直肠肛门疾病

1.什么叫直肠脱垂？

直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂。直肠壁部分下移，即直肠黏膜下移，称黏膜脱垂或不完全脱垂；直肠壁全层下移称完全脱垂。若下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂；下移到肛门外称为外脱垂。

2.直肠脱垂病因有哪些？

（1）解剖因素：幼儿骸骨弯曲度小、过直；腹内压增高时直肠失去骶骨的支持，易脱垂。部分成年人直肠前陷凹处腹膜较正常低，腹压增高时，肠袢直接在直肠前壁将其下推，易脱垂。

（2）盆底组织松弛无力：年老肌肉松弛，女性多产及会阴撕裂伤，易出现肛提肌和盆底筋膜薄弱无力，减弱直肠周围组织对直肠的固定、支持作用，直肠易于脱出。

（3）长期腹压增加：如便秘、腹泻、前列腺肥大、慢性咳嗽、排尿困难等，经常致使腹压升高，推动直肠向下脱出。

（4）引起直肠完全脱垂有以下两种学说。①滑动疝学说：因腹腔内压力增高及盆底组织松弛，直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹处直肠前腹膜反折部被推向下移位，将直肠前壁压入直肠壶腹，最后脱出肛门外。②肠套叠学说：套叠始于直肠乙状结肠交界处，在腹压增加、盆底组织松弛等因素影响下，套叠部分不断下移，最终使直肠由肛门外脱出。

3.直肠脱垂的病理改变是什么？

直肠黏膜脱垂病理改变为直肠下段黏膜层与肌层之间结缔组织过于松弛，黏膜层下移；完全脱垂则是固定直肠的周围结缔组织过于松弛，以致直肠壁全层下移。脱出的直肠黏膜可发生炎症、糜烂、溃疡、出血，甚至嵌顿坏死。肛门括约肌因持续性地伸展、被动松弛，可发生肛门失禁，失禁后更加重了脱垂。幼儿直肠脱垂多为黏膜脱垂，往往在5岁前自愈；成年型直肠脱垂只要产生脱垂的因素存在，会日益加重。

4.直肠脱垂的分类有几种？

根据脱垂程度，分部分性和完全性两种。

（1）部分脱垂（不完全脱垂）：为直肠下端黏膜与肌层分离，且向下移位形成皱襞，故又称黏膜脱垂或不完全脱垂。其脱出组织较少，长度为2～5cm，可以是部分黏膜或全圈黏膜下脱，可呈放射状排列。脱垂部分为两层黏膜，与肛门之间无沟状隙（图6－12）。

图6－12　直肠部分脱垂

（2）完全脱垂：为直肠全层脱出，严重时直肠和肛管均翻出肛门外。脱出组织多，长度常超过10cm，形状呈宝塔状，黏膜皱襞呈环状排列，脱垂部分为两层折叠的肠壁组织。成年人大多是完全脱垂，女性较多，常伴有肛门功能不良（图6－13）。

图6－13　直肠完全脱垂

为了更好地指导临床，1975年全国肛肠会议统一标准，将直肠脱垂分为3度。具体如下。

Ⅰ度脱垂：排大便或增加腹压时，直肠黏膜脱出肛门外，长度在3cm以内，便后脱出部分可自行回纳，一般无明显自觉症状。

Ⅱ度脱垂：排大便或增加腹压时直肠全层脱出，长度为4～8cm，不能自行还纳，需用手助其还纳，多伴有肛门括约肌松弛。

Ⅲ度脱垂：排大便或增加腹压时肛管、直肠、部分乙状结肠脱出肛门外，长度在8cm以上，用手复位都比较困难。可伴有肛门括约肌松弛，直肠黏膜糜烂、肥厚，便血，大便失禁等症状。

5.直肠脱垂临床表现有哪些？

直肠脱垂病人常有慢性便秘、排粪无规律的病史。起病缓慢，早期感觉直肠胀满，排粪不净，以后感觉排便时有肿块脱出而便后自行缩回，疾病后期咳嗽、用力或行走时都会脱出，需用手托住肛门。如直肠脱出后未及时托回，可发生肿胀、炎症，甚至绞窄坏死。病人常感大便排不尽，肛门口有黏液流出，便血、肛门坠胀、疼痛和里急后重，有时伴有腰部、下腹部或会阴部酸痛不适，尿频等现象。嵌顿时疼痛剧烈。内脱垂常无明显症状，偶尔在行肠镜检查时发现。

腹部检查无异常。嘱病人做下蹲动作，可见脱出的直肠。直肠外脱垂诊断并不困难。患者蹲下做用力排便动作，即可见红色球形肿块突出肛门2～5cm，有放射状沟纹，指检示其为两层折叠的黏膜，排便后自行缩回。完全脱垂的脱出肠段较长，呈椭圆形或宝塔状，长约10cm，有层层折叠的环状皱襞，两层黏膜之间可触及肌层，直肠指检感肛管括约肌松弛无力可确诊。

6.直肠脱垂有哪些治疗方法？

（1）一般疗法排粪定时，蹲踞时间不可太长，避免便秘或腹泻，便后立即复位，以改善局部情况，嘱病人每日自行收缩肛门多次，以增加肛门括约肌的能力。

（2）注射法：注射疗法主要是将硬化剂注射于直肠黏膜下层，造成瘢痕，使黏膜与肌层粘连固定；或注射到直肠周围，使直肠与周围组织粘连固定，不再下脱。此法对患儿效果良好，也可作为成年人直肠脱垂的首选疗法。最常用的硬化剂为5%石炭酸植物油和5%盐酸奎宁尿素水溶液。

（3）手术治疗

①黏膜切除缝合术：适用于肛管脱垂和直肠下部脱垂。

②瘢痕支持固定术：适用于I度、Ⅱ度直肠脱垂，并伴有肛门松弛者，但对肠炎、痢疾、腹泻和肛门直肠急性炎症的病人，不宜使用。

③纵切横缝术：将直肠黏膜纵行切开，切除多余黏膜，再横行缝合使直肠缩短肠腔增大，避免手术后狭窄，适用于Ⅰ度和Ⅱ度脱垂。

④肛门紧缩术：适用于直肠脱垂并发肛门松弛和肛门失禁者，但对肛门直肠急性炎症、肠炎和腹泻等疾病患者，不宜采用。

⑤肛管直肠缩窄术：是用银质小环置入肛周皮下组织内，使松弛的括约肌缩紧，适用于老年人和全身情况不好的不能做大手术的病人。

⑥直肠前方悬吊固定术（Ripstein手术）：此术式为目前美国和加拿大等国用来修复完全性直肠脱垂的最常见手术，因此已积累了大量的手术经验。Ripstein认为严重脱垂是直肠失去附着物而成为直管时发生的一种肠套叠，因此此手术是保持排便时直肠固定在骶骨凹。

7.什么叫直肠肛管周围脓肿？

直肠肛管周围脓肿（perianorectal abscess）是肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿。其特点是自行破溃，或在手术切开引流后常形成肛瘘。是常见的肛管直肠疾病，也是肛管、直肠炎症病理过程的急性期，肛瘘是慢性期。

8.直肠肛管周围脓肿病因及病理因素有哪些？

肛门直肠周围有许多蜂窝组织，容易感染形成脓肿。常见的致病菌，有葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、结核杆菌、产气夹膜杆菌、变形杆菌和其他厌氧菌。

（1）肛腺感染：多由隐窝炎经肛腺管、肛腺及其分支直接蔓延，或经淋巴管向外周扩散而致。

（2）肛门周围皮肤损伤：如肛裂、直肠炎、直肠狭窄、克罗恩病、内外痔、肛门直肠损伤等，都能引起脓肿。

（3）全身因素：营养不良、贫血、白血病、糖尿病、结核、痢疾等，使身体虚弱，抵抗力减低，又都是致病的诱因。

9.直肠肛管周围脓肿临床表现有哪些？

（1）肛门周围脓肿：多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外扩散形成，位于肛门后方或侧方皮下部，一般不大。主要表现为局部持续性跳痛，排便加重，脓肿表浅全身症状不明显。初起时局部红肿、发硬、压痛、脓肿形成则波动明显，如未及时治疗，脓肿可自行从皮肤穿破，形成外瘘或向肛窦引流，形成内瘘。

（2）坐骨直肠窝脓肿：较常见。脓肿较大容量为60～90ml，较深，症状较重，全身可发热，畏寒、食欲缺乏、恶心等，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重，有时出现排尿困难和里急后重症。检查肛周，病初无明显体征，以后出现红肿、压痛，直肠指检可扪及柔软有波动、有压痛的肿块，穿刺可抽出脓液。

（3）骨盆直肠窝脓肿：位置较深，全身症状更明显而局部症状轻，造成诊断上困难。有持续高热、头痛、恶心等全身中毒症状，局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。检查肛周区无异常发现，指检在直肠侧壁外有隆起肿块或波动感，依靠穿刺抽脓确诊。

（4）其他：如直肠后窝脓肿，直肠黏膜下脓肿等，由于位置较深，局部症状不明显，诊断较困难。病人有不同程度的全身感染症状以及局部坠胀，常有便意等，脓肿大者可扪及压痛性包块。

10.直肠肛管周围脓肿治疗有哪些？

脓肿一旦确诊，多需手术切开引流。如感染未形成脓肿时，可采用非手术治疗。

（1）非手术治疗：①全身使用抗生素，主要针对革兰阴性杆菌和厌氧菌。一般使用氨基糖苷类和青霉素类加甲硝唑或林可霉素，后两者对厌氧菌的疗效较好。②通便，口服缓泻药以减轻病人排便时疼痛。③卧床休息，静脉补充能量及维生素。④局部理疗，如理疗、外敷中药或用抗生素做局部注射等。

（2）手术治疗：①单纯性脓肿的治疗可在截石位或侧卧下，用局麻或腰麻，在脓肿部位做放射状切口，放出脓液后，伸入示指探查脓腔大小，分开其间隔。必要时将切口边缘皮肤切开少许，以利引流，最后用凡士林纱条放入脓腔做引流。②脓腔与肛瘘相通的脓肿可在切开脓肿后，用探针仔细检查内口，然后切开瘘管，适当切除皮肤和皮下组织，内口周围组织也稍加切除，使引流通畅。如内口较深，瘘管通过肛管括约肌，可采用挂线疗法。

以上手术优点是脓肿一期治愈，不再形成肛瘘。但在急性炎症中，找内口有困难时，不应盲目寻找，以免炎症蔓延或形成假道，仅做切开排脓，待形成肛瘘后，再做肛瘘手术。二期手术优点是效果准确，治愈率高。

11.什么叫肛瘘？

肛瘘是指肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道，又称为“肛管直肠瘘”。其内口常位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤上，瘘口长年不愈。

12.肛瘘病因和病理？

肛瘘的病因主要是细菌感染。细菌以大肠埃希菌、结核杆菌、变形杆菌为主。细菌侵犯的部位是肛隐窝、肛门腺导管和肛门腺体。肛门腺感染、化脓，形成肛周脓肿，自然破溃。或经手术切开排脓后，脓肿壁由结缔组织和肉芽组织增生、缩窄成管状，外口缩小，内口继续感染，不能自愈，即成肛瘘。脓肿破溃或切开引流后，常不能治愈。

肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异性感染，如结核、克罗恩病，溃疡性结肠炎更少见。直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘，直肠肛管恶性肿瘤也可溃破成瘘管，但都少见，也与一般化脓性肛瘘有明显区别。

（1）外瘘和内瘘：外瘘至少有内外两个瘘口，一个在肛门周围皮肤上，多数距肛门2～3cm，称为外口，另一个在肠腔内，多数在齿状线处肛窦内，称为内口，少数内口在中齿状线上方，直肠壁上。内瘘的内口与外瘘相同，并无伤口，临床所见90%为外瘘。

（2）低位瘘和高位瘘：瘘道位于肛管直肠环平面以下者为低位瘘，在此平面以上为高位瘘。后者对治疗方法的选择有关。

（3）单纯性肛瘘和复杂性肛瘘：前者只有一个瘘管，后者可有多个瘘口和瘘管。

目前多按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类（图6－14）。

①括约肌外肛瘘：最少见，为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果，瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通，这种肛瘘常由于克罗恩病，肠癌或外伤所致，治疗要注意其原发病灶，以上分类在高低位方面较细致，有利于手术方法的选择。

②括约肌上肛瘘：为高位肛瘘，少见，瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤，由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难，常需分期手术。

③经括约肌肛瘘：可以为低位或高位肛瘘，为坐骨直肠窝脓肿的后果，瘘管穿过内括约肌，外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有支管互相沟通，外口距肛缘较近，约5cm，少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。

④括约肌间肛瘘：多为低位肛瘘，最常见，为肛管周围脓肿的后果，瘘管只穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘较近，3～5cm，少数瘘管向上，在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。

图6－14　肛瘘分类

A.括约肌间肛瘘；B.经括约肌肛瘘；C.括约肌上肛瘘；D.括约肌外肛瘘

13.肛瘘的临床表现是什么？

（1）流脓：是肛瘘的主要症状，脓液多少与瘘管长短和多少有关，新生成的瘘管，炎症反应大，流脓较多，脓液黏稠、黄色、有臭味；旧的则排脓较少，或时有时无，脓液白色，稀淡如水。

（2）瘙痒：脓液不断刺激肛周皮肤，常感觉瘙痒，肛周潮湿不适，皮肤变色、表皮脱落，纤维组织增生和增厚，有时形成湿疹。这也是主要的肛瘘临床表现。

（3）疼痛：瘘管通畅无炎症时常不感疼痛，只感觉局部发胀和不适，行走时加重。当瘘管感染或脓液排出不畅而肿胀发炎时，可引起疼痛。内瘘时常感到直肠下部和肛门部灼热不适，排粪时感到疼痛。

（4）排便不畅：复杂性肛瘘口久不愈，可引起肛门直肠周围形成大的纤维化瘢痕或环状的条索，影响肛门的舒张和闭合，大便时感到困难，有便意不尽的感觉。

检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。外口的数目及与肛门的位置关系对诊断肛瘘很有帮助：外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘘越复杂。根据Goodsall规律（图6－15），在肛门中间画一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯形，且内口常在肛管后正中处；若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。外口在肛缘附近，一般为括约肌间瘘；距离肛缘较远，则为经括约肌瘘。若瘘管位置较低，自外口向肛门方向可触及条索样瘘管。

图6－15　Goodsall规律

14.肛瘘的诊断依据是什么？

诊断：在肛门周围发现单个或多个外瘘口，并不断有少量脓性、血性、黏液性分泌物排出，有时肛门部潮湿、瘙痒或形成溃疡。瘘管位置低者，自外口向肛门方向可触及条索样瘘管。瘘管造影发现有窦道存在即可作出诊断。

15.肛瘘的治疗有哪些？

肛瘘不能自愈。也没有非手术的治疗方式。不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿，因此必须手术治疗。

（1）急性感染发作期：应用抗菌药物，局部理疗，热水坐浴，脓肿形成应切开引流。

（2）瘘管切开术：适用低位单纯性肛瘘，内外括约肌之间的外瘘。切开瘘管仅损伤部分内括约肌，外括约肌皮下部及浅部，不会引起术后肛门失禁。一般在鞍区麻醉下，用探针由外口插入，通透瘘管的内口穿出，沿探针方向切开瘘管，将腐烂肉芽组织搔刮干净，为保证瘘管从底部向外生长，可将切口两侧皮肤剪去少许，呈底小口大的“V”形伤口，同时注意有无分支管道，也应一一切开。

（3）挂线疗法：适用高位单纯性肛瘘，即内口在肛管直肠环平面上方，手术切断可引起肛门失禁。采用瘘管挂线，使要扎断的括约肌与四周组织先产生粘连，因结扎后局部缺血、坏死，经10～14d或以后自行断裂，此时不发生收缩失禁，瘘管敞开成创面，达到逐渐愈合。方法：将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线或橡皮筋，将此线从内口经瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线。

挂线时须注意：①找到内口的确切位置，不可造成假道，免手术失败；②收紧丝线或橡皮筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻术后疼痛，缩短脱线日期；③结扎要适当收紧，过松不易勒断瘘管。术后热水坐浴，经3～5d再拉紧1次，一般2周后可完全断裂。

（4）肛瘘切除术：适用低位单纯性肛瘘，与切开不同之处在于将瘘管及周围组织分开并切除，直至显露健康组织创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，避免术后大便失禁。

16.什么叫肛裂？

肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡其方向与肛管纵轴平行，长0.5～1.0cm，呈梭形或椭圆形常引起剧痛，愈合困难。肛裂是一种常见的肛管疾病也是中、青年人产生肛管处剧痛的常见原因。但也可发生于老年人及小儿，一般男性略多于女性。肛裂常发于肛门后、前正中，以肛门后部居多，两侧的较少（图6－16）。

图6－16　肛裂

17.肛裂病因有哪些？

（1）解剖结构因素：外括约肌浅环自尾骨分绕于肛门周围，在其前后面分岔处比较薄弱，肛提肌纤维大多数在肛门两侧，相比之下，前后更是薄弱，此外直肠与肛管成直角，排便时肛管后方易受压损伤裂开。

（2）感染：是引起肛裂的一个主要原因。肛窦炎、肛乳头炎、肛瘘、痔疮等均可导致炎症向肛管皮下扩延形成脓肿，溃破后成溃疡。

（3）外伤：便秘或粪便内混有异物，肛门镜检查或扩肛等操作不当，均可造成肛管皮肤裂伤，疮口受到反复刺激或感染而形成溃疡。

（4）慢性炎症刺激：肛门湿疹、皮炎、直肠炎、肛窦炎、肛瘘等炎症刺激，使肛管上皮弹性减弱，甚至皮革化、脆性增强，肛门括约肌痉挛，皮肤易被撕裂，造成肛裂。

（5）肛管狭窄：有先天性畸形，也有因外伤或手术等造成的肛管瘢痕狭窄。干硬粪便通过狭窄肛管时，容易撕裂皮肤而成肛裂。

（6）括约肌痉挛：也是引起肛裂的原因之一。由于肛管部位的慢性炎症刺激，使内括约肌处于痉挛状态，黏膜肌层和肛管皮肤弹性减弱、紧张力增强，致遇暴力扩张，肛管皮肤易撕裂，裂伤后创面不易愈合，形成慢性溃疡性创面。

18.肛裂病理组织变化？

（1）初发期：由以上各种因素引起的肛裂，初起肛管皮肤浅表损伤，或呈表浅性溃疡，疮口周围组织基本正常。

（2）溃疡形成期：疮口有不良肉芽增生，疮底见有环状纤维，疮缘皮肤增生。

（3）慢性溃疡期：疮口陈旧性溃疡，疮底可见内括约肌。

（4）慢性溃疡合并其他病理改变期：在慢性溃疡基础上有潜行性肛瘘等、慢性肛裂常合并以下病理改变。

①肛乳头炎：溃疡上端与齿线相连，炎性扩散，常引起肛窦炎，最后形成肛乳头肥大。

②肛窦炎：由肛窦感染扩散，肛管皮下形成小脓肿，破溃生成溃疡。先有肛裂，后引起肛窦炎。

③梭形溃疡：肛管皮肤裂伤，经过感染，形成溃疡。

④肛门梳硬结：即栉膜嗜厚和变硬，形成梳状硬结，暴露在溃疡的基底，妨碍括约肌的舒张，影响溃疡的愈合。

⑤潜性瘘管：肛窦基底常见有瘘管于溃疡相通，是因为肛窦感染化脓，形成小脓肿破溃所致。

⑥裂痔：裂口下端皮肤因炎症改变，浅部静脉及淋巴回流受阻，引起水肿，组织增生。形成结缔组织性外痔，又称为前哨痔。

⑦肛裂、“前哨痔”、乳头肥大常常同时存在，成为肛裂“三联征”。

19.肛裂有哪些临床表现？

（1）疼痛：肛裂最主要的症状是排便时及便后肛门部疼痛。疼痛特点为两次高峰，故又称马鞍型。排便时因肛裂神经末梢受到刺激，出现肛门剧烈疼痛；排便后疼痛可暂时缓解或消失；数分钟后由于肛管内括约肌痉挛性收缩，引起再次剧痛，持续时间较长，甚至长达数小时，直至括约肌痉挛收缩逐渐缓解而舒张，疼痛消失。疼痛可放射到会阴部、臀部、大腿内侧或骶尾部。

（2）便秘：由于排便时及排便后疼痛，患者惧怕排便，有意推迟排便时间，粪便肠内停留过久，水分充分被吸收而使原有便秘加重，至排便时疼痛更剧烈，肛裂更加重，形成恶性循环。

（3）出血：排便时肛裂加深，创面可有少量出血，鲜血在粪便表面，便纸上有血迹或便时滴血。

20.肛裂诊断与鉴别诊断有哪些？

（1）诊断：依据典型的临床病史、肛门检查时发现的肛裂“三联征”，不难作出诊断。

（2）鉴别诊断

①肛门皲裂：多伴有肛门湿疹、皮炎、肛门瘙痒等病症，由于肛门周围皮肤皮革化后易发生皲裂。裂口多分布于肛门周围皮肤，裂口浅表，呈无规律分布的裂纹，疼痛轻，便血少，无肛乳头肥大、哨兵痔等异物突起。也发生在大便干燥时，排便时疼痛。

②克罗恩病的肛门溃疡：有克罗恩病史，反复出现腹泻、腹痛、低热等症状，肛管溃疡与肛门瘘管并存。

③肛管结核性溃疡：有结核病史，溃疡的形状不规则，边缘不整齐，溃疡底部呈污灰色苔膜，混有脓性分泌物，疼痛轻，无哨兵痔，裂口可在肛门任何部位。

④肛门损伤：因肛门检查过于粗暴或大便过于干结或外伤等原因引起肛管损伤，创口新鲜浅表，色鲜红，排便时便血相对较多，疼痛剧烈，裂口可发生于肛门任何部位，多可自愈，有明显外伤史或便秘史。

21.肛裂的治疗方法有哪些？

（1）非手术治疗

①首先纠正习惯性便秘与粪便干燥。养成每日早饭前后或午饭后定时排便的习惯。

②一般疗法：用1∶5 000的高锰酸钾水溶液或中药洗浴肛门，然后涂眼膏或痔疮黄连膏于裂口之上，或在肛裂裂口上涂复方安息香酸酊，可使疼痛迅速缓解。也可用麻仁油膏及其他促进伤口愈合的药膏涂于裂口上。

③口服用药：缓泻药或液状石蜡，使大便松软、润滑；增加饮水和多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通畅。

④注射封闭疗法：在肛门后方裂口下注射普鲁卡因或长效麻药，可迅速镇痛。也可用局麻药在长强穴做穴位封闭，也有较好的镇痛效果。

⑤其他：要注意适当休息，定时排便；在饮食方面不要过精过细；不要使用剧烈的腹泻药，以免刺激裂口，形成慢性肛裂。

（2）手术治疗

①肛裂切除术：即切除全部增殖的裂缘、前哨痔、肥大的肛乳头、发炎的隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌，可同时切断部分外括约肌皮下部或内括约肌，创面敞开引流。缺点为愈合较慢。

②肛门内括约肌切除：具体术式如下。

后位内括约肌切断术：局部麻醉后，用双叶肛门镜显示后正中处肛裂，直接经肛裂处切断内括约肌下缘，自肛缘到齿状线，长约1.5cm，内、外括约肌间组织也应分离。若有哨兵痔或肛乳头肥大，应一并切除。有出血时，可用电灼止血或用1∶1 000肾上腺素液棉球压迫止血。切口敞开，用凡士林油纱布敷盖。

侧位内括约肌切断术：局部麻醉后，用示指摸到括约肌间沟后，在肛缘外侧皮肤行2cm弧形切口。用中弯止血钳由切口伸到括约肌间沟，暴露内括约肌后，用小弯止血钳夹住内括约肌下缘，并向上分离到齿状线。在直视下用剪刀将内括约肌剪除一部分送活检，证实是否为内括约肌。两断端结扎止血，用细丝线缝合皮肤。

侧位皮下内括约肌切断术：局部麻醉后，摸到括约肌间沟，将手术刀或眼科白内障刀刺入到内、外括约肌之间，由外向内将内括约肌切断。避免穿透肛管皮肤。

22.什么叫痔？

痔是肛垫病理性肥大移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部的团块。痔核因其发生部位不同分为内痔、外痔和混合痔。肛门和直肠之间有一条称为齿状线的锯齿样线。此线下方发生的是外痔，此线上方直肠侧发生的是内痔。内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔。

肛垫是直肠下端的唇状肉赘。为位于齿状线至齿状线上1～5cm的环状海绵样组织带，亦称为直肠海绵体，属正常解剖结构。由于内括约肌的收缩，肛垫借“Y”形沟分割为右前、右后及左侧三块，此即所谓的“痔的好发部位”，起着肛门垫圈的作用，协助括约肌以完全封闭肛门。

痔与静脉丛的关系：内痔不是曲张的直肠上静脉终末支，而是肥大、移位的肛垫，这一观点已获认同。肛垫内正常纤维弹力结构的破坏伴有肛垫内静脉的曲张和慢性炎症纤维化，肛垫出现病理性肥大并向远侧移位后形成痔。

长期饮酒和食入大量刺激性食物可使局部充血；肛周感染可引起静脉周围炎使肛垫肥厚；营养不良可使局部组织萎缩无力。长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大等都可诱发痔的发生。

23.痔如何分类？

（1）内痔：内痔临床上最为多见，位于齿状线上方，表面为直肠黏膜所覆盖。根据痔疮的症状以及对人体健康的危害程度不同，内痔可分为四期：Ⅰ期，无痛苦，主要以便血、分泌物多、痒为主；Ⅱ期，有便血，痔随排便脱垂，但能自行还纳；Ⅲ期（又称为晚期），内痔脱垂于肛门口外，或每次排便脱出肛门口外，不能自行还纳，必须用手托回；Ⅳ期，内痔脱出肛门无法回纳到肛门的里面，这种是内痔中最严重的病症。

（2）外痔：位于齿状线下方，是由痔外静脉丛曲张或肛缘皱襞皮肤发炎、肥大、结缔组织增生或血栓淤滞而形成的肿块。外痔表面盖以皮肤，可以看见，不能送入肛内，不易出血，以疼痛和有异物感为主要症状.临床常分为结缔组织外痔、静脉曲张性外痔、炎性外痔和血栓性外痔。

①血栓性外痔：多数是由于用力排便、大便干结、咳嗽等剧烈活动，使肛门缘静脉破裂，血液外渗到结缔组织内成为血肿，在肛门部皮下淤积形成一个隆起的小血肿，并突然发病，疼痛剧烈，坠胀不适，肛门缘皮下可能摸到硬而滑的淤血块，可为一个，也可为几个。未感染者可在4～5周自愈，感染即可形成肛门周围脓肿。

②静脉曲张性外痔：肛门缘隆起的呈椭圆形或长形，触之柔软，无疼痛，大便用力时可见肛门缘有暗紫色肿块，排便或休息后肿块体积可缩小。

③炎性外痔：是由于肛门皱襞发生炎性水肿、疼痛、肿胀、发红、发热，多数因肛门摩擦受损感染细菌而发病。

④结缔组织外痔：结缔组织外痔的发生，多数是由于肛门缘皮肤皱襞变大，结缔组织增生，形成的皮赘。多见于炎性外痔后或由于硬粪便致使肛门损伤，感染、水肿炎症消散后皱襞不能复原，如此反复。或由于肛门分泌物增加等均可导致此类外痔。该类痔疮的特点是平常无任何症状，只有排便后不易擦净，使肛门有潮湿、瘙痒等刺激感。

（3）混合痔：也称里外痔。混合痔以发生于肛门同一方位齿状线上下，是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者称为混合痔（图6－17）。

图6－17　痔的分类

24.痔的临床表现有哪些？

（1）便血：便血是内痔的常见症状，但并非每次排大便时均有便血，一般以大便干燥时为多见，出血量不等，可为粪便带血、便后手纸带血或点滴而出，严重者可出现射血。

（2）疼痛：疼痛是外痔常见的症状。因外痔位于齿状线以下，由脊髓神经支配，属有痛区病变，一旦外痔发炎，肿胀，则疼痛明显。

（3）突起和脱出：肛缘突起，有异物感，便时不易擦净，污染内裤是外痔的标志。脱出则是内痔的常见症状。内痔早期无脱出症状，只有在肛门镜检查时才能发现痔核的存在，或大便时由于腹部的压力增高和粪便向下的推力，使内痔脱出于肛门外，少则一处，多则呈一周脱出于肛门外。严重者，可于行走、咳嗽、劳动用力时亦见痔核脱出于肛门外。

（4）肛门潮湿和瘙痒：肛门经常潮湿和瘙痒，预示着痔疮的存在，但需与肛门湿疹相鉴别。肛门湿疹在检查时可见肛周皮肤皱襞增厚，或出现皲裂，皮肤色泽变白；而内痔引起的肛门潮湿和瘙痒，多由内痔发炎肿大时分泌物增多所致，或由于内痔脱出于肛门外，刺激大肠腺分泌大量黏液，黏液沿松弛的肛管流出所致。治疗内痔后肛门潮湿和瘙痒的症状即可消失。外痔一般无分泌物，只有当外痔发炎、皮肤溃破。炎性分泌物增多时，肛门才经常潮湿，但此种情况，常伴有肛门疼痛。

（5）大便困难：排便与痔疮的发生、发展变化关系密切，由于病人畏惧排便时引起的肛门疼痛，久忍大便，既加重了便秘，又造成排便习惯紊乱，增加了排便困难症状。

25.痔的诊断及其鉴别诊断是什么？

（1）诊断：主要靠肛门直肠检查。肛门视诊时将肛门向两侧牵开，除I期内痔外，其余三期均可观察到痔核，可见到外痔或混合痔团块或环绕肛门一周的梅花状环状痔团块，表面覆盖黏膜、皮肤。痔嵌顿时可见到痔核团块呈暗红或紫红色，充血水肿，表面黏膜可有糜烂甚至坏死。内痔仅在肛镜下才能看到，向腔内突起，呈暗紫色圆形或椭圆形肿物，边界清楚，表面为黏膜。内痔块常见于肛管右前、右后及左外侧三处。直肠指检不能扪及痔核，但可明确有无肿块、溃疡等，借以除外直肠肛管息肉及肿瘤等疾病。

（2）鉴别诊断

①直肠癌：直肠癌在直肠指检下可扪到高低不平的硬块，表面有溃疡，肠腔常狭窄，指套上常染有血迹。特别要注意的是内痔和环状痔可与直肠癌同时并存，绝不能看到有内痔或环状痔，就满足于痔的诊断而进行痔的治疗，直至病人症状加重才进行直肠指检或其他检查而明确诊断，这种误诊、误治的惨痛经验教训，在临床上并非少见，值得重视。

②直肠息肉：低位带蒂的直肠息肉，若脱出肛门外有时误诊为痔脱垂，但息肉多见于儿童，为圆形、实质性、有蒂、可活动。

③肛管直肠脱垂：有时误诊为环状痔，但直肠脱垂黏膜呈环形，表面平滑，直肠指检时括约肌松弛；环状痔的黏膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。

26.痔如何治疗？

（1）痔无症状不需治疗，只需注意饮食，保持大便通畅，保持会阴部清洁，预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿等才需要治疗。痔很少直接致死亡，但若治疗不当，产生严重的并发症，亦可致命。因此，对痔的治疗要慎重，不能掉以轻心。

（2）内痔的各种非手术疗法的目的都旨在促进痔周围组织纤维化，将脱垂的肛管直肠黏膜固定在直肠壁的肌层，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的。

（3）当非手术疗法失败或Ⅲ、Ⅳ期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时才考虑手术。

①注射疗法：用作注射疗法的药物很多，但基本上是硬化剂及坏死剂两大类，由于坏死剂所致并发症较多，目前多主张用硬化剂，但硬化剂若注入量过多，也可发生坏死。注射疗法的目的是将硬化剂注入痔块周围，产生无菌炎性反应，达到小血管闭塞和痔块内纤维增生、硬化萎缩的目的。常用的硬化剂有5%石炭酸植物油、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液及4%明矾水溶液等。注射时应将针尖刺入齿状线上痔块根部上方黏膜下层约0.5cm（图6－18）。针头不应刺入痔块中心静脉丛内，以防硬化剂进入血液循环，引起急性痔静脉栓塞。

适应证：无并发症的内痔，都可用注射疗法。一期内痔，主诉便血无脱垂者，最适宜于注射疗法，对控制出血，可达到一针止血，效果明显，有很高的2年治愈率。Ⅱ、Ⅲ期内痔注射后可防止或减轻脱垂，痔术后再度出血或脱垂仍可注射。对年老体弱、严重高血压、有心、肝、肾等疾病者，都可用注射治疗。

禁忌证：任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃疡等）均不宜行注射疗法。

②枯痔钉疗法：其原理是将枯痔钉插入痔块中心引起“异物刺激炎症反应”，使痔组织液化、坏死，逐渐愈合而纤维化。适用于Ⅱ、Ⅲ期内痔或混合痔内痔部分。但在肛管直肠在急性炎症时，不宜用此疗法。枯痔钉分有砒和无砒两种，目前多采用黄柏、大黄制成的“二黄枯痔钉”，既有枯痔钉疗效，但无砒中毒之弊。

图6－18　注射疗法

③胶圈套扎疗法：其原理是通过器械将小型胶圈套入内痔的根部，利用胶圈较强的弹性阻断内痔的血供，使痔缺血、坏死、脱落而治愈。适用于各期内痔及混合痔的内痔部分，但以Ⅱ期及Ⅲ期的内痔最适宜。不宜用于有并发症的内痔。本法优点是操作简单、迅速、术前不需特殊准备，如病例选择恰当，套扎方法正确，可以达到无痛，很少感染及出血。缺点是偶有疼痛、水肿及出血，复发率较手术切除为高。图为借助套扎器内痔行拉入式套扎治疗。

④冷冻疗法：应用液态氮（－196℃）通过特殊探头与痔块接触，达到痔组织冻结、坏死、脱落，以后创面逐渐愈合。适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔。本法如能正确掌握冷冻深度及范围，疗效良好。缺点是术后较长时间内，肛门持续有黏液流出，疼痛时间较长，伤口愈合缓慢，复发率高。若先行胶圈套扎，然后冷冻已套扎的痔块，则可减少组织损伤、坏死和分泌物。目前认为冷冻疗法并不比高纤维饮食疗法为优，而胶圈套扎疗法对控制症状明显有效。因而不推荐冷冻疗法。

⑤红外线照射疗法：通过红外线照射，产生黏膜下纤维化，固定肛垫，减轻脱垂，达到治愈痔的目的。适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔。本法优点是方法简便，疗效快，无疼痛，可以多次治疗。本法与胶圈套扎疗法两者疗效相似，但是前者不良反应较少。

⑥肛管扩张疗法：痔的存在于直肠下端及肛管出口处狭窄有关。正常大便时，肛管括约肌能自动松弛，在不太增加直肠内压的条件下，粪块易排出。若括约肌处有粘连不能完全松弛而致肛管狭窄，粪块只能在压力下挤出，压力过高可致痔静脉丛充血，从而产生痔。痔块又进一步阻塞肛管，形成“充血—梗阻—充血”的恶性循环。若用肛管扩张法将狭窄处扩开，或做内括约肌切断术，可打断恶性循环，从而治愈痔。此疗法适用于肛管高压，静息压＞9.8kPa（100cmH2O）或疼痛剧烈者如绞窄性内痔。不宜用于老年人、肠炎和腹泻者。

⑦手术疗法：对非手术治疗效果不满意、症状严重者，可行手术治疗。常用手术方法有以下几种。

痔切除术（hemorrhoidectomy）：根据切除痔块后缝合直肠肛管黏膜和会阴部皮肤与否，分为开放式和闭合式，适用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期内痔和混合痔。对内痔部分，临床常在麻醉、扩肛、显露痔块后，在其基底部两侧皮肤上做“V”形切口，分离痔块直至显露肛管外括约肌，钳夹痔块底部、贯穿缝合后切除之，齿状线以下皮肤不予缝合，以利引流；对外痔部分，可将痔块表面的皮肤梭形切除，如有血栓则摘除血栓，创面不予缝合。图6－19为混合痔切除术。

痔环形切除术：对于严重环状痔或内痔伴有直肠黏膜脱垂者，可行痔的环形切除术。传统的痔环形切除术因严重破坏了肛管结构，并发症多，已逐渐被淘汰。吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是近年发展起来的一种术式，因简便快速、效果好、止血充分，术后无疼痛、住院时间短等优点而值得提倡。主要方法为利用特制的吻合器将齿状线上3cm以上的直肠黏膜连同内痔、外痔一并环形切除，使下移的肛垫上移固定（图6－20）。

图6－19　混合痔切除术

图6－20　吻合器痔上黏膜环切术

急性嵌顿性内痔的手术治疗：内痔脱出嵌顿，特别是环状痔急性脱垂嵌顿（又称急性痔病），有广泛血栓形成及水肿，过去不敢用手术治疗，因担心感染扩散而产生门静脉炎等并发症，常用非手术疗法。缺点是治疗时间长，病人痛苦大，有时还可发生坏死，感染等后患。近年来认为痔急性水肿，是由于静脉及淋巴回流受阻，并非炎症所致，即使痔有溃疡形成，但炎症多在痔表层，不在深层组织并不影响手术。同时肛周组织对细菌感染有较强的抵抗力，因此，应行急症痔切除，并发症并不比择期手术高，术后疼痛及水肿大为减轻或消失。若病人不宜行痔切除或痔套扎，可行侧位内括约肌切断术，以解除疼痛。本手术优点是较内痔切除简单，可即刻消除疼痛、住院日期短，一次手术即可，仅少数术后需加结扎治疗。

参考文献

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