婴幼儿重度脱水累计补充量

一、婴儿喂养基础

（一）能量代谢

1岁以内婴儿平均需要能量95～100kcal/（kg·d），以后可按每3岁减少10kcal/（kg·d）推算，到15岁时达成人需要量，为50～60kcal/（kg·d）。小儿能量消耗量包括基础代谢、食物的热力作用、生长、活动和排泄5个方面。

1．基础代谢　婴儿时期基础代谢的能量需要一般占总能量的50%～60%，约55kcal（230.12kJ）/（kg·d），7岁时为44kcal（184.10kJ）/（kg·d），12岁时为30kcal（125.52kJ）/（kg·d），成人时为25～30kcal（104.6～125.52kJ）/（kg·d）。

2．食物热力作用　蛋白质食物热力作用为本身产生能量的30%，糖类为6%，脂肪为4%。婴儿食物含蛋白质多，食物热力作用占总能量的7%～8%，年长儿为混合食物，其食物热力作用为5%。

3．生长代谢　属于小儿特有。与儿童生长速度成正比。

4．活动消耗　生长代谢和活动所需能量占总能量的32%～35%。

5．排泄消耗　正常情况下占总能量的10%，腹泻时增加。

（二）营养素（宏量与微量营养素）的需要

宏量营养素

1．糖类　每克供能约4kcal。糖类产生的能量应占总能量的55%～65%，过低或过高都不利于健康。

2．脂类　每克供能约9kcal。脂肪产能6月龄以下占婴儿总能量的45%～50%，6月龄至2岁以下为35%～40%，2－7岁以下为30%～35%，7岁以上为25%～30%。

3．蛋白质　乳类和蛋类蛋白质具有最适合构成人体蛋白质的氨基酸配比，其生理价值最高。每克供能约4kcal。蛋白质供能占总能量的8%～15%。婴幼儿生长旺盛，保证优质蛋白质供给非常重要，优质蛋白应占50%以上。

（1）微量营养素：①常量元素，每日膳食需要量都在100mg以上的称为常量元素。其中含量＞5g的有钙、磷、镁、钠、氯、钾、硫等7种；②微量元素，某些元素体内含量少，需通过食物摄入，有一定生理功能的为微量元素。其中有必需微量元素（碘、锌、硒、铜、钼、铬、钴、铁8种，其中铁、碘、锌为容易缺乏的微量营养素）、可能必需元素（锰、硅、硼、矾、镍5种）、有潜在毒性但在低剂量时可能具有人体必需功能的元素（氟、镉、汞、砷、铝、锂、锡7种）。

（2）膳食纤维素：具有吸收大肠水分、软化大便、促进肠蠕动等功能。婴幼儿可从谷类、水果、蔬菜中获得。

（三）水的需要

每100kcal热量的混合膳食可产生的内生水约12ml。婴儿体内水分占体重的70%～75%。年龄越小相对需水量就越大，婴儿为150ml/（kg·d），以后每3岁减少约25ml/（kg·d）。

（四）小儿体液平衡特点和液体疗法

1．小儿体液平衡特点

（1）体液总量及分布（表15-3）。

表15-3不同年龄小儿体液总量及分布（占体重的%）

（续　表）

从上表可以看出：年龄越小，体液总量占体重的百分比愈大，间质液比例较高。血浆与细胞内液量比例与成人相似。

（2）体液的电解质组成①细胞外液以Na+、Cl−、HCO3−为主；②细胞内液以K+、Mg2+、HPO2　4−和蛋白质等离子为主。

2．需用溶液配制　见表15-4。

表15-4　溶液配制

3．液体疗法

（1）口服补液：口服补盐液（2/3张）用于预防脱水及轻、中度脱水；新生儿及明显呕吐、腹胀及其他严重并发症者。口服液量轻度脱水50～80ml/kg，中度脱水80～100ml/kg，8～12h补足累计损失量。脱水纠正后，需将余量加等量水稀释使用。

（2）静脉补液

①适应对象：中度以上脱水、吐泻重或腹胀者。

②补液原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖（糖的张力由于氧化而维持不住）、见尿补钾、见痉补钙。

③补液分步：累积损失、继续丢失、生理维持。

④补液三定：定量（脱水程度）、定性（脱水性质）、定时（补液速度）。

⑤补多少、补多久、补什么详见表15-5，表15-6。

表15-5　小儿脱水补液量及补液速度

表15-6小儿脱水补液性质

若临床判断脱水性质困难时，先按等渗脱水补液。

重度脱水有明显循环障碍者应立刻快速扩容，20ml/kg等渗含钠液（2∶1液），30～60min（2001）快速输入。

⑥纠酸。轻度的代谢性酸中毒在补液后可以自己代偿，pH＜7.3给予补液，5%碳酸氢钠毫升数=（－BE）×0.5×体重，因机体可代偿首次补半量。

⑦补钾。见尿补钾（6h内有尿都可以），静脉补钾浓度＜0.3%，氯化钾200～300mg/（kg·d），补钾时间每日不少于8h，应持续给钾4～6d。切忌静推。

⑧补钙、补镁。出现低钙症状（手足搐搦、惊厥），用10%葡萄糖酸钙5～10ml等量稀释后静推。

补钙后症状无改善，考虑低镁，用25%硫酸镁0.1ml/kg肌内注射。

⑨第2天的补液

第1天水、电解质紊乱已经纠正者，补继续丢失量和生理需要量，补钾，供热量。

第1天未纠正水、电解质紊乱者，重新判断脱水程度和性质制定补液计划。

二、婴儿喂养

（一）母乳喂养

1．人乳特点

（1）营养丰富，比例适当，易于吸收：①酪蛋白与乳清蛋白比例为14∶，易于消化吸收。②乙型乳糖含量多，利于脑发育，利于双歧杆菌、乳酸杆菌的生长，并产生B族维生素以及利于钙吸收。③不饱和脂肪酸含量多，利于脑发育。脂肪酶可使脂肪颗粒易于消化吸收。④铁吸收率高，钙磷比例适宜（21∶）。⑤维生素D、维生素K含量较低。

（2）生物作用：①母乳缓冲力小，对胃酸中和作用弱，有利于消化。②含有不可代替的免疫成分，如SIgA（初乳含量最高）、乳蛋白等，起到增进婴儿免疫力的作用。③含有生长调节因子，对细胞增殖发育有重要作用。

（3）其他：加快母亲产后子宫复原，减少再次受孕。

2．人乳成分　①初乳一般指产后4～5d的乳汁，含免疫球蛋白多，对新生儿发育和抗感染十分重要。②过渡乳是产后5～14d的乳汁，含脂肪最高。③成熟乳为第14天至9个月的乳汁，乳汁量最多。④晚乳指10个月以后的乳汁。

3．喂养方法　尽早开奶（产后15min至2h内），按需哺乳，吃饱为度，一般每2～4h　1次，每次哺乳15～20min。每次喂养时应吸空一侧乳房，再吸另一侧，下次喂哺则从未吸空一侧开始，轮流交换。4－6月龄起可开始添加一些辅助食品，12月龄左右可完全断奶。

（二）人工喂养

牛奶是最常用的代乳品，但成分并不适合婴儿。羊乳成分与牛乳相仿，但叶酸及维生素B12含量较少。

1．牛奶成分　酪蛋白与乳清蛋白比例为41∶，不易消化。饱和脂肪酸多，脂肪颗粒大，缺乏脂肪酶，乳糖少，主要为甲型乳糖，有利于大肠埃希菌生长，一般需加5%～8%的糖。矿物质成分较高，不利于新生儿、早产儿及肾功能差的婴儿食用。牛奶含锌、铜较少，铁吸收率仅为人乳的1/5。另外，还缺乏各种免疫因子，这是牛奶与人乳的最大区别。

2．牛奶制品　①全脂奶粉：按重量18∶或体积14∶配制。②蒸发乳。③酸奶。④婴儿配方奶粉：以牛奶为基础的改造奶，使宏量营养素成分尽量接近母乳。为6月龄以下婴儿人工喂养的首选（2007B）。一般市售配方奶粉配有统一规格的专用小勺，重量比均为17∶，如盛4.4g奶粉的专用小勺，一勺宜加入30ml温开水。⑤甜炼乳、麦乳精等不宜作为婴儿主食。

3．牛乳量计算法　一般按每日能量需要计算：婴儿每日能量需要100kcal/kg。①配方奶粉：一般婴儿配方奶粉1g供能约5kcal，故婴儿配方奶粉每日摄入量约为20g/kg。一般约为每隔3h喂养1次（2003）。②全牛奶：一般100ml含8%糖的全牛奶供能约100kcal，故婴儿每日需8%糖牛奶为100ml/kg。全日奶量可分为5次喂哺，全牛奶与水可同时或间隔喂给。

（三）辅助食品添加

1．添加原则　从少到多；由稀到稠；从细到粗；习惯一种食物后再加另一种；应在婴儿健康、消化功能正常时添加。

2．添加顺序

1－3月龄：汁状食物，如水果汁、青菜汤、鱼肝油和钙剂。

4－6月龄：泥状食物（2011），如米糊、米汤、稀粥、蛋黄、鱼泥、菜泥、豆腐。

7－9月龄：末状食物，如烂面、粥、肉末、菜末、肝泥、蛋、鱼、饼干等。

10－12月龄：碎状食物，如软饭（面）、粥、碎肉、碎菜、豆制品等。

（为方便记忆，以上可归纳为四个字“支（汁）离（泥）破（末）碎”）。

三、维生素D缺乏性佝偻病

主要见于2岁以下婴幼儿，特别是小婴儿。

（一）病因

日照不足、摄入不足、生长发育过快等。

（二）临床表现

1．初期　多见于6月龄以内，特别＜3月龄的婴儿，主要表现为神经兴奋性增高；易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗、枕秃、Ⅹ线片检查多正常，或仅见临时钙化带稍模糊。血钙浓度下降，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低（30～40），碱性磷酸酶增高或正常。

2．激期　除初期症状外，主要表现为骨骼改变和运动功能发育迟缓。

（1）骨骼改变

①头部：颅骨软化，多见于3－6月龄婴儿。方颅，由骨样组织增生所致，多见于7－8月龄的小儿。前囟增大及闭合延迟。出牙延迟。

②胸廓：胸廓畸形多发于1岁左右小儿。肋骨串珠（好发于1岁左右，因骨样堆积所致，在肋骨和肋软骨交界处，可看到钝圆形隆起，以第7～10肋最明显）。肋膈沟（赫氏沟）。鸡胸或漏斗胸。

③四肢：腕踝畸形，多见于6月龄以上小儿，状似手镯或脚镯；下肢畸形，1岁左右站立行走后小儿，“O”形腿或“X”形腿。

④脊柱后突或侧弯，骨盆畸形。

（2）血生化及骨骼X线改变：血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积常低于30，碱性磷酸酶明显增高。X线检查干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变；骺软骨明显增宽，骨骺与骺端距离加大；骨质普遍稀疏，密度减低，可有骨干弯曲或骨折。

3．恢复期　患儿临床症状减轻至消失。血清钙磷数天内恢复，碱性磷酸酶4～6周恢复，X线表现2～3周后恢复。

4．后遗症期　多见于2岁以后的儿童，血生化及X线检查均正常，仅遗留不同程度的骨骼畸形。

（三）诊断与鉴别诊断

血清25-（OH）D3（正常10～60μg/L）和1，25-（OH）2D3（正常0.03～0.06μg/L）水平在初期就明显降低，为早期可靠的诊断指标。

1．低血磷性抗维生素D佝偻病（2007B）　多有遗传病史，由于肾脏重吸收磷有障碍，导致血磷显著降低，高尿磷，血钙多正常。常规剂量维生素D治疗无效，治疗需同时补充磷。

2．远端肾小管酸中毒　远端小管泌氢障碍，可出现高氯性代谢性酸中毒、高尿磷钙、低血磷钙、低钾、碱性尿等表现。

3．维生素D依赖性佝偻病　为常染色体隐性遗传，可分两型。两型除均出现严重佝偻病症状外，Ⅰ型还有高氨基酸尿症，Ⅱ型有脱发。

4．肾性佝偻病，肝性佝偻病　有肾病或肝病病史，血钙降低，肾性佝偻病还有血磷高的表现。

（四）治疗

1．预防　充足的日光浴及维生素D的补充是预防的关键。早产儿、低出生体重儿、双胎儿在出生后1周开始补充维生素D　800U/d，3个月后改预防量400U/d；足月儿自出生2周后开始补充维生素D　400U/d。均补充至2岁。

2．治疗

（1）一般治疗：及时添加辅食，多晒太阳，激期勿让患儿多坐、多站，防止骨骼畸形。

（2）维生素D制剂：①口服法。每日给维生素D　0.2万～0.4万U，或1，25-（OH）2D3（罗钙全）0.5～2μg，4周后改为预防量。②突击疗法：肌内注射维生素D320万～30万U，3个月后随访若明显好转，改预防量口服。

（3）补充钙剂：一般无需补充，但3月龄内小婴儿或有手足搐搦症病史，肌内注射前先服钙剂2～3d，肌内注射后再继续服至2周。