缺血性脑血管病

一、疾病特点

急性脑血管病又称卒中或中风，缺血性脑血管病是卒中的主要原因，约85%的卒中是缺血性的，脑动脉粥样硬化是常见最重要的发病基础。

【发病机制】　缺血性脑血管病的发病机制是因为脑血液供应非常丰富，代谢极为旺盛。脑组织耗氧量占全身耗氧量的20%～30%。能量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备。因此脑组织对缺血、缺氧性损害十分敏感，无论氧分压明显下降或血流量明显减少都会出现脑功能的严重损害。由于血管闭塞，中心部位供血停止6min就出现神经细胞死亡，而周边部分缺血区域（半暗带）功能受损但结构未受损，缺血6h内血流再通可恢复功能，避免细胞死亡。但如果缺血超过6h，脑血流量严重不足或完全缺血即可导致脑细胞死亡。

【临床类型】

1．短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）　TIA是指一条或多条脑血管缺血导致该供血区局灶性脑功能障碍，出现局灶性神经系统症状体征并持续数分钟至数小时。颈内动脉系统TIA表现为突发短暂的偏侧运动或感觉障碍，单眼一过性黑矇，短暂的失语（优势半球缺血）。椎－基底动脉系统TIA主要表现为眩晕、恶心、呕吐、复视、一过性黑矇，交叉性运动和感觉障碍，一过性意识丧失或猝倒发作。

2．急性脑梗死　脑梗死是指因脑供血障碍使局部脑组织缺血、缺氧造成软化坏死。脑梗死的急性期多指从发病至病后1周。临床表现为：多在相对安静中发病，起病急，早期可无头痛、呕吐及意识障碍。在数秒至数小时出现的脑局灶性的症状和体征（偏瘫、失语）都要高度怀疑脑梗死的可能性，脑梗死出现的局灶症状也分为颈内动脉系统的症状和椎－基底动脉系统的症状。颈内动脉系统损害表现为病灶对侧中枢性面、舌下神经瘫痪和肢体瘫痪，对侧偏身感觉障碍，优势半球损害时可有失语，对侧同向偏盲。椎－基底动脉系统损害表现为眩晕伴恶心、呕吐，复视，构音、吞咽困难，交叉性瘫痪或感觉障碍，小脑性共济失调，皮质盲。

【治疗要点】　对于缺血性脑血管病的治疗要侧重于两个环节：尽快改善和恢复缺血损伤脑组织的血液供应；保护缺血脑组织免受代谢毒物的进一步损害。脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。对于脑梗死患者，在一般内科治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿、降颅压等措施。对于大、中面积脑梗死应积极抗脑水肿、降颅压，防止脑疝形成。还要特别注意血压的调控，如持续性收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg，需使血压缓慢下降10%～15%。一旦发生出血性脑梗死，应使收缩压≤180mmHg，舒张压≤105mmHg。

20世纪80年代以来，溶栓治疗已经成为缺血性脑血管病的首选疗法。根据2008年缺血性卒中处理指南，静脉溶栓应注意以下几点。

（1）应该有诊断和处理卒中经验的专科医师，有全天24h可利用的高分辨影像检查条件，有经验的工作人员和有分析检查结果的经验，有条件处理潜在的并发症（如颅内出血）。

（2）适应证。①发病在6h以内，最好在3h以内；②病人年龄在18～80岁；③脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS　7～22分）；④头部CT检查排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变，或梗死面积小于血管分布区1／3。

（3）禁忌证。①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫止血的动脉穿刺。②近3个月有脑梗死或心肌梗死病史（陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征者除外）。③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。⑤已口服抗凝药，且INR＞1．5；48h内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。⑥血小板计数＜10×109／L，血糖＜2．7mmol／L（50mg／dl）。⑦高血压：收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg。⑧妊娠妇女。

【注意事项】　①由于基底动脉血栓形成的病死率非常高，而溶栓治疗可能是惟一的抢救方法，因而溶栓治疗的时间窗和适应证可适当放宽。②评估患者的其他临床情况（如低血糖／高血糖、心力衰竭、低氧），并给予适当治疗。③将患者收到ICU进行监测和治疗。严密监测神经功能和血压，在静滴溶栓药物过程中先是每15min检查1次，在随后6h内，每30min检查1次，此后每小时检查1次，直至24h。④患者出现严重头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。⑤溶栓治疗后24h内一般不用抗凝、抗血小板药，24h后无禁忌者可用阿司匹林。⑥不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。

二、联合用药

（一）重组人组织型纤溶酶原激活药（rt－PA）、胞磷胆碱联合【组方】　rt－PA　　　　　　　　0．9mg／kg最大剂量为90mg

胞磷胆碱（胞二磷胆碱）125～250mg

【用法】　rt－PA以总剂量的10%先静脉推入，剩余剂量在超过60min时间内静脉滴注，治疗应在症状发生后的3h内开始。胞磷胆碱以0．9%氯化钠注射液250ml稀释，每日1次静脉滴注。

【治疗目的】　用于急性缺血性脑卒中的早期溶栓治疗，可使血管再通，可减轻脑水肿和缩小梗死灶，降低病死率，减轻神经系统损伤。

【作用机制】　rt－PA是一种糖蛋白，可激活纤溶酶原成为纤溶酶。当静脉使用时，在循环系统中只有与纤维蛋白结合才表现出活性，其纤维蛋白亲和性很高。当和纤维蛋白结合后，rt－PA被激活，诱导纤溶酶原成为纤溶酶，溶解血块，但对整个凝血系统各组分的系统性作用是轻微的，因而出血倾向小。胞磷胆碱是一种内源性复合物，为合成磷脂酰胆碱的前体，是磷脂酰胆碱膜生物合成的重要媒介，能促进卵磷脂的生物合成，增加脑血流量与氧耗量，改善脑循环与代谢，从而改善脑的功能。在卒中过程中有膜稳定作用并且减少自由基的释放，能抑制脑缺血诱导的谷氨酸浓度升高，阻止缺血所致ATP水平下降，稳定细胞膜，抑制游离脂肪酸的释放和减少自由基的产生。

【适应证】　①发病在6h以内，最好在3h以内；②病人年龄在18～80岁；③脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS　7～22分）；④头部CT检查排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变，或梗死面积小于血管分布区的1／3。

【不良反应】　rt－PA可能出现注射部位、内脏和颅内出血；变态（过敏）反应、恶心、呕吐。胞磷胆碱可能引起嗜睡、倦怠。

（二）尿激酶、右旋糖酐－40联合

【组方】　尿激酶　　　　100万～150万U

　　　　　右旋糖酐－40　500～1　000ml

【用法】　尿激酶溶于100～200ml生理盐水中，30min内静脉滴注完，成人每次静脉内输注右旋糖酐－40，应根据患者年龄、临床表现和体重调整用量。

【治疗目的】　用于急性缺血性脑卒中的早期溶栓治疗，可使血管再通，可减轻脑水肿和缩小梗死灶，降低病死率，减轻神经系统损伤。

【作用机制】　尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。尿激酶对新形成的血栓起效快、效果好，还能提高血管二磷腺苷（adenosine diphosphate，ADP）酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成。尿激酶在静脉滴注后，患者体内纤溶酶活性明显提高；停药几小时后，纤溶酶活性恢复原水平。但血浆纤维蛋白或纤维蛋白原水平的降低，以及它们的降解产物的增加可持续12～24h。右旋糖酐－40分子量与人血白蛋白相近，静注后能提高血浆胶体渗透压，吸收血管外水分而增加血容量，维持血压，其扩充血容量作用比右旋糖酐－70弱且短暂，但改善微循环的作用比右旋糖酐－70强，它可使已经聚集的红细胞和血小板解聚，降低血液黏滞性，改善微循环，防止血栓形成。此外，还具有渗透性利尿作用。

【适应证】　①发病在6h以内，最好在3h以内；②病人年龄在18～80岁；③脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS　7～22分）；④头部CT检查排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变，或梗死面积小于血管分布区的1／3。

【禁忌证】　禁用于充血性心力衰竭病人（循环血容量的增加可引起临床病症的恶化）；禁用于高乳酸血症病人；禁用于急性内脏出血、急性颅内出血、陈旧性脑梗死、近2个月内进行过颅内或脊髓内外科手术、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血素质、严重难控制的高血压病人；相对禁忌证包括延长的心肺复苏术、严重高血压、近4周内的外伤、3周内手术或组织穿刺、妊娠、分娩后10d、活跃性溃疡病。

【不良反应】　临床最常见的不良反应是出血倾向。以注射或穿刺局部血肿最为常见。其次为组织内出血，发生率5%～11%，多轻微，严重者可致脑出血。变态反应发生率极低。但有报道，曾用链激酶治疗的病人使用尿激酶后少数人引发支气管痉挛、皮疹和发热。

【注意事项】　应用本品前，应对病人进行血细胞比容、血小板计数、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、激活的部分凝血致活酶时间（APTT）测定。TT和APTT应小于2倍延长的范围内；用药期间应密切观察病人反应，如脉率、体温、呼吸频率和血压、出血倾向等，至少每4h记录1次；动脉穿刺给药时或给药毕，应在穿刺局部加压至少30min，并用无菌绷带和敷料加压包扎，以免出血；下述情况使用本品会使所冒风险增大，应权衡利弊后慎用本品。①近10d内分娩、进行过组织活检、静脉穿刺、大手术的病人及严重胃肠道出血病人；②极有可能出现左心血栓的病人，如二尖瓣狭窄伴心房纤颤；③亚急性细菌性心内膜炎病人；④继发于肝肾疾病而有出血倾向或凝血障碍的病人；⑤妊娠妇女、脑血管病病人和糖尿病性出血性视网膜病病人；⑥70岁以上病人。

（三）那屈肝素钙、马来酸桂哌齐特联合

【组方】　那屈肝素钙　　　　85U／kg

　　　　　马来酸桂哌齐特　　320mg

【用法】　那屈肝素钙，85U／kg，每日2次皮下注射，马来酸桂哌齐特溶于10%葡萄糖溶液或生理盐水500ml中，静脉滴注，每日1次。

【治疗目的】　TIA是脑梗死的主要危险因素，其主要病因是在主动脉或颅脑动脉粥样硬化病变的基础上发生微血栓或血流动力学改变，导致末梢低灌注。那屈肝素钙的抗凝作用可改善末梢血液灌注，同时也抑制血栓延伸，减少脑梗死的发生。

【作用机制】　那屈肝素钙是一种低分子量的肝素，具有抗血栓形成和抗凝作用，为普通肝素解聚而成。具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性，对凝血酶及其他凝血因子影响不大。平均分子量为4～6ku。具有选择性抗凝血性比值一般为1．5～4．0，而普通肝素为1左右，分子量越低，抗凝血因子Ⅹa活性越强，这样就使抗血栓作用与出血作用分离，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险。马来酸桂哌齐特为钙离子通道阻滞药，通过组织钙离子跨膜进入血管平滑肌细胞内，使血管平滑肌松弛，脑血管、冠状血管和外周血管扩张，从而缓解血管痉挛、降低血管阻力、增加血流量。本品能增强腺苷（cAMP）的作用，降低氧耗。本品能抑制cAMP磷酸二酯酶，使cAMP数量增加，本品还能提高红细胞的柔韧性和变形性，提高其通过细小血管的能力，降低血液的黏性，改善微循环。本品通过提高脑血管的流量，改善脑的代谢。

【适应证】　用于治疗短暂性脑缺血发作。

【禁忌证】　有出血倾向或凝血障碍、消化性溃疡、严重高血压、细菌性心内膜炎、活动性肺结核、先兆流产或产后、内脏肿瘤、外伤、手术后禁用；白细胞减少者及对马来酸桂哌齐特过敏的患者禁用。

【不良反应】　可能出现注射部位、内脏出血、血小板减少；粒细胞减少：偶尔发生粒细胞减少，如有发热、头痛、无力等症状出现时，应立即停止用药，并进行血液检查；有时会发生白细胞减少，偶尔发生血小板减少时，应仔细观察症状并立即停止用药；有时有腹泻、腹痛、便秘、胃痛、胃胀等胃肠道功能紊乱等副作用；有时会头痛、头晕、失眠、神经衰弱等症状，偶尔有瞌睡症状；有时会出现皮疹、发痒、发疹症状；有时会出现肝酶值升高，如AST、ALT、BUN，偶有ALP升高。

【注意事项】　药物注射过程中每30min采血检查凝血时间，用药期间严密监测凝血功能的各项指标，发生自发性出血时，应立即停药。出血严重者静注硫酸鱼精蛋白中和。通常1mg鱼精蛋白能中和100U肝素。

（四）肝素、依达拉奉联合

【组方】　肝素　　　100mg／50mg

　　　　　依达拉奉　30mg

【用法】　肝素溶于500ml生理盐水，以每分钟8～15滴的速度静脉滴注，根据aPTT调整滴速，使其维持在治疗前的1．5～2．5倍或INR＝2～3，进展迅速的脑梗死患者以50mg加入50ml生理盐水中静脉推注，然后再给予静脉滴注。依达拉奉加入适量生理盐水中稀释，静脉滴注，每日2次，30min内滴完，14d为一疗程。

【治疗目的】　用于急性缺血性脑卒中的早期溶栓治疗，可使血管再通，可减轻脑水肿和缩小梗死灶，降低病死率，减轻神经系统损伤。

【作用机制】　肝素具有带强负电荷的理化特性，能干扰血凝过程的许多环节，在体内外都有抗凝血作用。其作用机制比较复杂，主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ）结合，而增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。依达拉奉是一种脑保护药（自由基清除剂），研究提示N－乙酰门冬氨酸（NAA）是特异性的神经细胞存活标志，脑梗死发病初期含量急剧减少。脑梗死急性期患者给予依达拉奉，可抑制梗死周围局部脑血流量的减少，使发病后第28天脑中NAA含量较甘油对照组明显升高。临床前研究提示，大鼠在缺血／缺血再灌注后静脉给予依达拉奉，可阻止脑水肿和脑梗死的进展，并缓解所伴随的神经症状，抑制迟发性神经元死亡。机制研究显示，依达拉奉可清除自由基、抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤。

【适应证】　①发病在6h以内，最好在3h以内；②病人年龄在18～80岁；③脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS　7～22分）；④头部CT检查排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变，或梗死面积小于血管分布区的1／3。

【禁忌证】　禁用于充血性心力衰竭病人；禁用于高乳酸血症病人；禁用于急性内脏出血、急性颅内出血、陈旧性脑梗死、近2个月内进行过颅内或脊髓内外科手术、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血素质、严重难控制的高血压病人；相对禁忌证包括延长的心肺复苏术、严重高血压、近4周内的外伤、3周内手术或组织穿刺、妊娠、分娩后10d、活跃性溃疡病。禁用于重度肾衰竭的病人，禁用于对两种药有过敏史的病人。

【不良反应】　肝素毒性较低，主要不良反应是用药过多可致自发性出血，故每次注射前应测定凝血时间。如注射后引起严重出血，可静脉注射硫酸鱼精蛋白进行急救（1mg硫酸鱼精蛋白可中和150U肝素）。偶可引起变态反应及血小板减少，常发生在用药初5～9d，故开始治疗1个月内应定期监测血小板计数。偶见一次性脱发和腹泻。尚可引起骨质疏松和自发性骨折。肝功能不良者长期使用可引起抗凝血酶－Ⅲ耗竭而血栓形成倾向。其他不良反应有过敏症、红细胞减少、注射部位皮疹、红肿等。严重不良反应有急性肾衰竭、肝功能异常、血小板减少、弥散性血管内凝血。

【注意事项】　与下列药物合用，可加重出血危险：①香豆素及其衍生物，可导致严重的因子Ⅸ缺乏而致出血；②阿司匹林及非甾体消炎镇痛药，包括甲芬那酸、水杨酸等均能抑制血小板功能，并能诱发胃肠道溃疡出血；③双嘧达莫、右旋糖酐等可能抑制血小板功能；④肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素等易诱发胃肠道溃疡出血；⑤其他尚有依他尼酸（利尿酸）、组织纤溶酶原激活物（t－PA）、尿激酶、链激酶等。肝素并用碳酸氢钠、乳酸钠等纠正酸中毒的药物可促进肝素的抗凝作用。肝素与玻璃酸酶（透明质酸酶）混合注射，既能减轻肌注痛，又可促进肝素吸收。但肝素可抑制其活性，故两者应临时配伍使用，药物混合后不宜久置。肝素可与胰岛素受体作用，从而改变胰岛素的结合和作用。已有肝素致低血糖的报道。下列药物有配伍禁忌：卡那霉素、阿米卡星、柔红霉素、乳糖酸红霉素、硫酸庆大霉素、氢化可的松琥珀酸钠、多黏菌素B、多柔比星（阿霉素）、妥布霉素、万古霉素、头孢孟多、头孢哌酮（头孢氧哌唑）、头孢噻吩钠、氯喹、氯丙嗪、异丙嗪、麻醉性镇痛药。轻、中度肾衰竭，肝功能损害，心脏疾病或高龄患者慎用。

（五）长春西丁、乙酰谷酰胺联合

【组方】　长春西丁　　　30mg

　　　　　乙酰谷酰胺　　0．25～0．75g

【用法】　长春西丁以0．9%氯化钠注射液500ml稀释，乙酰谷酰胺以5%～10%葡萄糖注射液250～500ml稀释，上述药液依次静脉滴注，每日1次，15d为一疗程，共治疗1～2个疗程。

【作用机制】　长春西丁为脑血管扩张药，能抑制磷酸二酯酶活性，增加血管平滑肌松弛的信使c－GMP的作用，选择性地增加脑血流量，此外还能抑制血小板聚集，降低人体血液黏度，增加红细胞变形力，改善血液流动性和微循环，促进脑组织摄取葡萄糖，增加脑耗氧量，改善脑代谢。乙酰谷酰胺为谷氨酰胺的乙酰化合物，能通过血－脑脊液屏障后分解为谷氨酸γ－氨基丁酸（GABA）。谷氨酸参与中枢神经系统的信息传递。GABA能拮抗谷氨酸兴奋性毒理作用，可改善神经细胞代谢，维持神经应激能力及降低血氨作用，改善脑功能。在体内分布广泛，脑、肝、肾浓度较高。本品无精神药物的不良反应，无依赖性。

【适应证】　除适用于脑梗死后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化症等外，还可用于促进神经外科手术后昏迷病人苏醒（如脑肿瘤、颅脑外伤、脑出血等）、脑外伤、肝性脑病、偏瘫、高位截瘫、脑神经瘤、神经性头痛、腰痛的治疗；智力减退、记忆力障碍、脊髓灰质炎后遗症；各种原因（一氧化碳中毒、急性酒精及药物中毒、急性化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、肝性脑病、肺性脑病、电击伤后等）所致的昏迷、记忆与思维障碍；老年记忆力减退及脑血管病后的记忆力减退；老年脑功能衰退的辅助治疗；慢性精神病、老年性精神障碍综合征、精神忧郁症等。在精神科临床常与其他药物配伍静脉滴注，以改善细胞代谢及营养状况。

【禁忌证】　颅内出血急性期禁用。

【不良反应】　有时可出现皮疹、荨麻疹、瘙痒过敏症状，此时应停药；有时可出现腹痛、腹泻、食欲减退等症状；头昏、颜面潮红、血压轻度下降、心动过速等偶有发生；有时出现白细胞减少，S－GOT、SGPT、r－GTP、AL－P、血尿素氮升高等。

（六）奥扎格雷、脑苷肌肽联合

【组方】　奥扎格雷　成人剂量为1次40～80mg

　　　　　脑苷肌肽　每次4～20ml

【用法】　奥扎格雷溶于0．9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1～2次，脑苷肌肽溶于0．9%氯化钠注射液500ml中或5%葡萄糖注射液中静脉滴注，每日1次，15d为一疗程，共治疗一疗程。

【作用机制】　奥扎格雷为血栓素合成酶抑制药，能抑制TXA2生成，因而具有抗血小板聚集和扩张血管作用。动物实验表明静脉给药能降低血浆TXB2水平，Keto－PGF12／TXB2比值下降，对不同诱导剂所致血小板聚集均有抑制作用，对大鼠中动脉引起的脑梗死有预防作用。脑苷肌肽具有感知、传递细胞内外信息的功能，参与细胞识别、黏着、生长、分化及细胞信息传递等过程。它作为某些神经递质、激素、病毒和干扰素的受体，具有参与神经组织的分化、再生、修复，与神经冲动的传导、细胞间的识别作用。能加速损伤神经组织的再生修复，促进神经支配功能恢复，减低兴奋性氨基酸的释放，从而减轻细胞毒性和血管水肿，改善脑血液循环和脑代谢功能是脑血管意外治疗的良药。小分子多肽氨基酸广泛参与生物体内各种生化过程，同时为所有生命活动提供能量。

【适应证】　适用于治疗急性血栓性脑梗死和脑梗死所伴随的运动障碍。

【禁忌证】　①出血性脑梗死，或大面积脑梗死深昏迷者；②有严重心、肺、肝、肾功能不全，如严重心律失常、心肌梗死者；③有血液病或有出血倾向者；④严重高血压，收缩压超过200mmHg（26．6kPa）以上；⑤对本品过敏者；⑥有遗传性糖代谢异常者。

【不良反应】　奥扎格雷可有如下不良反应：胃肠道反应和变态反应，如恶心、呕吐、荨麻疹、皮疹等。但程度都较轻，经适当处理后得到缓解；少数可出现GPT、BUN升高，颅内、消化道、皮下出血及血小板减少等。个别患者静脉滴注脑苷肌肽3～4h出现发冷、体温略有升高、头晕、烦躁，调慢滴速或停药后症状消失。

【注意事项】　与抗血小板聚集药、血栓溶解药及其他抗凝药合用可增强出血倾向；避免同含钙输液混合使用（出现白色浑浊）；肾功能不全者、孕妇慎用。

（七）川芎嗪、马来酸桂哌齐特联合

【组方】　川芎嗪　　　　　40～80mg

　　　　　马来酸桂哌齐特　320mg

【用法】　川芎嗪稀释于5%葡萄糖注射液或0．9%氯化钠注射液250～500ml中静脉滴注，马来酸桂哌齐特溶于10%葡萄糖注射液或生理盐水500ml中静脉滴注，每日1次，10d为一疗程，一般使用1～2个疗程。

【作用机制】　川芎嗪具有抗血小板聚集，扩张小动脉，改善微循环，活血化瘀作用，并对已聚集的血小板有解聚作用。马来酸桂哌齐特为钙离子通道阻滞药，通过组织钙离子跨膜进入血管平滑肌细胞内，使血管平滑肌松弛，脑血管、冠状血管和外周血管扩张，从而缓解血管痉挛、降低血管阻力、增加血流量。本品能增强腺苷（cAMP）的作用，降低氧耗。本品能抑制cAMP磷酸二酯酶，使cAMP数量增加，本品还能提高红细胞的柔韧性和变形性，提高其通过细小血管的能力，降低血液的黏性，改善微循环。本品通过提高脑血管的流量，改善脑的代谢。

【适应证】　脑血管疾病：脑动脉硬化，一过性脑缺血发作，脑血栓形成，脑栓塞、脑出血后遗症和脑外伤后遗症。

【禁忌证】　脑出血及有出血倾向的患者忌用；白细胞减少者慎用。

【不良反应及注意事项】　不良反应：偶尔发生粒细胞减少，如有发热、头痛、无力等症状出现时，应立即停止用药，并进行血液检查；有时会发生白细胞减少，偶尔发生血小板减少时，应仔细观察症状并立即停止用药；有时有腹泻、腹痛、便秘、胃痛、胃胀等胃肠道功能紊乱等副作用；有时会出现头痛、头晕、失眠、神经衰弱等症状，偶尔有瞌睡症状；有时会出现皮疹、发痒、发疹症状；有时会出现肝酶值升高，如AST、ALT、BUN，偶有ALP升高。注意事项：不宜与碱性注射剂一起配伍。

（八）丁咯地尔、三磷腺苷联合

【组方】　丁咯地尔　0．2～0．4g

　　　　　三磷腺苷　20mg

【用法】　丁咯地尔溶于0．9%氯化钠注射液或5%～10%葡萄糖注射液250～500ml中静脉滴注，三磷腺苷用5%或10%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，每日1次，14d为一疗程。

【作用机制】　丁咯地尔为α肾上腺素能受体抑制药，并具有较弱的非特异性钙离子拮抗作用。通过抑制毛细血管前括约肌痉挛而改善大脑及四肢微循环血流。本品还具有抑制血小板聚集和改善红细胞变形性的功能。三磷腺苷为一种辅酶，有改善机体代谢的作用，参与体内脂肪、蛋白质、糖、核酸以及核苷酸的代谢，同时又是体内能量的主要来源。当体内吸收，分泌，肌肉收缩及进行生化合成反应等需要能量时，三磷腺苷即分解成二磷腺苷及磷酸基，同时释放出能量，适用于因细胞损伤后细胞酶减退引起的疾病。

【适应证】　用于慢性脑供血不足引起的症状：眩晕、耳鸣、智力减退、记忆力或注意力减退、定向障碍等。

【禁忌证】　对本品过敏者、急性心肌梗死、心绞痛、甲状腺功能亢进、阵发性心动过速、脑出血、有其他出血倾向或近期内大量失血患者禁用。正在服用降压药患者慎用。

【不良反应】　主要有胃肠不适（胃灼热感、胃痛、恶心）、头晕、嗜睡、失眠、四肢灼热感、皮肤潮红或瘙痒，还可见头涨、胸闷及低血压。

【注意事项】　静脉注射宜缓慢，以免引起头晕、头涨、胸闷及低血压等。由于本品在终止室上性发作过程中，可发生多种心律失常和全身反应，尽管是瞬间反应，不需处理，但仍具有一定潜在危险；病态窦房结综合征或窦房结功能不全慎用；部分疗效不确切，应引起注意切勿滥用。

（九）参芎葡萄糖注射液、乙酰谷酰胺联合

【组方】　参芎葡萄糖注射液　100～200ml

　　　　　乙酰谷酰胺　　　　0．25～0．75g

【用法】　参芎葡萄糖注射液直接静脉滴注，乙酰谷酰胺以5%～10%葡萄糖注射液250～500ml稀释后静脉滴注，每日1次，14d为一疗程。

【作用机制】　参芎葡萄糖注射液有活血化瘀，通脉养心，控制血小板凝集，扩张动脉，降低血液黏度，加速红细胞的流速，改善微循环，加快缺血区的血液灌注，改善心肌供血供氧等作用。乙酰谷酰胺为谷氨酰胺的乙酰化合物，能通过血－脑脊液屏障后分解为谷氨酸γ－氨基丁酸（GABA）。谷氨酸参与中枢神经系统的信息传递。GABA能拮抗谷氨酸兴奋性毒理作用，可改善神经细胞代谢，维持神经应激能力及降低血氨作用，改善脑功能。在体内分布广泛，脑、肝、肾浓度较高。本品无精神药物的不良反应，无依赖性。

【适应证】　适用于脑血管疾病如短暂性脑缺血发作（TIA）、脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死、椎－基底动脉供血不足、脑动脉炎等，周围血管性疾病如血栓塞性脉管炎等。老年记忆力减退及脑血管病后的记忆力减退；老年脑功能衰退的辅助治疗；慢性精神病、老年性精神障碍综合征、精神忧郁症等。

【禁忌证】　脑出血急性期及有出血倾向的患者忌用。

【不良反应】　未发现明显的毒性作用。偶见皮疹、血压下降。

【注意事项】　静脉滴注速度不宜过快；儿童及老年患者用药应按儿童及老年剂量使用；糖尿病患者在医生的指导下使用。

（十）银杏达莫、奥拉西坦联合

【组方】　银杏达莫　10～25ml

　　　　　奥拉西坦　4．0g

【用法】　银杏达莫加入0．9%氯化钠注射液或5%～10%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，奥拉西坦加入0．9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100～250ml中静脉滴注，每日1次，2周为一疗程。

【作用机制】　银杏达莫中银杏总黄酮能够扩张冠脉血管、脑血管，改善脑缺血产生的症状和记忆功能。双嘧达莫抑制血小板聚集，高浓度（50μg／ml）可抑制血小板释放。作用机制可能为抑制血小板、上皮细胞和红细胞摄取腺苷，治疗浓度（0．5～1．9μg／dl）时该抑制作用呈剂量依赖性。局部腺苷浓度增高，作用于血小板的A2受体，刺激腺苷酸环化酶，使血小板内环磷酸腺苷（cAMP）增多，通过这一途径，血小板活化因子（PAF）、胶原和二磷腺苷（ADP）等刺激引起的血小板聚集受到抑制；可以抑制各种组织中的磷酸二酯酶（PDE）。治疗浓度抑制环磷酸鸟苷磷酸二酯酶（cGMP－PDE），对cAMP－PDE的抑制作用弱，因而强化内皮舒张因子（EDRF）引起的cGMP浓度增高；可以抑制血栓烷素A2（TXA2）形成，TXA2是血小板活性的强力激动剂；增强内源性PGI2的作用。奥拉西坦为促智药，是环GABOB衍生物。可促进磷酰胆碱和磷酰乙醇胺合成，促进脑代谢，透过血－脑屏障对特异性中枢神经道路有刺激作用。改善智力和记忆。

【适应证】　适用于缺血性脑血管病，轻、中度血管性痴呆，老年性痴呆以及脑外伤等症引起的记忆与智力障碍。

【不良反应】　偶有恶心、呕吐、头晕、皮肤变态反应发生；罕见心绞痛加重，一旦停药，症状立即消失。

【注意事项】　有出血倾向者慎用。

（十一）复方右旋糖酐－40、依达拉奉联合

【组方】　复方右旋糖酐－40　500～1　000ml

　　　　　依达拉奉　　　　　30mg

【用法】　复方右旋糖酐－40静脉滴注，每日1次，依达拉奉加入适量生理盐水中稀释后静脉滴注，每日1～2次，14d为一疗程。

【作用机制】　复方右旋糖酐－40为血容量扩充药，其分子量与人血白蛋白相近，静脉注射后能提高血浆胶体渗透压，吸收血管外水分而增加血容量，维持血压，其扩充血容量作用比右旋糖酐－70弱且短暂，但改善微循环的作用比右旋糖酐－70强，它可使已经聚集的红细胞和血小板解聚，降低血液黏滞性，改善微循环，防止血栓形成。此外，还具有渗透性利尿作用。依达拉奉是一种脑保护药（自由基清除剂），作用机制参见本节组方（四）相关内容。

【适应证】　用于各种原因造成的急性缺血及缺血性微循环障碍，可用于急性脑梗死的治疗。

【禁忌证】　重度肾衰竭的病人；既往对本品有过敏史的病人。复方右旋糖酐－40禁用于充血性心力衰竭病人（循环血容量的增加可引起临床病症的恶化）同时禁用于高乳酸血症病人。轻、中度肾衰竭的病人慎用；肝功能损害病人慎用；心脏疾病病人慎用；高龄病人慎用。

【不良反应】　依达拉奉不良反应：严重不良反应有急性肾衰竭、肝功能异常、血小板减少、弥散性血管内凝血；其他不良反应有过敏症、红细胞减少、注射部位皮疹、红肿等。

（十二）疏血通、马来酸桂哌齐特联合

【组方】　疏血通　　　　　6ml

　　　　　马来酸桂哌齐特　320mg

【用法】　疏血通溶于5%葡萄糖注射液（或0．9%氯化钠注射液）250～500ml中静脉滴注，马来酸桂哌齐特溶于10%葡萄糖注射液或生理盐水500ml中静脉滴注，每日1次，14d为一疗程。

【作用机制】　临床前动物实验结果表明，疏血通可延长小鼠凝血时间、降低血小板黏附率；抑制大鼠体内、外静脉血栓的形成；增加栓塞犬的股动脉血流量；减轻结扎大鼠大脑中动脉引起的行为障碍。马来酸桂哌齐特为钙离子通道阻滞药，通过组织钙离子跨膜进入血管平滑肌细胞内，使血管平滑肌松弛，脑血管、冠状血管和外周血管扩张，从而缓解血管痉挛、降低血管阻力、增加血流量。本品能增强腺苷（cAMP）的作用，降低氧耗。本品能抑制cAMP磷酸二酯酶，使cAMP数量增加，本品还能提高红细胞的柔韧性和变形性，提高其通过细小血管的能力，降低血液的黏性，改善微循环。本品通过提高脑血管的流量，改善脑的代谢。

【适应证】　适用于急性期脑梗死见上述表现者、脑动脉硬化、短暂性脑缺血发作、脑栓塞、脑出血后遗症和脑外伤后遗症。

【禁忌证】　有过敏史及过敏性疾病史者禁用；孕妇禁用；有出血倾向者禁用。

【不良反应】　粒细胞减少：偶尔发生粒细胞减少，如有发热、头痛、无力等症状；有时会发生白细胞减少；有时有腹泻、腹痛、便秘、胃痛、胃胀等胃肠道功能紊乱等副作用；有时会出现头痛、头晕、失眠、神经衰弱等症状，偶尔有瞌睡症状；有时会出现皮疹、发痒、发疹症状；有时会出现肝酶值升高，如AST、ALT、BUN，偶有ALP升高。

【注意事项】　如有粒细胞减少等不良反应，应立即停止用药，并进行血液检查。