结肠病变穿孔可能性

广义上，将以炎症性病变为主要表现的各种肠疾病统称为炎性肠病（inflammatory bowel disease，IBD），包括有克罗恩病、溃疡性结肠炎、出血坏死性肠炎、肠结核、肠伤寒、假膜性肠炎等。但是，在狭义上却仅指克罗恩病及溃疡性结肠炎两种疾病。本节主要介绍病变多发生在小肠且与外科相关紧密的疾病。

（一）克罗恩病

克罗恩病是一种胃肠道非特异性炎症性肠病，又称局限性回肠炎、节段性肠炎、肉芽肿性肠炎、慢性肠壁全层炎。

1.克罗恩病的病因有哪些？

Crohn等在1932年虽已报道了这一疾病，但病因至今仍不清楚，这其中有各种学说讨论发病的原因，包括食物、化学物质、损伤、供血不足，甚至精神心理因素等，但均不能得到证实，当前，认为可能性最大的是感染因素与免疫机制。曾有许多学者从细菌方面寻找克罗恩病的病因，有认为是副结核杆菌所致，也有认为其他种细菌，如细胞膜有缺陷的分枝杆菌、非典型的假单胞菌属、L－型粪链球菌、大肠埃希菌亚型、真菌属、胨链球菌属等；也有认为是EB病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒或旋转病毒等所引起，但均未能得到进一步的证实。

关于免疫学说的发病机制也是有很多的研究，诸如自身免疫、免疫复合物、迅速超敏、淋巴细胞介导反应、细胞免疫功能低下等。从克罗恩病病人同时有虹膜炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔溃疡、游走性关节炎、γ－球蛋白升高等表现，激素治疗又可缓解症状等方面推测，本病的发病可能与自身免疫有关，但尚未能进一步证实其发病机制。也有学者认为与家族有关。

2.临床表现有哪些？

克罗恩病临床表现多样化，与发病的急缓、病变的范围、部位、程度及有无并发症有关。可达约2／3患者起病隐匿，多数呈慢性表现，病程迁延，症状时轻时重，缓解期逐渐缩短。1／3起病急骤。最常见的症状是腹部不适和痉挛性疼痛，常位于右下腹或脐周，多不剧烈，常伴局部轻压痛。主要的症状还有腹泻、发热、恶心呕吐、食欲缺乏、体重下降。粪隐血可阳性，但很少有脓血便。有时因并发症而就诊，常见并发症有肠梗阻、穿孔、出血、癌变、肠瘘。病变的肠管及增厚的肠系膜或与邻近器官粘连形成内瘘、炎性包块或脓肿，体检时可扪及腹部肿块。少部分患者约30%，出现皮肤结节性红斑、炎症性眼病、游走性关节炎等肠道外表现。病人多呈营养不良，有贫血，严重者可有失水表现，低热，在病情活动的病人可能有恶病质表现伴有间歇高热。腹部可见到肠型、肠鸣音亢进等部分肠梗阻表现，有时可触及包块伴有压痛，提示腹腔内有粘连成团的肠袢或腹内脓肿，有时可见到自发或术后出现的肠瘘。克罗恩病常合并有虹管病变，尤其是大肠有病变的病人，可有肛瘘、肛周脓肿与肛裂，肛裂多为较浅而宽的溃疡，与一般常见的肛裂不同。克罗恩病并发肛门病变的发生率高于溃疡性结肠炎，是其鉴别点之一。

3.诊断与鉴别诊断有哪些？

除临床表现外，诊断克罗恩病应做X线钡剂和钡剂灌肠检查，尤其是X线消化道气钡双重造影可显示黏膜病变，如线样溃疡，黏膜呈鹅卵石形状。当肠管全层炎症、水肿、痉挛或在病变后期，X线上表现为回肠末段肠腔狭窄、管壁僵硬，呈线样征；病变多发时出现典型的跳跃式病灶；并发肠瘘时可见钡剂分流现象。也可采用X线钡剂灌肠检查，但在炎症急性发作期进行检查时应慎防发生结肠穿孔。

克罗恩病发生于末段回肠或回盲部有时与肠结核很难鉴别，因为这也是肠结核好发部位，需结合病史，是否有肠外表现，是否多节段病变，是否有典型黏膜鹅卵石状改变等鉴别。如病变局限于结肠，则需与溃疡性结肠炎鉴别，主要依靠纤维结肠镜和活检。由于克罗恩病常累及回肠末段，腹痛也常在右下腹，可有右下腹压痛或肌紧张，易被误诊为急性或慢性阑尾炎。注意询问以往有无腹泻史，有助于鉴别诊断。

4.治疗有哪些？

克罗恩病的治疗至今仍无确切的方法，治疗后症状可得到缓解，然而有一定的复发率。无并发症时，以支持治疗法为主，当有并发症时则需给予外科手术治疗，但据统计，多数病人最终仍需外科手术治疗。三大组病人的统计，5年以上的病人，手术率达40%，10年以上为60%，15年以上为70%，30年以上为90%。瑞典Uppsala医院报道10.5年以上病期的手术率为95%，英国Bìrmìngham医院报道24.5年以上病期者为90%。单纯结肠炎手术率为50%～59%，肠炎为62%，小肠与结肠均患病者为71%～79%。

内科治疗包含水杨酸偶氮磺胺吡啶（sulfasalazine）、甲硝唑、皮质激素、免疫抑制药、免疫刺激药、抗生素、胆盐结合药。非特异性止泻药以及肠内或肠外营养支持。肠道抗菌药物可使症状好转，但其作用机制尚未阐明，但非单纯地控制肠道细菌感染，可能是肠道细菌产生大量抗原，加重肠道的免疫反应，细菌受抑制后肠道免疫反应减轻，病变与症状好转。肾上腺皮质激素与肠道抗菌药同用能取得较好些的效果。肾上腺皮质激素对控制急性期的症状有明显的作用，一般在开始时用较大剂量，1周后逐步减量，以后再用小剂量维持半年或更长一些时间，但反复应用后其作用有所减退，在有外科并发症时应慎用。免疫抑制药如硫唑嘌呤或6－MP（6－巯基嘌呤），最近有用环孢素A、FK506者，在急性期配合肠道抗菌药物，肾上腺皮质激素可能增强疗效。TNF－ɑ抗体，细胞因子IL－10亦有用于治疗克罗恩病，可以控制症状。1968年后，肠内或肠外营养作为一种营养支持方法也作治疗方法应用于克罗恩病，应用全肠外营养或肠内营养能使肠道得到休息，有利于病变的静止，急性期应用全肠外营养后，症状缓解率可达60%，小肠病变的缓解率优于大肠病变，但是，缓解期甚短。因此，有以长期应用家庭营养支持（homenutritìonsupport，EN）以控制症状的急性发作。总的来看，肠内或肠外营养仍不失为克罗恩病的一种有效的辅助治疗。全家庭营养支持的指征是：①内科治疗效果不佳，而又因其他疾病等因素而不能接受外科手术治疗；②因营养不良而出现生长迟缓的儿童；③多次手术后出现短肠综合征者；④营养不良病人的围术期处理。外科治疗的适应证为并发的肠梗阻、腹内脓肿、肠内瘘或外瘘、消化道出血、肠穿孔腹膜炎等。手术方式主要是短路手术，短路及旷置术，肠管部分切除及吻合术。单纯短路手术很少用，因肠内容物往往得不到完全分流，只是用于那些有梗阻而病变范围广，手术创伤大，病人条件差的情况，如克罗恩引起的十二指肠梗阻。短路及旷置术是将病变的近端肉眼观察正常的肠管切断，远端肠管关闭，近端与病变肠管的远端正常肠管行端－侧吻合，使肠内容物完全分流，被旷置肠段的病变能得到静止。这一手术的应用常需考虑到短肠与旷置肠段恶性变的问题。克罗恩病的病变特点之一是跳跃性的产长，在整个肠袢中有多处病变，旷置时只能考虑那些已发生并发症的病变，如作为治疗克罗恩病的方法，旷置所有有病变的肠管，则将产生短肠综合征。旷置的病变虽可静止但并未痊愈，有发生癌的可能。因此，当病变肠段不能切除时，可以此作为第一期手术，待以后再行二期切除术。病变肠管一期切除及吻合术为多数学者所赞同，是效果较好的方式。在为克罗恩病行肠切除术时，需要考虑的是切除端离病变的距离与病变肠切除的范围。由于克罗恩病病变在肉眼观察正常肠管的黏膜下层，肌层可能仍有病变，故切除端应离肉眼观察到的病变边缘10cm，以免吻合口部病变复发。因快速冷冻病理切片检查的可靠性差，无助于判断亦无必需。多处病变不能做一次切除，只切除有并发症的病变与相邻的病变，过多的切除将产生短肠综合征，也还要考虑术后仍有复发的可能需再次手术。肠系膜淋巴结并不需做广泛切除，淋巴结的切除并不能防止复发。肠切除后以较大的侧－侧吻合重建为合适，防止术后狭窄。当误诊为急性阑尾炎而行剖腹探查时，如发现末端回肠有克罗恩病，阑尾是否应切除，在学者间有争议。一些学者有阑尾切除后发生瘘的教训，而多数学者认为克罗恩病病变未侵及盲肠部，切除阑尾是可行的也是应该的，可以减少病人以后出现右下腹痛时再次发生诊断困难的问题，阑尾切除后不致发生瘘。克罗恩病病人多有贫血、营养不良与水、电解质紊乱，有并发症时更为明显。因此，这类病人的手术宜选择在病变缓解期，并经过适当的术前准备，以纠正上述的一些情况。需要时可在术前给全肠外营养10～14d以改善全身情况，减低术后并发症的发生率与手术死亡率。

（二）急性出血性肠炎

急性出血性肠炎（acute hemorrhagic enteritis）是一种发生在小肠的急性炎症。病变表现为受累肠管的充血、水肿、出血和坏死，本病主要累及空回肠，较少累及胃和结肠。病变可以累及小肠单个或多个节段，如为多节段则病变呈跳跃性。病变肠管与正常肠管分界明显。故也称为急性节段性肠炎、急性坏死性肠炎、节段性出血性坏死性肠炎、急性出血坏死性肠炎等。本病虽可有肠坏死，但不必定发生肠坏死，而血便是临床主要的症状之一。故称为急性出血性肠炎较为合适。以往，本病在国外文献中报道较多，多发生在新生儿，特别在早产儿。近30年来，在我国也屡有报道且有地区性，以辽宁、广东、四川等地报道较多。也有季节性，在夏秋两季发病率较高。多见于儿童和青少年，但也可发生在任何年龄，男女之比为（2～3）∶1。

1.病因有哪些？

本病的确切病因和发病机制尚不够了解。以往曾认为与细菌感染或过敏有关。因为有1／3以上的病人发病前有不洁饮食史或有上呼吸道感染史；本病有季节流行或集体发病的倾向；有白细胞计数增高及全身中毒症状；病人的粪便中曾培养出大肠埃希菌或产气荚膜杆菌等。但也有人认为早期病变的病理检查，可见肠壁小动脉纤维有蛋白性坏死和大量嗜酸性粒细胞浸润，而多数病例又未能找到单一的致病菌，本病应是变态反应的结果。临床上所见的小肠感染病灶可能是末梢血液循环障碍所致局灶性坏死的继发表现。

近年来国外文献报道，本病的发病与C型Welch杆菌的β毒素有关。他们认为长期进食低蛋白饮食可使肠道内的膜蛋白酶处于低水平。肠道蛔虫也可分泌一种膜蛋白酶抑制物，使患蛔虫病病人的膜蛋白酶的效果受到抑制。在有胰蛋白酶减少的情况下，肠道内C型Welch杆菌产生的自毒素不能被破坏，从而导致急性出血性肠炎的发生。这一发病机制是否正确，还有待证实。

2.临床表现有哪些？

开始以急性腹痛为主，呈阵发绞痛或持续性痛伴阵发加重，痛多在脐周或遍及全腹。随之有腹泻，多数为血水样或果酱样血便，偶有紫黑色血便，也有少数病人腹痛不明显而以血便为主要症状。50%的病人伴有恶心、呕吐，有些病人在入院时已呈中毒性休克状。病人有中等度发热（37～39℃），可有寒战。腹部检查可见程度不同的腹胀、腹肌紧张及压痛，当肠管坏死或穿孔时，可有明显的腹膜炎征象，有时可触及充血水肿增厚的肠袢所形成的包块。肠鸣音一般减弱或消失。根据病人不同的病变程度与病情发展的速度，临床上可归纳为四型。

（1）血便型以便血为主要症状，也可以有腹痛、发热、腹泻等症状。出血量多少不一，少者仅为便中带血，多者每日达数百毫升，腹部有轻压痛而无明显的腹膜刺激征。需与肠套叠、绞窄性肠梗阻，肠过敏性紫癜等相鉴别。

（2）中毒型起病时即有高热，腹痛、腹泻，继之有嗜睡、谵妄、昏迷和休克等表现，休克多在发病1～2d内发生，在小儿多见，易误诊为中毒性疾病或消化不良。

（3）腹膜炎型较为常见，约有50%的病例属于此型，表现为腹痛、呕吐、发热，也有腹泻和血便，腹部表现有局限性或弥漫性腹膜炎的征象，腹腔内有积液，肠鸣音减弱，重者可出现休克。

（4）肠梗阻型与一般机械性肠梗阻相似，主诉以阵发性腹绞痛和频繁呕吐为主，常有腹泻，偶有少量血便，腹部可见膨胀偶有肠型，这一类型较为少见。

3.诊断与鉴别诊断

术前确诊有时较为困难，误诊率甚高，在多发地区高发季节，易考虑到这一疾病。诊断要点是①有不洁饮食史；②夏秋季突发腹痛伴腥臭血便；③有明显全身中毒症状。鉴别诊断应注意以下情况：以腹痛为主者应与急腹症，如肠梗阻、阑尾穿孔、腹膜炎等鉴别；以腹泻为主者应与急性肠炎、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、肠套叠等鉴别。在剧烈腹痛、腹泻、血便与中毒症状均存在时应多考虑本病。X线腹部平片显示小肠扩张积气，空肠黏膜皱襞粗糙，肠间隙增宽，立位片可见液平面，肠段坏死时则示不规则的致密阴影团。腹腔穿刺液可能为血性。化验检查可见白细胞计数中度升高，有血便或大便隐血阳性。

4.治疗

本病应以非手术治疗为主，包括：①纠正水、电解质与酸碱紊乱，如便血量大，可少量多次输血；②积极改善因内毒素而产生的中毒症状，预防脓毒症，中毒性休克的发生；③应用广谱抗生素与甲硝唑以控制肠道细菌特别是厌氧菌的生长；④应用肠外营养，既可提供营养又可使肠道休息；⑤禁食、胃肠减压以减轻肠胀气。约50%的病人经非手术治疗后可以治愈。

由于诊断延误或病情发展迅速而出现并发症时需要手术治疗，其指征为：①因肠坏死或穿孔而出现腹膜刺激征象；②反复肠道大量出血，非手术治疗无法控制；③在非手术治疗下，肠梗阻的表现逐渐严重；④局部体征加重，全身中毒症状明显，有休克的倾向，提示有肠坏死的可能；⑤诊断未能确定者。

经剖腹探查后，根据病变的情况选择不同的手术方式：①有肠管坏死、穿孔或大量出血，病变局限者可行肠管部分切除吻合术。如病变广泛，可将穿孔、坏死肠管切除，远近两端肠管外置造口，以后再行二期吻合。也有做一期吻合并做近端肠段插管造口，但其安全性不及前者。②如肠管并无坏死、穿孔，亦无大量出血，可在肠系膜根部注射普鲁卡因或酚妥拉明等血管解痉药，不做其他处理，继续内科治疗观察。急性出血性肠炎严重时，可累及大部分肠管，手术时必需仔细判断肠管有无坏死，不可因有广泛炎症、水肿、片状或点状出血而贸然行广泛切除后遗短肠综合征。非手术治疗的病死率为5%～10%，而手术治疗的病例大都病情较重，手术死亡率可达12%～30%，术后还可能有肠瘘、肠功能不良等并发症。手术后，应继续进行积极的疾病和全身支持治疗。

（三）肠结核

肠结核是因结核杆菌侵犯肠管所引起的慢性感染，我国在20世纪50年代由于重视了结核病防治工作，应用了有效的抗结核药物，结核病的发生率曾有明显的下降，然在20世纪90年代以后，由于耐药菌株的产生，发病率有上升的趋势。全球结核病患者约2 000万，其中95%在发展中国家。结核易累及的脏器中，肠道位于第二位，仅次于肺。

1.肠结核的病因有哪些？

原发性肠结核感染主要由于饮用被结核杆菌污染的牛奶所致，自牛奶采用灭菌处理后，其发病率甚低。当前，临床以继发性肠结核多见，病原菌多为人型结核杆菌，结核杆菌可经胃肠道、血液或直接由邻近病灶蔓延至肠道。尸检的结果提示70%结核病的病人伴有肠结核。肺结核是最常见的一个感染途径，开放性肺结核病人常因咽下含有结核杆菌的痰液而引起继发性肠结核。在粟粒性结核的病人，结核菌可通过血行播散而引起全身性结核感染，肠结核是其中之一。盆腔结核、肾结核等结核病灶可直接蔓延至肠道。

2.肠结核的临床表现有哪些？

肠结核多见于10—29岁的青少年，女性多于男性。患者常有全身症状，包括不规则低热、面色潮红、盗汗、乏力、消瘦等。局部症状主要表现为腹痛，多为隐痛或钝痛。肠结核可能是全身性结核的一部分，或是合并有肺结核。因此，多有低热、盗汗、乏力、消瘦和食欲减退等结核病的全身症状。腹部症状则与病变的类型有所不同。

（1）溃疡型腹痛呈隐痛，偶有阵发性绞痛，位于脐周或中上腹，常在进食后加重，排气或排便后减轻。多数伴有大便习惯改变，以腹泻较多见，呈水样泻，大便隐血试验可能阳性，但少有肉眼血便，少数病人以便秘为主。在病变持续一段时间后，病变趋向愈合并有瘢痕形成，可有不完全性肠梗阻症状出现，阵发性腹部绞痛较前剧烈，伴有肠型、肠鸣音亢进等部分肠梗阻的表现。如有穿孔则出现腹部脓肿或出现肠外瘘。

（2）增生型病变发展缓慢，病程长，初期腹部隐痛，其后由于出现不完全性肠梗阻，而转为阵发性绞痛伴有呕吐。腹部有肠型及肠鸣音亢进，右下腹常可触及固定、较硬伴有触痛的包块。化验检查可有贫血，血沉增快。胸部X线片示肺内有活动性或陈旧性结核病灶，但在增生型肠结核不一定伴有肺结核。钡剂胃肠道造影示小肠运动加快，回盲部有激惹现象不易充盈造成钡剂残缺，有时可见持续肠痉挛。有时，病变的上下肠段充盈良好，出现跳跃征象（Stierlin征）。在多发散在性病变，可出现节段性的肠管扩张。钡剂排空后，小肠有分节现象，并呈雪花样分布。在增生型肠结核，则见回肠部及升结肠近段有增生性狭窄和畸形或充盈缺损，黏膜皱襞紊乱，肠壁僵硬，结肠袋形消失。

3.肠结核的诊断与鉴别诊断有哪些？

溃疡型肠结核的X线表现应与节段性肠炎、溃疡性结肠炎、肠道恶性淋巴瘤相鉴别，X线表现为肠管变形、肠段扩张、僵硬狭窄、结肠袋消失，见图4－1。纤维结肠镜有助于回肠末段和结肠结核病变的诊断。而增生型肠结核有X线表现充盈缺损时须与大肠癌鉴别，并重点与盲肠癌鉴别，纤维结肠镜检查与活组织检查可帮助明确诊断。

图4－1　肠结核

肠管挛缩、狭窄

肠结核的诊断须具有下列条件之一：①手术中发现病变，肠系膜淋巴结活检证实有结核病变；②病变组织病理检查证实有结核结节及干酪样变化；③病变组织中找到结核菌；④病变组织经细菌培养或动物接种证实有结核菌生长。

化验检查肠结核患者通常血沉加快。粪便找到抗酸杆菌对诊断有帮助。但伴有肺结核者则意义不大。

4.肠结核的治疗方法有哪些？

肠结核应以内科治疗为主，当伴有外科并发症时始考虑外科手术治疗，这类病人需进行手术治疗时多已有较长的病史，体质衰竭，营养不良，且多在结核活动期。因此，肠结核病人围术期的处理甚为重要，以保证手术的成功。围术期处理的重点是：①控制结核病变的活动，应用异烟肼、乙胺丁醇、利福平或链霉素等，并多主张联合用药。开始时为迅速控制病变的发展，可采用肠外给药的方法。除切开引流等，确定性手术一般都需在治疗一段时间后才能进行，术后仍需进行抗结核治疗。②改善病人的营养状况，需进行手术治疗的肠结核病人多不能经口服日常饮食，可应用肠内要素饮食或肠外营养支持，以减轻食物对肠病变的刺激，让肠道得以休息，也能较好地改善营养状态，增加病人对手术的耐受性。手术后仍需进行营养支持直至病人能从口服饮食中获得需要的营养。

肠结核的手术指征为：①病变穿孔形成局限性脓肿或肠瘘。②溃疡型病变伴有瘢痕形成或是增生型病变导致肠梗阻。③病变游离穿孔合并急性腹膜炎，这一情况较为少见。④诊断不明，影响治疗。

手术的方式根据并发症的情况而定：①急性溃疡穿孔可做穿孔修补术，但修补是在有急性炎症，结核活动的病灶上进行，失败率甚高，可再穿孔形成腹膜炎，产生肠瘘等。故有学者主张行病变所在的肠段切除吻合。无疑，术后并发症的发生率远较择期性手术为高。②回肠等伴有瘢痕形成肠梗阻者可做肠段局部切除吻合。③回盲部增生型病变可做回盲部或右半结肠切除。如病变炎症浸润而固定，暂不能做一期切除者可行短路手术以解除梗阻，但必须是将病变近侧的肠段切断，远断端内翻闭合，如为完全性梗阻也可外置造口以排放肠黏液。近断端与病变远侧段的横结肠做端－侧吻合以旷置病变，待病变被控制，炎症减轻后再行二期手术切除病变肠袢。术后的并发症有其他部位的结核病变进入活动期，手术部位肠段愈合不良形成腹膜炎或瘘。

（四）肠伤寒

肠伤寒（intestinal typhoid）是一种肠道传染病，近年来由于卫生防疫工作的深入开展我国伤寒的发病率已降至4.8／10万。肠伤寒穿孔是伤寒病的严重并发症之一，多见于伤寒流行季节与地区。误诊率高，病死率高，过去达80%，目前也有20%～30%。

1.病因有哪些？

伤寒病由沙门菌属伤寒杆菌所引起，经口进入肠道，侵入距回盲部约100cm的末端回肠的淋巴滤泡和淋巴集结，引起炎性水肿。细菌繁殖后分解产生内毒素经淋巴进入血液而引起全身症状。在发病的第2周起肠壁上的淋巴集结开始发生坏死，坏死组织脱落即形成溃疡，溃疡多位于肠管的肠系膜对侧，其长径与肠管长轴平行呈椭圆形，一般达黏膜下层，有的深达肌层及浆膜，当肠腔内压力增高时，可引起急性穿孔，且因肠伤寒极少引起腹膜反应与粘连，因此，穿孔后立即形成急性弥漫性腹膜炎而不形成内瘘。

由于伤寒造成的黏膜脱落，溃疡形成多在发病后的2～3周，因此并发肠穿孔也多在此期间。穿孔大多数为单发，约10%为多发，一般2～4个，偶有更多者，直径在0.5cm左右，也可达1～2cm，但罕见。穿孔多发生在末端回肠，个别病例的穿孔可发生在空肠、阑尾、盲肠等处。溃疡侵蚀血管也可引起肠道出血。

2.临床表现与诊断有哪些？

伤寒穿孔多发生在伤寒流行的夏、秋季，60%～70%发生在病程的第2～3周内，少数发生在第1周、第4周或以后。患者的临床表现主要有两方面：①与肠伤寒疾病本身有关的症状，病人多先有持续高热、腹痛，便秘或腹泻、肝脾大、白细胞低下和相对缓慢的脉率。②与肠穿孔有关的症状，主要为腹膜炎症状与体征，包括突发右下腹痛，并迅速蔓延到全腹。腹部有明显压痛，反跳痛，由于伤寒患者一般体质较弱，故腹肌紧张可以不明显。腹部听诊肠鸣音消失。

如已经在治疗中，伤寒的诊断明确，病人发生急腹症症状时当可考虑到肠伤寒穿孔这一诊断。有些病人虽有伤寒的症状但尚未就医或明确诊断，则应详细询问病史。病人可突发右下腹疼痛，随后遍及全腹，伴有呕吐、腹胀。检查可见急性腹膜炎的表现，全腹有肌紧张与压痛，以右下腹为明显，肝浊音界缩小，肠鸣音消失，腹部透视可见膈下有游离气体。腹膜炎严重或衰弱的病人可有休克表现。伤寒病人本应是脉缓、白细胞计数下降、体温高，穿孔后反有脉率升高，白细胞计数增加，体温下降，腹腔穿刺可抽到脓液。因此，当明确有肠伤寒的病人出现急性弥漫性腹膜炎时当不难作出诊断。但有时病人并未发生穿孔而有腹痛、腹胀的症状，则应详细检查，慎重考虑，不可贸然进行剖腹探查术，以免加重病人的病情。有时，有少数病人虽是伤寒患者，但症状不明显，仅有轻度发热、头痛、全身不适等，不引起病人的重视，仍能工作、活动，属逍遥型伤寒病。这类病人发生穿孔时，多表现为右下腹痛伴呕吐，腹部有急性腹膜炎的体征，常误诊为急性阑尾炎穿孔，手术时始发现阑尾仅有周围炎，而有回肠穿孔。在伤寒流行的地区与季节，应警惕伤寒肠穿孔的可能性。

对于临床表现不典型的伤寒肠穿孔患者，应结合季节和当地伤寒流行情况，以及腹痛前是否有低热、头痛、四肢酸痛不适、食欲下降等表现。术中取腹腔渗液做伤寒杆菌培养。另外，血伤寒杆菌培养及肥达反应有助于明确诊断。

3.治疗方法有哪些？