吻合器环形痔切除术（）

吻合器环形痔切除术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）即痔上黏膜环切术，是建立在肛垫学说基础上，运用吻合器治疗环状脱垂痔的一项技术，1998年由意大利学者Longo提出。该方法是在脱垂内痔上缘处，环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，并在切除的同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔及黏膜即肛垫被上提悬吊和牵拉，不再脱垂。同时，由于位于黏膜下层来自痔上动脉供给痔的动脉被切断，术后痔血供减少，痔体萎缩。

【适应证】Ⅱ～Ⅲ期环形内痔、多发内痔、以内痔为主的环形混合痔。

【禁忌证】孤立脱垂性内痔。

【术前准备】

（1）查血常规、出凝血时间、心电图。

（2）手术当日禁食。

（3）术前晚及术晨清洁灌肠。

（4）器械：PPH圆形痔吻合器包括吻合器、肛管扩张器、肛门镜缝扎器和带线器（图4—6）。

图4—6　吻合器械

【麻醉】骶管阻滞麻醉或双阻滞麻醉。

【体位】截石位或俯卧位。

【手术技巧】

（1）常规用碘伏消毒会阴部皮肤和肠腔（女性患者同时做阴道消毒），铺巾。插入肛管扩张器套件，通过透明外套确认齿线后，以丝线缝合将外套件固定于肛门（图4—7）。

图4—7　插入肛管扩张器

（2）通过肛管扩张器将肛门镜缝扎器置入，消毒直肠下段，于齿线上3～4cm处黏膜及黏膜下，用2—0可吸收线自3点处开始顺时针环状荷包缝合，然后于其下方相距1cm处，再从9点开始另做一个环状荷包缝合（图4—8）。

图4—8　插入肛镜缝扎器

（3）将旋松到最大限度的痔吻合器伸入到荷包缝线上，收紧荷包线（不宜太紧）并从吻合器侧孔引出（图4—9）。

图4—9　置入吻合器并通过侧孔钩出缝线

（4）牵紧荷包缝线，使被缝合结扎的黏膜及黏膜下组织置入吻合器头部的套管内（图4—10）。

图4—10　拉紧缝线

（5）顺时针旋紧吻合器，使吻合器完全闭合后，打开保险装置进行击发（图4—11）。击发后保持吻合器关闭状态30 s，止血效果较好。

图4—11　击发

（6）旋松吻合器360°退到原位，取出吻合器，消毒吻合口，检查有无出血（图4—12）。若有活动性出血，用2—0可吸收线做“8”字缝扎止血。

图4—12　术毕

【术中要点】

（1）荷包缝合线的最佳距离应在齿线上4cm以内，吻合后吻合口应在齿线上2cm处。缝线过高，吻合口对肛垫向上牵拉和悬吊作用减弱，影响疗效。位置过低时容易损伤到齿线或肛管皮肤，易产生术后顽固性疼痛、早期肛管感觉障碍、暂时性大便失禁等。

（2）荷包缝合深度以在黏膜下层为最佳，不宜过深或过浅。缝合过浅时容易出现吻合时黏膜撕裂及血肿的情况，并且吻合口不易与黏膜下肌层粘连固定，造成术后不能很好消除痔病症状，影响治疗效果，造成恢复时间长，发生感染疼痛或吻合口狭窄，影响排便。缝合过深时，容易伤及肌层，甚至损伤直肠周围组织，如阴道前壁等。

（3）荷包缝线要保持在同一水平面，至于是否行单荷包或双荷包缝合可根据脱垂的实际程度而定。

（4）术毕放置引流管一条，可降低直肠内压，防止吻合口瘘，能减轻腹胀，同时便于术后出血的观察。

【术后处理】

（1）术后当日禁食或给流食，次日开始半流食2日，以后恢复普食。

（2）术后第二日口服润肠通便药。

（3）术后24h拔除引流管。

（4）术后适当应用抗菌、止血药物及静脉输液，预防感染、出血。

（5）老年人或前列腺肥大者可留置导尿管48 h。

【术后并发症】

1.吻合口出血　术后出血多发生于24h以内。主要原因是术中止血不彻底，或吻合口位置过低，或痔核过大，术后患者用力排便使吻合钉脱落，导致黏膜出血。如果发生术后出血，应立即行彻底的缝合止血，并注意密切观察有无再次继发出血。

2.尿潴留　术后疼痛的刺激或输液过多是引起尿潴留的主要原因，术后肛内过多填塞止血纱布使肛门坠胀不适也是引起尿潴留的原因之一。所以PPH术后不宜输液过多，同时术中肛门止血纱布的填塞不应过紧。若发生尿潴留，可行导尿术。

3.肛门坠痛感　发生原因可能与以下因素有关：吻合口发生炎性水肿、直肠功能损伤、直肠黏膜下神经侵犯、吻合口位置偏低或与钛钉过敏有关。对于术后发生肛门坠痛感以对症处理为主，有报道应用抗生素或应用复方角菜酸酯栓可以减轻症状。

4.吻合口狭窄　其原因可能与以下因素有关：吻合口位置过高、荷包缝合不在一个平面上、吻合口炎症、荷包缝合太深、术中缝扎止血时横向缝合过多。所以术中应注意吻合口位置适当，钉合组织不宜过深，缝扎止血时不能有过多的横形“8”字缝扎。如果已发生吻合口狭窄，可作如下处理：早期狭窄可用示指或肛门镜扩肛，严重狭窄可手术治疗，麻醉后打开狭窄环，并行纵切横缝。

【述评】

（1）本术式是根据肛垫病理性肥大、移位而成痔—肛垫下移学说而设计的。手术操作简便，住院时间短，痛苦小；不足之处是增加患者费用，同时，通过长期观察发现术后可能出现顽固性肛门坠痛等缺点。

（2）近几年来，金纯对截石位6点区域无明显内痔核的患者，创新了保留直肠后壁黏膜PPH术，有效防止了吻合口狭窄的发生，亦减少了其他并发症如疼痛、肛门坠胀、迟发性出血等。手术技巧：在距齿线2～3cm处7点位到5点位顺时针方向用2号丝线顺时针方向做黏膜下荷包缝合；在直肠后壁置入宽2cm的小型压肠板。确认无误后，将吻合器张开到最大限度，将其头端伸入到荷包缝合线的上端，收紧荷包线并打结，将结扎线通过吻合器侧孔引出，旋紧吻合器，确认无误后击发吻合器，同时完成直肠下段黏膜和黏膜下组织的切断和吻合。位于7点与5点的吻合口断端所形成的两个“耳朵”，用3—0可吸收线缝合并包埋，以防止不完整性钉合。术毕，直肠后壁的正常黏膜被完整保留（彩照4—1～彩照4—12）。该术式适用于多发内痔者。

（金　纯　金　照）