高血压疾病

一、疾病特点

高血压（hypertension）是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。

【分类】　按病因可分为原发性和继发性两大类。病因不明的高血压，称之为原发性高血压（primary hypertension），占总高血压病人的95%以上；在不足5%病人中，血压升高是由于某些疾病导致的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压（secondary hypertension）。按照血压的增高程度又有以下分类（表3－1）。

表3－1　按血压增高程度分类

【治疗要点】　轻中度的高血压病人通常采用单一或联合口服药物即可治疗，但对于一些重度高血压或特殊类型的高血压病人，由于其血压急剧升高会引起身体其他器官的损伤，故需采用注射药物联合治疗的方法以达到迅速降压的目的。须采用注射药物联合应用治疗的高血压包括下列几种类型：

（1）恶性高血压。发病急骤，多见于青、中年。临床特点为血压明显升高，舒张压持续在130mmHg（17．3kPa）以上。眼底出血、渗出或视盘水肿，出现头痛、视力迅速减退。肾脏损害明显，持续的蛋白尿、血尿及管型尿，可伴有肾功能不全。本病进展快，如不给予及时治疗，预后差，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。

（2）高血压危象。在高血压病程中，由于血管阻力突然上升，血压明显增高，收缩压达260mmHg（34．7kPa）、舒张压120mmHg（16kPa）以上，病人出现头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视物模糊等症状。伴靶器官损害病变者可出现心绞痛、肺水肿或高血压脑病。控制血压后病情可迅速好转，但易复发。其发生机制是交感神经兴奋性增加导致儿茶酚胺分泌过多。高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症（hypertensive emergencies）的特点是血压严重升高（＞180／120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症须立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。高血压亚急症（hypertensive urgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压危象的患者应进入加强监护室，持续监测血压和尽快应用适合的降压药。降压目标是静脉输注降压药，1h使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后的2～6h血压降至160／100～110mmHg。

（3）妊娠高血压。妊娠高血压（pregnancy induced hypertension，PIH）是指妊娠20周后，孕妇发生高血压，伴有或不伴有蛋白尿及水肿［高血压：血压升高达≥140／90mmHg，或血压较孕前或孕早期升高≥25／15mmHg，至少2次，间隔6h；蛋白尿：单次尿蛋白检查≥30mg，至少2次，间隔6h，或24h尿蛋白定量≥0．3g；水肿：每周体重增加＞0．5kg为隐性水肿。按水肿的严重程度可分为：局限踝部及小腿（＋）；水肿延及大腿（++）；水肿延及会阴部及腹部（）］。

联合用药原则：单独使用一种降压药的有效降压率为50%～60%，这说明还有40%～50%的患者需用两种或更多药物。联合用药可使疗效相加、用剂量减少和减轻不良反应。临床上将2种、3种甚至4种药物合用治疗高血压很常见。一般先用一种降压药物，效果不理想时加用另一种降压物，必要时采用三联或四联用方式，以减少单一药物因剂量过大所致的药物不良反应及发挥联合用药的协同作用。

二、联合用药

（一）二氮嗪、呋塞米联合

【组方】　二氮嗪　　　　　　　50～100mg

　　　　　呋塞米　　　　　　　40mg或80mg

　　　　　50%葡萄糖注射液　　　20～40ml

【用法】　经静脉推注二氮嗪50～100mg（1～15mg／kg，剂量≤100mg），每5～10min　1次直至血压达到理想水平，同时将40mg或80mg呋塞米加入20～40ml　50%葡萄糖注射液中静脉注射。

【作用机制】　二氮嗪能松弛小动脉平滑肌，扩张血管，降低外周阻力，使血压下降，能对抗多种物质收缩作用，还能反射性增快心率，增加心排血量，脑、肾、冠状动脉的血流量不变。呋塞米能增加水、钠、氯、钾、钙、镁、磷等的排泄，存在明显的剂量－效应关系，随着剂量加大，利尿效果明显增强，且药物剂量范围较大。本类药物主要通过抑制肾小管髓襻厚壁段对氯化钠的主动重吸收，结果管腔液Na＋、Cl－浓度升高，而髓质间液Na＋、Cl－浓度降低，使渗透压梯度差降低，肾小管浓缩功能下降，从而导致水、Na＋、Cl－排泄增多。由于Na＋重吸收减少，远端小管Na＋浓度升高，促进Na＋－K＋和Na＋－H＋交换增加，K＋和H＋排出增多。至于呋塞米抑制肾小管髓襻升支厚壁段重吸收Cl－的机制，过去曾认为该部位存在氯泵，目前研究表明该部位基底膜外侧存在与Na＋－K＋ATP酶有关的Na＋、Cl－配对转运系统，呋塞米通过抑制该系统功能而减少Na＋、Cl－的重吸收。另外，呋塞米可能尚能抑制近端小管和远端小管对Na＋、Cl－的重吸收，促进远端小管分泌K＋。呋塞米通过抑制髓襻对Ca2＋、Mg2＋的重吸收而增加Ca2＋、Mg2＋排泄。短期用药能增加尿酸排泄，而长期用药则可引起高尿酸血症。呋塞米还能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张血管作用。扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，在呋塞米的利尿作用中具有重要意义。而且在肾小管液流量增加的同时肾小球滤过率不下降，这可能与流经致密斑的氯减少，从而减弱或阻断了球－管平衡有关。呋塞米能扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，左心室舒张末期压力降低，有助于急性左心衰竭的治疗。

【适应证】　高血压急症，高血压危象。

【禁忌证】　妊娠，哺乳期妇女禁用。

【不良反应】　常见者与水、电解质紊乱有关，尤其是大剂量或长期应用时，如直立性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。少见者有变态反应（包括皮疹、间质性肾炎甚至心搏骤停）、视物模糊、黄视症、光敏感、头晕、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胰腺炎、肌肉强直等，骨髓抑制导致粒细胞减少，血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血，肝功能损害，指（趾）感觉异常，高糖血症，尿糖阳性，原有糖尿病加重，高尿酸血症。耳鸣、听力障碍多见于大剂量静脉快速注射时（每分钟剂量＞4～15mg），多为暂时性，少数为不可逆性，尤其当与其他有耳毒性的药物同时应用时。在高钙血症时，可引起肾结石。

【注意事项】　①交叉过敏。对磺胺药和噻嗪类利尿药过敏者，对本药可能亦过敏。②对诊断的干扰。可致血糖升高、尿糖阳性，尤其是糖尿病或糖尿病前期患者，过度脱水可使血尿酸和尿素氮水平暂时性升高，血Na＋、Cl－、K＋、Ca2＋和Mg2＋浓度下降。③下列情况慎用。无尿或严重肾功能损害者，后者因需加大剂量，故用药间隔时间应延长，以免出现耳毒性等副作用；糖尿病；高尿酸血症或有痛风病史者；严重肝功能损害者，因水电解质紊乱可诱发肝性昏迷；急性心肌梗死，过度利尿可促发休克；胰腺炎或有此病史者；有低钾血症倾向者，尤其是应用洋地黄类药物或有室性心律失常者；红斑狼疮，本药可加重病情或诱发活动；前列腺肥大。④药物剂量应从最小有效剂量开始，然后根据利尿反应调整剂量，以减少水、电解质紊乱等不良反应的发生。⑤存在低钾血症或低钾血症倾向时，应注意补充钾盐。⑥注射时防止漏出血管外，以免引起疼痛和炎症。

（二）丹参、东莨菪碱复合液联合

【组方】　复方丹参注射液　　　　　20ml

　　　　　氢溴酸东莨菪碱注射液　　0．3～0．6mg

　　　　　5%葡萄糖注射液　　　　　500ml

【用法】　静脉滴注，每日1次，15d为一疗程。如治疗后血压仍不稳定、回升，或伴脑血管病者，可休息10d后再进行第2疗程。

【作用机制】　东莨菪碱有解除血管痉挛、降低全身血黏度、减轻心脏容量负荷作用，并能对抗肾上腺素引起的升压反应，对中枢神经有镇静和抑制作用。复方丹参具有活血化瘀、通脉养心的功能。实验表明，它有扩张冠脉、增加血流量、增加心肌收缩力、改善心功能等作用。复方丹参注射液与氢溴酸东莨菪碱注射液合用，可增强降低血黏度，改善心肌收缩力作用，两药合用对高血压的防治有一定的好处，是一种对症处理疗法。

【适应证】　高血压。

【不良反应及注意事项】　可出现口渴、视力调节障碍、嗜睡、心悸、面部潮红、恶心、呕吐、眩晕、头痛等反应，偶见过敏性休克。控制血压时应注意个体化，高血压的治疗是否合理，应以是否有利于减少心、肾和卒中等发病来衡量。但原则是在允许的条件下尽可能使血压下降，直至达到正常水平。本复合液治疗时应注意防止东莨菪碱引起的病人烦躁不安、谵妄等症出现。

（三）参麦注射液、脉络宁注射液联合

【组方】　参麦注射液　　　30ml

　　　　　脉络宁注射液　　30ml

5%葡萄糖注射液250ml

【用法】　参麦注射液30ml和脉络宁注射液30ml分别加入5%葡萄糖液250ml，静脉滴注，每日1次，15d为一疗程。

【作用机制】　参麦注射液源于古方生脉散，由红参和麦冬组成，具有益气养阴、敛阴止汗的功效。人参有扩张血管的作用，大剂量有短暂降压作用，其与麦冬合为制剂，更有安神、益气养阴之效。用生脉注射液对麻醉犬的血流动力学影响的实验研究表明其有明显的降压作用，而且降压作用与用药总量有明显关系，降压的同时心率无增快，说明其对心肌有保护作用。脉络宁注射液具有延长凝血酶原时间，提高纤溶活性，降低纤维蛋白原含量，缩短优球蛋白溶降解时间，减少体外血栓形成的长度和重量，扩张血管，增进血流，促进侧支循环的建立，改善血液循环，纠正微循环障碍，调节免疫功能等作用。

【适应证】　参麦注射液对高血压（中医辨证符合气阴两虚型）有明显疗效。

【不良反应及注意事项】　脉络宁静滴速度快时偶有头晕、恶心、心悸等症状出现，偶见变态反应。孕妇及过敏体质者慎用，使用前必须对光检查，发现药液出现浑浊、沉淀、变色、漏气等现象时不能使用。

（四）硝酸甘油、硫酸镁注射液联合

【组方】　硝酸甘油　　　　　　10mg

　　　　　25%硫酸镁注射液　　　80ml

　　　　　5%葡萄糖注射液1　　　350ml

【用法】　硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，开始用量每分钟10滴（微量输液泵，25μg／min），10min后若血压不降，将硝酸甘油量增至每分钟15滴，以后每隔10min观察血压，若血压仍无有意义地下降（血压下降幅度≥20／10mmHg），则在前次滴速的基础上按每分钟5滴递增，当血压降至预期值即血压下降至≤160／95mmHg或硝酸甘油用量达100μg／min后，将硝酸甘油调整至起始滴速维持，直至妊娠终止。为防止抽搐，同时建立另一通道，以静脉用硫酸镁，具体用法：5%葡萄糖注射液100ml加25%硫酸镁20ml，静脉滴注，1h内滴完，而后5%葡萄糖注射液1　000ml加25%硫酸镁60ml，静脉滴注，以1．5g／h维持。

【作用机制】　硝酸甘油主要舒张静脉容量血管，对动脉的舒张效应弱于静脉，而对粗大的动脉又强于小动脉和微动脉。对肺循环、冠状血管及处于收缩的内脏血管的舒张特别明显。其机制现认为硝酸甘油在体内生成血管内皮舒张因子一氧化氮自由基（即NO），NO激活鸟苷酸环化酶使cGMP量增加，cGMP可能与其他舒血管内皮物质联合地使血管的肌球蛋白链舒张。有研究显示，硝酸甘油能通过胎盘，但对胎儿无不良作用，亦不影响子宫血流量。联用硫酸镁，除Mg2＋通过中枢神经系统阻断抽搐外，也有助于增加硝酸甘油的降压作用。其作用机制：Mg2＋作用于周围血管神经肌肉交接处，抑制运动神经纤维的冲动，减少乙酰胆碱的释放，减少血管对升压的反应，使血管扩张；Mg2＋可竞争性地结合Ca2＋，使细胞内钙离子浓度下降，抑制平滑肌收缩；硫酸镁降低肾素活力及血管紧张素活性，刺激血管内皮释放前列环素（PGI），抑制血栓素A2（TXA2），使血管扩张。此外，还可松弛子宫血管平滑肌，增加胎盘血流量，改善胎儿血液供应，并可缓解先兆早产、宫缩，有保胎作用。

【适应证】　妊娠高血压危象。

【禁忌证】　禁用于心肌梗死早期（有严重低血压及心动过速时）、严重贫血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者。还禁用于使用枸橼酸西地那非（万艾可）的患者，后者增强硝酸甘油的降压作用。

【不良反应】　硝酸甘油：①头痛。可于用药后立即发生，可为剧痛或呈持续性。②偶可发生眩晕、虚弱、心悸和其他直立性低血压的表现，尤其在直立、制动的患者。③晕厥、面红、药疹和剥脱性皮炎均有报告。硫酸镁：①静脉注射硫酸镁常引起潮红、出汗、口干等症状，快速静脉注射时可引起恶心、呕吐、心慌、头晕，个别出现眼球震颤，减慢注射速度症状可消失。②肾功能不全，用药剂量大，可发生血镁积聚，血镁浓度达5mmol／L时，可出现肌肉兴奋性受抑制，感觉反应迟钝，膝腱反射消失，呼吸开始受抑制；血镁浓度达6mmol／L时可发生呼吸停止和心律失常，心脏传导阻滞，浓度进一步升高，可使心跳停止。③连续使用硫酸镁可引起便秘，部分病人可出现麻痹性肠梗阻，停药后好转。④极少数血钙降低，再现低钙血症。⑤镁离子可自由透过胎盘，造成新生儿高镁血症，表现为肌张力低，吸吮力差，不活跃，哭声不响亮等，少数有呼吸抑制现象。⑥少数孕妇出现肺水肿。

【注意事项】　虽硝酸甘油在用药过程中未见严重低血压发生，但考虑到妊娠时，孕妇对血流急剧改变的防卫能力减低，为防止意外，仍应严格控制静脉滴速（最好用微量输液泵），同时保持侧卧位（避免仰卧位时，下腔静脉被增大的子宫压迫于脊柱上而致心排血量突然减少），严密观察患者症状及血压、心率（律）、胎儿心率的变化，并做好抢救准备。

（五）黄芪注射液、复方丹参注射液联合

【组方】　黄芪注射液　　　　　30ml

　　　　　复方丹参注射液　　　20ml

　　　　　5%葡萄糖注射液　　　250ml

【用法】　高血压发病12～48h开始采用黄芪注射液30ml和复方丹参注射液20ml，分别加入5%葡萄糖注射液250ml静脉输注，每日1次，14d为一疗程，观察21d。

【作用机制】　黄芪注射液主要成分为微量元素、黄酮、黄芪皂苷和多糖等，具有益气养元、扶正祛邪、养心通脉之功效。现代药理研究证明黄芪可扩张外周血管、冠状血管、脑血管，有效地降低血小板活化程度，抑制血小板内5－羟色胺的合成和释放，降低血小板聚集性减少血栓形成，从而达到稳定血压、利尿、降低出血后梗死及心肾并发症的发生率等作用。还有研究证明黄芪注射液具有镇痛、镇静及安定作用，能减轻脑出血病人头痛、烦躁等症状。复方丹参注射液主要成分是丹参、降香、二萜醌类色素、丹参酮、隐丹参酮、异丹参酮、丹参素等多种物质，能降低血黏度，抑制血小板聚集，改善微循环，并能调节纤溶系统，促进纤维蛋白降解及抗自由基等作用。可使侧支循环开放，毛细血管网增加，出血部位血管压力下降。有利于减轻脑出血后的缺血性损害，有利于血肿的吸收及防止再出血，减轻脑细胞的损伤，减轻周围组织炎症反应及水肿，促进神经细胞功能恢复。可见，黄芪注射液与复方丹参注射液的部分药理作用是相似的，而两药联合应用必然会取得协同或互补作用，而且在治疗范围内未见明显不良毒性反应。

【适应证】　急性期高血压性脑出血。

【不良反应】　偶见变态反应、发热、药疹，有报道静滴黄芪注射液致热原反应。

【注意事项】　凡属过敏体质，用药应慎重。首次用药者，用药时要注意观察。对药物的剂量、浓度要严格控制。久病、年老、体弱及肝肾疾病患者，剂量不宜过大；在输液时，滴速切勿过快。

（唐秋实）