0%）、肺炎克雷伯菌（7.7%）和肠杆菌属（4.1%）。外源性因素引起感染的病原体包括葡萄球菌属、假单胞菌属、黏质沙雷菌和嗜麦芽单胞菌。导尿管插入期间也对引起菌尿病原体的病原学有影响，长期留置导尿管的患者通常为多种菌的菌尿，包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、斯氏普罗威登斯菌、摩氏摩根菌、不动杆菌属。尿路感染病原菌耐药亦是日渐突出的问题。
（张 静 米宏霏 卢 珊）
以往的观点认为留置尿管患者进行膀胱冲洗可预防泌尿系感染。但近年来已有多项研究证实，用膀胱冲洗的方法控制泌尿系统感染有弊无利，反而增加感染机会。膀胱冲洗会对膀胱黏膜造成机械性损伤；同时，进行冲洗时需要打开导尿管与集尿袋之间的连接部位，导致引流系统的密闭性受到破坏，若执行导尿管护理的人员手卫生执行不佳，再辅以多次冲洗，感染风险会提高；对于留置导尿管患者进行膀胱冲洗或向引流袋内灌注消毒剂，并没有发现降低有症状的尿路感染和菌尿的不同结果。因此，国内外指南提出，留置导尿管的患者，不应常规使用含抗菌药物或消毒剂的溶液进行膀胱冲洗作为感染预防措施。可通过鼓励患者多饮水，进行生理性膀胱冲洗来预防导尿管相关尿路感染（CAUTI）的发生。
但是，对于膀胱肿瘤、前列腺切除等术后，为防止术后出血导致尿管堵塞而进行的膀胱冲洗则是必要的。
（张 静 米宏霏 卢 珊）
据美国《导管相关尿路感染的预防指南》（2009年版）中的数据显示，15%～ 25%的住院患者可能短期留置尿管，很多情况下为无指征置管，而且有些医务人员并不知道他们的患者正在使用尿管，从而导致过度不必要的使用。为降低导尿管相关尿路感染（CATUI）发生的风险，合理使用泌尿道插管通常包括以下几点：①只有合适指征时才进行泌尿道插管（表5–4），并且仅在必需的情况下保持插管状态。②对所有患者尽量减少尿管的使用和缩短留置时间，特别是发生CAUTI或因泌尿道插管死亡的高危患者，如妇女、老人和免疫功能受损的患者。③对于存在尿失禁的患者和疗养院人员，避免常规使用导尿管。④仅仅在需要时对手术患者使用导尿管，而不是常规使用。⑤对有留置导尿管适应证的手术患者，应在手术后尽快移除导尿管，最好在24小时内拔除，除非有继续使用的必要。
表5–4 留置导尿管与非留置导尿管适应证举例
（张 静 米宏霏 卢 珊）
预防导尿管相关尿路感染（CAUTI）的基本策略包括“可以在合适的情况下，选择性地对一些患者使用一些替代方法来代替长期使用导尿管”。常见的替代方法有：①男性患者有留置导尿管的指征且膀胱残余尿量极小，无尿潴留或膀胱出口梗阻时可考虑使用“避孕套”导尿管（一种软质的套在阴茎上的护套）代替短期和长期导尿管。②对于长期使用内置导尿管的脊髓损伤患者、因膀胱排空功能障碍而使用内置导尿管或耻骨上导尿管的患者，可考虑间歇性导尿的方法，即间隔一定时间将导管通过尿道插入膀胱引流尿液，替代长期导尿或短期导尿。
耻骨上方导尿是通过外科手术在耻骨上缘切口将导管插入膀胱，对于需要进行短期或长期使用导尿管的患者，使用耻骨上方导尿替代内置导尿管的利弊需要进一步研究。
（米宏霏 卢 珊）
关于长期导尿患者是否需要常规更换导尿管，国内外亦有不同的做法。尽管都认可更换导尿管或集尿袋都会破坏导尿系统的密闭性，增加感染机会，但国内医院普遍采取每2 ～ 4周常规更换一次导尿管。WS/T 509–2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》中要求长期留置导尿管宜定期更换，普通导尿管7 ～ 10天更换，特殊类型导尿管按说明书更换。而国外指南则不建议在常规固定的时间间隔更换导尿管和引流袋，应根据临床情况判断，如感染、阻塞、无菌性或密闭系统破坏时更换。
（张 静 米宏霏 卢 珊）
目前导尿管种类繁多，如何选择合适的导尿管需要综合考虑。
英国预防留置导尿管相关感染的指南建议：①导尿前需评估患者的需求：是否乳胶过敏；导管长度的选择需结合个体情况进行选择（标准、女性、儿童）；无菌引流袋的类型和采样孔导管阀；舒适度和尊严等。②同时应选择能减少尿道损伤、刺激和患者不适感并适合预期留置时间的导尿管。③选择允许尿液流出的最小导管，成人选择10 ml保留球囊导尿管。泌尿外科患者需要更大尺寸的导尿管及球囊。针对需要间歇导尿的患者，亲水导管可能是最好的标准导管。对于需要长期留置导管并且经常发生阻塞的患者，为了防止生垢阻塞，相比于其他材料，硅胶可能是较好的选择。
不同材料的导尿管对尿道黏膜刺激性、生物膜的形成情况和速度不同，尿道黏膜对不同材料导尿管的组织相容性也不同。近年来，除了普通的乳胶导管，也出现了各种用物理或者化学方法将抗菌物质（抗菌药物、银合金）结合在导尿管表面制成的特殊导尿管，意在抑制生物膜形成初期的细菌黏附，降低导尿管相关尿路感染的发生。但实际上，此类导管对细菌黏附的抑制时限较短，对长期留置导尿管患者感染的预防作用甚微。在各种国际指南中均提出，短期导尿的患者，可考虑应用抗菌药涂层（银合金或抗菌药）导尿管以降低或延缓导尿管相关尿路感染（CAUTI），但不推荐常规应用。
（张 静 米宏霏 卢 珊）
维持尿液引流畅通、预防或减少阻塞应做到如下几点：①维持引流袋始终处于低于膀胱的水平；不要将引流袋放置在地板上。②确保导尿管和引流管无缠绕。③及时放空引流袋。④低质量证据提示应用酸性溶液冲洗导管或者让患者口服醋羟胺酸对于长期置管的患者来说，可预防或减少导管生垢或阻塞。但每天用生理盐水冲洗导管是没有意义的。⑤低质量证据提示对长期置管的患者尤其是容易发生阻塞者，使用硅树脂导管比乳胶导管好，或使用具有聚四氟乙烯涂层的导管可预防或减少导管生垢。但对于不易
（张 静 米宏霏 卢 珊）发生阻塞的患者来说，使用不同的材料并无意义。
有些患者虽然没有发热、尿频、尿急、排尿困难或耻骨上压痛等症状或体征，但在1周内有泌尿系统内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104CFU/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105CFU/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。
在留置导尿管期间，每日发生菌尿症的风险为3%～ 7%，留置导尿患者的局部症状和体征可能会因为患者同时合并其他疾病，或因疾病、年龄等原因无法表达而缺失或无法识别。由于留置导尿管的菌尿症患者通常是无症状的，美国卫生保健流行病学学会（SHEA）2014年《导尿管相关尿路感染防控指南》中指出，不要在留置导尿管的患者中筛查无症状性菌尿作为导尿管相关尿路感染（CAUTI）常规预防策略。
导管相关无症状性菌尿的不适当治疗可促使发生抗生素耐药和艰难梭菌感染，因此，除非在进行泌尿道侵入性操作前，否则无须治疗留置导尿患者的无症状性菌尿。
（张 静 米宏霏 卢 珊）
老年患者由于肺脏形态及生理功能呈退行性变，加上免疫功能低下、自身调节能力下降、合并基础疾病众多，是医院获得性肺炎（HAP）的高危人群，长期住院更易发生医院获得性肺炎，而且预后较差。防止长期住院老年患者发生HAP，应做好以下几点：①防止误吸。老年患者长期住院卧床，失去了食物因重力运动的正常规律，如遇食物反流，很容易进入气道，导致吸入性肺炎。如病情允许应适当抬高床头，特别是吃饭的时候宜坐起，减少胃内容物反流和误吸。②合理使用抗菌药物。如患者有感染性疾病，应按照细菌培养及药敏试验结果选用抗菌药物；如患者无感染性疾病，预防性使用抗菌药物应有适应证，并合理控制疗程，避免耐药性的产生和二重感染。③加强陪护人员的宣传教育。如条件允许，可选择专业的照料者。陪护人员应了解手卫生、清洁消毒、排痰等基础知识。④进行各种医疗护理操作和擦浴时避免着凉，以免诱发上呼吸道感染。⑤手卫生。无论是医护人员还是陪护家属，都应认真执行手卫生，手卫生被认为是感染控制的重要方法。⑥适度活动。患者病情允许的情况下鼓励患者适度活动，深呼吸。⑦重视床单元的清洁消毒，切断患者之间致病菌的传播链。⑧对于意识障碍或昏迷患者，应加强呼吸道管理和口腔护理，减少口咽分泌物误吸，降低医院获得性肺炎的风险。⑨加强病室通风换气，保持空气清新。
（王 静 张立国 韩玲样）
胃内容物反流误吸是鼻饲患者发生医院获得性肺炎（HAP）的主要原因。医务人员应采取以下措施预防吸入性肺炎的发生。①增加置管长度。常规长度基础上增加7 ～ 10 cm，使胃管所有的侧孔都进入胃内。即胃管前端在胃体部或幽门处，则注入的食物不易反流。②鼻饲时采取合适的体位。患者的体位是预防误吸的关键，卧床患者如病情允许，可在鼻饲时及鼻饲后2小时抬高床头30° ～ 45°，有效减少胃内容物反流和误吸。③采取正确的鼻饲方式方法。根据胃容量确定鼻饲量，适当减少鼻饲量、减慢注入速度并增加鼻饲次数。④加强口腔护理。根据患者情况，选择适合的溶液进行口腔护理，清水清洁鼻腔，防止分泌物误吸引起吸入性肺炎。⑤做好患者及家属的心理护理和健康教育，使其配合医护人员工作。
（王 静 张立国）
术后肺炎是患者术后常见的并发症，属于医院感染，是延迟住院时间、增加医疗费用、影响患者预后的重要因素。预防术后肺炎可从以下几方面做起：①术前禁烟4 ～ 6周甚至更长时间。有研究显示，不吸烟组的术后肺部感染率明显低于吸烟组。②围术期呼吸训练，包括咳嗽、深吸气、用力呼气术等，可锻炼呼吸肌，增强膈肌运动，扩张肺泡，增加肺活量。③术后口腔护理，每天2次。④术后尽早拔除气管插管和胃管；存在吞咽障碍者应减少或暂停进食，以免引起误吸；如病情允许，吃饭时床头抬高30°或者坐着吃。⑤医务人员应严格执行手卫生规范，加强环境表面清洁与消毒，防止病原菌的传播与交叉感染。⑥所有操作环节应严格遵守无菌操作规程。⑦控制和减轻疼痛，鼓励患者咳嗽和深呼吸。⑧合理应用抗菌药物，尽量避免围术期广谱抗菌药物的全身应用。⑨术后病情允许，鼓励患者尽早床上活动，逐渐下床活动；痰多且黏稠不易排出者，给予雾化吸入并进行拍背促进排痰。
（王 静 张立国 韩玲样）
截至目前，留置胃管多长时间更换一次没有明确规定。临床应用过程中，应根据胃管材质以及患者病情而定。对于传统的橡胶胃管，《护理学基础》（第五版）提出7天更换一次，改插另一侧鼻孔，以预防鼻黏膜刺激性损伤。
随着医疗器械材料的更新，目前临床多采用硅胶胃管。与橡胶胃管相比，具有质量轻、弹性好、无异味、生物相容性好等优点，但对其留置时间的界定差异较大，从7天到5周不等，倾向于留置4周左右更换的研究较多。有研究对硅胶胃管的更换时间进行了讨论，有如下结论：①每4周更换胃管与每周更换胃管相比，患者痛苦率、黏膜损伤率、肺部感染率均更低。②每4周更换的胃管除前端颜色变化随留置时间延长而加深外，胃管材质（弹性、硬度）无明显改变，侧孔无阻塞。③每4周更换胃管组相比2周或3周更换组，其胃管前端反折痕明显，发生鼻黏膜充血、水肿等不良反应较多，但3周更换组与2周更换组未见此差异。不同研究结果之间的差异可能与硅胶胃管厂家、类型不同以及实际开展研究的现场条件有关，需要辩证看待相关结论。而国内引进的复尔凯胃管，具有无味、无刺激、柔软、细、耐腐、有导丝引导及管口塞等优点，可留置42天。
根据现有研究结果，建议胃管的更换频次参照说明书要求，结合材质和使用情况制订。同时需要加强留置胃管患者的护理，保持管腔通畅。若发现胃管堵塞，应即时更换。此问题也有待临床一线工作者在实践当中进行进一步研究，提出新观点。选择质地柔软，理化性质稳定的产品，可以为延长胃管更换频率提供更好的基础。
（米宏霏 卢 珊）
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