乙肝肝脏弥漫性的病变需要治疗吗

乙型病毒性肝炎（简称乙型肝炎）是由乙型肝炎病毒（hepatitis　B　virus，HBV）引起的以肝脏病变为主，并可引起多种器官损害的传染性疾病。主要通过血液途径传播。临床表现以乏力、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常为主，部分病人出现黄疸。该病呈世界性流行，我国是HBV感染高发区，在法定传染病中发病率居第三位，人群乙肝表面抗原的阳性率高达10．34%。大部分乙型肝炎经急性期治疗可获痊愈，少部分转为慢性肝炎，其中严重者发展为肝硬化或肝癌。目前尚缺乏特效的治疗方法，但可通过疫苗预防。

【病原学】　1965年Blumberg等首次报道澳大利亚抗原，1967年Krugman等发现澳大利亚抗原与肝炎有关，故称其为肝炎相关抗原，1972年世界卫生组织（WHO）将其定名为乙型肝炎表面抗原（hepatitis　B　suface　antigen，HBsAg）。1970年Dane等在电镜下发现乙型肝炎病毒完整颗粒，称为Dane颗粒。1979年Galibert测定了HBV全基因组序列。HBV是嗜肝DNA病毒科中正类嗜肝DNA病毒属的一员，该属其他成员包括土拨鼠肝炎病毒及地松鼠肝炎病毒。

1．形态及生物学特性　在电镜下观察，HBV感染者血清中存在3种形式的颗粒。①大球形颗粒：又名Dane颗粒，为完整的HBV颗粒，直径42nm，由包膜与核壳组成，包膜内含HBsAg、糖蛋白与细胞脂肪；核心内含环状双股DNA、DNA聚合酶（DNAP）、核心抗原（HBcAg）；②小球形颗粒：直径22nm；③管状颗粒：直径22nm，长100～1　000nm。后两种颗粒由HBsAg组成，为空心包膜，不含核酸，没有感染性。血清中一般情况下小球形颗粒最多，Dane颗粒最少。

HBV的抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。在37℃可存活7d，56℃存活6h，在血清中30～32℃可保存6个月，－20℃可保存15年。100℃10min或65℃10h或高压蒸汽消毒可灭活，对0．2%苯扎溴铵及0．5%过氧乙酸敏感。

2．基因组结构及编码蛋白　HBV基因组结构独特而精密，由不完全的环状双链DNA组成，两条链长度不等，长链（负链）约含3　200个碱基对（bp），短链（正链）的长度可变，相当于长链的50%～80%。HBV基因组中4个开放性读框架（openreadingframe－ORF）均位于长链，分别是S区、C区、P区和X区，其中S区完全嵌合于P区内，C区、X区和P区部分相互重叠，ORF重叠的结果是使HBV基因组利用率高达150%，见图9－1。

图9－1　HBV基因组结构及编码蛋白

HBV基因组易突变，S基因突变可引起HBsAg亚型改变及HBsAg阴性的HBV感染，前C区基因突变可引起HBeAg阴性的HBV感染，C区突变可致抗HBc阴性的HBV感染，P区突变可导致复制缺陷或复制水平的降低。根据基因组序列的差异可将HBV分为A、B、C、D、E、F、G等基因型。HBV基因组变异除了影响血清学指标的检测外，可能与疫苗接种失败、肝炎慢性化、重型肝炎和HCC的发生等有关。

【流行病学】　乙型肝炎病毒感染是一全球性健康问题。世界人口的1／3，即约20亿人有既往或持续感染HBV的血清证据。全球有3．5亿慢性HBV感染者。我国是乙型病毒性肝炎的高发区，有10%～15%的人群感染HBV，为1．2亿～1．7亿人，慢性HBV感染者中约25%最终将死于重症慢性肝病、肝硬化及肝癌。随着乙肝疫苗的广泛接种，上述数字将有所下降。

1．传染源　主要是急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。急性患者在潜伏期末及急性期有传染性。慢性患者和病毒携带者作为传染源的意义最大，其传染性与体液中病毒载量呈正比关系。

2．传播途径　人类因含HBV体液或血液经破损的皮肤和黏膜进入机体而获得感染，具体传播途径主要有：

（1）母婴传播。包括宫内感染、围生期传播、分娩后传播。宫内感染主要经胎盘获得，几率约占HBsAg阳性母亲的5%，可能与妊娠期胎盘轻微剥离有关。经精子或卵子传播的可能性尚未公认。围生期传播或分娩过程是母婴传播的主要方式，婴儿因破损的皮肤或黏膜接触母血、羊水或阴道分泌物而传染。分娩后传播主要由于母婴间密切接触。虽然母乳中可检测到HBV，但有报道显示人工喂养与母乳喂养对婴儿HBV感染差别不大。在我国，母婴传播显得特别重要，人群中40%～50%的HBV感染者是由其传播积累而成的。

（2）血液、体液传播。血液中HBV含量很高，微量的污染血进入人体即可造成感染，如输血及血制品、注射、手术、拔牙、针刺、共用剃刀、共用牙刷、血液透析、器官移植等均可传播。虽然对供血员进行严格筛选，但不能筛除HBsAg阴性的HBV携带者。随着一次性注射用品的普及，医源性传播呈下降趋势。现已证实涎液、汗液、精液、阴道分泌物、乳汁等体液含有HBV，因此，密切的生活接触、性接触等亦是获得HBV感染的可能途径。

（3）其他。虽然经破损的消化道、呼吸道黏膜或昆虫叮咬在理论上有可能，但没有证据。

3．易感人群　抗HBsAg阴性者均易感。婴幼儿是获得HBV感染的最危险时期。高危人群包括HBsAg阳性母亲的新生儿、HBsAg阳性者的家属、反复输血及血制品者（如血友病患者）、血液透析患者、多个性伴侣者、静脉药瘾者、接触血液的医务工作者等。感染后或疫苗接种后出现抗HBs者有免疫力。

4．流行特征　①有地区性差异：我国属高流行区，据1992年全国性肝炎流行病学调查，HBV总感染率（包括既往感染和现症感染）为57．6%，HBsAg阳性率为9．75%，乡村高于城市，南方高于北方；②有性别差异：男性高于女性，男女比例约为1．4∶1．0，无明显季节性；③以散发为主；④有家庭聚集现象：与母婴传播及日常生活密切接触有关；⑤婴幼儿感染多见。

【发病机制】　HBV侵入人体后，未被单核－吞噬细胞系统清除的病毒到达肝脏，藉PreS1和PreS2与肝细胞膜上的受体结合，吸附于肝细胞表面，脱去包膜后穿入肝细胞内，经脱去壳核，双股HBV　DNA进入细胞核内成为共价闭合环DNA（covalently　closed　circular　DNA，cccDNA）作为HBV复制的原始模板，以cccDNA为模板合成前基因组mRNA，前基因组mRNA进入胞质作为模板合成负链DNA，再以负链DNA为模板合成正链DNA，两者形成完整的HBV DNA。新形成的HBV病毒“芽生”于肝细胞膜上，最后释放至肝细胞外，重新感染其他肝细胞。HBV复制过程非常特殊：细胞核内有稳定的cccDNA存在，有一个反转录步骤。

乙型肝炎的发病机制非常复杂，目前尚未完全明了。肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答，尤其是细胞免疫应答。免疫应答既可清除病毒，同时亦导致肝细胞损伤，甚至诱导病毒变异。机体免疫反应不同，导致临床表现各异。当机体处于免疫耐受状态，如围生期获得HBV感染，由于小儿的免疫系统尚未成熟，不发生免疫应答，多成为无症状携带者；当机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎经过，成年感染HBV者常属于这种情况，大部分病人可彻底清除病毒而痊愈；当机体免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎；当机体处于超敏反应，大量抗原－抗体复合物产生并激活补体系统，以及在肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素－1（IL－1）、白细胞介素－6（IL－6）、内毒素等参与下，导致大片肝细胞坏死，发生重型肝炎。乙型肝炎的肝外损伤主要由免疫复合物引起。

【病理解剖】

1．基本病变　病毒性肝炎以肝损害为主，部分病例肝外器官可有一定损害。肝炎的基本病理改变表现为肝细胞变性、坏死，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润、间质增生和肝细胞再生。肝细胞变性通常表现为气球样变和嗜酸性变。肝细胞坏死根据坏死的形态、范围可分为单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死、融合坏死。炎症细胞浸润是判断炎症活动度的一个重要指标，浸润细胞主要为淋巴细胞，以CD8＋或CD4＋的T细胞为主，其他尚有单核细胞、浆细胞和组织细胞。间质增生包括Kupffer细胞增生、间叶细胞和成纤维细胞增生、细胞外基质增多和纤维化形成。再生的肝细胞体积较大，沿网状支架生长，当网状支架塌陷时，再生肝细胞可排列成结节状，导致肝小叶结构紊乱。

2．各临床型肝炎的病理特点

（1）急性肝炎：肝大，肝细胞气球样变性和嗜酸性变，形成点、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞增生，网状支架和胆小管结构正常。黄疸型病变较非黄疸型重，有明显的肝细胞内胆汁淤积。急性肝炎如出现碎屑状坏死，提示极可能转为慢性。

（2）慢性肝炎：病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级（G）和分期（S）。

轻度慢性肝炎时，G1～2，S0～2；中度慢性肝炎时，G3、S1～3；重度慢性肝炎时，G4、S2～4。

（3）重型肝炎：①急性重型肝炎。发病初肝脏无明显缩小，约1周后肝细胞呈大块坏死或亚大块坏死或桥接坏死，坏死肝细胞占2／3以上，周围有中性粒细胞浸润，无纤维组织增生，亦无明显的肝细胞再生。肉眼观肝体积明显缩小，由于坏死区充满大量红细胞而呈红色，残余肝组织淤胆而呈黄绿色，故称之为红色或黄色肝萎缩。②亚急性重型肝炎。肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积＜1／2。肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕，伴小胆管增生，淤胆明显。肉眼肝脏表面见大小不等的小结节。③慢性重型肝炎。在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，大部分病例尚可见桥接及碎屑状坏死。

（4）慢性无症状携带者：约10%携带者肝组织正常，称为非活动性携带者（inactive　carrier），其他称为活动性携带者（active　carrier）。在活动性携带者中部分表现为轻微病变，以肝细胞变性为主，伴轻微炎症细胞浸润；部分则表现为慢性肝炎甚至肝硬化病理改变。由于病变分布不均匀，取材部位对无症状携带者的病理诊断有一定影响。

病理改变与临床诊断符合率为40%～80%，可能与肝代偿功能强及肝组织病理恢复慢等因素有关。

【临床表现】

1．潜伏期　乙型肝炎的潜伏期为1～6个月，平均3个月。

2．临床经过

（1）急性肝炎

①急性黄疸型肝炎：其临床经过分为3期，病程2～4个月。黄疸前期：患者可表现发热，一般持续3～7d，伴全身高度乏力、不适、食欲减退、恶心、呕吐、上腹饱胀，易被误诊“感冒”。尿色加深，肝功能改变主要为血清丙氨酸转氨酶（ALT）升高。本期一般延续数天至2周。黄疸期：尿色进一步加深似浓茶样，巩膜和皮肤出现黄疸，1～3周内黄疸达高峰。黄疸出现后，发热常已消退，食欲缺乏、恶心、呕吐等消化道症状逐渐减轻。部分患者可有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒、心动徐缓等梗阻性黄疸表现。肝大，质软、边缘锐利，有压痛及叩痛。部分病例有轻度脾大。肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性。本期持续2～6周。恢复期：症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正常。本期大多持续1～2个月。

②急性无黄疸型肝炎：临床表现与黄疸型相似。但不出现黄疸，症状较轻。急性乙型肝炎多表现为急性无黄疸型，不易被早期诊断，病情迁延者可以发展为慢性乙型肝炎。

（2）慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年，或原有乙型肝炎或HBsAg携带史而因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。发病日期不明确或虽无肝炎病史，但根据肝组织病理学或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析符合慢性肝炎表现者。可分为轻、中、重3度，见表9－1。

（3）重型肝炎（肝衰竭）：是病毒性肝炎中最严重的一种类型，占全部肝炎中的0．2%～0．5%，病死率高。重型肝炎的发生与重叠感染（如乙型肝炎重叠戊型肝炎）、机体免疫状况、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、精神刺激、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染、有其他合并症（如甲状腺功能亢进、糖尿病）等因素有关。

表9－1　慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标

（4）肝炎后肝硬化：根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型。活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，ALT升高，乏力及消化道症状明显，黄疸，白蛋白下降。伴有腹壁、食管静脉曲张，腹水，肝缩小质地变硬，脾进行性增大，门静脉、脾静脉增宽等门静脉高压征表现。静止性肝硬化无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。

根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化：①代偿性肝硬化。指早期肝硬化，属Child－Pugh　A级。ALB≥35g／L，TBil＜35μmol／L，PTA＞60%。可有门静脉高压征，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血。②失代偿性肝硬化。指中晚期肝硬化，属Child－Pugh　B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如ALB＜35g／L，A／G＜1．0，TBil＞35μmol／L，PTA＜60%。可有腹水、肝性脑病或门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。未达到肝硬化诊断标准，但肝纤维化表现较明显者，称肝炎肝纤维化。主要根据组织病理学作出诊断，B超及血清学指标可供参考。

【实验室及其他检查】

1．血常规　急性肝炎时白细胞稍低或正常，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可升高，红细胞下降，血红蛋白下降。肝炎后肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、红细胞、白细胞减少的“三少”现象。

2．尿常规　尿胆红素和尿胆原检测是早期发现肝炎的简易有效方法，同时有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性黄疸时两者均阳性，溶血性黄疸时以尿胆原为主，梗阻性黄疸以尿胆红素为主。深度黄疸或发热患者，尿中还可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。

3．肝功能检查

（1）血清酶测定

①ALT：是目前临床上反映肝细胞功能的常用指标。急性肝炎时ALT明显升高，黄疸出现后ALT开始下降。慢性肝炎和肝硬化时ALT轻度或中度升高或反复异常。重型肝炎患者可出现ALT快速下降，胆红素不断升高的胆－酶分离现象，提示肝细胞大量坏死。

②AST：此酶在心肌含量最高，依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝脏，AST 80%存在于肝细胞线粒体，20%在胞质，肝病时血清AST升高，提示线粒体损伤，表明病情持久且较严重。急性肝炎时AST／ALT常＜1，慢性肝炎和肝硬化时AST／ALT常＞1。比值越高，则预后越差，病程中AST／ALT比值降低，提示未损及肝细胞线粒体，预后较佳。

③γ－谷氨酸转肽酶（γ－GT）：肝炎和肝癌患者可显著升高，在胆管阻塞时明显升高。γ－GT活性变化与肝脏病理改变有很好的一致性。

④碱性磷酸酶（ALP）：当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，肝组织表达的ALP不能排出体外而回流入血，导致血清ALP活性升高。

⑤CHE：由肝细胞合成，其活性降低提示肝细胞已有较明显损伤，其值愈低，提示病情愈重。

（2）血清蛋白：主要由白蛋白（A）、α1、α2、β及γ球蛋白组成。前4种主要由肝细胞合成，γ球蛋白主要由浆细胞合成。在急性肝炎时，由于白蛋白半衰期较长，约21d，以及肝脏的代偿功能，血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降，γ球蛋白升高，白蛋白／球蛋白（A／G）比例下降甚至倒置。

（3）胆红素：急性或慢性黄疸型肝炎时血清总胆红素升高，活动性肝硬化时亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过171μmol／L。胆红素含量是反映肝细胞损伤的重要指标。直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度。

（4）PTA：PTA高低与肝损程度成反比。PTA＜40%是诊断重型肝炎的重要依据，PTA亦是判断重型肝炎预后的敏感指标。

（5）血氨：肝衰竭时清除氨的能力减退或丧失，导致血氨升高，常见于重型肝炎、肝性脑病患者。

（6）血糖：超过40%的重型肝炎患者有血糖降低。临床上应注意低血糖昏迷与肝性脑病的鉴别。

（7）血浆胆固醇：60%～80%的血浆胆固醇来自肝脏。肝细胞严重损伤时，胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇明显下降，胆固醇愈低，预后愈凶险。梗阻性黄疸时胆固醇升高。

（8）补体：当肝细胞严重损害时，补体合成减少。临床检测CH50和C3补体对预后有评估作用。

（9）胆汁酸：血清中胆汁酸含量很低，当肝炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对胆红素和胆汁酸的运转系统不同，检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症。

（10）甲胎蛋白（AFP）：HBV感染与肝细胞癌发生有明显的相关性。AFP含量的检测是筛选和早期诊断肝细胞癌的常规方法。肝炎活动和肝细胞修复时AFP有不同程度的升高，应进行动态观察。急性重症肝炎AFP升高时，提示肝细胞再生，是预后良好的标志。

4．肝纤维化指标　透明质酸、Ⅲ型前胶原肽、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白等，对肝纤维化的诊断有一定参考价值，但缺乏特异性。

5．病原学检查

（1）HBsAg与抗HBs：HBsAg在感染HBV　2周后即可阳性。HBsAg阳性反应现正HBV感染，阴性则不能排除HBV感染。急性自限性HBV感染时血中HBsAg大多持续1～6周。在无症状携带者和慢性患者中HBsAg可持续存在多年，甚至终生。HBsAg本身只有抗原性，无传染性。抗HBs为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。HBV感染后可出现HBsAg和抗HBs同时阴性，即为窗口期。HBsAg和抗HBs同时阳性可出现在HBV感染的恢复期。

（2）HBeAg与抗HBe：急性HBV感染时HBeAg的出现时间略晚于HB－sAg。HBeAg与HBVDNA有良好的相关性，因此，HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换。抗HBe阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低。长期抗HBe阳性者并不代表病毒复制停止或无传染性，研究显示20%～50%仍可检测到HBV　DNA，部分可能由于前C区基因变异，导致不能形成HBeAg。

（3）HBcAg与抗HBc：血清中HBcAg主要存在于Dane颗粒的核心，游离的极少，常规方法不能检出。因此，HBcAg阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。抗HBcIgM在发病第1周即出现，高滴度的抗HB－cIgM对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作有帮助。抗HBcIgG在血清中可长期存在。高滴度的抗HBcIgG通常预示现症感染，常与HBsAg并存；低滴度的抗HBcIgG通常预示过去感染，常与抗HBs并存。单一抗HBcIgG阳性者既可以是过去感染，亦可以是低水平感染，特别是高滴度者。

（4）HBV　DNA：是病毒复制和传染性的直接标志。现多采用定量方法。HBV　DNA定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。

（5）组织中HBV标志物的检测：可用免疫组织化学方法检测肝组织中HB－sAg、HBcAg的存在及分布；原位杂交或原位PCR方法检测组织中HBV　DNA的存在及分布。对血清中HBV标志物阴性病人的诊断有一定意义。由于需要肝组织活检、方法烦琐等，使其应用受到局限。

6．影像学检查　B超对肝硬化有较高的诊断价值，能够反映肝脏表面变化，门静脉、脾静脉直径，脾脏大小，胆囊异常变化，腹水等。彩色超声尚可观察到血流速度。在重型肝炎中可动态观察肝脏大小变化等。B超还有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。CT、MRI的应用价值基本同B超。

7．肝组织病理检查　对明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效具有重要价值。还可在肝组织中原位检测病毒抗原或核酸，以助确定病毒复制状态。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　根据流行病学资料、临床表现和病原学、血清学检测，乙型肝炎诊断不难。

2．鉴别诊断

（1）其他病毒所致的肝炎：甲型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎、巨细胞病毒感染、传染性单核细胞增多症等，应根据原发病的临床特点和病原学、血清学检查结果进行鉴别。

（2）感染中毒性肝炎：如流行性出血热、恙虫病、伤寒、钩端螺旋体病、阿米巴肝病、急性血吸虫病、华支睾吸虫病等，主要根据原发病的临床特点和实验室检查加以鉴别。

（3）药物性肝损害：有使用肝损害药物的历史，停药后肝功能可逐渐恢复。肝炎病毒标志物阴性。

（4）酒精性肝病：有长期大量饮酒的历史，肝炎病毒标志物阴性。

（5）自身免疫性肝炎：主要有原发性胆汁性肝硬化（PBC）和自身免疫性肝病，PBC主要累及肝内胆管，自身免疫性肝病主要破坏肝细胞，诊断主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。

（6）脂肪肝及妊娠急性脂肪肝：脂肪肝大多继发于肝炎后或身体肥胖者。血中三酰甘油多增高，B超有较特异的表现。妊娠急性脂肪肝多以急性腹痛起病或并发急性胰腺炎，黄疸深，肝缩小，严重低血糖及低蛋白血症，尿胆红素阴性。

（7）肝豆状核变性（Wilson病）：血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边缘可发现凯－弗环（Kayser－Fleischer　ring）。

【治疗】　乙型病毒性肝炎的治疗原则是以休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。

1．急性肝炎　急性肝炎一般为自限性，多可完全康复。以一般治疗及对症支持治疗为主。急性期应进行隔离，症状明显及有黄疸者应卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量，但要避免过劳。肝功能正常1～3个月后可恢复工作。给予清淡易消化食物，适当补充维生素，蛋白质摄入达到1～1．5g／（kg·d），热量不足者应静脉补充葡萄糖。避免饮酒和应用损害肝脏药物。辅以药物对症及恢复肝功能，药物不宜太多，以免加重肝脏负担。一般不用抗病毒治疗。

2．慢性肝炎　根据病人具体情况采用综合性治疗方案，包括合理的休息和营养，心理辅导，改善和恢复肝功能，调节机体免疫，抗病毒，抗纤维化等治疗。

（1）一般治疗：适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息，病情轻者以活动后不觉疲乏为度。合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利肝脏修复，不必过分强调高营养，以防发生脂肪肝，避免饮酒。心理辅导：使病人有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。切勿乱投医，以免延误治疗。

（2）药物治疗：原则是合理用药，避免损害肝脏药物。

①改善和恢复肝功能：非特异性护肝药，维生素类（B族、C等），细胞色素C，还原型谷胱甘肽，葡萄糖醛酸内酯（肝泰乐），三磷腺苷（ATP），辅酶Ⅰ，泛癸利酮（辅酶Q10），1，6－二磷酸果糖等。降酶药，五味子类（联苯双酯等），山豆根类（苦参碱等），甘草提取物（甘草甜素等），垂盆草，齐墩果酸等有降转氨酶作用，部分病人停药后有ALT反跳现象，故显效后逐渐减量至停药为宜。退黄药物，丹参，茵栀黄，门冬氨酸钾镁，前列腺素E，腺苷蛋氨酸，右旋糖酐－40，苯巴比妥，山莨菪碱（654－2），等。

②免疫调节：如胸腺素或胸腺肽，转移因子，特异性免疫核糖核酸等。胸腺肽主要是从猪或小牛胸腺中提取的多肽，100～160mg／d，静脉滴注，3个月为1个疗程。胸腺肽α1为合成肽，每次1．6mg，皮下注射，每周2次，疗程6个月。有报道白细胞介素－2（IL－2）、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）回输、左旋咪唑涂布剂、某些中草药提取物如猪苓多糖、香菇多糖、苦参素、肝炎灵注射液等亦有免疫调节功效。

③抗肝纤维化：主要有丹参、冬虫夏草、核仁提取物、γ－干扰素等。丹参抗纤维化作用有较一致共识，研究显示其能提高肝胶原酶活性，抑制Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原合成。γ－干扰素在体外试验中抗纤维化作用明显，有待更多临床病例证实。

④抗病毒治疗：目的是抑制病毒复制，减少传染性；改善或减轻肝损害；提高生活质量；减少或延缓肝硬化、肝衰竭或肝细胞癌的发生。符合适应证者应尽可能进行抗病毒治疗。

α－干扰素（IFN－α）：主要通过诱导宿主产生多种细胞因子，在多个环节抑制病毒复制。干扰素疗效与病例选择有明显关系，以下是有利于干扰素疗效的因素：肝炎处于活动期、ALT升高、组织病理有活动性炎症存在，病程短，女性，病毒载量低等。

IFN－α治疗慢性乙型肝炎的适应证：有HBV复制（HBeAg阳性及HBV DNA阳性）同时ALT异常者见表9－2。有下列情况之一者不宜用IFN－α：血清胆红素＞正常值上限2倍；失代偿性肝硬化；有自身免疫性疾病；有重要器官病变（严重心、肾疾患，糖尿病，甲状腺功能亢进或低下以及神经精神异常等）。

表9－2　慢性乙型肝炎的推荐治疗

治疗方法（成年）：每次3～5MU，推荐剂量为每次5MU，每周3次，皮下注射或肌内注射，疗程4～6个月，根据病情可延长至1年。亦可采用诱导治疗，即治疗头15d至1个月，1／d，以后改为每周3次，至疗程结束。HBV　DNA和 HBeAg的转阴率约为40%，停药后部分患者可出现病毒复制的反弹，远期疗效在20%～40%。目前尚有长效干扰素，疗效似优于普通干扰素。

长效干扰素治疗慢性乙型肝炎目前处于临床验证阶段，初步结果显示其抗病毒效果较优于普通干扰素。

拉米夫定：是一种反转录酶抑制药，具有较强的抑制HBV复制的作用，可使HBV　DNA水平下降或阴转、ALT复常、改善肝组织病变。但与其他抗病毒药一样，不能清除细胞核内cccDNA，停药后cccDNA又启动病毒复制循环。适合治疗对象是慢性乙型肝炎患者，年龄12岁或以上，HBV　DNA阳性，ALT高于正常，胆红素低于50μmol／L。服用方法：100mg／d，顿服。疗程：至少1年，根据应答情况延长用药，直到完全应答后6个月。无论在治疗中还是在治疗结束时都不宜减量给药。对停药后复发的病人可用拉米夫定再治疗，也可根据不同病情改用其他治疗方法。不适合治疗对象：有自身免疫性肝病，遗传性肝病，骨髓抑制，明显心、脑、神经、精神病和不稳定糖尿病患者，妊娠妇女。

有下列情况应停止治疗：治疗1年无效者；治疗期间发生严重不良反应者；病人依从性差，不能坚持服药者。停药后应随访观察6～12个月，每3～6个月复查HBV　DNA、HBeAg、ALT、AST等。

疗效判断：完全应答。HBV　DNA阴转，ALT正常，HBeAg血清转换。部分应答。介于完全应答和无应答之间者。无应答。HBV　DNA，ALT，HBeAg三项均无应答者。联合其他药物的疗效如何，有待进一步的临床研究。

疑有耐药或病毒变异的处理：ALT在正常上限5倍以内，HBV　DNA低于治疗前水平可继续使用拉米夫定，并密切观察病情变化，加强保肝治疗。治疗超过6个月，ALT在正常上限5倍以内，但HBV　DNA高于治疗前水平或持续不降，可以停用拉米夫定或改用其他有效治疗。ALT大于正常上限5倍，或合并总胆红素等生化指标明显异常，出现肝脏失代偿迹象者，不宜轻易停药，应进行对症保肝治疗。

拉米夫定耐受性良好，仅少数病例有头痛、全身不适、疲乏、胃痛及腹泻，个别可能出现变态反应。

其他抗病毒药物：阿德福韦（adefovir）用于慢性乙型肝炎的治疗，起效较拉米夫定慢，但耐药较少，对拉米夫定耐药株有效。用法：10mg／d，口服，疗程至少1年以上。恩替卡韦（entecavir）和B－L胸苷（L－dT）均证实有抑制HBV　DNA复制作用，处于临床验证阶段。泛昔洛韦效果逊于拉米夫定，3／d，每次0．5mg，口服。单磷酸阿糖腺苷主要抑制病毒DNA的合成。剂量前5d，10mg／kg，分2次肌注，后减半，疗程1个月。

3．重型肝炎　原则是以支持和对症疗法为基础的综合性治疗，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。对用非手术疗法难以恢复的病例，有条件时可采用人工肝支持系统，争取行肝移植。

（1）一般和支持疗法：患者绝对卧床休息，实施重症监护，密切观察病情，防止院内感染。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。进食不足者，每日热量8　370kJ（2　000kcal）左右，液体量1　500～2　000ml。补充足量维生素、输注新鲜血浆、白蛋白或免疫球蛋白以加强支持治疗。维持电解质及酸碱平衡。禁用对肝、肾有损害的药物。

（2）促进肝细胞再生

①肝细胞生长因子（HGF）：临床上应用的HGF主要来自动物（猪、牛等）的乳肝或胎肝，为小分子多肽类物质。可能有一定疗效。120～200mg／d，静脉滴注，疗程1个月或更长。

②胰高血糖素－胰岛素（GI）疗法：胰高血糖素1mg和胰岛素10U加入10%葡萄糖溶液500ml（胰岛素／葡萄糖为1／5），缓慢静脉滴注，1／d，疗程14d。其疗效尚有争议。滴注期间应观察有无呕吐、心悸、低血糖等不良反应，并及时处理。

（3）并发症的防治

①肝性脑病：低蛋白饮食；保持大便通畅，可口服乳果糖；口服诺氟沙星抑制肠道细菌等措施减少氨的产生和吸收。静脉用乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、精氨酸、门冬氨酸钾镁有一定的降血氨作用。纠正假性神经递质可用左旋多巴，静脉滴注0．2～0．6g／d。纠正支链／芳香氨基酸平衡可用氨基酸制剂，如支链氨基酸。出现脑水肿表现者可用20%甘露醇和呋塞米（速尿）快速滴注，并注意水电解质平衡。治疗肝性脑病的同时，应积极消除其诱因。

②上消化道出血：预防出血可使用组胺H2受体拮抗药，如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁，有消化道溃疡者可用奥美拉唑。补充维生素（K、C）；输注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原等。降低门静脉压力，如普萘洛尔等。出血时可口服凝血酶或去甲肾上腺素或云南白药，应用垂体后叶素、巴曲酶、生长抑素、卡巴克洛（安络血）。必要时在内镜下直接止血（血管套扎、电凝止血、注射硬化剂等）。肝硬化门静脉高压引起出血还可用手术治疗。

③继发感染：重型肝炎患者极易合并感染，部分来自院内感染，因此必须加强护理，严格消毒隔离。感染多发生于胆道、腹膜、呼吸系统、泌尿系统等。一旦出现，应及早应用抗菌药物，根据细菌培养结果及临床经验选择抗生素。胆系及腹膜感染以革兰阴性杆菌多见，可选用头孢菌素类或喹诺酮类，腹膜感染者尚可试用腹腔内注射抗生素。肺部感染怀疑革兰阳性球菌可选用去甲万古霉素。厌氧菌可用甲硝唑或替硝唑。严重感染可选用强效广谱抗生素如头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、亚胺培南或联合用药。但要警惕二重感染的发生，有真菌感染时，可选用氟康唑。

④肝肾综合征：避免肾损害药物，避免引起血容量降低（如强烈利尿等）的各种因素。目前对肝肾综合征尚无有效治疗方法，可试用多巴胺、酚妥拉明、呋塞米等，大多不适宜透析治疗。

（4）人工肝支持系统：非生物型人工肝支持系统已应用于临床，主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质，治疗后可使血胆红素明显下降、凝血酶原活动度升高，但部分病例几天后又回复到原来的水平。非生物型人工肝支持系统对早期重型肝炎有较好疗效，对于晚期重型肝炎亦有助于争取时间让肝细胞再生或为肝移植做准备。由于肝细胞培养不易，生物型人工肝研究进展缓慢。近期有单位将分离的猪肝细胞应用于生物型人工肝，其效果及安全性有待评估。

（5）肝移植：目前手术方式本身较成熟，并已取得可喜的成效，为重型肝炎终末期患者带来希望。核苷类似物抗病毒药的应用（术前1～3个月用拉米夫定，术后仍应继续长期使用，有复发迹象时加用阿德福韦）可明显降低和延缓移植肝的HBV再感染。由于肝移植价格昂贵、供肝来源困难、排异反应、继发感染（如巨细胞病毒）等阻碍其广泛应用。

【预后】

1．急性肝炎　急性乙型肝炎60%～90%可完全康复，10%～40%转为慢性或病毒携带。

2．慢性肝炎　轻度慢性肝炎患者一般预后良好；重度慢性肝炎预后较差，约80%5年内发展成肝硬化，少部分可转为肝细胞癌。中度慢性肝炎预后居于轻度和重度之间。

3．重型肝炎　预后不良，病死率50%～70%。年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化；亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎后肝硬化。慢性重型肝炎病死率最高，可达80%以上，存活者病情可多次反复。

【预防】

1．控制传染源　肝炎患者和病毒携带者是本病的传染源。急性患者应隔离治疗至病毒消失。慢性患者和携带者可根据病毒复制指标评估传染性大小。复制活跃者尽可能予抗病毒治疗。凡现症感染者不能从事食品加工、饮食服务、托幼保育等工作。对献血员进行严格筛选，不合格者不得献血。

2．切断传播途径　加强托幼保育单位及其他服务行业的监督管理，严格执行餐具、食具消毒制度。理发、美容、洗浴等用具应按规定进行消毒处理。养成良好的个人卫生习惯。提倡使用一次性注射用具，各种医疗器械及用具实行一用一消毒措施。对被血或体液污染物应严格消毒处理。加强血制品管理。每一个献血员和每一个单元血液都要经过最敏感方法检测HBsAg，有条件时应检测HBV　DNA。采取主动和被动免疫阻断母婴传播。

3．保护易感人群

（1）乙型肝炎疫苗：易感者均可接种，新生儿应进行普种，与HBV感染者密切接触者、医务工作者、同性恋者、药瘾者等高危人群及从事托幼保育、食品加工、饮食服务等职业人群亦是主要的接种对象。现普遍采用的0、1、6个月的接种程序证实是有效的，每次注射10～20μg（基因工程疫苗），抗HBs阳转率可达90%以上。高危人群可适量加大剂量。HBV慢性感染母亲的新生儿出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）100～200U及乙型肝炎疫苗10μg，出生后1个月重复注射1次，6个月时只注射乙型肝炎疫苗，保护率可达95%以上。若母亲为HBsAg和HBeAg双阳性的新生儿，采用此方案的保护率亦可达90%以上。接种后随着时间的推移，部分人抗HBs水平会逐渐下降，如果少于10mU／ml，最好加强注射1次。据报道，一些城市大力推广应用乙型肝炎疫苗预防以来，儿童HBsAg携带率己降至1%以下。接种乙型肝炎疫苗是我国预防和控制乙型肝炎流行的最关键措施。DNA疫苗：正在研究试验阶段。

（2）乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）：从人血液中制备，注射HBIg属于被动免疫，主要用于HBV感染母亲的新生儿及暴露于HBV的易感者，应及早注射，保护期约为3个月。有专家主张对HBV感染孕妇，特别是HBeAg阳性者从产前3～4个月起，每月肌内注射1次HBIg，每次剂量为200～400U，有阻断母婴传播的作用，其理由是怀孕后期HBIg可通过胎盘进入胎儿体内，使胎儿受到保护。但对此做法在学术界有较大争议。

（支江平）