第五节人工关节置换术治疗骨关节炎及护理

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种骨科常见的慢性关节疾病，其特点是关节软骨退行性变，关节边缘骨赘形成和软骨下骨质反应性改变，退变的速度超过修复及再生的速度。根据骨关节炎的致病因素，将该病分为原发性和继发性两大类。原发性骨关节炎的发病原因不明，是一种进程缓慢，渐进的病理过程，可能是全身或局部的综合因素所导致。患者发病年龄多在50岁以上，女性多于男性，常有多处关节受累。继发性骨关节炎是指在引起骨关节炎的原发性疾病基础上发生的病理变化，常见因素有①先天性关节解剖异常；②儿童期关节结构变化；③创伤；④机械性磨损；⑤骨坏死；⑥关节损伤；⑦关节畸形；⑧感染、痛风等。继发性骨关节炎患者常较年青，病程速度快，预后差。

人工关节置换术就是使用人工关节假体对重度骨关节炎、关节严重退变，关节功能毁损的关节进行修复、重建，以达到缓解关节疼痛、矫正关节畸形和重建关节功能的目的，提高生活质量。

一、人工关节置换术治疗髋关节炎的护理Nursing care for total hip replacement（THR）patients with coxitis

髋关节骨关节炎是骨科的常见病，其特点是髋关节软骨变性，软骨下骨硬化和关节周围新骨形成。髋关节骨关节炎的治疗目的是缓解疼痛，非手术治疗措施包括：非甾体抗炎药、理疗、减少关节活动等，当以上治疗无效时，可考虑手术治疗，如施行人工关节置换术。

（一）病因与分类

根据髋关节骨关节炎的致病因素，将该病分为原发性和继发性两大类。

1．原发性骨关节炎　发病原因不明，是一种进程缓慢，渐进的病理过程，可能是全身或局部的综合因素导致，如代谢异常、长期应力不平衡、生物化学的改变。患者发病年龄多在50岁以上，女性多于男性，常有多数关节受累。

2．继发性骨关节炎　是指在引起骨关节炎的原发性疾病的基础上发生的病理变化，最常由于髋部发育不良引起，如先天性髋关节结构异常，另外，髋部骨折脱位、股骨头无菌性坏死、关节畸形引起的关节对合不良、类风湿等均可导致髋关节继发性骨关节炎。患者常较年青，病程进展快，预后差。

（二）病理

各种原因导致的髋关节骨关节炎的最终结局是关节软骨的丧失和关节畸形。

（三）临床表现

1．症状　起病缓慢，开始可在劳累、轻微外伤或受凉后感到关节酸胀不适或钝痛，以后逐渐加重，可有关节的摩擦痛，过度活动或关节处于一定位置过久而突然活动时可加重症状，随着病程的发展，以上症状逐渐发展呈持续性，造成患者的活动能力的不断降低并导致肢体残疾。

2．体征　有轻压痛，可见不同程度的肌萎缩或肌痉挛，内旋患髋可加重疼痛，Thomas征（＋）。

（四）外科治疗

1．传统的治疗方法有两种

（1）髋关节融合术：适用于单侧髋关节严重破坏，需从事劳动的年轻病人。方法是将关节融合固定于患者生活能自理的适当位置。

（2）股骨转子间截骨术：该手术的目的是改变髋关节的负重区，重新调整下肢的负重力线，以减轻疼痛。方法是在大、小粗隆间截骨，远侧端内移顶在股骨颈下方，以改变重力线。

2．新技术方法——人工全髋关节置换术

在所有实行人工髋关节置换术的患者中，骨关节炎占了绝大部分，尽管该手术在国外开展较早，随着人工假体内植物的设计、应用材料和植入技术的不断改进，人工髋关节置换技术得以快速发展。

（1）假体类型

②人工髋关节假体柄：人工髋关节假体柄同样又分为骨水泥和非骨水泥型两种。根据表面结构不同分钛植网型、微孔型、钴铬珍珠面颗粒型、钛珍珠面颗粒型和羟基磷灰石涂层型及紧压配合型等。带前倾角的称为解剖型，不带前倾角的称为通用型，假体柄的颈部在设计上有多种类型，有将假体柄的颈部设计为弧形，有些设计为圆柱状直形颈，还有设计为逐渐变细的直形颈，按髋关节假体柄颈部的不同设计，要求在手术操作中其假体的安装过程有所不同。

③人工髋关节假体头—臼表面材料改进：目前全球范围已经使用的人工髋关节头—臼表面材料有陶瓷—陶瓷、金属—金属（钴铬合金）。陶瓷的优点在于它是一种低磨损材料，且大块陶瓷在体内惰性很强，金属—金属人工髋关节假体的优势在于其磨损率低和骨吸收率低，降低假体磨损与假体松动是提高人工全髋关节置换术远期疗效的有效措施。因此，以上两种人工髋关节假体头—臼表面材料的设计正在被不断改进，成功率也有显著提高。

（2）手术方法

①麻醉要求：因人工髋关节置换术面对大部分老年人，因此麻醉的要求相对严格，手术采用全静脉麻醉—静脉复合麻醉。

②切口入路的选择可分为3种。

③手术步骤（后外侧入路的手术步骤）。

（五）护理

1．术前护理

（1）心理护理：人工全髋关节置换术是骨性关节炎造成的严重的功能丧失后首选的适应证，其目的是减轻关节疼痛，改善关节功能，但患者多在55岁以上，无论在家庭、社会及经济上都可能承受一定的压力，因而手术是否成功是他们最关心的问题，患者可能出现焦虑不安、期待、恐惧情绪，因此术前应当详细告之手术方法及疗效，让患者及家属观看手术后患者如何行恢复期的功能锻炼，促使患者以信赖的心理接受手术。鼓励患者参与术前的各项准备，使其产生参与感，有助于患者紧张心态的平静，向患者提供一些有关于手术及康复过程的资料、手册，有助于进一步了解人工关节手术的意义和结果，帮助患者树立对手术的信心。

（2）术前体格检查：因人工髋关节置换术的患者大部分为高龄患者，常合并有多种器官功能减退或病变，而该手术创伤较大，术前对患者进行严格全面检查，排除身体脏器、系统疾患，检查患者身体其它部分有无潜在感染灶，如呼吸及泌尿系统感染、前列腺炎、慢性鼻窦炎等，这些感染灶可能会在大手术后抵抗力低下的情况下，成为术后发生感染的主要因素，如果有这些因素的存在，术前一定要彻底控制感染。

（3）术前合并症的治疗：由于长期活动受限，缺乏锻炼，激素的应用等原因，患者可能有骨质疏松和肌肉萎缩，应采取相应措施予以改善，术前可服用密钙息等药物，增强骨密度。同时术前皮肤牵引1～2周，使关节周围肌肉松弛，便于手术操作。

（4）术前预防性应用抗生素：手术或麻醉可对人体免疫系统产生不良影响，术后几天内由于白细胞功能下降，患者容易感染。可预防性地手术时或术后几天内静脉注入广谱抗生素，使组织内达到高的有效抗生素浓度，从而达到控制感染发生的目的。

（5）术前教育与训练：为患者制定术前2～4周及术后8周的功能训练计划，指导患者进行功能训练，掌握使自己肌肉收缩、放松的方法，通过术前训练，医护人员可以了解患者的配合程度和哪方面还需要帮助。除此之外，术前还应训练深呼吸、主动咳痰及床上大小便，有助于避免术后坠积性肺炎、尿潴留及便秘的发生。

2．术后护理

（1）病情观察

①生命体征的观察：由于人工全髋关节置换术在全麻下进行，术后12h内应严密监测生命体征，同时注意患者意识状态的变化，直至生命体征平稳，注意输液是否通畅，滴速是否适合，防止意外发生。

②患肢血液循环的观察：注意观察肢端皮肤的颜色、温度及活动情况，及时测量肿胀情况，注意及时发现下肢静脉血栓形成的表现。

③局部感染的观察：局部感染多发生于手术近期，可以是浅部感染和深部感染，浅部感染时局部出现红、肿、热、痛的急性炎症表现，患者体温持续升高，患肢疼痛，全身中毒症明显，如精神不振、头痛、无力、食欲减退等，白细胞及中性粒细胞增多，血沉增快。而晚期深部感染临床表现较特殊，一般局部急性炎症表现不明显，可有红、肿、热的现象，多见活动时疼痛，体温可不升高，白细胞计数正常，通过X线检查，关节穿刺和细菌培养可确诊。

（2）体位：人工全髋关节置换术后患肢于外展30°中立位，穿防旋鞋或皮牵引以保持外展位，髋关节不能外旋和内收，防止术后因肌肉结构不稳定而脱位。抬高患肢，主动伸屈踝关节，促进下肢血液回流，减少深静脉栓塞发生。

（3）引流管的护理：保持引流管通畅，注意观察引流液的颜色、性质及量，作好记录，护理时注意不要拉脱引流管，防止引流液倒流，术后48～72h内，如每日引流量少于50ml时，可拔除引流管。

（4）疼痛护理：术后72h内，患者疼痛较剧烈，常导致患者痛苦不安，甚至影响身体各器官的生理功能，术后疼痛多因手术创伤所致，可在术中安装自控型止痛泵或术后适当服用镇静止痛药，减少疼痛刺激，保证患者休息。

（5）生活护理：术后患者卧床时间较长，生活不能自理，应给予重点帮助，加强基础护理，帮助解决日常生活中的困难，满足其基本生活需要。

（6）饮食护理：因患者年龄较大，长期病痛折磨导致体质较差，加上手术创伤大，机体需要丰富的营养予以支持，可给予高蛋白、高维生素、易消化食物，提高机体抵抗力。

（7）早期并发症的预防及护理

①肺栓塞：肺栓塞是人工髋关节置换术后可能出现的并发症，是术后3个月内死亡的最常见原因，占THR术后死亡的50%，主要发生在术后2～3周。发生突然，轻者出现呼吸急促、心率增快、烦躁不安或表情淡漠，重者可引起呼吸困难，严重发绀、昏迷，甚至因呼吸循环衰竭而突然死亡。对确诊发生肺栓塞者，应立即采取气管切开插管等措施，辅助通气，并行大剂量抗凝、溶栓等治疗。肺栓塞常继发于下肢深静脉血栓形成，因此，术后适时应用抗凝药，早期开展下肢功能锻炼，是预防肺栓塞的有效措施。

②感染：人工髋关节术后感染常导致手术失败，感染一般发生于骨水泥或金属与骨组织的界面处，大多由革兰阳性球菌引起，其中金黄色葡萄球菌最常见。因此，预防感染至关重要，手术前可预防性使用抗生素，最好术前1d或术前30min使用，以保证足够的抗生素渗入手术区域软组织，术中要求手术室保持无菌状态，术后彻底止血、引流通畅，保持切口敷料清洁干燥，术后继续应用抗生素7～10d。一旦发生术后感染，应立即采取综合措施积极处理，如早期切开、清创引流、静脉滴注抗生素等。

⑤假体关节活动障碍（关节僵硬）：是术后常见并发症之一。尽管相关因素很多（如术后疼痛、假体选择不当、感染、松动等），但很大一部分术后出现假体关节活动障碍的患者与手术技术及功能锻炼不及时有关，从护理的角度来说，术后功能锻炼开始的时间和康复程序的先进性是预防术后关节活动障碍的关键，而解决假体关节僵硬的有效措施仍是体疗、按摩、加强自主康复训练。因此术前即应制定康复训练计划，教会患者及家属掌握康复训练的方法，确保患者出院后能继续完成康复训练程序。

（8）功能锻炼：术后早期功能锻炼是促进髋关节活动功能康复的重要环节，强调早期（即术后1～3d）开始康复训练，对促进置换髋功能的早期康复，具有积极的作用，而手术次日至术后3个月内，是术后功能锻炼的关键时期，因此，有计划地实施功能锻炼，可促进髋关节功能达到良好的程度。骨关节炎行关节置换术后功能锻炼共分四个阶段进行：

①第一阶段：指术后1～3d之内的康复，这一期间的康复目的是为了加强肌肉的收缩功能，增强臀部肌力，使髋关节具有稳定性，同时，早期活动有利于预防术后并发症，如深静脉血栓形成、压疮、坠积性肺炎等。

②第二阶段：术后4～8d，在持续第一阶段运动的基础上，开始患髋关节的运动并逐渐增加关节的活动度，在关节活动过程中，由被动活动逐渐过渡到主动活动。

③第三阶段：术后8～10d开始至术后28d，骨水泥固定患者术后1周后即可开始练习坐起，非骨水泥固定患者可借助CPM进行屈伸髋、膝关节的训练。并逐渐过渡到下床站立→不负重行走→负重行走锻炼。

④第四阶段：术后4周后开始，强化训练患髋关节的功能，完成日常生活训练，如穿鞋袜、下蹲、立起等。

（六）人工全髋关节置换术后康复训练程序及人工全髋疗效评分标准

1．康复训练程序见表8－1

表8－1　全髋置换术病人的功能锻炼程序

（续　表）

（续　表）

2．Harris人工全髋疗效评分标准，见表8－2

表8－2　Harris人工全髋疗效评分标准

二、人工关节置换术治疗膝关节炎的护理Nursing care for joint replacement patients with knee joint arthritis

膝关节骨关节炎（osteoarthritis of the knee joint）是一种对患者身体和活动功能都造成较大影响的疾病，是骨关节炎中最常见的一种，可造成患者下肢的负重困难和肢体残疾。

（一）病因

1．年龄因素　膝关节骨关节炎的发生、发展与患者的年龄有一定的关系，50岁以前，男性发病率较高，50岁以后，则女性发病率超过男性，骨关节炎分为原发性和继发性两种，膝关节继发性骨关节炎的发病年龄相对较早，由创伤造成的膝关节内、外翻畸形、关节内骨折、韧带及半月板损伤最为常见。

2．遗传因素　在具有遗传病史的人群中，膝关节骨关节炎的发病率明显高于其他人群。

3．运动与劳损　许多优秀运动员即使没有膝关节损伤史，膝关节骨关节炎的发病率也较高，经常从事背负重物、跪姿工作或蹲位工作的人，膝关节的骨关节炎发病率是常人的2倍。

4．肥胖　肥胖与膝关节骨关节炎的关系非常密切，减轻体重有助于延缓骨关节炎的进展。

（二）病理

膝关节骨关节炎的病理学特征表现为进行性软骨的破坏和关节边缘骨赘形成，创伤或疾病造成的关节软骨损伤无法自身修复，损伤的关节软骨逐渐发生退行性改变最终形成骨关节炎。

（三）临床表现及诊断

主要症状是关节疼痛和僵硬。

1．疼痛　疼痛最先出现于关节的运动中，后逐渐发展为持续性疼痛。早期骨关节炎的疼痛可局限于膝关节的某一间室，而慢性静止性的骨关节炎，疼痛则较为弥散，休息痛见于严重的骨关节炎病人。

2．僵硬　膝关节骨关节炎晨僵现象很常见，但一般时间较为短暂。

3．肿胀　受累关节呈现肿胀，而膝关节滑膜炎引发的关节积液，肿胀常表现为持续性或间歇性。

4．膝关节活动范围减少　关节呈曲屈、内翻或外翻畸形。

5．影像学检查　X线平片对诊断有意义，可见关节间隙变窄，软骨下骨密度增高和骨赘形成，随疾病发展可出现关节半月板脱位、畸形和对线不良。

（四）治疗

1．骨关节炎治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括药物治疗、矫形器的使用和支具的使用，手术治疗多采用关节镜手术和关节重建术。

2．新技术方法——人工全膝关节置换术

人工全膝关节置换术（TKA）能有效地解除膝关节疼痛，恢复关节功能，是治疗晚期骨关节炎的重要手段。

（1）人工全膝关节假体类型：人工全膝关节假体类型有前后交叉韧带保留型假体、后交叉韧带保留型假体、前后交叉韧带切除型假体、后侧稳定型假体。其中，后侧稳定型假体是最理想的人工膝关节假体之一，该手术术中切除前后交叉韧带，假体带有后侧稳定装置，该型假体对大多数骨关节炎，合并较严重的畸形者比较适用。

（2）假体固定方式：采用骨水泥型人工膝关节和非骨水泥型人工膝关节两种方式都可以取得良好的长期效果，非骨水泥型人工膝关节对骨骼的损伤小，避免了和骨水泥相关的其他问题。

（3）手术方法：膝关节置换术主要分：①全髁型人工膝关节置换术；②铰链式人工膝关节置换术；③单髁型人工膝关节置换术。其中以全髁型膝关节置换术（TKA）的应用最广泛，且技术成熟。主要步骤如下：

①麻醉：一般采用连续硬膜外麻醉，随着麻醉科学的进步，也可采用区域神经阻滞麻醉。

②体位：一般采用平卧位。

③手术入路：膝关节的前正中切口可较好地暴露手术部位，术后切口愈合效果也很好。

④手术步骤：

（五）护理

1．术前护理

（1）心理护理：术前对患者进行系统的指导是心理护理中一项重要的环节，包括术前心理和生理准备指导，正常的术后处理和术后康复指导，患者的住院时间及参加社会活动的时间指导等，使患者在手术前对整体的治疗方案及效果有大致的了解，增加患者对医护人员的信任感，使他们对TKA手术的长期效果有切合实际的认识，从而增强康复的信心。

（2）术前准备：作好术前各项检查工作，如术前拍摄X线平片，纠正营养不良，明确患者有无感染等，手术部位有擦伤、局部炎症、甲下感染等应在术前及时治疗。

（3）术前预防性应用抗生素：可选用广谱抗生素，如头孢抗生素，有资料表明：于手术前30min静脉给予，术后的感染发生率最低。

（4）术前适应性锻炼：①指导患者术前训练床上大、小便及卧床进食，以使术后尽快适应角色的转变。②指导患者术前学习各种功能锻炼方法，如股四头肌静力收缩、直腿抬高、扶拐行走、关节活动锻炼等。

2．术后护理

（1）一般护理：

①术后6h平卧位，去枕，抬高患肢20°～30°，以利消除肿胀，维持关节功能位，即保持患膝中立位。

②术后吸氧。待麻醉平稳后可取半卧位。

③评估患者的疼痛程度适当给予止痛药物。

④指导患者在病情允许的情况下改变卧位。

⑤给予按摩臀部及其它骨突出部位，预防压疮，协助患者做引体向上，扩胸运动，鼓励咳嗽，定时拍背，协助排痰，必要时可辅以雾化吸入，预防坠积性肺炎，鼓励患者多饮水，保持会阴部清洁卫生，预防尿路感染。

⑥进食营养丰富的饮食，以增强疾病的抵抗力。

（2）病情观察及处理

①全身情况监测：因手术中出血较多，术后24h严密监测体温、脉搏、呼吸、血压，常规心电监护8h后改为4h观察生命体征一次，至平稳。

②局部观察：严密观察患肢末梢血运、皮肤温度、感觉和运动情况，以了解有无神经血管受压。确认切口弹力绷带包扎松紧适宜，注意观察足背动脉搏动、膝关节局部的皮肤温度、切口、小腿及足部肿胀情况，如有麻木、疼痛及末梢循环不佳，应及时通知医生做好处理。

（3）引流管及切口的护理：将负压引流器固定于低于膝关节10～20cm处，以保持负压状态，观察负压引流是否通畅，固定是否牢靠，更换负压引流袋时，禁止将其抬高于切口水平，以免引流液倒流，引起感染。观察引流液性质、颜色及量，及早发现出血征兆。根据引流量及性质，术后24～48h拔除引流管。注意切口渗出情况，保持敷料干燥，避免感染，如敷料浸湿则及时报告医生，立即予以换药。

（4）并发症的预防及护理

①感染：感染是全膝关节置换术后灾难性的并发症，有效预防早期感染的关键是：保持引流通畅；合理和规范地应用抗生素；保持切口敷料干燥。术后合理运用CPM被动运动可增加切口含氧量、降低感染率。保持皮肤清洁及口腔卫生同样至关重要。术后常规应用抗生素7～10d，密切观察术后体温的变化、引流物的性质、切口渗液等情况。及早发现感染征兆并及时处理。

②深静脉栓塞：TKA术后预防深静脉栓塞的最好办法是使用弹力丝袜或应用小剂量的低分子肝素。早期开展下肢的功能锻炼，促进下肢血液循环，也是预防深静脉栓塞的措施之一。

（5）功能锻炼：TKA术后的膝关节活动度是评价TKA手术效果的重要指标之一，膝关节的屈曲角度至少要达到100°以上，才有利于患者上、下楼梯，最好是使关节活动度达到或超过105°，至少出院前应使膝关节屈曲角度达到90°，且膝关节能完全伸直。开展术后功能锻炼是达到以上效果的关键。原则是早期开始，循序渐进，被动和主动的等长及等张收缩，持续被动活动（采用CPM），进行有计划、有规律的功能锻炼。功能锻炼的实施分阶段进行。

使用CPM时应注意：锻炼时应夹闭引流管，以防负压作用而使引流管血液回流，停机时开放引流管。使用时先将起始角度调至0°，再将终止角度调至所需度数后再开机，患肢放在机器上后，做好固定，将大腿尽量贴于活动架上，防止肢体离开机器支架而影响活动角度。CPM机可持续在院内使用2～3周。待切口愈合，主动活动时关节内无疼痛、肿胀停止或消退时可停止使用。临床上常见到停机后肢体主动活动角度均小于机上活动角度，其原因是由于肌肉主动活动力较弱的缘故。因此，在应用CPM被动锻炼的同时，也应鼓励患者做主动锻炼。

（6）健康指导

①出院前告知患者出院后功能锻炼方法，使功能锻炼计划能按要求完成，达到康复的最佳目的。

②定期复诊，以检查膝关节活动度，评定患膝功能，并对其功能锻炼进行指导。复诊时间：术后1月，术后3月，术后6月，术后1年。

③建议患者穿平底防滑鞋，行走不要过快，上下楼时扶好楼梯扶手，以防摔跤而造成假体松动，避免长时间行走、站立和剧烈运动、不搬运重物，以减少膝关节的负重，防止过早磨损，不宜坐矮椅、跪下或蹲下，以延长人工膝关节寿命，保持膝关节良好的功能。

④术后1年内尽可能避免皮肤、口腔、尿道、胃肠道及呼吸道感染的发生，行牙科手术如拔牙、牙周刮除术时需预防性应用抗生素，以防菌血症致假体周围感染。

（六）膝关节评分标准（HSS）评分系统

1．HSS评分系统

（1）膝关节功能：占22分。检查者会问患者能够走多远。距离以城市街区为单位。如果患者行走不受限制，可得12分；能走5～10个街区同时可以站立超过30min可得10分；能够走1～5个街区同时能站15～30min可得8分；走不到1个街区得4分；根本不能走为0分。

（2）活动度：占18分。以最大活动度144°为基础来划分尺度。每8°得1分。检查者通过测量膝关节的活动度来确定活动度值。活动度值除以8°获得最终的得分。满8°才能得1分。例如，活动度是－5°～120°，总活动度为115°，115除以8，最终的得分为14分。

（3）股四头肌肌力：占10分。当患者取坐位时这种测量是很容易进行的。检查者要求患者伸展小腿以测量并进行评分，检查者下压患者小腿以阻止伸膝装置，如果患者小腿仍能伸展，可得10分；如果患者不能对抗下压力，可得8分；如果患者无法对抗重力作用伸直小腿，但可以侧躺进行伸展小腿，可得4分；如果患者不能伸展小腿，为0分。

（4）屈曲挛缩评价：占10分。没有屈曲孪缩得10分，有5°～10°屈曲孪缩得8分，有11°～20°屈曲孪缩得5分，超过20°为0分。

（5）内外侧平面稳定评价：占10分。检查者在患膝伸直位和屈曲90°时对膝施加内翻或外翻应力。检查者在膝前面放置量角器测量不稳的角度。无不稳得10分；0°～5°不稳得8分；6°～15°不稳得5分；超过15°的不稳为0分。

以上分值相加后得到了一个初步的总分值。在此基础上还要减去功能下降的分数。功能下降分为三个部分：步行需要辅助器械；相关的伸膝延长度；相对于正常解剖轴外翻7°的畸形情况。如果患者扶手杖行走，减去1分；如果患者扶单拐行走，则减去2分；如扶双拐行走，则减3分。伸膝迟滞5°减2分；迟滞10°减3分；迟滞15°减5分。

每偏离解剖轴5°，无论是外翻还是内翻方向，减1分；在最大伸直位用量角器测量膝的对线可得到此数值。内翻值为负数。测得值减7得到的数值，再除以5。所得数取绝对值。

HSS膝关节评分对最后得分进行了分类。100～85分的为优；84～70分为好；69～60分的为一般；＜60分为差。

2．HSS评分系统评分分值，见表8－3。

表8－3　HSS膝关节评分

（续　表）

三、同期多关节置换治疗骨关节炎的护理Nursing care for multiple joints replacement patients with osteoarthritis

髋、膝关节骨关节炎均为骨科常见骨关节疾病，最终能造成患者下肢的负重困难和肢体残疾，关节置换术能有效解除髋、膝关节疼痛，恢复关节功能，成为晚期骨关节炎的重要治疗手段。单髋、单膝全关节置换术已经是一种相当成熟的手术，当两侧髋关节或双侧膝关节均罹患骨关节疾病，影响行走和日常生活工作时，给患者造成的痛苦远远超过单个关节疾患的影响。需要手术治疗。而此时，医生和患者会考虑选择分期手术还是同期手术，如果分期进行置换，在患者第一次置换康复后，须重新评估才能决定是否再次手术置换另一关节。支持双侧同时进行置换的医师认为同期行双侧关节置换术，病人满意度提高，总的康复时间缩短，功能恢复相似，患者治疗费用降低，患者仅须承受一次麻醉风险。患者也往往倾向于选择轻度增大手术风险的双侧同时置换方案，其目的是为了减少康复时间、总住院时间以及疼痛持续时间。国内关于多关节置换的报告始于20世纪90年代初，随着手术技术的不断成熟，国内外已经逐渐推广应用同期多关节置换术。

（一）同期多关节置换的适应证和禁忌证

1．适应证

（1）双侧股骨头坏死Ⅲ－Ⅳ期。

（2）严重类风湿关节炎和强直性脊柱炎常常累及下肢多个关节，如同时累及双侧髋关节、双侧膝关节或同时累及髋、膝关节。

（3）严重的双侧骨性髋、膝关节炎，髋、膝关节因疼痛不能活动。

（4）双侧成人的先天性髋关节脱位，因疼痛不能行走者。

2．禁忌证

（1）存在全身活动性感染性疾病或需要置换的关节局部有感染灶。

（2）心肺、肝肾功能有严重的疾病者。

（3）因关节周围肌肉动力障碍等原因不能进行人工关节置换手术的患者更不考虑多关节置换。

（二）同期多关节置换的手术方法

1．手术顺序

（1）双侧髋关节同期置换时，其顺序选择无严格要求，术中最好不要更换体位，以免导致手术侧假体脱位。而且，两次消毒铺巾时可能增加感染机会。目前认为比较好的方法为：侧卧位分次消毒，全部采用髋关节后外侧入路，实现同期双侧全髋关节置换术。

（2）下肢多关节同期置换时，选择先髋后膝，因为进行全膝关节置换时需要将髋关节保持在中立位并有良好的活动度。人工全髋关节置换术完成后，股骨内外翻角度即被固定，下肢力线也随之确定，这样能够保证人工全膝关节置换术中的关节力线更加精确。

2．麻醉　选择全身麻醉比较适宜。

3．体位　双髋同期置换病人选择侧卧位，同侧髋、膝关节同期置换时可采用仰卧位或侧卧位。

4．手术步骤（以双髋关节置换为例介绍其手术步骤）　显露和磨锉前外侧进路仰卧位切口以髂嵴的前1／3阔筋膜张肌的前缘起，弯向前，经过髂前上棘外侧，经前正中弧形到转子下部的髂胫束，沿阔筋膜张肌和大腿深筋膜的下面，距髂前上棘下3～5cm处，切开深筋膜，找出股外侧皮神经，向内牵开并保护之。将附着在髂骨外面的肌肉，沿髂棘做骨膜下分离。继续分离附着在髂前上棘和髋臼唇之间的肌肉使筋膜切口横过阔筋膜张肌的止点到髂胫束，暴露股直肌的外侧部和股外侧肌的前部，关节囊切口与髋臼唇缘相平行，到关节囊的前部，然后弯向外侧，向前到大转子的基底。“十”字切开关节囊，暴露髋关节，内收外旋髋关节使之脱位，股骨假体试模确定股骨颈截骨位置，一般股骨距小粗隆上1cm截断。用Hohmann显露板显露髋臼，清理髋臼盂唇、骨赘等。用髋臼锉磨锉髋臼软骨面和表面骨皮质，从小号髋臼锉开始，逐步加大。尽可能保留软骨下的松质骨，最后用髋臼假体试模。

放置髋臼假体与股骨假体，同样行对侧全髋置换，此法可免去翻身。

（三）多关节置换与分期置换的比较

1．治疗效果　多关节病变若需要更换，分次住院手术则会使康复周期更长，未手术关节的畸形和功能障碍会直接影响已置换关节功能的恢复。未置换肢体的僵硬使置换关节的活动范围受到限制，直接影响术后关节活动度的提高。Eggli等对255例双侧全髋置换术病例进行分组研究结果显示：术前髋关节严重强直（总活动度＜50°）的病人同期行双侧置换比分期行双侧置换术后髋关节活动的改善效果明显要好，而对于手术前髋关节总活动度＞50°的病人，分期行双侧置换并且间隔时间在6周内效果最好。另外，在术后行走能力方面同期双侧置换比分期双侧置换效果要好。

2．并发症　无论是双侧髋关节置换，双侧膝关节置换或同侧髋膝关节置换，理论上认为，同期双关节置换术与单侧关节置换术或分期关节置换术相比，并发症发生率可能会更高。但多个研究结果的报道并非如此，认为在同期置换的病例中并没有发现在肺栓塞和深静脉血栓及感染方面的发病率比分期置换要高（尤其是心肺并发症发生率方面无明显差异）。只要选择合适的病例，同期双关节置换术是一种安全的手术。

3．其他　多关节置换同期手术与分期手术比较，能缩短住院时间，减少住院费用，麻醉次数少，同期手术还可减轻患者的经济负担和心理负担，术后早期锻炼明显方便，缩短康复周期。但是，由于同期多关节置换手术创伤大，手术难度也相对加大，手术持续时间长，术中、术后出血量增多，对患者打击较大，对病例的选择要求比较高，须慎重选择。

（四）护理

1．术前护理

（1）术前健康状况综合评定：许学猛曾制定了术前手术耐受力评定标准，对健康状况进行综合评定，该标准有伤前活动自理能力（40分）、年龄（5分）、心血管疾病（20）、肺功能（10分）、肾功能（5分）、血糖（5分）等9项综合评定指标，满分为100分，若基本正常，表明心肺功能有一定的代偿能力，手术风险相对降低。评定结果在80分以上者手术耐受性较好，70～80分尚可，60～70分较差，60分以下应谨慎手术。术后并发症的发生率与术前病人的全身健康有密切的关系，尤其针对同期多关节置换者，需要患者有比较好的耐受力，因此完善术前检查以明确患者的手术耐受能力及排除手术禁忌证是基本的准备工作。

（2）治疗基础疾病，提高手术耐受力：由于长期卧床，缺乏锻炼，滥用激素等原因，患者通常骨质疏松和肌肉萎缩比较严重，全身情况比较差，因此及时发现和治疗基础疾病，进行全身综合调理，使机体各重要器官功能接近正常，可较好地提高手术耐受力，降低并发症的发生。

（3）术前预防性应用抗生素：可以大大减少术后感染率。

（4）术前备血：因为多关节置换术时间较长，手术失血远较单关节置换为多，因此术前还应准备足够同型浓缩红细胞和血浆，以备术中、术后补充血容量。

（5）术前健康指导：鼓励患者练习床上大小便，对股四头肌进行等长收缩锻炼。讲解术后康复锻炼方法和相关知识，为患者制定手术前后适宜的康复计划，消除患者对手术本身以及手术后早期康复治疗的顾虑，使患者认识到早期活动的重要性和必要性，提高患者自觉按计划进行康复锻炼的积极性。同时做好家属的工作，使家属能够主动协助患者开展康复锻炼，保证出院后康复锻炼的持续性。

2．术后护理

（1）严密监测生命体征：由于同期置换双关节手术中更易损伤血管，加之手术时间长，出血量大，手术后搬动病人会致血压偏低。术后应仔细了解术中失血、失液及输血、补液等情况，术后24h内应用多参数监护仪严密监测生命体征，直至平稳，对合并有高血压、心脏病等疾病的病人，需监测心率、心律及心电图的变化，发现异常及时报告医生，根据病情变化严格控制输液速度和量，防止心衰发生，注意观察切口引流液的性质及量，保持引流管通畅。避免局部淤血。

（2）全麻术后护理：保持呼吸道通畅，床边备好开口器、吸引器等，为患者取去枕平卧位，头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，持续低流量吸氧6～8h，以增加血氧饱和度。

（3）术后灌注量的观察：观察皮肤的温度、颜色、周围静脉充盈度，观察双下肢足背动脉搏动情况，若皮温下降应警惕有循环障碍，如有皮肤青紫、肿胀表示静脉回流障碍，肤色苍白表示有动脉供血不足，根据病情需要观察尿量，保证尿量≥60ml／h。

（4）体位：术后应特别注意体位的放置，双侧全髋、膝关节置换术后，肢体应保持外展中立位，穿防旋鞋，避免下肢外旋，翻身时不能全侧卧位，以防止由于肢体内收内旋造成髋关节脱位。

（5）疼痛的护理：同期多关节置换，创伤较大，术后疼痛剧烈，术毕可使用自控性静脉止痛泵1～2d，减少疼痛刺激，保证患者休息，安排患者入住术后监护室，护理时动作轻柔，保持病室安静，多关心、体贴和安慰患者，使患者情绪稳定，思想放松，以此提高患者的疼痛的阈值。也可指导患者采用预防或减轻疼痛的一些方法，如深呼吸、听音乐等，有助于分散患者的注意力，减轻疼痛。

（6）舒适护理：术后给患者卧多功能摇床，便于及时更换卧位，平卧与半侧卧位交替，安排好患者的生活，如饮食、洗漱及大小便等。及时整理床铺，保持清洁干燥，适时予以恰当的心理护理，使患者保持愉快的心情，鼓励患者用上肢从事自我照顾活动，如取用卫生纸，用毛巾擦脸，梳理头发等。

（7）皮肤护理：因双关节置换，加之体位的要求，如患肢穿防旋鞋或行皮牵引，术后卧床的时间较长，有骨隆突部位发生褥疮的危险，术后可使用气垫床，或于骨隆突处垫以海棉圈，2h后取出并按摩受压部位，1～2h后重新垫入，如此反复交替，每日为患者擦洗皮肤一次，使皮肤保持清洁与健康。

（8）术后早期并发症的护理

①感染。术后感染见于长时间卧床所致的肺部感染、泌尿系感染和切口感染，发生原因可为病房交叉感染，长期卧床患者抵抗力下降，饮水量减少，局部伤口脂肪液化等。为预防感染，可于术前1d和手术时给予抗生素预防性用药，术后将患者安置于单人或双人房间，以消毒液擦拭的方法每日两次清洁病床、桌面和地面，遵医嘱合理使用抗生素，鼓励患者做有效的咳嗽和深呼吸，每次翻身时为患者叩背，有效地清理呼吸道，预防坠积性肺炎。留置尿管期间，保持尿管通畅，2次／日行尿道口护理，并用0．25%碘伏棉球擦洗消毒尿道口，女病人要保持会阴部清洁。注意饮食搭配，加强营养，指导患者多饮水，每日饮水量保持在2　500ml以上，有效地预防泌尿系感染。保持切口敷料干燥、清洁，保持引流管通畅，注意观察和记录引流液的颜色、性质及量。切口换药时严格无菌操作，严密监测体温的变化，手术3d后如体温超过38．5℃应及时报告医生。

②髋关节脱位。术后髋关节脱位是人工全髋关节置换术常见的并发症之一，双侧人工全髋关节置换更是如此，由于双侧全髋关节置换早期，置换关节周围的软组织尚未修复，置换的关节尚未稳定，如患者体位不正确，肢体活动不当，医护操作时不正确地移动肢体或不正确的翻身都有可能造成髋关节脱位。早期移动患者时，应由专人保护髋关节，避免牵拉肢体。术后应强化恢复软组织的张力，因此常规行股四头肌、髂腰肌、阔筋膜张肌锻炼是加强关节稳定性、预防全髋关节置换术后脱位的重要措施。

③脂肪栓塞。脂肪栓塞综合征是同期多关节置换术中患者的严重并发症，由于两处以上的长管骨骨髓腔扩髓，使骨髓脂肪由破损的骨髓静脉进入血流，形成组织及器官的脂肪栓塞。临床上以呼吸困难；皮肤和黏膜出血点以及神经系统症状为主要表现，在救治中以早期发现、及时治疗尤为重要，在治疗过程中，支持呼吸、维持循环、早期大剂量激素应用是救治的关键。

（9）康复训练指导：正确有计划地进行置换肢体的功能锻炼，是保证手术治疗成功的重要因素，下肢多关节置换患者的病程较长，术前畸形和肌萎缩严重，因此术后更要强调肌力训练，对于髋关节置换应加强外展肌的训练，而膝关节置换则应注意股四头肌的训练。在病情许可情况下，功能锻炼开始时间宜早。术后第1d即可开始做踝关节伸屈训练和股四头肌收缩训练，术后第3d开始CPM关节功能锻炼，速度从慢逐渐加快，关节伸屈度从30°开始渐增至100～110°，以关节无痛为标准渐增，每次30min，每日2次，CPM间歇期间仍需主动行踝关节伸屈运动及髋周肌肉、股四头肌、?绳肌的自主等长收缩练习，促进下肢血液回流。增强肌肉张力，预防术后静脉血栓形成。骨水泥型人工关节置换者术后3周可扶双拐下床行走，非骨水泥型人工关节置换术患者术后6周下床练习负重行走。在康复训练中应遵守循序渐进、因人而异、随时调整的原则，针对康复中出现的情况和问题随时调整康复训练计划，这样才能取得好的效果。

（方汉萍）