“古树新枝”的磺脲类药物

众多的磺脲类家族成员

磺脲类药物是口服降糖药家族中的元老之一，其降糖作用确切，是非肥胖2型糖尿病患者的一线用药。目前临床应用较多的是第二代和第三代磺脲类药物，第一代已基本被淘汰。由于磺脲类药物品种众多，各种磺脲类药物的药动学、药效学、不良反应等诸多方面均存在差异，因此，必须充分了解各种药物的不同特点，结合患者年龄、病程、肝肾功能状况、胰岛功能、服药依从性等具体情况，选择合适的药物。

1.甲苯磺丁脲（D860） 为第一代磺脲类药物，口服后胃肠吸收快，2～4小时达到高峰，作用持续时间6～12小时。每片药量50毫克，每日3次，每日最大药量300毫克（6片）。老年人及肝肾功能不全者禁用。现已逐渐被第二代磺脲类药物取代，临床已不常用。

2.格列本脲（优降糖） 优降糖是最早应用于临床的第二代磺脲类药物，是目前降糖效果最强、作用持续时间最长的一种磺脲类降糖药。一般口服后20～30分钟起效，高峰在2～6小时，作用持续时间长达24小时。优降糖主要在肝中代谢，其代谢产物的50%经胆道排出，50%经肾排出。优降糖最常见、最严重的不良反应是低血糖，严重时足以致死。

优降糖每片2.5毫克，一般每次1.25～2.5毫克，每日1～3次，餐前半小时口服。最大用量每次5毫克，每日3次，再加大药量不但不会增加降糖效果，反而会加大不良反应。

特别提示：①本品在所有磺脲类药物中降糖作用最强，导致低血糖的风险最大、最严重，因此，服用本药一定要从小药量开始，逐渐加量，根据空腹及餐后2小时血糖调整用药量。②优降糖所致的低血糖经过处理以后，要继续留观2～3天，这是因为本药的半衰期长，有可能再次引起低血糖。③年龄在70岁以上或有肝肾功能不全的患者不宜服用，以防因药物蓄积而引起严重低血糖。④该药价格比较便宜，适用于血糖较高（尤其是空腹血糖）的中青年2型糖尿病患者。

3.格列齐特（达美康） 达美康属于第二代磺脲类药物，口服后30分钟起效，2～6小时达高峰，作用持续时间为12～24小时，属于中效制药。该药主要在肝代谢，60%～70%从肾排泄。达美康降糖作用比较温和，药效持续时间比较长。除了刺激胰岛素分泌以外，达美康还有降低血液黏稠度，减少血小板凝聚性，预防和治疗糖尿病血管并发症的作用。

适用于有心血管并发症、高黏滞血症以及老年糖尿病患者，是目前应用较多的磺脲类降糖药物之一。达美康每片80毫克，餐前30分钟口服。开始每日40～80毫克，每日1～2次，每日最大药量为320毫克（4片），分2～3次服用，血糖稳定后可改用维持量。

达美康缓释片：是由法国施维雅药厂生产的一种达美康长效药型，该药吸收好，生物利用度高，有效药量降低（普通片药为每片80毫克，而控释片为每片30毫克）。

该药每片30毫克，每日药量范围30～120毫克，每日1次给药，早餐前服用，可以平稳控制全天血糖，低血糖事件发生率较低，在肥胖患者中不会引起体重增加，伴有心血管疾病的糖尿病患者也可以安全使用。

4.格列吡嗪（美吡达） 本药吸收完全而迅速，服药30分钟起效，在1～3小时达血糖浓度高峰，半衰期仅2～4小时，药效可维持6～12小时。本品主要由肝代谢，在24小时内经肾排出97%。美吡达降糖效果仅次于优降糖，是一种短效磺脲类降糖药，最适合餐后血糖居高不下的糖尿病患者。又由于其药效持续时间短，故引起低血糖的风险也很小，所以对老年人比较适宜。国外有人主张不用长效降糖药，以免因药物蓄积导致低血糖，或引起对身体有不良影响的高胰岛素血症。

格列吡嗪片药有2.5毫克（如迪沙片）和5毫克两种规格。该药每次2.5～5毫克，每日3次，餐前半小时服用，每日最大药量为30毫克，老年糖尿病患者每日药量以不超过20毫克为宜。格列吡嗪是一种疗效较强且较安全的降糖药，大多数2型糖尿病患者（包括老年人）均可服用，尤其对餐后高血糖控制效果较好。

格列吡嗪控释片（瑞易宁）：口服6～12小时达到最大药效浓度，并相对稳定地释放格列吡嗪。全天血药浓度波动小，可维持24小时有效血药浓度。服药5天后血药浓度达到稳态，老年患者达到稳态需要6～7天的时间。控释片通过肠道后，完整的药壳随粪便排出体外。

每片5毫克，推荐与早餐同服。起始药量为5毫克，每日1次，根据血糖情况可进一步增加药量，每次加5毫克，每日最大药量为20毫克。常用药量每日为5～10毫克。本品不可掰服，患有严重胃肠疾患者（如严重胃肠狭窄、严重腹泻）忌用。

瑞易宁每日服用1次，相当于格列吡嗪普通片每日3次的降糖效果，不增加体重；不改变躯体脂肪分布；具有很好的服药依从性；服药时间不受进餐限制，深受不能规律进食的糖尿病患者欢迎。

5.格列喹酮（糖适平） 糖适平经口服后吸收快而且完全，8小时后血液中已无法测出，而且它的分解产物也没有降糖作用。糖适平最大的特点是95%可通过胆汁排出，自肾排出的比例不足5%，而且作用温和，很少引起低血糖。这些特点使其具有广泛的使用范围，特别适合老年以及有轻、中度糖尿病肾病的患者使用。

糖适平每片30毫克，每日3次，餐前30分钟服用，每日最大药量180毫克。该药对肾影响较小，控制餐后血糖效果好而且比较安全，适合于老年糖尿病、糖尿病伴轻度肾功能不全以及服用其他磺脲类药物后有反复低血糖发作者，但严重肾功能不全者（肾小球滤过率小于30毫升/升）需停用，改用胰岛素治疗。

6.格列美脲（亚莫利） 格列美脲属于第三代磺脲类药物，口服吸收快速，服用后血药浓度2～3小时达峰值，降糖作用持续24小时以上，属于长效制药，每日服用1次即可。本品60%经肾排泄，40%经胆道排泄，由于本药是通过双通道排泄，故可用于轻度肾功能不全的糖尿病患者。此外，该药还具有胰外降糖作用，不会导致高胰岛素血症，在与胰岛素合用时，可减少胰岛素用量。总之，格列美脲具有降糖作用迅速、持久、高效、安全、患者用药依从性高等优点。

格列美脲有每片1毫克、2毫克两种片药，初始药量为1～2毫克，每日1次，以后可以根据血糖监测结果逐渐增加药量，一般患者每日药量为1～4毫克，最大药量每日不超过6～8毫克。一般每日1次顿服，建议早餐前服用，如因某些原因未进早餐，也可于第一次正餐之前服用。服用时不能嚼碎。

磺脲类降糖药的适应证

磺脲类降糖药物已成为目前临床上较广泛使用的主要口服降糖药，在各类降糖药物中，由于其各自的特点，适用于不同的患者，因此每一种降糖药物均有适应证和禁忌证，磺脲类降糖药物的适应证如下。

1.中年以上的2型糖尿病患者，经饮食、运动等基本的治疗未能控制者。

2.未用过胰岛素，或每日应用胰岛素药量在20～30U以下者。

3.体重正常或轻度肥胖的患者。

4.可适当与胰岛素或双胍类等降糖药联合应用。

凡是属于以上情况的患者均可以使用磺脲类降糖药。磺脲类的降糖药共包括三代8种药物，患者可根据医嘱选择药物的种类和药量。

不宜应用磺脲类降糖药的情况

磺脲类药物适用于单用饮食治疗不能获得良好血糖控制的2型糖尿病患者，但有些患者不宜用这类药。

1型糖尿病患者胰岛B细胞功能已经丧失，用磺脲类药物无效。2型糖尿病患者用磺脲类药物有效者，一旦发生严重感染、应激，做大手术期间，应停止服用磺脲类药物，临时改用胰岛素治疗。2型糖尿病患者出现糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、非酮症高渗性糖尿病昏迷，忌用磺脲类等口服降糖药。磺脲类药物可以通过胎盘刺激胎儿胰岛增生和胰岛素的分泌，所以，糖尿病孕妇不应使用磺脲类降糖药。

严重肝、肾功能不全的患者一般不能用磺脲类降糖药，主要是由于几乎所有磺脲类药物经肝代谢，肾排泄。格列喹酮主要从胆道排出，仅有5%经肾排泄，故轻度肾功能不全者可以选用。

2型糖尿病患者用磺脲类降糖药治疗时，如不严格控制饮食，有可能在血糖降低的同时体重也增加，所以，对肥胖或超重的2型糖尿病患者一般应首选能降低体重的口服降糖药。

磺脲类降糖药的不良反应

磺脲类降糖药是治疗糖尿病的主要用药，其作用机制是通过直接刺激胰岛B细胞分泌胰岛素而降低血糖，主要适用于单纯饮食治疗不能良好控制的糖尿病及对胰岛素抗药或不敏感患者可试加用该类药物。

“是药三分毒”，磺脲类降糖药也有其不良反应，这些不良反应如下。

1.低血糖症 这是磺脲类降糖药最重要，也是最危险的一种不良反应。因磺脲类药物作用机制主要是直接刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，从而使血胰岛素浓度增高，在患者用药量过大、年老体弱、体力活动过多、不规则进食、饮酒或饮用含酒精的饮料后，均可发生低血糖反应。此外，当磺脲类药物与其他药物，如阿司匹林、单胺氧化酶抑制药或磺脲类药物使用时，均可增加低血糖反应的发生。低血糖反应常可诱发冠心病患者的心绞痛或心肌梗死，也可引起脑血管意外，反复发作或持久性低血糖，可造成中枢神经系统不可逆性损害，甚至导致昏迷或死亡。老年患者或肝肾功能不全者，由于磺脲类药物在体内代谢与排泄缓慢，易发生持续性低血糖，或因患者对低血糖反应能力差，发生无症状低血糖，或用β受体阻断药，掩盖了低血糖症状。常有低血糖患者昏迷或肢体瘫痪而误诊为脑血管意外。老年人、肝肾功能不全或有心脑血管并发症者不宜用。

2.体重增加 体重越重，身体对胰岛素的敏感性越差，磺脲类降糖药的需要量也就越大，最终可能导致磺脲类降糖药的继发性失效，而不得不注射胰岛素。

3.消化道反应 一般而言，磺脲类降糖药的胃肠道反应不大，但在有些患者也可能发生，包括食欲减退、恶心呕吐、腹泻或腹痛等，药量减小后可能减轻或消失，不良反应影响到肝引起中毒性肝炎的情况少见。

4.皮肤过敏反应 包括皮肤起红斑或者荨麻疹，皮肤对光线过敏等，症状不重者可继续服药，较重的患者可服些抗过敏药物，再重者就不得不停用磺脲类降糖药了。

5.其他 如血细胞减少，头晕、视力模糊、身体掌握平衡的功能发生障碍等神经系统反应，均不常见。

磺脲类药物的正确选择

1.磺脲类的药物有中效的、也有长效的，根据患者血糖的高低来看，个别化很明显，不能笼统地说适合哪种。一般空腹血糖不太高，可以建议选一些短效的药物，它的特点是吃饭的时候把药吃进去，吸收得比较快，很快能把血糖降下去。下一餐吃得晚一点，或者不吃饭的时候，作用的时间会持续地增长，这样全天的血糖水平能得到稳定的控制。

2.如果晚餐后血糖偏高（10毫摩/升以上），药物作用到后半夜效力也不强了，第2天早上的空腹血糖高了，这样就建议选中效，或者长效，或者控释的药物。即可以在有效的浓度下降后，效果直达后半夜。这是根据血糖选择用药的方法。选择磺脲类另外要考虑的一点是药物对肾功能的影响。要特别注意，大部分磺脲类降糖药，像达美康、糖适平等，降糖作用是不错的，但如果患者的肾功能减退会影响到药物的作用。如果患者的肾功能好，用药的时候不会产生药物蓄积，但肾功能减退以后，如果药物在血中的蓄积时间很长，容易发生低血糖。因此当糖尿病患者肾功能减退后，这些药物就不能再吃了，格列奈这些药物都不合适了。

3.特别是磺脲当中使用非常悠久，又便宜，降糖作用又明显的格列本脲（优降糖），不建议老年人使用。因为它太容易在身体里蓄积，不但蓄积而且还能让糖尿病加重，不管是好是坏，老人最好不用。一般的是国外认为65岁以上是老年人，国内在我们指标的范围中是70岁或75岁，老年人自我能力差，尤其是吃药没吃药自己记不清楚，管理不好自己，所以格列本脲类的药最好别用。

磺脲类降糖药需要餐前服用

磺脲类降糖药应该在餐前20～30分钟服用，否则起不到良好控制血糖的作用，还会引起低血糖反应。

大多数磺脲类降糖药起效时间需要半小时，而降糖作用的高峰一般在服药后2～3小时出现。也就是说，服完降糖药后要过30分钟左右，药物才开始发挥降糖作用，而在服药后2～3小时药物作用最强。

因此，在餐前20～30分钟服用磺脲类降糖药，进餐的时间正好是药物开始起效的时间，随着食物的消化吸收，药物的作用也同时在增强，在餐后2小时左右，药物作用较强，有利于餐后血糖的控制。那么，当进餐后引起的血糖升高时，降糖药要么还没有起效，要么还没有达到作用高峰，达不到降血糖的目的。而当降糖药起效和达到作用高峰时，患者体内食物已吸收较长时间或者已接近下一次进餐前的时间，血糖已不高或下降，在药物的作用下就可能出现低血糖反应。

别在餐后补服磺脲类药

服用葡萄糖苷酶抑制药的糖尿病患者，如果餐前忘记吃药，不要在饭后补回，α-葡萄糖苷酶抑制药的作用机制是在肠道内抑制小肠黏膜的葡萄糖苷酶活性，使多糖或双糖变为葡萄糖的速度减慢，从而延缓葡萄糖吸收。如果在饭后服用，就无法起到降糖的效果。

同时，千万别在用餐后补服磺脲类药物。因为大多数磺脲类降糖药需要30分钟才起效，而降糖作用的高峰一般在服药后2～3小时出现。因此，在餐前20～30分钟服用磺脲类降糖药，进餐的时间正好是药物开始起效的时间，随着食物的消化吸收，药物的作用也同时在增强，在餐后2小时左右，药物作用较强，有利于餐后血糖的控制。

如果进餐以后一段时间才想起服降糖药，那么，当进餐后引起的血糖升高时，降糖药要么还没有起效，要么还没有达到作用高峰，达不到降血糖的目的。而当降糖药起效和达到作用高峰时，患者体内食物已吸收较长时间或者已接近下一次进餐前的时间，血糖已不高或下降，在药物的作用下就可能出现低血糖反应。

巧用磺脲类药物科学降血糖

1.磺脲类药物主要靠刺激胰岛B细胞分泌胰岛素来发挥降糖作用，对于胰岛功能完全衰竭的1型糖尿病患者不起作用，因此，不能用于1型糖尿病患者。另外，有严重的急、慢性并发症者或处于严重感染、手术、创伤等应激状态者也不能用。

2.消瘦或体重正常的2型糖尿病患者可首选磺脲类药物，而超重或肥胖的2型糖尿病患者不宜首选或单独服用磺脲类药物。因为此类药物能促进胰岛素分泌增多，易造成高胰岛素血症，使患者食欲增加，导致肥胖难以控制，因此，肥胖糖尿病患者应首选双胍类药物或胰岛素增敏药，若不见效，才考虑与磺脲类药物合用。

3.磺脲类药物应从小药量开始，根据血糖监测结果逐渐调整药量，任何一种磺脲类药物的每日用量不应超过其最大用量（如优降糖每日≤15毫克，达美康每日≤240毫克，美吡达每日≤30毫克）。对血糖控制不要急于求成、矫枉过正，因为严重低血糖的危害要远大于高血糖，有时甚至是致命的。

4.在高血糖得到纠正后，胰岛B细胞的分泌功能可能会部分地恢复，故应及时调整磺脲类药物的药量，以尽量避免低血糖反应的发生。

5.一般来说，磺脲类药物应在餐前30分钟服用，这样才能使药物刺激的胰岛素分泌高峰与餐后血糖的高峰达到同步，从而取得最佳降糖效果。但格列美脲可以在餐时服用。

6.单用磺脲类药物血糖控制不能达标时，可以联合用药。原则上，磺脲类药物之间不可联用，磺脲类胰岛素促泌药和非磺脲类胰岛素促泌药也不能联用，但可与双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制药（如拜糖平）、胰岛素增敏药（如文迪雅）以及胰岛素合用而加强其降糖效果，避免出现药物继发性失效。

7.肝肾功能不全的糖尿病患者应慎用磺脲类药物。因为此类药物大都需经肝灭活。当有肝功能不全时（如肝硬化），肝对药物的灭活能力下降，不能及时把它们代谢掉，因此容易出现严重而持久的低血糖；另外，当肝功能严重受损时，肝糖合成能力下降，肝糖原储备减少，使药物导致低血糖的风险增大，故对肝功能异常者宜慎用磺脲类药物。由于绝大多数磺脲类药物（糖适平除外）主要经肾排泄，当患者有肾功能减退时，服用此类药物容易因药物蓄积引起低血糖。此外，对磺胺类药物过敏者须慎用磺脲类药物。

8.老年人服用最大药量一半的磺脲类药物，便可达到最大药效的2/3。如果血糖控制尚未达标，可与其他类型降糖药联用，而不可一味地增加磺脲类药物药量。

9.磺脲类药物可引起低血糖和体重增加，其中格列本脲的降糖作用最强，且半衰期长，老年人应慎用，以免发生严重而持久的低血糖。

10.消渴丸不是纯中药制药，其中含有格列本脲（优降糖），每10粒消渴丸含2.5毫克格列本脲，所以，其主要降糖机制、不良反应、注意事项与磺脲类药物完全相同，不可任意增加用药量。

11.某些磺脲类药物，如格列本脲，可降低心肌缺血预适能力，在心脏急性发作期用此类药物，有增加心肌缺血的可能。

12.妊娠期或哺乳期妇女应禁用磺脲类药物及其他各种口服药，一律改用胰岛素治疗。

13.磺脲类药物普遍存在继发性失效的问题，即降糖效果随服药时间延长逐渐减退甚至完全失效，因此，一定要定期复查血糖，及时调整治疗方案。

服用磺脲类降糖药的注意事项

磺脲类降糖药物适用于胰岛B细胞功能尚存在的2型糖尿病患者，尤其是经饮食调整和运动治疗1～2个月后，血糖控制仍不理想的非肥胖的2型糖尿病患者，一般是根据医嘱来服用以上不同种类的磺脲类药物。但严重肝肾功能不全者，或发生严重急性感染、大手术、创伤等应激状态时，并发糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗综合征时，妊娠妇女，对磺脲类药物继发性失效者，均不能使用此类药物。磺脲类药物最常见的引起低血糖的药物为格列本脲（优降糖），主要的不良反应是低血糖。因往往不易早期察觉，持续时间长，可导致永久性神经损害，所以老年人要慎用。

特别应当注意的是，在应用磺脲类药物治疗糖尿病的同时服用其他药物时，要注意其他药物对磺脲类药物降糖作用的加强和抵抗作用。

加强磺脲类降糖作用的药物主要有以下几种。

1.解热镇痛药 如阿司匹林、巴比妥类等。此类药物可抑制肝中的酶，使磺脲类药物分解代谢受阻，生物作用时间延长。但一般应用小药量阿司匹林时不会产生很大影响，只有在治疗风湿热大药量应用阿司匹林时，才会加强氯磺丙脲的降血糖作用。

3.其他药物 如丙磺舒、异烟肼、对氨水杨酸钠、双香豆素等亦有加强磺脲类药物降血糖的作用。

对抗磺脲类药物降糖作用的药物有以下几种。

1.肾上腺皮质激素 由于肾上腺皮质激素能使肝糖输出增多，并抑制周围组织对糖的利用。所以，此类激素大药量应用时可以促使糖耐量损害者转化为显性糖尿病，或使临床糖尿病的病情加重。

2.利尿药 如氢氯噻嗪、呋塞米等，此类药物有明显的排钾作用，导致细胞内及细胞外低钾，进而引起胰岛功能减退。

3.雌激素及口服避孕药 此类药对抗磺脲类药降血糖作用的机制尚不完全清楚。可能是由于该类药使周围组织对胰岛素的抵抗增强。

4.肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄素等药物 抑制胰岛素分泌及促进肝糖输出，加重糖尿病病情。

糖尿病患者因合并其他疾病需服用上述药物时，要随时调整降糖药的药量，以使血糖保持在相对稳定的水平。选择药物及调整药量时应在医生的指导下进行。特别需要指出的是，不论使用何种药物，都必须以饮食控制、运动治疗为前提。