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尿路感染怎么治疗需要注意什么

时间:2024-02-19 百科知识 版权反馈
【摘要】:泌尿系统感染可分为上尿路感染和下尿路感染;男性生殖系感染也归属于泌尿系感染。尿路感染以女性居多,未婚少女发病率约为2%,已婚女性增加至5%,这与性生活有关。反复发作尿路感染妇女,其尿路感染的家族史显著多于对照组。泌尿系感染在诊断过程中应注意明确感染的部位,明确是哪一种致病微生物,有无耐药问题,致病微生物对哪一种抗生素敏感,以及寻找泌尿系感染的诱发因素。

泌尿系统感染可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎和尿道炎);男性生殖系感染也归属于泌尿系感染。除细菌外,很多微生物侵入尿路均可以引起尿路感染,例如真菌、结核分枝杆菌、衣原体和某些病毒等。尿路感染以女性居多,未婚少女发病率约为2%,已婚女性增加至5%,这与性生活有关。孕妇细菌尿发生率约为7%。男性较少发生尿路感染,50岁以后因前列腺增生才较多发生。老年男女的尿感发病率可高达10%,但多为无症状细菌尿。有症状的尿路感染,仍以生育年龄的已婚女性为最常见。本章将重点论述前列腺炎和肾盂肾炎。

【病因】 泌尿系统感染最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中以大肠埃希菌最常见,占60%~80%,其他包括变形杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌。铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后。变形杆菌、克雷伯杆菌常见于尿路结石患者。凝固酶阴性葡萄球菌(柠檬色和白色葡萄球菌)多见于性生活活跃期妇女。此外,还有结核分枝杆菌、淋球菌、衣原体、支原体、滴虫、厌氧菌、真菌、原虫或病毒等。致病微生物常为一种,少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染少见。

下列因素可能削弱尿路抵抗力,诱发尿路感染。

(1)尿路有复杂情况而致尿流不通畅:是重要的诱发因素,其尿路感染的发生率较正常者高12倍,有这种情况的尿路感染称为复杂性尿感。常见于尿路有器质性梗阻(如结石梗阻)或功能性梗阻(如膀胱—输尿管反流)、尿路有异物存在(如结石、留置导尿管)或有肾实质病变(如多囊肾、糖尿病肾病、肾移植)等。

(2)泌尿系统畸形和结构异常:如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形。

(3)尿路器械的使用:不但可能将细菌带入尿路,而且常使尿路黏膜损伤,因而易引起尿路感染。1次导尿后,尿路感染的发生率为1%,留置导尿管3d以上,尿路感染的发生率超过90%,膀胱镜检查亦易引起尿感。

(4)尿道内或尿道口周围有炎症病灶:如妇科炎症、细菌性前列腺炎等均易引起尿路感染。细菌性前列腺炎是青年男性尿路感染患者最常见的易感因素。

(5)机体免疫力差:如长期卧床的严重慢性病、艾滋病患者,长期使用免疫抑制药者(如肿瘤化疗、肾移植后等),均易发生尿路感染。

(6)局部使用杀精化合物避孕:使阴道菌群改变,大肠埃希菌显著增加,易发生尿路感染。

(7)遗传因素:目前日益受到重视。近年来研究表明,尿路感染的易感性可能与血型抗原,基因型特征,内分泌因素等相关。反复发作尿路感染妇女,其尿路感染的家族史显著多于对照组。由于遗传而致尿路黏膜局部防御尿路感染的能力降低,例如尿路上皮细胞P菌毛受体的数目增加,可增加尿路感染的易感性。

【发病机制】 机体抵抗力下降,致病部位菌群失衡,致病微生物毒力过强是导致泌尿系感染发病的主要因素。在疾病的进程中,又与机体的免疫反应有关。尿道是与外界相通的腔道,正常机体的尿道口皮肤和黏膜,成年女性尿道前端约1cm和男性的前尿道3~4cm处都有相当数量的“常居菌”寄居,如链球菌、乳酸杆菌、葡萄球菌、小棒状杆菌等;这些所谓的正常菌群并不致病,正常菌群能对致病菌起到抑制及平衡的作用。由于尿道具有防御能力,从而使尿道与细菌、细菌与细菌之间保持平衡状态,这种机体的防御功能具有对抗尿路感染的作用。当人体的防御机制被破坏,或细菌的致病力很强,数量很多时,就容易发生泌尿系感染。

泌尿系感染途径主要有4种,即上行感染、血行感染、淋巴感染、直接感染;其中以上行感染和血行感染为常见。

1.上行感染 致病菌经尿道进入膀胱,并可以继续沿输尿管腔内播散至肾脏健康人的膀胱尿液是无菌的,尽管前尿道及尿道口有较多的细菌寄居,且可上行至膀胱,但上行至膀胱的细菌能通常很快被消除。临床留置导尿4d,90%以上的患者可发生菌尿,但拔除导尿管后多能自行灭菌,表明膀胱具有抑制细菌繁殖的功能。

细菌进入膀胱后,因为膀胱炎引起黏膜水肿,使输尿管膀胱交界处功能改变,易发生尿液反流,经过输尿管上行,引起肾盂肾炎。即使没有反流,膀胱和肾之间存在着尿液相连,亦可因致病菌的纤毛与尿路黏膜附着或输尿管正常蠕动受到阻碍而移行到肾,大约50%的下尿路感染会导致上尿路感染。上行感染常发生于妇女新婚期、妊娠期、婴幼儿以及尿路有梗阻的患者,致病菌大多为大肠埃希菌。

2.血行感染 细菌从体内感染灶侵入血流,到达肾,引起肾盂肾炎,称为血行感染,较少见。体内感染灶多见于皮肤疖、痈、扁桃体炎、中耳炎、龋齿等。血行感染绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力低下者,多为金黄色葡萄球菌血流感染所致。

3.淋巴感染 致病菌经邻近器官的病灶经淋巴管传播至泌尿及男性生殖系统,如肠道的严重感染或腹膜后感染等,淋巴感染是少见的一种感染途径。

4.直接感染 通过邻近器官的感染直接播散或蔓延所致,如阑尾脓肿,盆腔化脓性炎症,或外来的感染,致病菌经肾区瘘管和异物的感染等。

【泌尿系统感染的诊断】 尿路感染临床症状可以没有、可以很轻、也可以很重,因此,泌尿系统感染的诊断须将临床表现与尿液检查结合起来考虑。根据临床表现(较为典型的感染,炎症表现)及尿液检查,诊断通常并不困难。泌尿系感染在诊断过程中应注意明确感染的部位,明确是哪一种致病微生物,有无耐药问题,致病微生物对哪一种抗生素敏感,以及寻找泌尿系感染的诱发因素。

1.主要临床表现

(1)急性膀胱炎:尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适以及血尿和尿液浑浊。

(2)急性前列腺炎:尿路刺激症状,排尿不畅,排尿滴沥,耻骨上区或会阴部疼痛,或放射痛。

(3)急性肾盂肾炎:起病急,发热,腰痛,肾区叩击痛;伴有或无尿路刺激症状。

(4)慢性泌尿系感染:症状多不典型,隐匿,或是无症状细菌尿。

2.实验室及其他检查

(1)血常规:急性肾盂肾炎可显示白细胞计数增高,中性粒细胞增多。

(2)尿常规检查:尿蛋白常为阴性或微量,但如尿红细胞增多尿蛋白可增加,尿沉渣内白细胞多显著增加,如发现白细胞管型,有助于肾盂肾炎的诊断。部分患者有明显的镜下血尿,也可出现肉眼血尿。尿白细跑:有症状的尿感常有脓尿(又称白细胞尿),即清洁尿标本尿沉渣的白细胞≥5个/高倍视野,更为准确的是用血细胞计数板计算,≥8×106/L。如标本不清洁,尤其是混进白带,可严重影响检查结果。

(3)尿化学检查:常用尿亚硝酸盐还原试验,大肠埃希菌、变形杆菌可使尿中硝酸盐还原成亚硝酸盐,当其含量>0.1mg/L时,加入试剂呈红色反应为阳性,阳性率为85%。球菌感染时阴性,故可用做尿细菌筛选试验。

(4)清洁中段尿细菌定量培养:可确定真性细菌尿。一次清洁中段尿培养菌落数≥105cfu/ml即为真性细菌尿;耻骨上膀胱穿刺尿培养,有细菌生长或菌落≥102cfu/ml就应诊断尿路感染;有尿路感染症状的妇女,或有脓尿的男性患者,尿菌落数≥102cfu/ml就应诊断尿路感染。上述标准不适于球菌、真菌、原浆型菌株的感染,如球菌在尿中繁殖较慢,杆菌细菌数需≥105cfu/ml,而球菌细菌数≥102cfu/ml可明确诊断。

如临床无症状,则要求两次培养均为有意义的细菌尿,且为同一菌种。膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长即可诊断尿路感染。

尿细菌检查应在未用抗生素之前或停药5d之后留取早晨中段尿做尿标本,并在1h内送检。取尿前应充分清洗外阴,消毒尿道口,以防出现假阳性结果。对于特殊细菌,如L型细菌、真菌和厌氧菌的培养,应各采取相应方法,以提高培养的阳性率。

(5)影像学检查:泌尿系感染急性期不宜做X线静脉尿路造影检查(IVU),可做B超检查以排除尿路梗阻和结石。女性IVU的适应证为:①复发的尿路感染;②疑为复杂性尿路感染;③拟诊为肾盂肾炎;④感染持续存在,对治疗反应差。男性首次尿路感染亦应做IVU。IVU的目的是寻找有否能用外科手术纠正的诱发因素。从小儿就有尿路感染反复发作史者,除IVU外,还应做排尿期膀胱-输尿管反流检查。

【治疗原则】

1.一般治疗:卧床休息,多饮水,勤排尿。

2.去除诱发或易感因素。

3.抗感染治疗

(2)急性肾盂肾炎的治疗:宜先采用静脉用药控制病情,临床症状减轻或消除后再改为口服维持。抗生素可选择第二、三代头孢菌素,青霉素类,或左氧氟沙星,并根据病原学检查结果注意是否存在厌氧菌,耐甲氧西林的葡萄球菌,以及其他耐酶的细菌或念珠菌,结合临床患者情况调整抗生素应用。

(3)再发性尿路感染:分为复发和再次感染。应予以抗菌药物治疗,采用3~5d“短程”抗菌疗法,疗程完毕后7d复查。

(4)复杂性尿路感染:抗菌疗程要6周,治疗结束时做尿培养以证实疗效。

(5)男性尿路感染:几乎都是复杂性的。50岁以后见于前列腺增生者,可用第二代或第三代头孢菌素抗生素,如阿莫西林,左氧氟沙星;50岁以前患者常伴慢性细菌性前列腺炎,可用左氧氟沙星、SMZ CO治疗12~18周。经常再次感染者,可用长疗程低剂量抑菌疗法治疗。

(6)无症状细菌尿:①老年患者无症状细菌尿,如无尿路梗阻因素存在可随访及观察,暂不予治疗;接受家庭护理的老年人中有25%的男性和20%的女性存在有意义的菌尿。这些人接受抗生素治疗对于降低发病率和死亡率无任何好处,反而导致耐药菌株的产生,抗生素本身也会带来副作用。但变形杆菌及其他分解尿素的细菌感染应当治疗,因为这些细菌感染会促进泌尿系结石形成。②妊娠妇女必须治疗,可选用毒性较小的抗菌药物,如阿莫西林、头孢菌素类等治疗7d,如经治疗后仍有细菌尿,应进行长疗程低剂量抑菌疗法。③学龄前儿童要给予治疗,多主张短程疗法。

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