［定义］
亦称稳定型劳力型心绞痛，是指在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。本症患者男性多于女性，多数患者年龄在40岁以上，多有一定的发作诱因。
［病史收集内容］
1.诱因 劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。
2.临床症状 以发作性胸痛为主要临床表现。
（1）部位：主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
（2）性质：常为压迫、发闷或紧缩感、烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。
（3）持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5min内渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。
（4）缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。
3.是否存在并发症 需判断是否合并有各种心律失常、低血压休克以及心力衰竭等以便与急性心肌梗死鉴别。
4.是否有家族史
5.治疗情况 详细询问患者既往用药史以及心绞痛缓解情况。
［体格检查注意事项］
平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压增高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。
［诊断要点］
1.根据典型心绞痛的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。
2.发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复。
3.心电图无改变的患者可考虑建议做心电图负荷试验，如活动平板等。
4.发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变，或做24h的动态心电图连续监测。
5.诊断有困难者可建议行放射性核素心肌显像，多层心脏冠脉螺旋CT或选择性冠状动脉造影。
［鉴别诊断］
1.急性心肌梗死 疼痛部位相似，但性质更剧烈，持续时间多超过30min，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭和（或）休克，含用硝酸甘油不能缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波（非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下降及T波改变）。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）增高。
2.不稳定型心绞痛 包括恶化型心绞痛、卧位型心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛、混合型心绞痛等。胸痛的部位性质与稳定型心绞痛相似，但具有下列特点：1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸酯类药物缓解作用减弱，或是1个月内新发生的心绞痛，或是静息状态下发作心绞痛，发作时有ST段抬高的变异性心绞痛等。由于不稳定心绞痛病情发展常难以预料，应积极使患者处于医生监控下，并联系上级医院转诊。
3.其他疾病引起的心绞痛 包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥等病。临床症状以及冠脉造影、心脏彩超等可确立诊断。
4.肋间神经痛和肋软骨炎 前者疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛；后者则在肋软骨处有压痛。
5.心脏神经症 患者常诉短暂或持久的胸痛，喜欢不时地吸一大口气或做叹息性呼吸。
6.不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等鉴别
［治疗］
治疗原则：改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化，稳定斑块，减少血栓形成，降低病死率。
1.治疗方案
（1）治疗动脉粥样硬化的药物：
抗血小板药物：阿司匹林 75～100mg／d或氯吡格雷75mg／d。
他汀类降脂药：阿托伐他汀 10～20mg／d或辛伐他汀20～40mg／d等。
（2）发作时治疗：
①休息。
②药物治疗：硝酸甘油 0.3～0.6mg，舌下含化，1～2min起效，约半小时后作用消失。硝酸异山梨酯 5～10mg，舌下含化，2～5min见效，作用维持2～3h；还有供喷雾吸入用的制剂。在应用上述药物的同时，可以考虑用镇静药。
（3）缓解期的治疗：
尽量避免诱因，调节饮食，进食不应过饱，禁绝烟酒。调整日常生活与工作量，减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。
2.药物治疗
（1）β－受体阻滞药：美托洛尔 25～100mg，bid；缓释片 95～190mg，qd；
阿替洛尔 12.5～25mg，qd；
比索洛尔 2.5～5mg，qd；
卡维地洛 25mg，bid。
使用本药注意事项：①本药与硝酸酯类合用有协同作用，因此用量应偏小，开始剂量尤其要注意减小，以免引起直立性低血压等不良反应；②停用本药时应逐步减量，如突然停药有诱发心肌梗死的可能；③低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度或以上房室传导阻滞者不宜用。
（2）硝酸酯制剂：硝酸异山梨酯 5～20mg，tid，服后半小时起作用，持续3～5h；缓释制剂药效可持续12h，可用20mg，bid；单硝酸异山梨酯20～40mg，bid。
（3）钙通道阻滞药：硝苯地平缓释剂 20～40mg，bid；控释剂30mg，qd；
氨氯地平 5～10mg，qd；
缓释剂 90mg，qd；
曲美他嗪 20mg，tid，饭后服。
（4）中医中药治疗：复方丹参2～3片，tid。
3.介入治疗 主要是冠脉造影以及支架术，需转上级医院治疗。
4.外科手术治疗 主要是指体外循环下施行冠脉旁路移植手术，需转入有手术条件的医疗单位诊治。
转诊参考转诊参考
有下列情况可以考虑转入上级医院诊治：
1.首次发生心绞痛。
2.无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变。
3.首次发现的陈旧性心肌梗死。
4.可疑心肌梗死。
5.不稳定型心绞痛。
6.有新近发生的心力衰竭。
7.正在恶化的慢性心力衰竭。
8.有下列情况者需要调整治疗方案
（1）心律失常治疗药物的调整；
（2）经强化药物治疗，但仍有一般活动明显受限；
（3）需要药物治疗的危险因素控制不理想；
（4）需要介入治疗；
（5）需要外科搭桥手术治疗；
（6）抗凝治疗药物调整。
9.需要做进一步检查者，需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等。
10.病情稳定的患者，定期到专科医院，做常规随访。
11.病人要求转诊。
（高 奋）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
