本节热门考点
1．子宫内膜癌的病理类型：①内膜样腺癌；②腺癌伴鳞状上皮分化；③浆液性腺癌；④透明细胞癌。临床特点：阴道出血，阴道排液，下腹疼痛等。分段诊刮是最常用、最有价值的诊断方法。
2．卵巢肿瘤的组织学分类：①上皮性肿瘤；②生殖细胞肿瘤；③性索间质肿瘤；④转移性肿瘤。
3．卵巢生殖细胞肿瘤来源于胚胎性腺的原始生殖细胞，有发生多种组织的潜能。未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为胚胎癌，向胚胎结构分化形成畸胎瘤，向胚外结构分化则形成内胚窦瘤、绒毛膜癌。
4．卵巢癌的并发症：蒂扭转、破裂、感染、恶变。
5．宫颈癌的临床特点：①阴道出血，早期多为接触性出血；晚期为不规则阴道出血。②阴道排液。③晚期症状，尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。
一、宫颈癌
（一）病因
尚未完全明了，可能因素如下。
1．性生活情况 初次性生活＜16岁、多个性伴侣。
2．产科情况 早年分娩、密产、多产，经期和产褥期卫生情况不良等。
3．病毒 高危型人乳头瘤病毒16/18/31/33主要导致宫颈癌，宫颈鳞癌以人乳头瘤病毒16检出率最高、腺癌以人乳头瘤病毒18最常见。
4．其他 口服避孕药≥8年、吸烟、阴茎癌配偶。
（二）组织发生及病理
多数宫颈癌起源于宫颈移行带。
1．鳞状细胞癌
（1）巨检：早期类似宫颈糜烂，随病变发展，有以下4种类型。①外生型，最常见，状如菜花样，组织脆、易出血，多累及阴道；②内生型，宫颈肥大变硬呈桶状，常累及宫旁组织；③溃疡型，上述2型合并感染，组织坏死脱落后形成，多为晚期；④颈管型：病灶发生于宫颈外口内。
（2）镜检：①早期浸润癌，深度≤5mm、宽度≤7mm；②浸润癌，超过上述浸润范围，按分化程度分Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。
2．腺癌 占15%～20%。
（1）巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。大体形态和鳞癌相同。
（2）镜检：有黏液腺癌（最常见）、宫颈恶性腺瘤、宫颈腺鳞癌3种类型。
（三）转移途径
主要为直接蔓延（最常见）及淋巴转移，血行转移极少见。
（四）临床分期
见表13-7。
表13-7 宫颈癌临床分期
（五）临床表现
1．症状
（1）早期没有症状和体征，只有细胞学检查的异常。
（2）阴道出血：早期接触后出血（性交后、检查后）；晚期不规则阴道出血。
（3）阴道排液：增多，白色或血水样有腥臭味，晚期坏死组织感染可有大量泔水样或脓性恶臭样白带。
（4）晚期侵犯表现：尿频、尿急、便秘、下肢肿胀、疼痛、肾积水；出现恶病质。
2．体征
（1）早期表现类似宫颈糜烂，不能通过肉眼区分。
（2）进展期：不同类型体征不一，如：外生型可见有赘生物；内生型见宫颈管肥大质硬的桶状宫颈等。
（3）晚期：肿瘤组织坏死脱落，形成凹陷性溃疡；侵犯宫旁组织可扪及结节状、增厚、质硬；浸润达骨盆，形成冰冻盆腔。
（六）诊断与鉴别诊断
1．诊断 根据病史和临床表现，尤其是接触性出血者，应想到宫颈癌的可能，需做详细的全身检查及妇科检查三合诊检查，并采用以下辅助检查。
（1）脱落细胞学检查：筛查手段。
（2）碘试验：识别病变危险区，以便确定活检部位，提高诊断率。
（3）宫颈和宫颈管活组织检查：是确诊的依据。
另有，阴道镜检查、宫颈锥切术等检查。
2．鉴别诊断 需鉴别的疾病有：①宫颈糜烂和宫颈息肉；②宫颈结核；③宫颈乳头状瘤等，宫颈活检是唯一可靠的鉴别犯方法。
（七）治疗与预防
1．治疗
（1）手术治疗：适合于ⅠA期+ⅡB早期患者。
①ⅠA1：单纯子宫切除术、要求保留生育者可宫颈锥切。
②ⅠA2—ⅡB期：广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫。
（2）放射治疗：ⅡB晚期、Ⅲ、Ⅳ期患者，不能耐受手术者。
（3）手术及放疗综合治疗：较大病灶，术前放疗，待病灶缩小后再行手术。
（4）化学治疗：主要适用于晚期或复发转移者。
2．预防
（1）普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育。
（2）健全妇女防癌保健网，定期开展宫颈癌的普查普治，早期发现、早诊断和早治疗。
（3）积极治疗中、重度宫颈糜烂。注意高危因素，重视高危患者。
（4）及时诊断和治疗CIN，以阻断宫颈癌的发生。
（八）预后及随访
1．预后：5年生存率Ⅰ期＞85%、Ⅱ期50%、Ⅲ期25%、Ⅳ期5%。
2．随访：出院后第1年，出院后1个月进行第1次随访，以后每2～3个月复查1次；出院后第2年每3～6个月复查1次；出院后第3～5年，每6个月复查1次；第6年开始每年复查1次。
二、子宫内膜癌
（一）病因
确切病因尚不清楚，可能与以下因素有关。
1．长期持续的激素刺激 临床常见于无排卵性疾病（无排卵性功血、多囊卵巢综合征）、分泌雌激素的卵巢肿瘤、长期服用雌激素者。
2．体质因素 易发生在肥胖、高血压、糖尿病、不孕及绝经延迟的妇女。
3．遗传因素
（二）病理
1．巨检 病变多见于宫底部内膜，以子宫两角附近居多。①局灶型：多见于宫底和宫角，浸润肌层；②弥散型：面积广泛，少有肌层浸润。
2．镜检 较常见的有内膜样腺癌、腺癌伴鳞状上皮化生；特殊类型包括浆液性腺癌、透明细胞癌等。①内膜样腺癌：占80%～90%；②腺癌伴鳞状上皮化生：按鳞状上皮的良恶性，良性为腺角化癌，恶性为鳞腺癌，介于两者之间称腺癌伴鳞状上皮不典型增生；③浆液性腺癌：占10%，恶性度高、容易有深肌层侵犯、腹腔和远处播散，预后极差；④透明细胞癌：恶性程度高，易早转移。
（三）转移途径
生长缓慢，局限在内膜时间较长，极少数发展较快。
1．直接蔓延 向上可沿子宫角延伸到输卵管，向下累及宫颈和阴道，向外穿透肌层可累及输卵管和卵巢、种植于盆腹膜、直肠子宫陷凹和大网膜。
2．淋巴转移 主要转移途径，转移方向与肿瘤部位有关。
3．血行转移 极少见，多见于晚期癌。
（四）临床分期
见表13-8。
表13-8 子宫内膜癌临床表现
（五）临床表现
1．症状 多见于围绝经期和绝经后妇女。
（1）阴道出血：主要表现为绝经后阴道出血、未绝经者诉有月经过多、经期延长或间期出血。
（2）阴道流液：早期多为血性或浆液性排液，晚期合并感染则有脓性排液，伴有恶臭。
（3）下腹疼痛：肿瘤累及子宫峡部、宫颈内口，宫腔积液或积脓时发生。
2．体征 子宫明显增大、硬、不活动，合并宫腔积脓时触痛明显，宫旁组织增厚、双侧附件包块；晚期偶见癌组织从宫内脱出，触之易出血。
（六）诊断与鉴别诊断
1．诊断 根据病史、症状和体征外，最后确诊需要根据分段刮宫病理检查结果。
（1）B超：子宫增大、腔内实质不均回声、内膜线不连续，内膜厚度、肌层内不规则回声紊乱区。
（2）分段刮宫：是确诊内膜癌最常用最可靠的方法。
（3）宫腔镜：直视下诊断，活检提高诊断率。
（4）血CA125：子宫外转移的升高。
2．鉴别诊断 子宫内膜癌与以下疾病症状相似，如绝经过渡期功能失调性子宫出血、老年性阴道、子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉、原发性输卵管癌、老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓、宫颈管癌、子宫肉瘤等，除结合临床症状外还可以借助B超、宫腔镜、分段刮宫明确诊断。
（七）治疗
1．手术治疗 首选的治疗方法。
（1）Ⅰ期：筋膜外子宫切除+双侧附件切除。出现以下情况：病理类型为透明细胞癌、浆液性癌；侵犯肌层＞1/2；肿瘤＞2cm；加做盆腔淋巴结和腹主动脉淋巴结清扫。
（2）Ⅱ期：广泛性子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结和腹主动脉淋巴结清扫。
2．放射治疗
（1）术后除低危组外都考虑放疗，可降低局部复发，提高生存率。
（2）单纯放疗只用于有手术禁忌或无法切除的晚期患者。
3．药物治疗
（1）孕激素可用于晚期或复发年轻、早期要求保留生育功能者。
（2）抗雌激素药物，也有弱雌激素作用，可以与雌激素竞争受体，也可以提高PR（孕激素受体）数量，常与孕激素合用。
4．化疗 晚期不能手术或复发者。
三、卵巢肿瘤
（一）组织学分类
（1）上皮性肿瘤：占原发性卵巢肿瘤的50%～70%，来自卵巢表面的生发上皮，具有分化为各种类型上皮的潜能，向输卵管上皮分化形成浆液性肿瘤、向宫颈黏膜分化形成黏液性肿瘤、向子宫内膜分化形成子宫内膜样肿瘤。
（2）生殖细胞肿瘤：占20%～30%；来源于生殖腺以外的内胚叶组织，在其发生、移行及发育过程中，均可发生变异形成肿瘤。
（3）性索间质肿瘤：占5%，来源于原始体腔的间叶组织，常有内分泌功能，称为功能性卵巢肿瘤.
（4）恶性转移肿瘤：原发部位多为胃肠道、乳腺和生殖器官。
（二）恶性肿瘤转移途径
1．直接蔓延及腹腔种植 主要途径。
2．淋巴转移 最易转移膈（因右膈下淋巴从密集）。
（1）沿卵巢血管走行达到腹主动脉旁淋巴结。
（2）从卵巢门淋巴管达髂内、外淋巴结，经髂总淋巴结至腹主动脉旁淋巴结。
（3）沿圆韧带如髂外及腹股沟淋巴结。
3．血行转移 极少见。
（三）临床表现
1．良性肿瘤 早期肿瘤较少，多无症状；肿瘤发展为中等大时，常感腹胀、腹部扪及边界清晰的肿块；若肿瘤大，出现压迫症状（尿频、便秘、气短）；妇科查体扪及子宫一侧或两侧球形、囊性、光滑、活动、无粘连的肿物。
2．恶性肿瘤 早期常无症状，一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块、腹水等；浸润症状（腹痛、腰痛、下肢痛）；压迫症状（下肢水肿）；恶病质；妇科检查在后穹窿扪及硬结节、多为双侧、实性或半实性、凹凸不平、不活动、腹水（+）。
（四）诊断与鉴别诊断
根据患者年龄、病史特点及局部体征可初步确定是否为卵巢肿瘤，并对良、恶性做出估计，诊断困难时应行如下辅助检查。
1．B超 提示卵巢肿块的性质，囊性或实性、有无乳头，但直径＜1cm的实性肿块不易检测出。
2．肿瘤标志物
（1）CA125：80%卵巢上皮性癌患者CA125高于正常值。
（2）AFP：对内胚窦瘤有特异价值。
（3）人绒毛膜促性腺素：原发性卵巢绒癌、生殖细胞肿瘤。
（4）CEA：消化道肿瘤卵巢转移，卵巢黏液性肿瘤。
（5）性激素：雌激素颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤。
3．腹腔镜 可活检、吸取腹水查瘤细胞。
4．细胞学检查 腹水、胸腔积液、腹腔冲洗液找瘤细胞。
（五）良、恶性卵巢肿瘤鉴别诊断
见表13-9。
（六）并发症
1．蒂扭转 常见的妇科急腹症，突然发生一侧下腹剧痛、伴恶心、呕吐，肿物张力大、压痛以瘤蒂部最明显，有时不全扭转可自行复位、腹痛缓解；一旦诊断立即手术切除肿瘤。
2．破裂 外伤性破裂和自发性破裂2种，症状取决于破裂口大小和流入腹腔的囊液的性质；应立即剖腹探查。
3．感染 多继发于扭转或破裂后，先用抗生素再手术，感染短期不能控制者立即手术。
4．恶变 卵巢良性肿瘤可恶性，一旦发现卵巢肿瘤尽早手术。
表13-9 良、恶性卵巢肿瘤鉴别
（七）治疗
首选手术治疗。根据患者年龄、对生育的要求、肿瘤性质、临床分期以及患者全身状况等综合分析而确定手术范围。
（八）随访与监测
1．随访时间 术后1年内，每个月1次；术后2年，每3个月1次；术后3年，每6个月1次；3年以上者，每年1次。
2．检测内容 临床症状、体征、全身及盆腔检查。B超检查，必要时做CT或MRI检查；肿瘤标志物测定，如CA125、AFP、HCG等。
四、子宫肌瘤
（一）分类
1．部位 子宫体肌瘤90%、子宫颈肌瘤10%。
2．与肌层的关系
（1）浆膜下肌瘤：占20%，血供不足可导致变性坏死。
（2）黏膜下肌瘤：占10%～15%，宫腔外形无明显变化，在宫内生长如异物，引起子宫收缩，可被挤出宫颈口外而突出于阴道。
（3）肌壁间肌瘤：占60%～70%。
（二）病理
1．巨检 实质性球形结节，表面光滑，与周围组织有明显界线。
2．镜检 来自子宫肌层的平滑肌细胞或肌层血管平滑肌细胞。肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交错组成。
（三）变性
肌瘤失去原有典型结构时称肌瘤变性。常见变性如下。
1．玻璃样变 最常见，肌瘤组织部分水肿变软，切面为均匀透明样物质。
2．囊性变 玻璃样变后坏死液化而形成多个囊腔。
3．红色样变 多见于妊娠期和产褥期；急性腹痛、发热、肌瘤迅速增大、压痛，肌瘤剖面为暗红色、有腥臭味、质软。
4．肉瘤样变 不及1%，多见于肌壁间肌瘤，肌瘤迅速增大，伴有阴道出血。
（四）临床表现
1．症状 多无明显症状，症状出现主要取决于肌瘤生长部位和是否变性，和肌瘤大小、数量无关；常有症状如下。①月经改变：最常见症状。有经期延长、经量增加、不规则出血等。多见于大的肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤，影响子宫收缩而易出血，可导致继发贫血。②腹块：下腹正中、实性、不活动、无压痛的包块，浆膜下肌瘤更容易扪及。③白带增多。④腹痛腰酸、下腹坠涨感。⑤压迫症状：尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、便秘、下腹坠胀。⑥不孕、流产。
2．体征 肌瘤较大是可在腹部扪及肿块；妇科检查见子宫增大、表面不规则单个或多个结节或包块状突起，单个实质性球状肿块与子宫相连。
（五）诊断与鉴别诊断
根基病史、症状和体征结合B超可以明确诊断，并与其他盆腔包块鉴别。
1．妊娠子宫 有停经史、早孕反应子宫岁停经月份增大等借助尿和血HCG测定、B超可鉴别。
2．卵巢肿瘤 一般无月经改变，多为偏于一侧的肿块，能与子宫分开，B超、腹腔镜可确诊。
3．子宫腺肌病及腺肌瘤 子宫均匀增大，子宫肌瘤则表现为局限性、质硬的结节状突起；腺肌瘤有继发性痛经，进行性加重子宫很少超过3个月大小，且具有经期增大，经后缩小特点等。
4．盆腔炎性包块 常有盆腔感染病史，有压痛，抗炎治疗症状好转等。
5．子宫畸形 双子宫或残角子宫。
（六）治疗
1．随访观察 肌瘤小、无症状、近绝经者。
2．药物治疗 似妊娠2个月子宫以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及手术不耐受者。①雄激素：对抗刺激素；②促性腺激素释放激素类似物：抑制垂体降低雌激素水平；③节抗孕激素药物。
3．手术治疗
（1）肌瘤剔除术：患者＜35岁要求保留生育功能，肯定复发。
（2）子宫切除：肌瘤大、症状明显、药物治疗无效、不需保留生育能力者。
（七）合并妊娠的诊断与治疗
黏膜下肌瘤可影响受精卵着床导致早期流产，肌壁间肌瘤过大因机械压迫，宫腔变形或内膜供血不足也可导致流产；妊娠后期胎位异常、胎盘低置或前置、产道梗阻时需剖宫产；容易产后出血；出现红色样变时，采取非手术治疗。
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